CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1. Tỷ lệ mắc đái tháo đường type 2 trong nước ta và trên thế giới. Vào những năm cuối thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ 21, các chuyên gia của WHO đã dự báo "Thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh đái tháo đường sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất", bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước phát triển.
Theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế, 79 % người lớn mắc bệnh đái tháo đường sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, trong 463 triệu người mắc bệnh đái tháo đường (năm 2019) thì có gần một nửa trong số đó không được chẩn đoán, bệnh đái tháo đường gây ra 4,2 triệu ca tử vong và 760 tỷ USD chi tiêu cho y tế (năm 2019), tỷ lệ mắc tiểu đường type 2 ngày càng tăng ở hầu hết các quốc gia [35]. Tại Đông Nam Á, tỷ lệ đái tháo đường cũng tương đối cao, năm 2019 số người trưởng thành (từ 20 - 79 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường ước tính khoảng 87,6 triệu người, số người chết do đái tháo đường là 1,15 triệu người, tới năm 2030 con số này dự kiến tăng lên 115 triệu [35]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây bệnh đái tháo đường có xu hướng gia tăng. Năm 2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống đái tháo đường Quốc gia” do Bệnh viện nội tiết trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người tuổi 30 - 69 tại 6 vùng gồm: miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 5,7 % (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7,2 %, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8 %).
Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng gia tăng mạnh mẽ từ 7,7 % năm 2002 lên gần 12,8 % năm 2012. Cũng theo nghiên cứu này, những người trên 45 tuổi có nguy cơ mắc đái tháo đường type 2 cao gấp 4 lần những người dưới 45 tuổi. Người bị huyết áp cao. cũng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những người khác hơn 3 lần.
Người có vòng eo lớn nguy cơ mắc cao hơn 2,6 lần. Như vậy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam đã tăng dần qua từng năm [10]. Các yếu tố nguy cơ như béo phì, bệnh cao huyết áp, tình trạng đô thị hóa… được cho là nguyên nhân của tình trạng này. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 Theo hiệp hội tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) bệnh đái tháo đường type 2 là do sự mất dần sự tiết insulin tế bào thường xuyên trên nền kháng insulin.
Trong đái tháo đường type 2 một phần các tế bào beta của đảo tụy rối loạn chức năng và suy yếu ít được biết rõ tuy nhiên sự bài tiết insulin của tế bào beta đảo tụy không đáp ứng được thường xuyên trên nền kháng insulin là đặc điểm chung thường thấy [12], [26]. Hoạt động của tế bào beta bình thường “Nguồn: Unai Galicia-Garcia (2020)” [26] Tế bào beta chịu trách nhiệm sản xuất insulin và tích trữ trong hạt. Trong điều kiện sinh lý bình thường, giải phóng insulin chủ yếu được kích hoạt bởi phản ứng với nồng độ glucose cao, các tế bào beta hấp thu glucose qua kênh vận chuyển glucose là GLUT2, khi glucose đi vào, dị hóa glucose được kích. hoạt, làm tăng tỷ lệ ATP / ADP nội bào, gây ra sự đóng các kênh kali phụ thuộc ATP màng trong bào tương.
Điều này dẫn đến khử cực màng và mở các kênh phụ thuộc Ca2+, cho phép Ca2+ vào trong tế bào. Sự gia tăng nồng độ Ca2+ nội bào kích hoạt mồi và hợp nhất của các hạt chứa insulin bài tiết vào màng bào tương [26] (hình 1. Rối loạn chức năng tế bào Beta “Nguồn: theo Unai Galicia-Garcia (2020)” [26] Trong bệnh lý đái tháo đường type 2, tăng glucose và lipid máu quá mức thúc đẩy ức chế sự huy động và hoạt động của tín hiệu Ca2+, dẫn đến rối loạn chức năng tế bào β bằng cách gây ra căng thẳng lưới nội chất (ER) thông qua việc kích hoạt các con đường đáp ứng protein mở (UPR). Trong điều kiện bệnh lý, cơ chế được mô tả ở trên cuối cùng có thể dẫn đến gián đoạn tính toàn vẹn tổ chức đảo tụy, làm suy yếu giao tiếp giữa các tế bào, góp phần điều hòa kém về giải phóng insulin và glucagon và cuối cùng làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường huyết.
Khiếm khuyết trong việc tổng hợp bất kỳ tiền chất insulin nào, hoặc chính insulin, cũng như sự gián đoạn của cơ chế bài tiết, có. thể dẫn đến rối loạn chức năng bài tiết insulin, động lực chính của rối loạn tế bào β là nền tảng của đái tháo đường type 2 [26] (hình 1. Bệnh học tăng glucose máu trong đái tháo đường type 2 “Nguồn: Pathophysiology of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus | diabetes.com” Trong bệnh đái tháo đường type 2, rối loạn tế bào beta và kháng insulin khiến cho gan tăng sản xuất glucose, mặt khác tại các mô ngoại vi như mô mỡ và cơ xương giảm hấp thu glucose dẫn tới hậu quả làm tăng đường huyết. Tế bào kháng insulin khiến cho glucose không thể đi vào bên trong tế bào và ứ đọng lại trong máu, bệnh học của quá trình tăng glucose máu trong đái tháo đường type 2 được mô tả (hình 1.
Xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường type 2 Chẩn đoán đái tháo đường hiện nay theo hướng dẫn của IDF hoặc ADA nhưng đều thống nhất chẩn đoán đái tháo đường type 2 khi có một trong bốn tiêu chuẩn là glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ), glucose máu sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, dựa theo HbA1c hoặc glucose tại. thời điểm bất kỳ kèm theo triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân). Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose máu lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c hai lần để chẩn đoán đái tháo đường type 2 [3], [12], [35].
Glucose máu lúc đói (FPG) Glucose (C₆H₁₂O₆) là một chất cung cấp năng lượng cho cơ thể, đi vào máu (glucose máu) để di chuyển khắp nơi trong cơ thể. Ở điều kiện bình thường hormone insulin kiểm soát nồng độ glucose máu, và dự trữ glucose dưới dạng glycogen trong gan và cơ. Trong bệnh lý đái tháo đường type 2, tế bào của cơ thể không đáp ứng với insulin (kháng insulin) vì vậy tuyến tụy cần tạo ra nhiều insulin hơn để kiểm soát glucose máu, cuối cùng tuyến tụy bị tổn thương và không đáp ứng được lượng insulin cần thiết dẫn tới việc glucose máu tăng cao và kéo theo nhiều biến chứng nguy hiểm như tổn thương mạch máu, thần kinh, thận, võng mạc, bệnh tim mạch. Nhìn chung, sự mất cân bằng trong giải phóng glucose từ gan và hấp thu tại các mô ngoại vi có thể dẫn đến tăng glucose máu dai dẳng, một yếu tố chính góp phần vào sự phát triển của bệnh đái tháo đường [50].
Glucose máu là một chỉ số để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh cảnh đái tháo đường type 2. Kiểm soát glucose máu chính là một trong những mục tiêu điều trị đái tháo đường. Giá trị tham chiếu glucose ở người bình thường 70 - 115 mg/dL [2]. Trong bệnh lý đái tháo đường type 2, xét nghiệm glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dL.
HbA1c (glycated hemoglobin) Hemoglobin (Hb) là một trong những thành phần của tế bào hồng cầu, có vai trò vận chuyển oxy trong máu. Bình thường luôn luôn có sự gắn kết của. đường trong máu với Hb của hồng cầu. HbA1 chiếm phần lớn ở người lớn, trong đó HbA1c đại diện cho tình trạng gắn kết của glucose trên Hb hồng cầu.
HbA1c tồn tại suốt trong đời sống hồng cầu là 120 ngày, vì vậy xét nghiệm HbA1c cho biết mức glucose máu trung bình trong 2-3 tháng vừa qua. HbA1c cùng với glucose máu là 2 chỉ số trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi bệnh đái tháo đường type 2. Giá trị tham chiếu ở người bình thường < 6. Trong bệnh lý đái tháo đường type 2, nồng độ HbA1c ≥ 6,5 % [35].
Bệnh đái tháo đường type 2 và rối loạn chuyển hoá lipid máu Một số yếu tố được cho là nguy cơ gây ra bệnh lý đái tháo đường type 2 như yếu tố dinh dưỡng (chế độ ăn giàu calo, chất béo…), hoạt động thể chất (ít vận động), hệ vi sinh vật đường ruột (các rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột), di truyền…[26]. Hội chứng chuyển hóa (còn gọi là MS: Metabolic syndrome) là một tập hợp các rối loạn chuyển hóa, biểu hiện bởi các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau thường liên quan đến sự tích tụ của chất béo và đề kháng với insulin. Sự đề kháng insulin cũng khiến tế bào tích mỡ, rối loạn chuyển hóa lipid máu, thường đi kèm với gia tăng cân nặng, thừa cân. Mối quan hệ mật thiết giữa đái tháo đường type 2 và MS là mối quan hệ tương hỗ qua lại, bệnh đái tháo đường type 2 khiến tình trạng kháng insulin ngày càng gia tăng gây rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid, protein và MS khiến tình trạng đái tháo đường ngày càng trầm trọng hơn nếu không có sự can thiệp.
Tăng glucose mãn tính trong thời gian dài gây nên những biến chứng thương tổn ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. MS được nhắc đến nhiều trong tiểu đường type 2 do tỷ lệ mắc bệnh cao trên toàn thế giới vì nó liên quan đến sự gia tăng béo phì và lối sống ít vận động [49]. Một đánh giá gần đây cũng đề xuất rằng hội chứng chuyển hóa có thể là một yếu tố dự đoán đối với bệnh đái tháo đường type 2, các đối tượng mắc hội chứng chuyển hóa có nguy cơ. mắc bệnh cao hơn hẳn.
Hội chứng chuyển hóa khá đồng nghĩa với sự xuất hiện và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 2, ngoài ra các nguy cơ về tim mạch cũng cần được lưu tâm [69]. Cholesterol toàn phần Cholesterol là chất mỡ của cơ thể, là thành phần cấu trúc của tế bào. Cholesterol tham gia vào cấu tạo một số hormone như hormone giới tính, cortisol, aldosterol… Cholesterol cũng tham gia tạo vitamin D và hỗ trợ tiêu hóa (được gan sử dụng tạo ra mật).