Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hội chứng chuyển hóa 1. Khái niệm Bệnh lý do rối loạn chuyển hóa đã được đề cập từ rất lâu. Năm 1923, Kylin đề xuất hội chứng gồm tăng huyết áp (THA), tăng glucose máu và gút.
Năm 1943, Vague chia béo phì làm hai loại, béo “Gynoid” (béo kiểu nữ hay béo mông) và béo “Android” (béo kiểu nam hay béo bụng), trong đó béo “Android” liên quan đến đề kháng insulin. Năm 1988, Reaven đưa ra thuật ngữ “Hội chứng X” bao gồm tình trạng đề kháng insulin, tăng insulin máu, rối loạn đường huyết, tăng VLDL-triglycerid (Very Low Density Lipoprotein triglycerid – triglycerid trong lipoprotein tỉ trọng rất thấp), giảm HDL-c (Hight Density Lipoprotein cholessterol – cholesterol trong lipoprotein tỉ trọng cao) và THA. Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra khái niệm “Hội chứng chuyển hóa” (HCCH). Theo đồng thuận toàn cầu của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2005, HCCH là thuật ngữ để chỉ một nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm: THA, đái tháo đường (ĐTĐ) và rối loạn đường huyết, rối loạn lipid máu, béo phì trung tâm, trong đó yếu tố trung tâm là ĐTĐ hay đề kháng insulin [47].
Tần suất bệnh Ước tính có khoảng 20-25% dân số thế giới mắc HCCH [47]. Theo nghiên cứu của NHANES III (The Third US National Health and Nutrition 4 Examination Survey), tỉ lệ mắc HCCH ở Hoa Kỳ là 25% [59]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Viện dinh dưỡng 2007, tỉ lệ mắc HCCH là 18,4% [14]. Nghiên cứu của Lê Nguyễn Trung Đức Sơn tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ mắc HCCH là 12% [53].
Các yếu tố nguy cơ 1. Giới Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc HCCH ở nữ cao hơn nam khi đánh giá theo cả hai tiêu chuẩn của NCEP - ATP III và IDF. Theo Chackrewarthy, tỉ lệ mắc HCCH ở nữ theo 2 tiêu chuẩn lần lượt là 45,8% và 56,1%, trong khi tỉ lệ này ở nam là 22,9% và 33,9% [39]. Tuổi Các nghiên cứu về tần suất mắc HCCH trong cộng đồng cho thấy tỉ lệ mắc HCCH tăng theo tuổi, trong đó cao nhất ở nhóm >55 tuổi [14], [39].
Ở Việt Nam, nghiên cứu cho thấy tần suất cao nhất là ở nhóm tuổi > 65 tuổi (bảng 1. Tần suất mắc HCCH theo tuổi ở Việt Nam [14] Độ tuổi Tỉ lệ 24-34 5,9% 35-44 12,1% 45-54 19,4% 55-64 26,7% 65-74 27,4% 1. Béo phì Béo phì nói chung và béo phì trung tâm nói riêng là yếu tố nguy cơ quan trọng của HCCH. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy những người mắc HCCH có diện tích mỡ bụng và mỡ dưới da đều lớn hơn người bình thường.
Nguy cơ mắc thêm một rối loạn tăng lên với mỗi độ lệch chuẩn (SD) của diện 5 tích mỡ bụng tăng thêm [38]. Trong một nghiên cứu khác, chỉ có 2,6% bệnh nhân mắc HCCH có cân nặng bình thường và chỉ có 8,1% người béo phì không mắc HCCH [55]. Ít hoạt động thể lực Ít hoạt động thể lực là yếu tố nguy cơ củ HCCH. Nghiên cứu cho thấy hoạt động thể lực giúp làm giảm béo phì trung tâm và tăng nhạy cảm insulin, tác động vào 2 yếu tố chính của HCCH [32] và có sự liên quan giữa tình trạng ít hoạt động thể lực và HCCH [44].
Tác dụng của hoạt động thể lực lên cơ thể phụ thuộc vào tần suất hoạt động, thời gian mỗi lần thực hiện và cường độ hoạt động. Nói chung, nên hoạt động thể lực hàng ngày, thời gian khoảng 30 phút/ngày với cường độ trung bình - cao [9]. Rối loạn lipid máu Các thành phần lipid máu đều có ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh tim mạch. Xơ vữa mạch do thâm nhiễm mỡ là rối loạn xảy ra sớm trong HCCH [44].
Các nghiên cứu cho thấy tăng triglycerid và LDL-c làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch, trong khi HDL- c có tác dụng bảo vệ. Tăng triglycerid máu làm tăng nguy cơ tim mạch 32% ở nam và 76% ở nữ. Việc điều chỉnh HDL-c và các yếu tố khác làm giảm nguy cơ này 14% ở nam và 37% ở nữ [35], [36]. Tăng huyết áp Trong HCCH, THA có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc là hậu quả của tình trạng đề kháng insulin.
THA riêng lẻ là một yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch, khi kết hợp với nhiều yếu tố khác trong HCCH thì tình trạng này càng trở nên nặng nề hơn [44], [61]. Theo nghiên cứu của NHANES III, có 62,5% dân số có THA, trong đó bệnh nhân HCCH có hay không có ĐTĐ đều có tỉ lệ THA cao gấp 2 lần nhóm không có HCCH [34]. Tăng đường huyết Một số tác giả cho rằng rối loạn glucose huyết tương hay tình trạng đề kháng insulin là yếu tố khởi đầu của HCCH thúc đẩy sự phát triển các rối loạn khác, cũng có thể là hậu quả của một rối loạn khác như béo phì, THA [64]. Alexander và cộng sự (2003) dựa trên nghiên cứu của NHANES III, tỉ lệ mắc HCCH tăng theo mức độ của rối loạn glucose huyết tương, thay đổi từ 25,8% ở người có đường huyết lúc đói bình thường đến 86% ở người được chẩn đoán ĐTĐ type 2.
Chỉ có khoảng 13% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH (theo tiêu chuẩn NCEP-ATP III) [34]. Trên thực tế thường có sự kết hợp giữa nhiều rối loạn chuyển hóa với nhau, điều này làm tăng thêm nguy cơ bệnh tim mạch. Tiêu chuẩn chẩn đoán Cùng với việc đưa ra khái niệm, các tổ chức, hiệp hội cũng đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH. Các tiêu chuẩn này có những khác biệt về điểm cắt và mức độ quan trọng của từng tiêu chuẩn cụ thể còn các thành tố cơ bản thì tương đối giống nhau.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1998) HCCH được xác định khi có tình trạng đề kháng insulin, thể hiện bởi ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn [44]: - ĐTĐ. - Tăng đường huyết lúc đói. - Nghiệm pháp dung nạp glucose dương tính. - Đường huyết lúc đói bình thường (<110mg/dl) nhưng có lượng đường hấp thu thấp hơn tứ vị thấp nhất cho dân số chung.
kết hợp với ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau: - Huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp. - Triglycerid ≥ 150 mg/dl (≥ 1,7 mmol/l). 7 - HDL-c < 35 mg/dl (0,9 mmol/l) ở nam, < 39 mg/dl (1 mmol/l) ở nữ. - BMI > 30 kg/m2 hoặc tỉ số eo/mông > 0,9 ở nam, > 0,85 ở nữ.
- Độ thanh thải albumin qua nước tiểu > 20 µg/phút hoặc tỉ số albumin/creatinin nước tiểu > 30 mg/g. Theo đồng thuận của IDF (2005) HCCH được xác định khi có béo phì trung tâm, thể hiện qua chu vi vòng eo (Bảng 1.2) hoặc BMI >30 kg/m2 và ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau [47]: - Tăng triglycerid: triglycerid ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) hoặc đang dùng thuốc điều chỉnh. - Giảm HDL-c: HDL-c < 40 mg/dl (1,03 mmol/l) ở nam và < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) ở nữ hoặc đang dùng thuốc điều chỉnh. - Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp.
- Tăng đường huyết: đường huyết lúc đói ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ type 2. Tiêu chuẩn béo phì của IDF (2005) theo khu vực [47] Vòng eo (cm) Vùng/quốc gia Nam Nữ Mỹ 102 88 Châu Âu 94 80 Nam Á 90 80 Trung Quốc 90 80 Nhật Bản 85 90 Trung - Nam Mỹ Tiêu chuẩn như người Nam Á Cận Sahara, Trung Đông Tiêu chuẩn như người châu Âu 8 1. Theo NCEP-ATP III cải tiến (rNCEP-ATP III) (2004) HCCH được xác định khi có ít nhất 3 trong số các tiêu chuẩn sau [57]: - Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp. - Đường huyết lúc đói ≥ 100mg% (5,6 mmol/l) hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết.
- Triglycerid ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) hoặc đang dùng thuốc giảm triglycerid. - HDL-c < 40 mg/dl (1,03 mmol/l) ở nam và < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) ở nữ hoặc đang dùng thuốc tăng HDL-c. - Béo phì trung tâm: vòng eo ≥ 102cm ở nam và ≥ 88cm ở nữ. Nguyên lý đo lưu huyết não Lưu huyết não (Rheoencephalography - REG) là một bộ phận của đo lưu huyết nói chung.
Đây là phương pháp nghiên cứu sinh lý tuần hoàn não dựa trên việc ghi lại thay đổi điện trở của não khi có dòng điện chạy qua. Schluter (1921) là người đầu tiên làm một máy để đo lưu huyết não hoạt động theo nguyên lý bắc cầu. Kedrov và Naumenko (1941) đã sử dụng dòng điện để nghiên cứu tuần hoàn não trên động vật. Polzer và Schuhfried (1950) lần đầu tiên đo được lưu huyết não đồ trên người, nhận thấy sự giảm biên độ sóng khi có sự hẹp tắc động mạch cảnh.
Kaindl và cộng sự (1956) đã dùng hai kênh lưu huyết theo nguyên lý bắc cầu để khảo sát hai bán cầu cùng một lúc. Sau đó đã có thêm nhiều công trình nghiên cứu nhằm hoàn thiện kỹ thuật đo lưu huyết não, đặc biệt là các nghiên cứu của Yanullin [37], [45]. Phương pháp này có giá trị trong đánh giá trạng thái mạch máu và lưu lượng tuần hoàn não. Đo lưu huyết não có nhiều ưu điểm như: không xâm lấn, không độc hại, dễ thực hiện; có thể ghi trong thời gian dài, ghi nhiều lần; 9 có thể tiến hành trên bệnh nhân nặng như hôn mê, sốt cao, tăng áp lực nội sọ trong khi phẫu thuật; có thể làm nhiều nghiệm pháp sinh lý và dược lý [22].
Về mặt vật lý, máu và dịch não tủy dẫn điện tốt hơn so với mô não và các mô đặc khác của vùng đầu. Về mặt sinh lý, máu được bơm lên từng đợt theo chu kỳ tim, khi đó điện trở của vùng đầu sẽ thay đổi. Khảo sát sự thay đổi này sẽ đánh giá được dòng máu lên não. Lifshitz (1970) cho rằng sự tái phân bố máu trong kỳ tâm thu (máu động mạch tăng lên và máu tĩnh mạch giảm xuống) cùng với sự khác biệt về điện trở của máu động mạch và máu tĩnh mạch dẫn đến sự thay đổi điện trở.
Sự dãn nở của mạch máu là yếu tố chính làm tăng tốc độ và lượng máu đi qua nó vì ảnh hưởng của các tính chất vật lý của máu là rất nhỏ. Như vậy sự thay đổi điện trở vùng đầu theo chu kỳ tim chủ yếu phản ánh lưu lượng và tốc độ dòng máu qua não, qua đó giúp đánh giá khả năng co dãn hay trương lực mạch máu [22], [45]. Có hai nguyên lý đo lưu huyết não được sử dụng là nguyên lý ghi lưu huyết não 1 (REG 1) sử dụng cầu điện trở Wheastone kép và nguyên lý ghi lưu huyết não 2 (REG 2) sử dụng kỹ thuật của Lechner và Rodler.