Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý cột sống thắt lưng 1. Giải phẫu cột sống thắt lưng 1. Đốt sống thắt lưng Hình 1.1: Hình dạng đốt sống thắt lưng ‟Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2018 [7]” Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống.
Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh. Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau [10], [34], [39]. Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống cung đốt sống là phần vững nhất do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè xương, 4 đường kính tăng dần từ trên xuống dưới, là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [5], [34], [39], [42].
Mỏm khớp: gồm hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới. Càng lên cao vùng thắt lưng như L1-L2, L2-L3, L3-L4 diện khớp có xu hướng ở phía trong của vai rễ, gây khó khăn trong việc vén rễ để bộc lộ thoát vị đĩa đệm. Khi phải cắt bỏ nhiều diện khớp (nhiều hơn 1/3 trong) cần phải tính đến nguy cơ mất vững sau mổ [5], [34], [39], [42] (hình 1.2: Giải phẫu cung đốt sống và các mỏm đốt sống ‟Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2018 [7]” Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp với cuống đốt sống. Giữa hai mỏm ngang có dây chằng liên mỏm ngang, tham gia giới hạn nên lỗ liên hợp gian thân đốt sống và bám vào mặt trước màng này là nhánh bụng của thần kinh gai.
Với thoát vị đĩa đệm vùng lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp, mỏm ngang là cấu trúc giải phẫu quan trọng giúp đặt hệ thống ống nong [24], [34], [43], [44]. 5 Lỗ liên hợp gian đốt sống ở mỗi bên được giới hạn bởi phía trên và dưới là hai cuống của đốt sống trên và dưới, phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau hay còn gọi là mái của lỗ liên hợp là dây chằng liên mỏm ngang. Riêng lỗ liên hợp L5-S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia. Lỗ liên hợp là nơi có rễ thần kinh gai sống, nhánh sau động mạch gian đốt sống đi qua, bao quanh là các mô đệm chủ yếu phân bố ở phía dưới của chúng [1], [24], [34].
Cung sau gồm hai nửa ở mỗi bên, liên tiếp với cuống đốt sống qua diện liên mỏm khớp. Hai nửa này đều có cấu trúc xương dẹt theo bình diện thẳng đứng, hợp với nhau ở chính giữa là nền của mỏm gai. Khi hai nửa cung sau không hợp nhất ở đường giữa tại mỏm gai thậm chí khuyết cung sau dẫn đến nguy cơ tổn thương màng cứng, rễ thần kinh khi đặt hệ thống ống nong sẽ cao hơn do không có mốc xương làm điểm tựa [24], [34], [43], [44]. Cấu tạo đĩa đệm Đĩa đệm cấu tạo từ 3 thành phần chính: Nhân keo hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo chủ yếu bởi các proteoglycans và nước kết dính với nhau bởi một mạng lưới collagen type II và sợi elastin.
Thành phần của các proteoglycans này gồm: chondroitin sulphates, kratosulphate và dermatan sulphate, hyaluronic acid. Nhân keo có tính ngậm nước cao. Nhân keo ở người trẻ chứa tới hơn 80% nước, càng lớn tuổi nhân keo mất nước dần [10], [16], [39]. Bao xơ là lớp bao bọc bên ngoài nhân keo.
Cấu tạo chính của bao xơ là các vòng sợi collagen. Các vòng này rất dẻo và có khả năng đàn hồi cao. Bên cạnh chức năng bảo vệ nhân keo, bao xơ còn giúp chống lại các lực căng hướng ngang hoặc các lực vặn xoắn [10], [16], [39]. 6 Tấm sụn tận cùng cấu tạo từ canxi, collagen, nước và các proteolycans.
Tấm sụn này giúp bảo vệ bề mặt của sụn và thân đốt sống khỏi bị nhân nhầy ép vào [10], [16], [34]. Đĩa đệm đảm nhiệm 3 chức năng chính là: nối các đốt sống lại với nhau, phân tán chịu lực và hỗ trợ trao đổi chất [34].3: Cấu trúc đĩa đệm “Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2018 [7]” 1. Các thành phần liên kết cột sống thắt lưng Khớp cột sống do các đốt sống liên kết với nhau gồm: khớp bán động là khoang gian đốt sống và khớp động là khớp nối các mỏm khớp của đốt sống phía trên với các mỏm khớp của đốt sống phía dưới. Các dây chằng cột sống thắt lưng là thành phần quan trọng tạo nên sự liên kết giữa các cấu trúc gồm: dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng bao khớp, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai [7], [8], [16], [34], [39].4: Giải phẫu dây chằng cột sống “Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2018 [7]” 1.
Chóp cùng tủy sống và đuôi ngựa Chóp cùng tủy là phần cuối cùng của tủy sống, nó tương ứng với đoạn cùng 4, cùng 5 và đoạn cụt thứ nhất, chóp cùng dài khoảng 2 cm được tiếp nối với xương cụt bởi dây cùng. Đuôi ngựa được hình thành bởi các rễ thần kinh sống, đi vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt. Các rễ đi thẳng xuống túi cùng của màng cứng và tách ra ở từng tầng túi cùng. Khi tổn thương vùng chóp tủy cùng thường phối hợp các dấu hiệu và triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới.
Tổn thương đuôi ngựa là tổn thương tế bào vận động dưới vì các rễ thần kinh là thành phần của hệ thần kinh ngoại biên [7], [8], [16], [34], [39]. Đặc điểm giải phẫu liên quan phẫu thuật ít xâm lấn Lấy bờ dưới cuống thân đốt sống làm mốc ta sẽ có 6 thành phần phía sau, trong đó có ba thành phần ở phía trên bao gồm: hai mỏm khớp trên, hai mỏm ngang và hai cuống thân đốt sống. Ba thành phần ở phía dưới bao gồm hai mảnh, hai mỏm khớp dưới và một mỏm gai. Thành phần duy nhất nằm 8 ngang vị trí này chính là eo của cung sau, chỗ nối giữa mảnh và cuống cung mỗi bên [5], [15], [24], [25], [34] (hình 1.
Từ phía sau, sẽ có ba cửa sổ tiếp cận ống sống (hình 1.7) gồm: cửa sổ giữa hai mảnh tiếp cận ống sống cùng bên, cửa sổ giữa hai mảnh sống tiếp cận ống sống đối bên, cửa sổ giữa hai mỏm ngang [15], [34].5: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống “Nguồn: Atlas giải phẫu người [7]” Hình 1.6: Sơ đồ minh họa các vùng hẹp ống sống “Nguồn: Anatomy and Examination of the Spine neurologic clinic, 2007 [25]” 9 Theo hình 1.8, các định khu theo hướng nằm ngang sẽ là tầng, theo hướng thằng đứng là vùng. Từ dưới lên trên sẽ có ba tầng như đã mô tả: tầng một (tầng đĩa đệm), tầng hai (tầng lỗ gian đốt sống), tầng ba (tầng cuống cung). Từ đường giữa ra ngoài sẽ có các vùng trung tâm và vùng bên. Vùng bên được chia ra thành vùng dưới diện khớp được tính từ bờ trong của diện khớp đến bờ trong của cuống cung cùng bên (đường ra của rễ), vùng này thuộc tầng một và tầng ba.
Vùng lỗ gian đốt sống được tính từ bờ trong đến bờ ngoài của cùng một cuống cung, vùng này nằm trên tầng một và tầng hai. Cuối cùng là vùng ngoài lỗ gian đốt sống nằm phía ngoài cuống sống. Như vậy, tùy vào vị trí của đĩa đệm thoát vị và vị trí của mảnh di trú, ta sẽ hướng ống nong vào đúng vị trí bệnh lý dưới sự hỗ trợ của C-arm [15], [24], [25]. Tam giác Kambin là tam giác an toàn trong phẫu thuật.
Tam giác này được xác định bởi cạnh phía ngoài (hay là cạnh huyền) là rễ thoát ra. Cạnh dưới là đường thẳng nối khoảng cách 2 rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ trên thân đốt sống, cạnh trong là cạnh bờ ngoài của bao rễ thần kinh trong ống sống [34]. Tam giác Kambin Hình 1.7: Tam giác Kambin ‟Nguồn: Handbook of Neurosurgery 9th Edition, 2019 [34]” 10 Các bất thường giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng – cùng: theo Kadish, có bốn loại bất thường chính gồm: Loại I: Bất thường nằm trong màng cứng. Loại II: Bất thường nguyên ủy của rễ được chia làm bốn loại: a: Nguyên ủy lên cao.
b: Nguyên ủy xuống thấp. c: Nguyên ủy hợp nhất (hai rễ liền kề cùng một điểm xuất phát). d: Thân chung nguyên ủy (hai rễ liền kề thoát ra trong cùng một thân rồi mới tách ra hai rễ). Loại III: Nhánh nối ngoài màng cứng.
Loại IV: Rễ phụ ngoài màng cứng.8: Sơ đồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - cùng ‟Nguồn: Anomalies of the lumbosacral nerve roots, 1984 [27]” 11 Haijaio qua phim cộng hưởng từ cho thấy tỷ lệ bất thường chiếm khoảng 17,3%, nhiều nhất là vùng L3, L4 [44]. Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm gian thân đốt sống có bất thường về giải phẫu rễ thần kinh đoạn thắt lưng - cùng sẽ phức tạp hơn nhiều vì nguy cơ bỏ sót tổn thương và làm tổn thương rễ thần kinh trong mổ. Sinh lý cột sống thắt lưng Vùng thắt lưng là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể. Với chức năng đó, các cơ và dây chằng được cấu tạo rất khỏe, đốt sống và đĩa đệm có kích thước lớn hơn các vùng khác, nhất là đốt sống L4, L5.
Đây còn là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với các động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng. Đó là nhờ đĩa đệm ở đây có cấu tạo bởi vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyển khiến cho đốt sống có khả năng đảm nhiệm được các hoạt động của cơ thể. Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tủy sống, đuôi ngựa và các rễ thần kinh. Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng.
Các tạng trong ổ bụng và tiểu khung cũng chịu sự chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng [1], [18], [39]. Ngoài ra, theo tác giả Zhang B. Chức năng sinh lý của đĩa đệm Đĩa đệm gồm 3 chức năng chính: Chức năng giảm xóc: đĩa đệm được coi như “chiếc lò xo sinh học” do có tính ưa nước và đàn hồi. Vì vậy, khi đĩa đệm chịu một lực chấn động mạnh sẽ bị ép lại, lực chấn thương khi đó sẽ phát tán và bị hấp thu bớt [1], [18].