Luận án tiến sĩ về đặc điểm lâm sàng và điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu file word nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Ngô Quang Hùng
• Người hướng dẫn: TS. Hà Kim Trung
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Chẩn Đoán Hình Ảnh Và Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Cột Sống Cổ Kiểu Giọt Lệ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu
• 1.2. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ
• 1.2.1. Đặc điểm chung các đốt sống
• 1.2.2. Khớp, các dây chằng và đĩa đệm
• 1.2.3. Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng
• 1.2.4. Giải phẫu vùng cổ sau và ứng dụng
• 1.2.5. Cơ sinh học của đoạn cột sống cổ
• 1.2.5.1. Khái niệm về cơ sinh học và giải phẫu cột sống cơ bản
• 1.2.5.2. Cơ sinh học và sự vững của cột sống cổ thấp
• 1.2.6. Cơ chế vỡ đốt sống kiểu giọt lệ
• 1.2.6.1. Cơ chế chấn thương do cột sống quá gập
• 1.2.6.2. Cơ chế chấn thương do cột sống quá ưỡn
• 1.2.7. Phân loại chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ, cơ chế quá gập
• 1.2.8. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.8.1. Các hội chứng của tổn thương tủy không hoàn toàn
• 1.2.8.2. Phân loại tổn thương tủy trên lâm sàng
• 1.2.9. Thăm khám cận lâm sàng
• 1.2.9.1. XQ quy ước
• 1.2.9.2. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.2.9.3. Chụp cộng hưởng từ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Quy trình nghiên cứu
• 2.4.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.4.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.4.5. Phân tích và xử lý dữ liệu
• 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của nhóm nghiên cứu
• 3.1.1. Phân bố theo độ tuổi
• 3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp
• 3.1.3. Nguyên nhân chấn thương
• 3.1.4. Sơ cứu ban đầu và thời gian từ khi tai nhận đến lúc nhập viện
• 3.1.5. Triệu chứng cơ năng
• 3.1.6. Rối loạn cảm giác
• 3.1.7. Đánh giá lâm sàng theo thang điểm ASIA
• 3.1.8. Phân loại hội chứng tủy cổ dựa vào mJOA
• 3.1.9. Thương tổn phối hợp
• 3.1.10. Đặc điểm trên XQ và cắt lớp vi tính
• 3.1.11. Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ của nhóm nghiên cứu
• 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• 3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật
• 3.2.2. Kết quả gần
• 3.2.3. Kết quả tại thời điểm khám lại sau 6 tháng, các yếu tố liên quan
• 3.2.4. Kết quả sau 18 tháng và các yếu tố liên quan
• 3.2.5. Liền xương và các yếu tố ảnh hưởng
• 3.2.6. Thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS
• 3.2.7. Đặc điểm, kết quả điều trị nhóm vỡ C2 Teardrop
• 3.2.8. Kết quả nhóm bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi - giới - nghề nghiệp - hoàn cảnh chấn thương
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
• 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu lâm sàng gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

Gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ là một dạng chấn thương nghiêm trọng, thường xảy ra do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động. Tổn thương này không chỉ ảnh hưởng đến cấu trúc xương mà còn có thể gây tổn thương đến tủy sống và các dây chằng xung quanh. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật cho những bệnh nhân bị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

Gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ thường có triệu chứng lâm sàng đa dạng, bao gồm đau cổ, rối loạn cảm giác và yếu cơ. Các triệu chứng này có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

1.2. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ tổn thương. Các phương pháp như chụp X-quang, cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) giúp phát hiện các tổn thương xương và mô mềm xung quanh. Đặc biệt, MRI có thể phát hiện tổn thương tủy sống mà X-quang không thể thấy.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

Điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ gặp nhiều thách thức do tính phức tạp của tổn thương. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo hồi phục chức năng cho bệnh nhân. Các yếu tố như mức độ tổn thương, tuổi tác và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân cần được xem xét kỹ lưỡng.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định điều trị

Các yếu tố như mức độ tổn thương thần kinh, tình trạng xương và độ tuổi của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Những bệnh nhân trẻ tuổi có thể hồi phục tốt hơn so với những người lớn tuổi, do khả năng phục hồi chức năng tốt hơn.

2.2. Khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác

Việc chẩn đoán chính xác gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ có thể gặp khó khăn do các triệu chứng không rõ ràng. Nhiều trường hợp có thể bị bỏ sót nếu không thực hiện đầy đủ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Điều này có thể dẫn đến việc điều trị không kịp thời và hiệu quả.

III. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương thần kinh nghiêm trọng. Các phương pháp phẫu thuật như cắt thân đốt sống và cố định cột sống lối trước đã được áp dụng rộng rãi. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị.

3.1. Phẫu thuật lối trước và lối sau

Phẫu thuật lối trước thường được ưa chuộng trong các trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ do tổn thương gập góc. Trong khi đó, phẫu thuật lối sau có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có hẹp ống sống nhiều tầng hoặc tổn thương tủy dài.

3.2. Kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi sau mổ

Kỹ thuật phẫu thuật cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo không gây thêm tổn thương cho tủy sống. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra, như nhiễm trùng hoặc tổn thương thần kinh.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ có thể mang lại kết quả khả quan. Tỷ lệ hồi phục chức năng sau phẫu thuật cao, đặc biệt là ở những bệnh nhân được phẫu thuật kịp thời. Kết quả này cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị sớm.

4.1. Tỷ lệ hồi phục chức năng sau phẫu thuật

Tỷ lệ hồi phục chức năng sau phẫu thuật cho bệnh nhân gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ đạt khoảng 70-80%. Điều này cho thấy phẫu thuật là một phương pháp hiệu quả trong việc điều trị loại chấn thương này.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như độ tuổi, mức độ tổn thương thần kinh và thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Những bệnh nhân được phẫu thuật sớm thường có kết quả tốt hơn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

Nghiên cứu về gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ cần tiếp tục được mở rộng để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh sẽ giúp nâng cao tỷ lệ hồi phục cho bệnh nhân. Tương lai, cần có các nghiên cứu đa trung tâm để thu thập dữ liệu và kinh nghiệm từ nhiều cơ sở y tế khác nhau.

5.1. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật mới, nhằm cải thiện kết quả cho bệnh nhân. Cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng để xác định các yếu tố tiên lượng chính xác hơn.

5.2. Tầm quan trọng của việc đào tạo chuyên môn

Đào tạo chuyên môn cho các bác sĩ phẫu thuật và nhân viên y tế về gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ là rất cần thiết. Việc này sẽ giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ (cervical teardrop fracture - CTF) là một dạng chấn thương cột sống cổ phức tạp và nặng nề, được mô tả lần đầu bởi Schneider và Kahn (1956). Điểm đặc trưng của tổn thương này là sự không tương xứng giữa hình thái tổn thương xương (thường là mảnh vỡ nhỏ hình tam giác ở góc trước dưới của thân đốt sống) và mức độ tổn thương nặng nề của hệ thống dây chằng, đĩa đệm và tủy sống. Mặc dù tổn thương xương ở mặt trước thân đốt thoạt nhìn có vẻ nhẹ và không trực tiếp đi vào ống sống, song sự mất vững nghiêm trọng do đứt các phức hợp dây chằng và sự trượt của thân đốt sống ra sau dẫn đến tỷ lệ tổn thương thần kinh rất cao.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định: Tại Việt Nam, dù đã có một số công trình nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ, nhưng các nghiên cứu chuyên sâu tập trung vào thể gãy giọt lệ còn hạn chế. Nhiều khía cạnh liên quan đến triệu chứng lâm sàng chi tiết, đối chiếu hình ảnh đa phương thức (X-quang quy ước, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ), cũng như sự thống nhất trong việc lựa chọn chỉ định phẫu thuật, thời điểm can thiệp và lựa chọn đường mổ (lối trước, lối sau hoặc kết hợp hai lối) vẫn chưa được phân tích toàn diện trên một cỡ mẫu cụ thể.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang quy ước, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương và được chỉ định điều trị phẫu thuật.
• Địa điểm (không gian): Khoa Phẫu thuật Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
• Thời gian và bối cảnh: Công trình luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Ngoại khoa (mã số 9720104), bảo vệ năm 2023 tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Vũ Văn Hòe và PGS.TS. Hà Kim Trung.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong y văn quốc tế và trong nước, tổn thương gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ đã được khảo sát qua nhiều công trình theo các giai đoạn:

• Schneider và Kahn (1956): Lần đầu mô tả tổn thương vỡ mặt trước dưới thân đốt sống cổ có mảnh rời giống hình giọt lệ và chỉ ra mối liên quan mật thiết với tình trạng liệt tủy nặng nề do tổn thương dây chằng đi kèm.
• Argenson: Xác định tỷ lệ gãy giọt lệ chiếm khoảng 23% trong tổng số các chấn thương cột sống cổ, đồng thời phân tích cơ chế phối hợp giữa lực nén ép thân đốt và lực gập làm đứt đĩa đệm cùng hệ thống dây chằng. Tác giả cũng phân chia 4 dạng tổn thương dựa vào độ di lệch ra sau của thân đốt sống và biến dạng gù (kyphosis).
• Korres và cộng sự (1994, 2007): Báo cáo chuỗi 38 ca theo dõi trong 20 năm, ghi nhận tỷ lệ CTF chiếm 8,3% chấn thương cột sống cổ. Tác giả đề xuất bảng phân loại 4 nhóm dựa trên kích thước mảnh vỡ giọt lệ và mức độ di lệch của thành phần phía sau vào ống sống để tiên lượng và lập kế hoạch điều trị. Đến năm 2007, với thời gian theo dõi trên 20 năm, Korres khẳng định giá trị phân loại này trong thực hành lâm sàng.
• Torg (1991): Nghiên cứu trên 156 trường hợp chấn thương thể thao có 55 ca gãy giọt lệ, phân loại thành đường gãy đơn thuần ở thân sống và đường gãy thân sống ba mảnh trên hai mặt phẳng kèm gãy cung sau gây tổn thương thần kinh nặng.
• Lee (1997): Phân tích cơ chế chấn thương quá ưỡn, chỉ ra vị trí tổn thương hay gặp nhất là đốt C2 (chiếm 64%), trong khi không gặp ở C1 và C7.
• Fisher (2002): So sánh 45 trường hợp gãy giọt lệ cơ chế quá gập, trong đó 24 ca điều trị bảo tồn bằng khung Halo và 21 ca phẫu thuật cắt thân, hàn xương liên thân đốt lối trước (ACCF). Tác giả kết luận phẫu thuật lối trước cho hiệu quả nắn chỉnh trục và độ an toàn vượt trội so với mang khung Halo.
• Hyeon Jun Kim (2009): Đánh giá 25 ca gãy giọt lệ (21 ca quá gập, 4 ca quá ưỡn), ghi nhận nhóm quá gập có tỷ lệ tổn thương thần kinh là 47,6%, trong khi nhóm quá ưỡn không ghi nhận tổn thương thần kinh.
• Yong Hu (2016): Nghiên cứu gãy giọt lệ đốt trục (C2) cơ chế quá ưỡn, chỉ ra hầu hết các trường hợp đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn; phẫu thuật chỉ đặt ra khi mảnh vỡ lớn, di lệch, rách đĩa đệm hoặc gây mất vững.
• Tại Việt Nam: Hà Kim Trung (2002, 2005) thông báo các ca phẫu thuật cố định cột sống cổ lối trước bên và ghi nhận tổn thương giọt lệ chiếm 8,1% chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh; Đặng Việt Sơn (2009) ghi nhận tỷ lệ 9,1%; Phạm Thanh Hào (2012) báo cáo 39 trường hợp phẫu thuật với tỷ lệ tử vong 15,38%.

Vị trí của luận án: Luận án tiếp nối và làm sáng tỏ các vấn đề chưa thống nhất trong nước về việc phối hợp đồng bộ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (X-quang, CLVT đa dãy, CHT), chuẩn hóa quy trình phân loại tổn thương theo Korres, ASIA, mJOA, và lượng hóa kết quả điều trị phẫu thuật theo đường mổ (lối trước, lối sau, kết hợp) trên cả bình diện thần kinh, cơ học và chức năng sống trong thời gian theo dõi đến 18 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết, khái niệm và thang điểm phân loại

• Cơ chế chấn thương: Phân biệt hai cơ chế chính:
  • Quá gập (hyperflexion): Chiếm đa số, gồm lực nén ép bờ trước tạo mảnh giọt lệ hình tam giác/tứ giác và lực kéo giãn làm đứt phức hợp dây chằng phía sau (PLC), dây chằng dọc sau (PLL), gây trượt thân đốt ra sau chèn ép tủy và mất vững trầm trọng.
  • Quá ưỡn (hyperextension): Hay gặp ở đốt C2, do lực nhổ bật của dây chằng dọc trước (ALL), phức hợp đĩa đệm - dây chằng phía sau thường nguyên vẹn, cột sống cơ bản còn vững.
• Phân loại giải phẫu theo Korres (1994) cho cơ chế quá gập:
  • Type I: Mảnh vỡ < 3 mm, không có đường vỡ dọc thân đốt, không trượt đốt sống, có tổn thương dây chằng sau.
  • Type II: Đường vỡ đứng ngang qua góc trước dưới, vỡ dọc phần thân sau nhưng không di lệch ra sau.
  • Type III: Thân đốt sống hoặc mảnh vỡ di lệch ra sau vào ống sống (IIIa: di lệch $\le 4\text{ mm}$; IIIb: di lệch $> 4\text{ mm}$).
  • Type IV: Mảnh vỡ kèm trật cài diện khớp làm đốt sống phía trên di lệch ra trước so với đốt tổn thương.
• Các công cụ đánh giá lâm sàng và chức năng:
  • Thang điểm ASIA (American Spinal Injury Association): Đánh giá vận động (10 nhóm cơ chính, thang 0-5 điểm, tối đa 100 điểm), cảm giác (28 khoanh da hai bên với cảm giác nông và kim châm, thang 0-2 điểm), phân loại mức độ liệt A, B, C, D, E.
  • Thang điểm Frankel: Xếp loại từ A đến E.
  • Thang điểm mJOA (modified Japanese Orthopaedic Association): Đánh giá chức năng vận động chi trên, chi dưới, cảm giác và cơ tròn; tính tỷ lệ hồi phục thần kinh (Recovery Rate - RR).
  • Chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ NDI (Neck Disability Index).
  • Thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale): Đánh giá mức độ đau từ 0 đến 10.
  • Thang điểm SLIC (Sub-axial Cervical Spine Injury Classification): Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp dựa trên hình thái tổn thương, tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng đĩa đệm và tình trạng thần kinh.
  • Góc Cobb C2-C7: Đánh giá độ cong sinh lý và độ gù cột sống cổ trên phim X-quang/CLVT.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu theo dõi dọc trên bệnh nhân phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ trên chẩn đoán hình ảnh, có chỉ định phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Chấn thương cột sống cổ do bệnh lý (u xương, lao, viêm đốt sống đĩa đệm), bệnh nhân đa chấn thương quá nặng tử vong trước phẫu thuật hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật.
• Phương pháp can thiệp phẫu thuật:
  • Lối trước: Cắt đĩa đệm hàn xương nẹp vít (ACDF) hoặc cắt thân đốt sống, ghép xương nhân tạo/xương tự thân, đặt lồng titan và nẹp vít khóa (ACCF).
  • Lối sau: Bộc lộ khối bên, giải ép bản sống, cố định bằng hệ thống nẹp vít khối bên theo kỹ thuật Magerl hoặc Roy-Camille, buộc chỉ thép cung sau.
  • Kết hợp hai lối: Áp dụng cho các trường hợp mất vững đa cột phức tạp, gãy trật kèm chèn ép cả trước và sau.
• Quy trình thu thập và xử lý số liệu: Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất từ lâm sàng, X-quang, CLVT đa dãy, CHT; theo dõi tại các mốc: trong mổ, khi ra viện, sau 6 tháng và sau 18 tháng; xử lý bằng các thuật toán thống kê y học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện cơ sở giải phẫu ứng dụng, cơ sinh học, cơ chế chấn thương, các bảng phân loại và các phương pháp chẩn đoán - điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ:

• Giải phẫu ứng dụng cột sống cổ: Đoạn cột sống cổ gồm 7 đốt (C1-C7), phân chia thành cổ cao (C0-C2) và cổ thấp (C3-C7). Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là 14 mm, đường kính trước sau trung bình của tủy là 8 mm. Hệ thống dây chằng gồm dây chằng dọc trước (ALL), dây chằng dọc sau (PLL - gồm lớp nông bám 3-4 đốt sống và lớp sâu bám bờ đĩa đệm), dây chằng vàng (LF), dây chằng liên gai và trên gai. Mối liên quan giải phẫu quan trọng gồm động mạch đốt sống (đi vào lỗ mỏm ngang từ C6 trong 92% trường hợp), khớp Luschka (khoảng cách mỏm móc - thân sống là 1 mm ở C2-C3 và 1,5 mm ở C4-C5), và cấu trúc tam giác cổ trước.
• Cơ sinh học và sự mất vững: Theo White và Panjabi (1980), mất vững lâm sàng là sự mất khả năng duy trì liên kết đốt sống dưới tải trọng sinh lý. Mất vững cột trước xảy ra khi di lệch $> 3,3\text{ mm}$ hoặc xoay $> 3,8^\circ$; mất vững cột sau khi khoảng cách gai sau $> 27\text{ mm}$ hoặc gập góc $> 30^\circ$. Cắt bỏ $> 50%$ diện khớp gây mất vững cột sống cổ.
• Cơ chế bệnh sinh vỡ giọt lệ: Phân tích cơ chế gập - nén và gập - kéo giãn dẫn đến tách mảnh xương trước dưới, đẩy thân đốt sống ra sau gây chèn ép tủy trước hoặc hội chứng tủy trung tâm (chiếm 80% tổn thương tủy không hoàn toàn).
• Chẩn đoán hình ảnh:
  • X-quang: Khảo sát 5 đường gióng trên phim thẳng và 4 đường trên phim nghiêng, góc Cobb C2-C7, phát hiện mảnh vỡ giọt lệ tam giác, hẹp khe khớp, giãn khoảng liên gai.
  • Cắt lớp vi tính (CLVT): Đánh giá chi tiết đường gãy đứng ngang, mảnh vỡ thân sống, di lệch ra sau, và các dấu hiệu tổn thương khớp như "naked facet sign", "reverse hamburger bun sign", "headphone sign".
  • Cộng hưởng từ (CHT): Tối ưu trong 72 giờ đầu để đánh giá đụng dập tủy, xuất huyết nội tủy, rách ALL, PLL, PLC, và tổn thương thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy.
• Chiến lược điều trị: Phân tích chỉ định bảo tồn (khung Halo, nẹp cổ cứng 12 tuần) đối với gãy vững hoặc gãy C2 cơ chế ưỡn; chỉ định phẫu thuật lối trước (ACDF, ACCF), lối sau (nẹp vít khối bên Magerl/Roy-Camille) hoặc phối hợp hai lối đối với các tổn thương mất vững, chèn ép thần kinh theo Korres Type II, III, IV hoặc điểm SLIC $\ge 5$.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài tại hai trung tâm phẫu thuật thần kinh và cột sống lớn (Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Xanh Pôn):

• Thiết kế nghiên cứu và đối tượng: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp không đối chứng, theo dõi dọc các trường hợp CTF được phẫu thuật.
• Nội dung thu thập dữ liệu:
  • Đặc điểm dịch tễ: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân chấn thương (TNGT, TNLĐ, TNSH), tình trạng sơ cứu ban đầu, thời gian từ tai nạn đến khi nhập viện.
  • Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng, rối loạn cảm giác (nông, sâu), cơ lực 10 nhóm cơ, hội chứng tủy (tủy trước, tủy trung tâm, Brown-Sequard, tủy cắt ngang), phân loại Frankel, ASIA, mJOA trước mổ, thương tổn phối hợp.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Vị trí đốt vỡ (C2 đến C7), cơ chế (quá gập/quá ưỡn), góc Cobb C2-C7 trước mổ, phân loại Korres (1994), mức độ hẹp ống sống trên CLVT, tổn thương đĩa đệm, tín hiệu phù tủy/chảy máu tủy trên CHT.
  • Quy trình phẫu thuật và phương tiện: Sử dụng kính vi phẫu, máy C-arm, khoan mài cao tốc; kỹ thuật mổ lối trước (lấy đĩa đệm/cắt thân đốt, đặt lồng titan/miếng ghép xương, nẹp vít khóa) hoặc lối sau (bắt vít khối bên Magerl/Roy-Camille, nẹp vít cổ sau).
  • Đánh giá kết quả sau mổ: Kết quả trong mổ (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến), kết quả gần khi ra viện, kết quả trung hạn tại 6 tháng và dài hạn tại 18 tháng (thay đổi ASIA, mJOA, tỷ lệ hồi phục RR, chỉ số NDI, mức độ đau VAS, tỷ lệ liền xương và duy trì góc Cobb C2-C7).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Học viện Quân y; thông tin người bệnh được bảo mật và tự nguyện tham gia.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng biểu kết quả thu được từ nhóm nghiên cứu theo các phân mục chính:

1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:

   • Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp; nguyên nhân tai nạn (chiếm tỷ lệ lớn là tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt như ngã cao, lặn nước nông).
   • Tỷ lệ sơ cứu đúng quy cách và thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện.
   • Lâm sàng thần kinh: Tỷ lệ phân bố các mức độ liệt theo ASIA (từ A đến E), điểm mJOA trước mổ, các hội chứng tủy không hoàn toàn (đặc biệt là hội chứng tủy trung tâm và tủy trước).
   • Đặc điểm hình ảnh: Tần suất vị trí đốt sống tổn thương (tập trung chủ yếu ở CSC thấp C4, C5, C6 và nhóm vỡ C2 giọt lệ); phân loại cơ chế tổn thương (quá gập chiếm ưu thế so với quá ưỡn); phân độ theo Korres 1994 (Type I, II, IIIa, IIIb, IV) và mối liên quan với mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA; biến đổi góc Cobb C2-C7; các dấu hiệu tổn thương trên CHT (đụng dập tủy lan tỏa, rách PLC, tổn thương đĩa đệm).

2. Kết quả điều trị phẫu thuật:

   • Đặc điểm can thiệp: Phân bố đường mổ (lối trước ACCF/ACDF chiếm ưu thế, lối sau nẹp vít khối bên, và kết hợp hai đường mổ); các phương pháp ghép xương (xương tự thân, xương nhân tạo, lồng titan).
   • Hiệu quả nắn chỉnh giải phẫu và phục hồi trục cột sống cổ (so sánh góc Cobb C2-C7 trước và sau mổ theo từng đường mổ).
   • Kết quả thần kinh và chức năng:
     • Thời điểm ra viện: Tỷ lệ cải thiện điểm ASIA, phân loại kết quả phẫu thuật chung.
     • Sau 6 tháng: Phân loại ASIA, cải thiện điểm mJOA, tỷ lệ hồi phục thần kinh (RR), mức độ tàn tật theo chỉ số NDI, tỷ lệ liền xương ban đầu.
     • Sau 18 tháng: Đánh giá dài hạn sự phục hồi thần kinh theo ASIA và mJOA, chỉ số NDI, so sánh kết quả điều trị giữa các thời điểm theo dõi.
   • Đánh giá mức độ đau: Sự thay đổi điểm đau VAS trung bình trước phẫu thuật so với sau mổ, 6 tháng và 18 tháng.
   • Tình trạng liền xương: Tỷ lệ liền xương vững chắc tại 6 tháng và 18 tháng trên X-quang/CLVT, mối liên quan giữa phương pháp ghép xương, hiệu quả nắn chỉnh với tỷ lệ liền xương.
   • Đặc điểm nhóm tổn thương đặc biệt: Kết quả điều trị nhóm vỡ giọt lệ C2 và phân tích đặc điểm các ca biến chứng, tử vong sau phẫu thuật.

Nhóm chỉ số theo dõi	Trước mổ	Khi ra viện	Sau 6 tháng	Sau 18 tháng
Mức độ đau (VAS)	Đau mức độ cao	Giảm rõ rệt	Giảm ổn định	Ổn định/không đau
Thần kinh (ASIA / mJOA)	Đa số liệt A, B, C, D	Bắt đầu hồi phục	Tăng điểm mJOA, hồi phục bậc ASIA	Đạt mức hồi phục tối đa
Chức năng cổ (NDI)	Mất chức năng	-	Cải thiện mức độ tàn tật	Hồi phục sinh hoạt
Cấu trúc xương & trục	Mất vững, gù Cobb	Nắn chỉnh trục giải phẫu	Bắt đầu liền xương	Liền xương vững chắc

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm dịch tễ và cơ chế chấn thương: Bàn luận về nhóm tuổi lao động chịu ảnh hưởng nặng nhất, vai trò của cơ chế quá gập gây tổn thương nặng cột sống cổ thấp (C4-C6) do kết hợp lực nén và lực kéo giãn, đối chiếu với cơ chế quá ưỡn tại C2.
• Về giá trị của chẩn đoán hình ảnh: Khẳng định vai trò bổ trợ lẫn nhau của tam giác chẩn đoán: X-quang phát hiện biến dạng trục và định hướng tổn thương; CLVT đa dãy xác định chính xác hình thái mảnh vỡ giọt lệ, đường gãy dọc thân đốt và tổn thương diện khớp; CHT là công cụ bắt buộc giúp phát hiện tổn thương tủy (phù nề, xuất huyết), thoát vị đĩa đệm chèn ép và rách phức hợp dây chằng sau (PLC) vốn không thấy được trên CLVT.
• Về chiến lược và kỹ thuật phẫu thuật:
  • Lối trước (ACDF/ACCF): Bàn luận ưu thế của đường mổ trước bên trong việc tiếp cận trực tiếp tổn thương, giải phóng chèn ép mặt trước tủy do thân đốt trượt và đĩa đệm thoát vị, nắn chỉnh góc gù và hàn xương vững chắc bằng nẹp vít khóa.
  • Lối sau và phối hợp: Phân tích chỉ định cố định lối sau khi có tổn thương trật cài diện khớp nặng, rách hoàn toàn PLC hoặc cần mở rộng ống sống nhiều tầng; sự cần thiết của phẫu thuật phối hợp trước - sau trong các ca mất vững nghiêm trọng.
• Về sự hồi phục thần kinh và các yếu tố ảnh hưởng: Mức độ hồi phục phụ thuộc chặt chẽ vào phân loại ASIA ban đầu (nhóm ASIA A có tiên lượng phục hồi kém hơn nhóm B, C, D), điểm mJOA trước mổ, thời gian can thiệp giải ép và mức độ tổn thương nội tủy trên CHT (tổn thương có chảy máu tủy có tiên lượng xấu hơn phù tủy đơn thuần).
• Về biến chứng và tai biến phẫu thuật: Phân tích các yếu tố liên quan đến tổn thương động mạch đốt sống, rách màng cứng dò dịch não tủy, rách thực quản trong phẫu thuật lối trước, biến chứng nẹp vít lỏng/gãy, và các trường hợp tử vong do suy hô hấp hoặc tổn thương tủy cổ cao.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

   • Hệ thống hóa các đặc điểm lâm sàng, cơ chế chấn thương và đối chiếu tổn thương giải phẫu - chẩn đoán hình ảnh của gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ tại Việt Nam.
   • Xác lập mối liên quan có ý nghĩa giữa phân loại Korres (1994) và hình ảnh CHT với mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm ASIA và mJOA.
   • Làm rõ bản chất cơ sinh học của tổn thương mất vững do lực quá gập, khẳng định tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện phức hợp dây chằng đĩa đệm chứ không chỉ dựa vào kích thước mảnh vỡ xương giọt lệ.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Đưa ra quy trình ứng dụng chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (kết hợp X-quang, CLVT và CHT) giúp tránh bỏ sót tổn thương mất vững và đụng dập tủy.
   • Cung cấp cơ sở khoa học cho việc lựa chọn chỉ định phẫu thuật và đường mổ tối ưu: ưu tiên phẫu thuật lối trước (ACCF/ACDF kèm nẹp vít) để giải ép trực tiếp mặt trước và nắn chỉnh gù; chỉ định lối sau hoặc kết hợp hai lối cho các trường hợp tổn thương phức hợp diện khớp và mất vững cột sau nặng.
   • Xác lập thang đánh giá kết quả đa chiều bao gồm phục hồi thần kinh (ASIA, mJOA, RR), chức năng sinh hoạt (NDI), mức độ đau (VAS) và độ vững xương học (góc Cobb, tỷ lệ liền xương) trong thời gian theo dõi đến 18 tháng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại hai trung tâm ngoại khoa tuyến cuối, chưa bao gồm nhóm điều trị bảo tồn để so sánh đối đầu trực tiếp trong cùng một thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
  • Cỡ mẫu đối với các phân nhóm tổn thương đặc biệt (như vỡ giọt lệ C2 cơ chế quá ưỡn, hoặc các ca phẫu thuật phối hợp hai lối mổ) còn hạn chế do tính chất ít gặp của từng phân nhóm cụ thể.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi thời gian dài hơn ($> 2$ năm) để đánh giá tình trạng thoái hóa đoạn đĩa đệm liền kề sau hàn xương cột sống cổ.
  • Ứng dụng các công nghệ định vị không gian (navigation) và theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (intraoperative neuromonitoring - IONM) nhằm nâng cao độ an toàn khi bắt vít khối bên và giải ép tủy.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh và Phẫu thuật Cột sống: Tham khảo chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đường vào (lối trước, lối sau, phối hợp), kỹ thuật cắt thân đốt giải ép (ACCF), bắt vít khối bên và xử trí các biến chứng ngoại khoa.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Cấp cứu: Nắm vững các dấu hiệu gián tiếp của mất vững cột sống cổ trên X-quang và CLVT (dấu hiệu giọt lệ, naked facet sign, giãn khoảng liên gai) và chỉ định chụp CHT cấp cứu trong 72 giờ đầu.
• Bác sĩ Phục hồi chức năng: Sử dụng thang điểm ASIA, mJOA, NDI để lập phác đồ tập luyện và theo dõi tiến trình hồi phục chức năng cho người bệnh chấn thương tủy cổ.
• Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Tham khảo cấu trúc nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật cột sống chuẩn hóa theo các thang điểm quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ thường có tiên lượng nặng dù mảnh xương vỡ ở mặt trước trông rất nhỏ?
Bản chất của gãy giọt lệ là sự không tương xứng giữa tổn thương xương và tổn thương dây chằng. Mảnh xương vỡ trước dưới chỉ là dấu hiệu gián tiếp của một lực chấn thương rất mạnh (thường do quá gập). Lực này làm đứt rách đĩa đệm, dây chằng dọc sau (PLL) và phức hợp dây chằng phía sau (PLC), làm thân đốt sống trượt ra sau gây dập tủy và mất vững cột sống nghiêm trọng.

2. Phân loại Korres (1994) chia gãy giọt lệ cơ chế quá gập thành những nhóm nào?
Phân loại Korres chia làm 4 nhóm: Type I (mảnh vỡ $< 3\text{ mm}$, không vỡ dọc, không trượt), Type II (đường vỡ đứng ngang qua góc trước dưới, vỡ dọc thân sau nhưng không di lệch), Type III (thân đốt sống/mảnh vỡ di lệch ra sau vào ống sống; chia thành IIIa khi di lệch $\le 4\text{ mm}$ và IIIb khi di lệch $> 4\text{ mm}$), và Type IV (mảnh vỡ kèm trật cài diện khớp làm đốt trên trượt ra trước).

3. Cơ chế chấn thương quá gập và quá ưỡn trong gãy giọt lệ khác nhau như thế nào về vị trí và tiên lượng?
Cơ chế quá gập thường gặp ở cột sống cổ thấp (C4-C6), gây tổn thương mất vững nặng, tỷ lệ tổn thương thần kinh cao (lên tới 47,6% theo Kim 2009) và đa phần có chỉ định phẫu thuật. Cơ chế quá ưỡn hay gặp ở đốt C2, do lực nhổ của dây chằng dọc trước trong khi các thành phần dây chằng sau còn nguyên, cột sống cơ bản còn vững, không kèm tổn thương thần kinh và chủ yếu điều trị bảo tồn.

4. Vì sao chụp cộng hưởng từ (CHT) được khuyến cáo thực hiện trong vòng 72 giờ đầu sau chấn thương?
CHT giúp phát hiện chính xác các tổn thương phần mềm mà CLVT không thấy được: đụng dập tủy, xuất huyết nội tủy, máu tụ ngoài màng cứng, rách đĩa đệm gây thoát vị chèn ép và đứt rách phức hợp dây chằng phía sau. Chụp trong 72 giờ đầu giúp phân biệt rõ giữa phù tủy và chảy máu tủy, từ đó đưa ra tiên lượng phục hồi thần kinh chính xác và định hướng đường mổ giải ép kịp thời.

5. Đường mổ lối trước (ACDF/ACCF) mang lại những ưu điểm gì trong điều trị phẫu thuật gãy giọt lệ?
Lối mổ trước bên cho phép tiếp cận trực tiếp vào vị trí tổn thương chính ở cột trước và cột giữa, giúp lấy bỏ đĩa đệm thoát vị và mảnh thân đốt vỡ chèn ép mặt trước tủy sống, nắn chỉnh lại biến dạng gù cột sống, đồng thời đặt lồng titan/miếng ghép xương và cố định bằng nẹp vít khóa một cách vững chắc.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Quang Hùng (Học viện Quân y, 2023) là công trình nghiên cứu chuyên sâu về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đa phương thức và kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ. Tác giả đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh mất vững, đối chiếu giá trị của X-quang, CLVT và CHT trong việc lượng hóa tổn thương theo các thang điểm chuẩn mực (Korres, ASIA, mJOA, SLIC). Kết quả nghiên cứu khẳng định phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh gù và cố định cột sống (đặc biệt qua đường mổ lối trước) mang lại hiệu quả phục hồi thần kinh, giảm đau và làm vững cột sống rõ rệt qua theo dõi dài hạn đến 18 tháng. Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng và phẫu thuật quan trọng cho chuyên ngành Ngoại thần kinh và Phẫu thuật Cột sống tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu Năm 1956, Schneider và Kahn là hai tác giả lần đầu tiên mô tả chấn thương gây vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ. Các tác giả cho biết mảnh vỡ từ phía trước dưới thân đốt sống. Trong phần lớn các trường hợp, mảnh vỡ có hình gần giống như “giọt nước mắt”, tách rời khỏi thân đốt sống, tổn thương xương có vẻ không trầm trọng vì không liên qua ống tủy, nhưng là hình ảnh gián tiếp của tổn thương dây chằng nặng và nó thường có mối liên quan với những trường hợp liệt nghiêm trọng” [1].

Thuật ngữ này đã bị sử dụng một cách khá bừa bãi khi dùng để mô tả vào hình dạng mảnh vỡ hoặc các gãy xương cột sống cổ với nhiều cơ chế khác nhau, làm giảm đi tính chính xác so với mô tả ban đầu của các tác giả [16]. Theo Argenson, tỉ lệ gặp CTF khoảng 23% trong số các chấn thương cột sống cổ, tác giả cũng nhận định tổn thương này là sự kết hợp của cả lực nén gây ra tổn thương ở thân đốt sống và do gập gây đứt hệ thống đĩa đệm và các dây chằng [2]. mô tả bốn loại CTF dựa vào độ di lệch của thân đốt sống ra phía sau gồm cơ chế quá gập bao gồm dạng ẩn (chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên CLVT), CTF không di lệch, CTF có di lệch vừa phải, CTF có trật thân đốt sống ra sau và biến dạng kyphosis lớn hơn 20 độ. Tổn thương tủy sống tương ứng với di lệch của hai nửa thân đốt sống vỡ và sự di lệch ra sau của mảnh vỡ phía sau.

Trong trường hợp thân đốt sống trật ra phía sau và cổ có góc gù trên 20 độ, thường có biểu hiện liệt tứ chi hoàn toàn hoặc tổn thương tủy sống phía trước. Đối với những tường hợp thân sống di lệch không cân đối ra phía sau của một nửa thân đốt sống có thể dẫn đến hội chứng Brown Sequard. Tác giả nhận định CTF là tổn thương mất vững cột sống, quan điểm cần thiết phải phẫu thuật để cố định, làm vững đoạn cột sống [17]. đã báo cáo kết quả điều trị 38 trường hợp CTF trong hai mươi năm, nhận xét CTF chiếm 8.3% trong tất cả các chấn thương cột sống cổ.

Tác giả đưa ra phân loại CTF dựa vào kích thước của mảnh vỡ hình giọt lệ và di lệch của thành phần phía sau vào trong ống sống. Phân loại này giúp tiên lượng và lập kế hoạch điều trị tốt hơn [7]. Nhiều tác giả khác như Argenson, Lee, Fuentes cũng đã mô tả các tổn thương tương tự để làm rõ hơn loại tổn thương này [2], [16], [17]. Năm 2002, Fisher so sánh kết quả điều trị gãy cột sống kiểu giọt lệ mất vững giữa hai phương pháp bất động bằng khung Halo với phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên thân đốt cột sống cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít.

Tác giả kết luận phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên thân đốt cột sống cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và có nhiều ưu điểm hơn so với bất động bằng khung Halo trên phương diện nắn chỉnh trục cột sống [18]. đã đưa ra phân loại gãy thành bốn nhóm. Năm 2007, với tổng thời gian theo dõi trung bình lên đến trên hai mươi năm, tác giả khẳng định tính chính xác của phân loại trong việc tiên lượng và điều trị tổn thương này [9]. Năm 2009, Hyeon Jun Kim đánh giá 25 trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, 21 trường hợp gãy theo cơ chế quá gập và 4 trường hợp có cơ chế quá ưỡn.

Tác giả nhận xét cơ chế quá gập có tỉ lệ tổn thương thần kinh lên tới 47,6%, không có trường hợp nào tổn thương theo cơ chế quá ưỡn có tổn thương thần kinh [8]. Năm 2016, Yong Hu nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật các trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ đốt trục theo cơ chế quá ưỡn, nhận xét hầu hết các trường hợp này có thể điều trị bảo tồn hiệu quả. Phẫu thuật chỉ đặt ra khi có mảnh rời lớn, di lệch, gập góc, tổn thương đĩa đệm, tổn thương thần kinh phối hợp hoặc có dấu hiệu mất vững cột sống [19]. Năm 2002, Hà Kim Trung đã thông báo bốn trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật phía trước bên, sau đó cũng được mô tả trong các nghiên cứu 6 về chấn thương cột sống cổ vào năm 2005, với tỉ lệ khoảng 8,1% chấn thương có tổn thương thần kinh [3], [20].

Năm 2009, Đặng Việt Sơn nhận xét CTF chiếm 9,1% trong tổng số chấn thương cột sống cổ [4]. Năm 2012, Phạm Thanh Hào báo cáo 39 trường hợp CTF được phẫu thuật, tỉ lệ tử vong là 15,38% [21]. Trong nghiên cứu này tác giả mô tả một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như kết quả điểu trị ngắn hạn của CTF nhưng chưa nêu được rõ các vấn đề như chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đường vào cũng như các yếu tố tiên lượng và theo dõi. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ 1.

Đặc điểm chung các đốt sống Đoạn cột sống cổ có 7 đốt từ C-C7, được chia làm hai phần chính là CSC cao từ C0 (lồi cầu chẩm), C1, C2 và CSC thấp từ C3 đến C7. Cột sống cổ nhìn nghiêng * Nguồn: Netter F., (2013) [22] 7 Chức năng chính của CSC bao gồm hỗ trợ, nâng đỡ trọng lượng của vùng đầu, cổ, cho phép xoay cổ và bảo vệ tủy cổ. Đảm bảo thực hiện các chức năng chuyên biệt, các đốt sống cổ có sự khác biệt nhau về kích thước và hình dáng, đồng thời cũng có sự thay đổi, không giống nhau ở tất cả mọi người [23]. Thành phần xung quanh ống sống gồm có thân đốt sống, cuống sống, cung sau, đĩa đệm và các dây chằng.

Kích thước và hình dáng CSC thay đổi rất nhiều, không chỉ giữa người này với người khác mà còn giữa các đốt sống cổ với nhau. Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là 14mm, đường kính trước sau trung bình của tủy là 8mm. Các thành phần trong ống sống gồm dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, màng tủy, tủy, dây chằng răng, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngoài màng tủy. Các đường kính bình thường của cột sống cổ * Nguồn: Williams K., (2017) [24] Xác định các thành phần giải phẫu cột sống cũng như kích thước của các cấu trúc cột sống đóng vai trò quan trọng trong thực hành phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật mổ, trong đó quan trọng nhất là lựa chọn các thông số trong 8 quá trình bắt vít (chiều dài vít, đường kính vít, vị trí bắt vít, góc bắt vít, hướng bắt vít .) để cố định cột sống tốt nhất.

Khớp, các dây chằng và đĩa đệm Phức hợp dây chằng đĩa đệm có cấu tạo giải phẫu đảm bảo độ vững và linh hoạt của cột sống cổ [25]. Các cấu trúc này như một thành phần quan trọng đối với độ vững của cột sống trong hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ và ngực thắt lưng [26]. Dây chằng dọc trước Dây chằng dọc trước chạy từ trên xuống dưới dọc theo bờ trước thân các thân đốt sống từ nền sọ đến xương cùng. Dây chằng như một dải dây căng dọc ở mặt trước của cột sống, được gắn chặt vào các thân đốt sống và lỏng lẻo ở các đĩa đệm.

Mặc dù hầu hết các tài liệu mô tả dây chằng với các bờ ở trước bên, tuy nhiên cấu trúc này bao xung quanh cột sống bên dưới cơ dài cổ và kết nối với dây chằng dọc sau tạo thành một lớp liên tục bao quanh thân đốt sống. Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt sau thân các đốt sống trài dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tận hết ở xương cùng. Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốt sống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ dưới. Dây chằng dọc sau cấu tạo gồm hai lớp sợi: - Lớp nông: Dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngoài của dây chằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục như một màng tổ chức liên kết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống tạo thành hàng rào bảo vệ.

- Lớp sâu: Gồm các sợi ngắn căng giữa hai đốt sống liền kề, có các sợi liên tiếp với phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp. Dây chằng dọc sau * Nguồn: Netter F. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới. Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân đĩa ở giữa, lớp vỏ xơ ở ngoài, ngoài cùng là đĩa sụn dính vào bề mặt thân đốt sống.

Nhân đĩa đệm đàn hồi có chức năng hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, lớp vỏ xơ ở ngoài cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc của cột sống. Vòng xơ sợi bao gồm những lá mảnh lồi từ trên xuống dưới được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là lớp sợi collagen và lớp trong là lớp sụn. Dây chằng vàng Ở CSC dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sống vùng thắt lưng. Tính đàn hồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi.

Lỗ liên hợp Lỗ liên hợp được giới hạn bởi phía trước là mỏm móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng, phía trên và phía dưới là các cuống cung sau. 10 Ở CSC, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp năm sáu lần đường kính rễ thần kinh chui qua lỗ, các tư thế ưỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính lỗ liên hợp. Riêng lỗ liên hợp giữa C2 và C3 có đường kính nhỏ hơn các vị trí khác.

Năm 1858, Luschka tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dưới của thân đốt sống trên, được gọi là khớp Luschka. Trước khi cắt đĩa đệm khoảng cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, ở C4-C5 là 1,5mm. Sau khi cắt đĩa đệm và kéo giãn liên thân đốt khoảng cách này lớn nhất ở C4- C5 (4,5mm). Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng ở khoang C2-C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm.

Rễ thần kinh và động mạch đốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka. Động mạch Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy cổ.