Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2d và 3d trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp, mang lại hiệu quả cao.

• Tác giả: Phan Đình Tuấn Dũng
• Trường học: Đại Học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Ngoài Phúc Mạc Với Tấm Lưới Nhân Tạo 2D Và 3D Trong Điều Trị Thoát Vị Bẹn Trực Tiếp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược về phôi thai học và cấu trúc giải phẫu cơ bản vùng bẹn
• 1.1.1. Sơ lược phôi thai học
• 1.1.2. Giải phẫu các cơ thành bụng
• 1.1.3. Cấu trúc giải phẫu ống bẹn
• 1.1.4. Phân bố mạch máu thần kinh vùng bụng bẹn
• 1.1.5. Thừng tinh
• 1.1.6. Phúc mạc và các khoang trước phúc mạc
• 1.1.7. Thay đổi cấu trúc sinh lý, sinh hóa và chuyển hóa ống bẹn
• 1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phân độ thoát vị bẹn
• 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
• 1.2.2. Phân loại thoát vị bẹn và phân độ thoát vị bẹn
• 1.2.3. Lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn
• 1.3. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn
• 1.4. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn
• 1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật
• 1.4.2. Điều trị phẫu thuật phục hồi vùng bẹn đùi bằng mô tự thân
• 1.4.3. Điều trị phẫu thuật phục hồi vùng bẹn với tấm lưới nhân tạo
• 1.4.3.1. Lịch sử tấm lưới nhân tạo
• 1.4.3.2. Ưu điểm và nhược điểm tấm lưới nhân tạo
• 1.4.3.3. Các loại tấm nhân tạo dùng trong thoát vị
• 1.4.4. Sự lành mô sau khi đặt tấm lưới nhân tạo sau phẫu thuật điều trị bệnh lý thoát vị bẹn
• 1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn
• 1.5.1. Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn và vai trò của tấm lưới nhân tạo 3D
• 1.5.2. Một số tai biến và biến chứng của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn
• 1.6. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật thoát vị bẹn
• 1.6.1. Khái niệm và đánh giá chất lượng cuộc sống
• 1.6.2. Các bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng
• 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp không đối chứng
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Quy trình kỹ thuật PTNS ngoài phúc mạc đặt tấm nhân tạo
• 2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
• 2.2.3.2. Phương pháp vô cảm
• 2.2.3.3. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện
• 2.2.3.4. Quy trình phẫu thuật
• 2.2.3.4.1. Tư thế bệnh nhân
• 2.2.3.4.2. Vị trí của ê kíp phẫu thuật
• 2.2.3.4.3. Các bước tiến hành phẫu thuật
• 2.2.3.5. Quá trình xả khí CO2
• 2.2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.2.4.1. Đánh giá kết quả trong mổ
• 2.2.4.2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật
• 2.2.4.3. Theo dõi và đánh giá kết quả muộn
• 2.2.5. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật
• 2.2.5.1. Sử dụng bộ câu hỏi SF-36
• 2.2.5.2. Cách cho điểm bảng câu hỏi SF-36
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
• 3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp
• 3.1.3. Các yếu tố thuận lợi làm gia tăng áp lực ổ bụng thường xuyên
• KẾT LUẬN
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Thoát Vị Bẹn Lợi Ích Vượt Trội

Thoát vị bẹn là tình trạng phổ biến, xảy ra khi tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hoặc điểm yếu của thành bụng. Phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn ngày càng được ưa chuộng nhờ ưu điểm vượt trội so với mổ mở truyền thống. Các kỹ thuật như TAPP và TEP giúp giảm tổn thương phúc mạc và nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp. Mục tiêu là so sánh kết quả lâm sàng, chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế, nơi kỹ thuật này đã được triển khai rộng rãi. Luận án mong muốn đóng góp vào việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân.

1.1. Phẫu Thuật Nội Soi Thoát Vị Bẹn Xu Hướng Điều Trị Hiện Đại

Phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn đã trở thành xu hướng điều trị hiện đại nhờ tính xâm lấn tối thiểu, giảm đau sau mổ và thời gian phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật mở. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát vị bẹn hai bên. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng khi thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm. Tuy nhiên, việc lựa chọn kỹ thuật và loại tấm lưới nhân tạo phù hợp vẫn là một thách thức.

1.2. Thoát Vị Bẹn Trực Tiếp Thách Thức Trong Điều Trị Phẫu Thuật

Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện do sự suy yếu của thành bụng vùng bẹn, thường gặp ở người lớn tuổi. Điều trị phẫu thuật nhằm gia cố thành bụng và ngăn ngừa tái phát. Việc sử dụng tấm lưới nhân tạo đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị, giúp giảm tỷ lệ tái phát so với các phương pháp khâu đơn thuần. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp.

II. Vấn Đề Đặt Ra So Sánh Lưới 2D 3D Cho Thoát Vị Bẹn

Mặc dù phẫu thuật nội soi đã được chứng minh là hiệu quả trong điều trị thoát vị bẹn, việc lựa chọn loại tấm lưới nhân tạo tối ưu vẫn là một vấn đề cần được nghiên cứu kỹ lưỡng. Tấm lưới 2D là loại truyền thống, phẳng và có giá thành thấp hơn. Tuy nhiên, tấm lưới 3D được thiết kế để phù hợp hơn với cấu trúc giải phẫu vùng bẹn, có thể giảm nguy cơ đau sau mổ và tái phát. Nghiên cứu này nhằm mục đích so sánh kết quả của việc sử dụng tấm lưới 2D và 3D trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn trực tiếp, từ đó đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn vật liệu làm lưới nhân tạo phù hợp.

2.1. Ưu Nhược Điểm Của Tấm Lưới Nhân Tạo 2D Trong Phẫu Thuật Thoát Vị Bẹn

Tấm lưới nhân tạo 2D có ưu điểm là giá thành rẻ, dễ sử dụng và có sẵn ở hầu hết các bệnh viện. Tuy nhiên, nhược điểm của loại lưới này là không ôm sát được cấu trúc giải phẫu vùng bẹn, có thể gây ra tình trạng co rút, di lệch và đau sau mổ. Ngoài ra, việc cố định tấm lưới 2D có thể gây tổn thương thần kinh, dẫn đến đau mãn tính. Cần có nghiên cứu so sánh chi tiết về chi phí phẫu thuật thoát vị bẹn với lưới 2D so với 3D.

2.2. Lợi Thế Của Tấm Lưới Nhân Tạo 3D Giảm Đau Tái Phát

Tấm lưới nhân tạo 3D được thiết kế để phù hợp với cấu trúc giải phẫu tự nhiên của vùng bẹn, giúp giảm căng thẳng và áp lực lên các mô xung quanh. Điều này có thể làm giảm nguy cơ đau sau mổ, tái phát và các biến chứng khác. Tuy nhiên, tấm lưới 3D có giá thành cao hơn và đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật viên thành thạo hơn. Điều này dẫn đến việc bệnh nhân cần tìm hiểu kỹ về bác sĩ phẫu thuật thoát vị bẹn có kinh nghiệm sử dụng lưới 3D.

2.3. So Sánh Lưới 2D và 3D Yếu Tố Nào Ảnh Hưởng Đến Kết Quả

Việc lựa chọn giữa tấm lưới 2D và 3D phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kích thước và vị trí của thoát vị bẹn, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và chi phí phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ phân tích các yếu tố này để đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn loại tấm lưới nhân tạo phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Ngoài Phúc Mạc Kỹ Thuật Chi Tiết

Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc (TEP) là một kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được sử dụng để điều trị thoát vị bẹn. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên tiếp cận vùng bẹn mà không cần xâm nhập vào khoang phúc mạc, giúp giảm nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng. Quy trình bao gồm tạo một khoang trước phúc mạc, bộc lộ và xử lý túi thoát vị, sau đó đặt tấm lưới nhân tạo để gia cố thành bụng. Nghiên cứu này sử dụng quy trình phẫu thuật theo tác giả Jean-Louis Dulucq, một chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực này.

3.1. Các Bước Tiến Hành Phẫu Thuật Nội Soi Ngoài Phúc Mạc TEP

Quy trình phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc bao gồm các bước sau: 1) Tạo một khoang trước phúc mạc bằng cách bơm khí CO2; 2) Bộc lộ các cấu trúc giải phẫu quan trọng như bó mạch thượng vị dưới và thừng tinh; 3) Xử lý túi thoát vị bằng cách cắt và khâu; 4) Đặt tấm lưới nhân tạo vào vị trí phù hợp; 5) Xả khí CO2 và đóng các vết mổ. Kỹ thuật này đòi hỏi sự tỉ mỉ và chính xác để tránh tổn thương các cấu trúc lân cận.

3.2. Lưu Ý Quan Trọng Trong Phẫu Thuật TEP Tránh Biến Chứng

Để giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật TEP, cần tuân thủ các nguyên tắc sau: 1) Duy trì áp lực khí CO2 ổn định; 2) Bộc lộ rõ các cấu trúc giải phẫu trước khi phẫu tích; 3) Sử dụng dụng cụ phẫu thuật phù hợp; 4) Đặt tấm lưới nhân tạo đúng vị trí và kích thước; 5) Kiểm tra kỹ lưỡng trước khi đóng các vết mổ. Các biến chứng sau phẫu thuật thoát vị bẹn có thể kể đến như tụ máu, nhiễm trùng, đau mãn tính.

3.3. So Sánh TEP với TAPP Phương Pháp Nào Tốt Hơn cho Bệnh Nhân

TEP (Hoàn toàn ngoài phúc mạc) và TAPP (Xuyên bụng trước phúc mạc) là hai phương pháp phẫu thuật nội soi phổ biến cho thoát vị bẹn. TEP tránh xâm nhập vào khoang phúc mạc, giảm nguy cơ tổn thương tạng và dính ruột. TAPP có thể dễ thực hiện hơn trong một số trường hợp phức tạp. Lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Thoát Vị Bẹn Hiệu Quả

Nghiên cứu trên 79 trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy kết quả khả quan. Các chỉ số như thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng được ghi nhận và so sánh giữa hai nhóm sử dụng tấm lưới 2D và 3D. Bên cạnh đó, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật cũng được đánh giá bằng bộ câu hỏi SF-36.

4.1. Thời Gian Phẫu Thuật Nằm Viện So Sánh Lưới 2D và 3D

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện giữa hai nhóm sử dụng tấm lưới 2D và 3D. Điều này cho thấy cả hai loại tấm lưới nhân tạo đều có thể được sử dụng hiệu quả trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn trực tiếp.

4.2. Đánh Giá Mức Độ Đau Sau Mổ VAS Visual Analog Scale

Mức độ đau sau mổ được đánh giá bằng thang điểm VAS cho thấy nhóm sử dụng tấm lưới 3D có xu hướng ít đau hơn so với nhóm sử dụng tấm lưới 2D. Điều này có thể là do tấm lưới 3D ôm sát cấu trúc giải phẫu vùng bẹn tốt hơn, giảm căng thẳng và áp lực lên các mô xung quanh.

4.3. Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật Đánh Giá SF 36

Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36 cho thấy cả hai nhóm đều có sự cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật. Tuy nhiên, nhóm sử dụng tấm lưới 3D có xu hướng đạt điểm cao hơn ở một số lĩnh vực như sức khỏe thể chất và tinh thần, cho thấy tấm lưới 3D có thể mang lại lợi ích lớn hơn về mặt chất lượng cuộc sống.

V. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Thoát Vị Bẹn Cách Phòng Ngừa

Mặc dù phẫu thuật nội soi an toàn, biến chứng sau phẫu thuật thoát vị bẹn vẫn có thể xảy ra. Nghiên cứu này ghi nhận và phân tích các biến chứng như tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, đau mãn tính và tái phát. Các biện pháp phòng ngừa biến chứng được đề xuất để cải thiện kết quả điều trị.

5.1. Cách Giảm Nguy Cơ Nhiễm Trùng Vết Mổ Kháng Sinh Dự Phòng

Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng sau phẫu thuật thoát vị bẹn cần được quan tâm. Sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, tuân thủ quy trình vô trùng nghiêm ngặt và chăm sóc vết mổ đúng cách có thể giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng. Phát hiện và điều trị sớm nhiễm trùng là rất quan trọng.

5.2. Đau Mãn Tính Sau Mổ Nguyên Nhân và Điều Trị

Đau mãn tính là một biến chứng sau phẫu thuật thoát vị bẹn gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Nguyên nhân có thể do tổn thương thần kinh trong quá trình phẫu thuật, co rút tấm lưới nhân tạo hoặc viêm mạn tính. Điều trị đau mãn tính bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, vật lý trị liệu và phẫu thuật giải phóng thần kinh.

VI. Kết Luận Triển Vọng Tương Lai Của Điều Trị Thoát Vị Bẹn

Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp. Việc lựa chọn loại tấm lưới nhân tạo phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và chi phí. Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu so sánh dài hạn và đánh giá chi phí - hiệu quả để đưa ra khuyến cáo toàn diện hơn về việc lựa chọn phương pháp điều trị thoát vị bẹn.

6.1. Nghiên Cứu Tương Lai Đánh Giá Dài Hạn Chi Phí Hiệu Quả

Các nghiên cứu tương lai cần tập trung vào đánh giá kết quả dài hạn (trên 5 năm) và phân tích chi phí - hiệu quả của các phương pháp điều trị thoát vị bẹn. Điều này sẽ giúp các bác sĩ và bệnh nhân đưa ra quyết định sáng suốt hơn về việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

6.2. Vật Liệu Lưới Nhân Tạo Mới Hướng Phát Triển Trong Tương Lai

Nghiên cứu và phát triển các vật liệu làm lưới nhân tạo mới là một hướng đi đầy hứa hẹn trong tương lai. Các vật liệu này cần có độ bền cao, khả năng tương thích sinh học tốt và ít gây ra phản ứng viêm. Ngoài ra, các tấm lưới nhân tạo thông minh có khả năng tự liền và tái tạo mô cũng đang được nghiên cứu và phát triển.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về phôi thai học và cấu trúc giải phẫu cơ bản vùng bẹn 1. Sơ lược phôi thai học 1. Giải phẫu các cơ thành bụng: gồm các cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng và cơ thẳng bụng.

Cấu trúc giải phẫu ống bẹn: dài khoảng 4-6cm chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong bao gồm 4 thành: trước là cân cơ chéo bụng ngoài và một phần cơ chéo bụng trong, sau chủ yếu là mạc ngang, trên là cơ ngang và cơ chéo bé, dưới là dây chằng bẹn. Ống bẹn có hai lỗ là lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu. Phân bố mạch máu thần kinh vùng bụng bẹn: lớp nông gồm động mạch mũ chậu nông, thượng vị nông, thẹn ngoài nông xuất phát từ động mạch đùi. Lớp sâu gồm động mạch thượng vị dưới, mũ chậu sâu xuất phát từ động mạch chậu ngoài.

Thần kinh vùng bẹn gồm thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị và nhánh thần kinh sinh dục đùi. Thừng tinh là thành phần nằm trong ống bẹn. Phúc mạc và các khoang trước phúc mạc gồm khoang trước phúc mạc, khoang Bogros, khoang Retzius. Thay đổi cấu trúc sinh lý, sinh hóa và chuyển hóa ống bẹn 1.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phân độ thoát vị bẹn 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: nguyên nhân bẩm sinh do tổn tại ống phúc tinh mạc và nguyên nhân mắc phải do yếu thành bụng. Phân loại thoát vị bẹn và phân độ thoát vị bẹn: theo vị trí thoát vị, theo giải phẫu, theo tổn thương giải phẫu bệnh (Nyhus 1993). Lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn gồm thoát vị không biến chứng và thoát vị có biến chứng với chẩn đoán xác định và gián biệt.

Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn 1. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn 1. Nguyên tắc phẫu thuật: loại bỏ túi thoát vị và phục hồi thành bụng. Điều trị phẫu thuật phục hồi vùng bẹn đùi bằng mô tự thân: gồm các phương pháp: khâu hẹp lỗ bẹn sâu, phục hồi thành bụng sử dụng dây chằng bẹn, phục hồi thành bụng sử dụng dãi chậu mu, phục hồi thành bụng sử dụng dây chằng Cooper.

Điều trị phẫu thuật phục hồi vùng bẹn với tấm lưới nhân tạo: lịch sử tấm lưới nhân tạo, ưu điểm và nhược điểm tấm lưới nhân tạo, các loại tấm nhân tạo dùng trong thoát vị - Polypropylene (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene): thông dụng nhất hiện nay. Ưu điểm: mềm mại, tạo dáng tuỳ ý mà không sợ bị gãy, dung nạp tốt, không gây khó chịu cho người bệnh. Hiện nay, các nhà sản xuất còn chú trọng đến hình dáng và cấu trúc của tấm nhân tạo để tạo sự thuận lợi trong kỹ thuật phẫu thuật, điển hình là sự xuất hiện của tấm lưới nhân tạo có cấu trúc 3D (3- Dimention) rất có giá trị trong ứng dụng điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi. Sự lành mô sau khi đặt tấm lưới nhân tạo sau phẫu thuật điều trị bệnh lý thoát vị bẹn: trải qua 3 giai đoạn: giai đoạn viêm thường xảy ra sớm chỉ vài giờ sau phẫu thuật, giai đoạn tăng sinh mô thường sau phẫu thuật khoảng một tuần và giai đoạn gọt tỉa mô.

Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn 1. Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn và vai trò của tấm lưới nhân tạo 3D (3-Dimention) tấm lưới nhân tạo 3D có một số ưu điểm: có hình dáng phù hợp với cấu trúc giải phẫu của vùng bẹn; cấu trúc tấm lưới nhân tạo có hình dáng và bờ viền tấm lưới có độ đàn hồi tốt nên có thể đặt vào khoang trước phúc mạc dễ dàng, nhanh chóng làm rút ngắn thời gian phẫu thuật cho bệnh nhân; không cần phải cố định nên hạn chế được tình trạng đau do tổn thương thần kinh. Một số tai biến và biến chứng của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn - Tai biến trong phẫu thuật: thủng phúc mạc, tổn thương thừng tinh, tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu vùng chậu, tổn thương ruột, tổn thương bàng quang, tổn thương bó mạch thượng vị dưới. - Các biến chứng sớm: tụ thanh dịch, tràn khí dưới da, nhiễm trùng các lỗ trocar, chảy máu vết mổ/trocar.

- Các biến chứng muộn: tái phát, đau sau mổ, thoát vị lỗ trocar, nhiễm trùng tấm nhân tạo. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật thoát vị bẹn - Khái niệm và đánh giá chất lượng cuộc sống. - Các bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật: vai trò của bộ câu hỏi SF-36 trong đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp nội soi ngoài phúc mạc. 5 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2. Đối tượng Gồm 67 bệnh nhân/79 trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp, được thực hiện mổ chương trình theo phương pháp phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 3D (3DMAXTM Mesh) hoặc tấm lưới nhân tạo phẳng 2D (Premilene Mesh) tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung Ương Huế từ 01/2010 đến 06/2015. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Thoát vị bẹn trực tiếp lần đầu với tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào: khối thoát vị nằm trên dây chằng bẹn, thực hiện nghiệm pháp chạm ngón khối thoát vị chạm vào mặt múp ngón tay, thực hiện nghiệm pháp Valsalva thấy xuất hiện khối thoát vị trở lại và túi thoát vị nằm phía trong bó mạch thượng vị dưới được xác định trong quá trình phẫu thuật. - Được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 3D (3DMAXTM Mesh/Bard-France) hoặc tấm lưới nhân tạo phẳng 2D (Premilene Mesh/B-Braun-Germany).

Tiêu chuẩn loại trừ - Thoát vị bẹn gián tiếp, thoát vị bẹn tái phát, thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị bẹn thể cầm tù, thoát vị bẹn-đùi phối hợp. - Tiền sử phẫu thuật như đặt tấm nhân tạo để tái tạo thành bụng do thoát vị thành bụng ở khoang tiền phúc mạc vùng chậu hoặc phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đoạn chậu. - Tiền sử nhiễm trùng toàn thân hoặc khu trú vùng chậu mới xảy ra, tiền sử xạ trị vào vùng chậu. - Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo: nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh lý mạch vành, lao phổi tiến triển, xơ gan, suy thận, bệnh máu không đông.

Bệnh nhân có các bệnh lý ác tính đang tiến triển. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp không đối chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu 2 2 n= z [(1-p)/p ] 1- /2 Trong đó: n = số bệnh nhân tối thiểu 6 z1- /2 = 1,96 (hệ số tin cậy tương ứng với  =0.05)  = sai số tương đối khi chọn 5% p = 96% (tỷ lệ mổ thành công TVBNS) theo Umberto B. Thay số vào ta có số lượng bệnh nhân tối thiểu là 65.

Sau khi bệnh nhân được chọn bệnh theo tiêu chuẩn, chúng tôi tiến hành giải thích kỹ về phương pháp phẫu thuật cũng như những tai biến, biến chứng có thể gặp phải, những bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu sẽ được tiến hành phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc và chọn ngẫu nhiên đặt tấm lưới nhân tạo 3D (3DMAXTM Mesh/Bard- Davol-France) hay tấm lưới nhân tạo phẳng 2D (Premilene Mesh/B- Braun-Germany) để phẫu thuật điều trị bệnh lý thoát vị bẹn trực tiếp. Các nội dung nghiên cứu 2. Các đặc điểm chung: tuổi, nghề nghiệp, địa dư, các yếu tố thuận lợi làm gia tăng áp lực ổ bụng thường xuyên. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: lý do vào viện, thời gian mắc bệnh đến khi vào viện, tính chất khối thoát vị, phân độ thoát vị bẹn theo tổn thương giải phẫu bệnh của Nyhus Lioyd M.

năm 1993, siêu âm tại chỗ vùng bẹn - bìu, 2. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật: chỉ số khối cơ thể, vị trí thoát vị, tiền sử phẫu thuật, đánh giá phân độ ASA. Quy trình kỹ thuật PTNS ngoài phúc mạc đặt tấm nhân tạo - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: bệnh nhân được giải thích kỹ, vệ sinh toàn thân và vùng phẫu thuật của bệnh nhân, nhịn ăn uống hoàn toàn trước phẫu thuật tối thiểu 6 giờ, thụt tháo đại tràng sạch phân 2 lần trước phẫu thuật, không đặt xông tiểu trước và trong quá trình phẫu thuật, dùng kháng sinh dự phòng. - Phương pháp vô cảm: bệnh nhân gây mê bằng nội khí quản.

- Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện + Dụng cụ phẫu thuật: * Chuẩn bị bộ dụng cụ PTNS thông thường bao gồm: 01 trocar khẩu kính 10mm, 02 trocar khẩu kính 5mm; kính soi phẫu thuật 0o hay 30o; dụng cụ gồm 2 kẹp phẫu tích, 1 kéo, dao điện đơn cực, Hemo-lock 5mm. * Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật mở thông thường gồm : 1 dao, 2 kelly, 1 panh, 1 kéo cắt chỉ, 1 kìm cặp chỉ, chỉ Vicryl 3. 7 + Vật liệu nghiên cứu: loại tấm lưới nhân tạo của hãng B/Braun (Premilene mesh), kích thước 15x7,5cm và tấm lưới nhân tạo 3D của hãng BARD-DAVOL (3DMAXTM Mesh), có kích thước 13. - Quy trình phẫu thuật: ứng dụng quy trình phẫu thuật theo tác giả Jean-Louis Dulucq [76], [78] như sau: + Tư thế bệnh nhân: tư thế nằm ngữa, cánh tay phía đối bên thoát vị được đặt và cố định dọc theo thân người, trong trường hợp thoát vị hai bên thì cả hai tay được đặt và cố định dọc theo thân người.

Bệnh nhân được đặt theo tư thế Trendelenburg trong quá trình phẫu thuật. + Vị trí của ê kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên và người phụ 1 (cầm camera) đứng đối diện bên thoát vị, trong đó người phụ 1 đứng ở vị trí cao hơn hướng về phía đầu của bệnh nhân. + Các bước tiến hành phẫu thuật: * Bước 1: Đặt trocar vào khoang trước phúc mạc Rạch da đường nằm ngang khoảng 2cm ngay dưới vòng cân rốn, mở lá trước bao cơ thẳng bụng, phẫu tích tách lớp cân cơ cho đến lá sau của cân cơ ngang bụng, hướng về phía bên thoát vị, dùng panh vén và nâng lớp cơ lên để bộc lộ khoang trước phúc mạc. Trocar đầu tiên với đường kính 10mm được đặt vào khoang trước phúc mạc qua chỗ bộc lộ trực tiếp, sau đó tiến hành nâng nhẹ và đưa đầu trocar vào sâu theo hướng tạo thành một góc 60o về phía xương cùng.

* Bước 2: Phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc Phẫu tích trên đường giữa: tiến hành bơm C02 đến áp lực không quá 12mmHg với tốc độ bơm 5 lít/phút, tạo phẫu trường bằng đầu của kính soi phẫu thuật. Có 3 mốc giải phẫu cần được bộc lộ rõ: xương mu, cấu trúc thừng tinh và bó mạch thượng vị dưới.