Tổng quan luận án

Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hoặc qua điểm yếu tự nhiên của thành bụng vùng trên nếp bẹn ra dưới da hoặc xuống bìu. Trong lịch sử ngoại khoa, các phương pháp phẫu thuật mở tái tạo thành bụng bằng mô tự thân (như Bassini, Shouldice) hoặc đặt tấm lưới nhân tạo (như Lichtenstein) đã được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, sự phát triển của phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc (Totally Extraperitoneal - TEP) mang lại ưu điểm tránh can thiệp vào khoang phúc mạc, giảm thiểu nguy cơ tổn thương các tạng nội tạng và hạn chế viêm dính ruột sau mổ.

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai tại một số trung tâm ngoại khoa, sử dụng tấm lưới nhân tạo phẳng 2D hoặc tấm lưới tạo hình giải phẫu 3D. Mặc dù vậy, các nghiên cứu đánh giá chuyên sâu và so sánh trực tiếp kết quả phẫu thuật giữa việc sử dụng tấm lưới nhân tạo phẳng 2D và tấm lưới 3D, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếp, còn chưa được thực hiện đầy đủ.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phan Đình Tuấn Dũng với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp" (Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa, Mã số: 62.25) được thực hiện tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Như Hiệp nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chỉ định của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn trực tiếp.
  2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật theo bộ câu hỏi SF-36.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Gồm 67 bệnh nhân tương ứng với 79 trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp được phẫu thuật mổ chương trình theo phương pháp TEP đặt tấm lưới nhân tạo 3D (3DMAX Mesh) hoặc 2D (Premilene Mesh) không cố định.
  • Không gian nghiên cứu: Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2010 đến tháng 06/2015; thời gian theo dõi sau mổ kéo dài từ 6 tháng đến 64 tháng (trung bình 29,4 ± 14,6 tháng).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các mốc phát triển của kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn:

  • Các phẫu thuật mổ mở sử dụng mô tự thân: Kỹ thuật Bassini (khâu mạc ngang và gân kết hợp vào dây chằng bẹn phía sau thừng tinh), kỹ thuật Shouldice (tạo hình 4 lớp mạc ngang và khâu gân kết hợp vào dây chằng bẹn).
  • Kỹ thuật mổ mở đặt tấm nhân tạo: Phương pháp Lichtenstein phục hồi thành bụng không sức căng bằng vật liệu nhân tạo.
  • Kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Năm 1990, Arregui báo cáo kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo xuyên phúc mạc (Transabdominal Preperitoneal - TAPP). Đến năm 1993, MacKernan và Laws giới thiệu kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), tạo ra bước tiến quan trọng giúp tiếp cận khoang trước phúc mạc mà không cần mở màng bụng.
  • Các nghiên cứu trong nước về phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn: Nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo (2010), Phạm Hữu Thông (2012), Bùi Đức Phú và Nguyễn Văn Liễu (2006), Vương Thừa Đức (2004), Bùi Trường Tèo (2007), Nguyễn Đoàn Văn Phú (2013) ghi nhận các ưu điểm về mức độ giảm đau, thời gian nằm viện ngắn và tỷ lệ tái phát thấp của phẫu thuật nội soi so với mổ mở.
  • Vật liệu nhân tạo: Sự chuyển đổi từ tấm lưới phẳng polypropylene thông thường (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene) sang tấm lưới tạo hình giải phẫu 3 chiều (3D-Contoured Mesh). Tác giả Takata (2005) chỉ ra rằng tấm lưới 3D có cấu trúc uốn lượn phù hợp giải phẫu vùng bẹn, giúp tự áp sát thành sau ống bẹn mà không cần đinh ghim cố định.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là xác định tính an toàn, thời gian thao tác, biến chứng và đặc biệt là sự thay đổi chất lượng cuộc sống (đo lường bằng thang điểm chuẩn hóa quốc tế SF-36) khi áp dụng tấm lưới phẳng 2D so sánh với tấm lưới 3D chuyên biệt cho thể thoát vị bẹn trực tiếp tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

  • Cấu trúc giải phẫu ống bẹn: Ống bẹn dài khoảng 4–6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, gồm 4 thành (thành trước là cân cơ chéo bụng ngoài và cơ chéo bụng trong; thành sau là mạc ngang; thành trên là bờ dưới cơ chéo trong và cơ ngang bụng; thành dưới là dây chằng bẹn) và 2 lỗ bẹn (nông và sâu).
  • Phân bố mạch máu và thần kinh: Động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoài là mốc phân chia quan trọng; thoát vị trực tiếp xảy ra khi túi thoát vị nằm ở phía trong bó mạch thượng vị dưới (vùng tam giác Hesselbach).
  • Các khoang giải phẫu trước phúc mạc: Khoang Bogros (nằm giữa mạc chậu, mạc ngang và phúc mạc thành) và khoang Retzius (khoang trước bàng quang).
  • Các vùng giải phẫu nguy cơ: "Tam giác định mệnh" (Triangle of Doom - giới hạn bởi ống dẫn tinh ở trong, bó mạch sinh dục ở ngoài, đỉnh là lỗ bẹn sâu) chứa bó mạch chậu ngoài; và "Tam giác đau" (Lateral Triangle of Pain - nằm ngoài bó mạch sinh dục và dưới dải chậu mu) chứa các nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi bì ngoài).
  • Phân loại thoát vị: Áp dụng phân loại hình thái giải phẫu bệnh của Nyhus (1993) và phân loại kích thước lỗ thoát vị theo Zollinger (2003) (nhỏ: < 1,5 cm; trung bình: 1,5–3 cm; lớn: > 3 cm).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang, can thiệp không đối chứng, theo dõi dọc tiền cứu.
  • Công thức tính cỡ mẫu: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{1-p}{p \cdot \epsilon^2}$$ Trong đó: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (ứng với $\alpha = 0,05$), sai số tương đối $\epsilon = 5%$, $p = 96%$ (tỷ lệ phẫu thuật thành công theo Umberto B.). Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $n \ge 65$ bệnh nhân. Mẫu thực tế thu thập gồm 67 bệnh nhân với 79 tổn thương thoát vị bẹn trực tiếp.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếp nguyên phát; chẩn đoán lâm sàng xác định bằng khối phồng trên nếp lằn bẹn, nghiệm pháp chạm ngón chạm vào mặt múp ngón tay, nghiệm pháp Valsalva dương tính và khẳng định trong mổ túi thoát vị nằm phía trong động mạch thượng vị dưới; được chỉ định phẫu thuật TEP đặt lưới 2D hoặc 3D.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Thoát vị bẹn gián tiếp đơn thuần, thoát vị nghẹt, thoát vị cầm tù, thoát vị bẹn-đùi phối hợp, thoát vị tái phát; tiền sử đặt lưới khoang trước phúc mạc hoặc mổ lấy sỏi niệu quản đoạn chậu; tiền sử nhiễm trùng vùng chậu hoặc xạ trị vùng chậu; bệnh lý nội khoa nặng đang tiến triển (suy tim, nhồi máu cơ tim, xơ gan, suy thận, bệnh máu khó đông).
  • Phân nhóm can thiệp: Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm:
    • Nhóm tấm lưới phẳng 2D: Premilene Mesh (B-Braun, Đức), kích thước 15 × 7,5 cm (39 trường hợp).
    • Nhóm tấm lưới định hình 3D: 3DMAX Mesh (Bard-Davol, Pháp), kích thước 13,7 × 8,5 cm (40 trường hợp).
  • Quy trình phẫu thuật: Thực hiện theo kỹ thuật của Jean-Louis Dulucq qua 5 bước:
    • Bước 1: Đặt trocar 10 mm dưới rốn vào khoang trước phúc mạc, tạo góc 60° hướng về xương cùng.
    • Bước 2: Bơm khí $CO_2$ duy trì áp lực $\le 12\text{ mmHg}$, tốc độ 5 lít/phút. Phẫu tích bộc lộ 3 mốc giải phẫu chính: xương mu, thừng tinh và bó mạch thượng vị dưới. Đặt 2 trocar 5 mm trên đường trắng giữa dưới rốn (1 trocar ở vị trí trung điểm giữa rốn và xương mu, 1 trocar cách trên xương mu 2 cm).
    • Bước 3: Phẫu tích toàn bộ túi thoát vị trực tiếp nằm trong động mạch thượng vị dưới, hạ túi thoát vị vượt qua bờ dưới lỗ thoát vị khoảng 3 cm và đẩy vào ổ bụng.
    • Bước 4: Đưa tấm lưới nhân tạo qua trocar 10 mm, phủ kín toàn bộ lỗ cơ lược (Myopectineal orifice của Fruchaud), bờ dưới vượt quá lỗ thoát vị ít nhất 3 cm; không sử dụng đinh ghim cố định.
    • Bước 5: Xả khí $CO_2$ có kiểm soát dưới quan sát trực tiếp bằng camera để cố định màng bụng ép lên tấm lưới; khâu bao cơ thẳng bụng và da.
  • Đánh giá chất lượng cuộc sống: Ứng dụng bộ công cụ SF-36 (Short Form 36 Health Survey) khảo sát 8 lĩnh vực sức khỏe chức năng trước mổ và sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Phân loại biến thiên điểm trung bình: cải thiện $\ge +13,2$ điểm (tốt hơn); $+5,8$ đến $+13,1$ điểm (hơi tốt hơn); $-10,8$ đến $-34,3$ điểm (xấu hơn); $\le -34,4$ điểm (xấu nhiều).
  • Xử lý số liệu: Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 10.0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 (41 trang) tập trung phân tích có hệ thống các khía cạnh giải phẫu học vùng bẹn, sinh bệnh học thoát vị bẹn và lịch sử các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa:

  • Giải phẫu học và phôi thai học: Mô tả chi tiết cấu trúc cân cơ thành bụng trước, ống bẹn, màng bọc tinh hoàn và cơ chế thoái triển của ống phúc tinh mạc. Khẳng định cơ chế của thoát vị bẹn trực tiếp chủ yếu do suy yếu mắc phải của mạc ngang tại tam giác Hesselbach dưới tác động của sự gia tăng áp lực ổ bụng kéo dài.
  • Nguyên lý lành mô học khi đặt vật liệu nhân tạo: Quá trình tích hợp mô của tấm lưới polypropylene trải qua 3 giai đoạn: giai đoạn viêm cấp tính (vài giờ sau mổ), giai đoạn tăng sinh nguyên bào sợi và mô hạt (sau 1 tuần), giai đoạn tái cấu trúc và gọt tỉa mô xơ.
  • Phân tích ưu thế của tấm lưới 3D: Cấu trúc 3 chiều có đường cong giải phẫu định sẵn giúp phân bố lực đồng đều lên thành bẹn, hạn chế tối đa nguy cơ xô lệch hoặc cuộn góc mép lưới mà không cần dùng ghim bấm, nhờ đó tránh được nguy cơ tổn thương các nhánh thần kinh chui qua "tam giác đau".
  • Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật TEP: Phân loại tai biến trong mổ (thủng phúc mạc, tổn thương mạch máu thượng vị dưới, tổn thương thừng tinh, bàng quang) và biến chứng hậu phẫu (bí tiểu, tụ dịch/tụ máu vùng bẹn bìu, tràn khí dưới da, đau mạn tính, teo tinh hoàn, nhiễm trùng tấm lưới, tái phát).
  • Ứng dụng thang điểm SF-36: Tổng kết các cơ sở khoa học của việc đo lường chất lượng cuộc sống trong ngoại khoa nói chung và phẫu thuật tái tạo thành bẹn nói riêng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 (22 trang) trình bày toàn bộ thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp, tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân, quy chuẩn vật liệu và các bước kỹ thuật mổ TEP:

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và phân loại bệnh nhân rõ ràng, loại bỏ các thể phối hợp và các bệnh lý nội khoa gây nhiễu kết quả nghiên cứu.
  • Mô tả chi tiết đặc tính kỹ thuật của 2 loại tấm lưới: Premilene Mesh (polypropylene phẳng, B-Braun) kích thước 15 × 7,5 cm và 3DMAX Mesh (polypropylene định hình không gian 3D uốn cong theo giải phẫu, Bard-Davol) kích thước 13,7 × 8,5 cm.
  • Thiết lập quy trình 5 bước phẫu thuật chuẩn hóa theo Dulucq, xác định áp lực bơm khí trần 12 mmHg nhằm hạn chế tràn khí dưới da và biến chứng huyết động.
  • Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm (theo Nguyễn Văn Liễu và Bùi Đức Phú có bổ sung tiêu chí vật liệu nhân tạo):
    • Tốt: Không có tai biến/biến chứng; bìu sưng nhẹ không cần điều trị kháng viêm; đau nhẹ không cần thuốc tiêm giảm đau sau 24 giờ.
    • Khá: Sưng bìu/tinh hoàn cần dùng kháng viêm; đau cần tiêm giảm đau 2–3 ngày.
    • Trung bình: Tụ máu bẹn bìu, nhiễm trùng vết mổ, teo tinh hoàn, nhiễm trùng tấm lưới.
    • Kém: Tái phát hoặc tử vong.
  • Quy trình phỏng vấn, tính điểm và chuẩn hóa thang điểm SF-36 qua 4 bước chuyển đổi toán học để quy về thang điểm 0–100 trên 8 khía cạnh thể chất và tâm lý.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 (22 trang) công bố toàn bộ dữ liệu định lượng thu được từ 67 bệnh nhân (79 bên thoát vị trực tiếp) được xử lý thống kê:

1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng

  • Độ tuổi trung bình: $62,2 \pm 13,3$ tuổi (phạm vi từ 36 đến 92 tuổi). Nhóm bệnh nhân hưu trí và mất sức lao động chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,8% (32 bệnh nhân).
  • Yếu tố làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên: Táo bón chiếm 28,3% (22 bệnh nhân), phì đại tuyến tiền liệt chiếm 4,5%.
  • Lý do vào viện: Khối phồng vùng bẹn chiếm 91,0%; khối thoát vị xuất hiện khi gắng sức chiếm 93,7%. Thời gian mắc bệnh trung bình: $4,53$ tháng (từ 1 đến 24 tháng), trong đó nhóm mắc bệnh < 3 tháng chiếm 53,7%.
  • Cận lâm sàng: Siêu âm bẹn bìu phát hiện tạng thoát vị gồm quai ruột chiếm 54,4%, mạc nối lớn chiếm 35,5% và phối hợp cả quai ruột lẫn mạc nối chiếm 10,1%.
  • Phân bố theo thể trạng và vị trí:
    • Chỉ số khối cơ thể (BMI): Thể trạng trung bình chiếm 88,1% (59 bệnh nhân), gầy chiếm 4,5% (3 bệnh nhân), thừa cân chiếm 7,4% (5 bệnh nhân).
    • Vị trí tổn thương: Thoát vị bẹn bên phải chiếm 52,2%, bên trái chiếm 29,9%, thoát vị hai bên chiếm 17,9% (13 bệnh nhân).
    • Phân độ ASA: ASA I chiếm 68,7% (46 bệnh nhân), ASA II chiếm 31,3% (21 bệnh nhân). Tiền sử phẫu thuật ổ bụng có 3 trường hợp (4,5%).

2. Kết quả phẫu thuật trong mổ

  • Kích thước lỗ thoát vị: Đường kính trung bình chung là $1,7 \pm 0,7\text{ cm}$ (nhóm 3D: $1,6 \pm 0,7\text{ cm}$; nhóm 2D: $1,8 \pm 0,7\text{ cm}$; biến thiên 1,0–3,0 cm).
  • Thời gian phẫu thuật và thời gian đặt tấm lưới:
Thông số theo dõi Nhóm 3D ($n=40$) Nhóm 2D ($n=39$) Chung ($n=79$)
TG mổ 1 bên (phút) $54,5 \pm 18,2$ (35–115) $69,8 \pm 22,6$ (30–135) $60,8 \pm 19,6$ (30–135)
TG mổ 2 bên (phút) $88,3 \pm 24,6$ (65–120) $131,0 \pm 6,8$ (120–140) $110,0 \pm 28,4$ (65–140)
TG đặt tấm lưới (phút) $7,4 \pm 2,2$ (3–12) $10,2 \pm 2,8$ (5–20) $8,8 \pm 2,9$ (3–20)
  • Tai biến trong mổ: Thủng phúc mạc ghi nhận ở 8,7% (7/79 trường hợp; trong đó nhóm 3D là 10,0%, nhóm 2D là 7,7%). Có 1 trường hợp tổn thương động mạch thượng vị dưới (1,3%). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đường kính lỗ thoát vị với tai biến trong mổ ở nhóm 3D ($p = 0,001$), nhưng không ghi nhận mối liên quan ở nhóm 2D và nhóm chung.

3. Kết quả sớm và biến chứng hậu phẫu

  • Đau sau mổ (thang điểm VAS): Ngày thứ nhất, tỷ lệ đau độ 2 ở nhóm 3D là 47,1%, nhóm 2D là 18,2%. Ngày thứ ba, tỷ lệ đau độ 1 ở nhóm 3D là 35,5%, nhóm 2D là 15,6%; có 6 bệnh nhân nhóm 2D cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm (18,7%).
  • Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ:
    • < 12 giờ: Nhóm 3D đạt 67,6% (23 bệnh nhân), nhóm 2D đạt 18,2% (6 bệnh nhân), tỷ lệ chung đạt 43,3% (29 bệnh nhân).
    • 12 đến < 24 giờ: Nhóm 3D là 26,5% (9 bệnh nhân), nhóm 2D là 75,7% (25 bệnh nhân), tỷ lệ chung là 50,7% (34 bệnh nhân).
    • Tổng tỷ lệ bệnh nhân tự phục hồi vận động sinh hoạt trong vòng 24 giờ đạt 94,0%.
  • Biến chứng sớm:
Biến chứng sớm Nhóm 3D ($n=40$) Nhóm 2D ($n=39$) Tổng số ($n=79$) Tỷ lệ (%)
Bí tiểu 0 2 2 2,9%
Tụ máu vết mổ/trocar 1 1 2 2,9%
Tụ máu vùng bẹn bìu 0 1 1 1,5%
Sưng bìu và tinh hoàn 1 2 3 4,5%
Tràn khí dưới da 0 1 1 1,5%
Tổng tỷ lệ biến chứng - - 9 11,3%
  • Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: Nhóm 3D là $4,1 \pm 1,1$ ngày (2–6 ngày); nhóm 2D là $4,7 \pm 1,4$ ngày (2–7 ngày); trung bình chung là $4,4 \pm 1,3$ ngày.
  • Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm chung: Tốt đạt 91,1% (72 trường hợp; nhóm 3D: 95,0%, nhóm 2D: 87,2%); Khá đạt 7,6% (6 trường hợp; nhóm 3D: 5,0%, nhóm 2D: 10,2%); Trung bình đạt 1,3% (1 trường hợp ở nhóm 2D); không có trường hợp xếp loại kém.
  • Phân tích tương quan: Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số BMI ($p = 0,795$), vị trí bên thoát vị ($p = 0,310$), tiền sử phẫu thuật vùng bụng ($p = 0,833$) với kết quả sớm sau mổ.

4. Kết quả theo dõi dài hạn và chất lượng cuộc sống (SF-36)

  • Thời gian theo dõi trung bình là $29,4 \pm 14,6$ tháng (6–64 tháng).
  • Thời gian trở lại hoạt động bình thường trung bình là $14,0 \pm 3,3$ ngày (có 83,1% bệnh nhân tái hòa nhập sinh hoạt bình thường trong vòng 15 ngày sau xuất viện).
  • Kết quả tái khám lâm sàng qua các mốc thời gian:
    • Tái khám 1 tháng ($n = 79$): Tốt đạt 89,9% (nhóm 3D: 95,0%, nhóm 2D: 84,6%), Khá đạt 10,1% (nhóm 3D: 5,0%, nhóm 2D: 15,4%). Tỷ lệ đau vùng mổ là 5,1% (3D: 2,5%, 2D: 7,7%); rối loạn cảm giác bẹn bìu là 3,8% (3D: 2,5%, 2D: 5,1%).
    • Tái khám 6 tháng ($n = 76$): Tốt đạt 92,2% (nhóm 3D: 97,5%, nhóm 2D: 86,1%), Khá đạt 7,8% (nhóm 3D: 2,5%, nhóm 2D: 13,9%). Đau vùng mổ còn 3 trường hợp ở nhóm 2D (8,3%); rối loạn cảm giác còn 3 trường hợp (1 ở 3D, 2 ở 2D).
    • Tái khám 12 tháng ($n = 61$): Tốt đạt 95,1% (nhóm 3D: 96,9%, nhóm 2D: 93,2%), Khá đạt 4,8% (nhóm 3D: 3,1%, nhóm 2D: 6,8%). Rối loạn cảm giác ghi nhận ở 3,1% (1 ở 3D, 1 ở 2D).
    • Tái khám $\ge 24$ tháng ($n = 35$): Tốt đạt 94,2% (nhóm 3D: 95,8%, nhóm 2D: 90,9%), Khá đạt 5,8% (nhóm 3D: 4,2%, nhóm 2D: 9,1%). Ghi nhận 1 trường hợp đau vùng mổ ở nhóm 2D (9,1%) và 1 trường hợp rối loạn cảm giác ở nhóm 3D.
    • Tỷ lệ tái phát: 0% trong toàn bộ thời gian theo dõi.
  • Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF-36:
    • Sau mổ 1 tháng: Cả hai nhóm đều có cải thiện chất lượng cuộc sống; nhóm 3D có sự cải thiện rõ nét ở yếu tố cảm giác đau với mức tăng điểm trung bình $+7,7$ (đạt mức chất lượng cuộc sống hơi tốt hơn).
    • Sau mổ 6 tháng: Nhóm 3D duy trì mức điểm cải thiện vượt trội so với nhóm 2D ở các lĩnh vực cảm giác đau, hạn chế do sức khỏe thể lực, hạn chế do cảm xúc, sinh lực và nhận thức sức khỏe chung.
    • Sau mổ 12 tháng: Điểm số ở tất cả 8 lĩnh vực sức khỏe của SF-36 đều tăng cao rõ rệt ở cả hai nhóm so với thời điểm trước mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 (40 trang) đối chiếu các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ: Độ tuổi trung bình của nghiên cứu ($62,2$ tuổi) tương đồng với quy luật sinh bệnh học của thoát vị bẹn trực tiếp do thoái hóa cân cơ ở người cao tuổi. Về chẩn đoán hình ảnh, luận án đối chiếu với nghiên cứu của B. Kraft (độ nhạy lâm sàng 0,92 tăng lên 0,97 khi kết hợp siêu âm) và số liệu của Hiệp hội Phẫu thuật Liên hiệp Anh (siêu âm đạt độ nhạy 87,3%, độ đặc hiệu 85,5%, giá trị tiên đoán dương tính 73,6%).
  • Các yếu tố liên quan đến chỉ định:
    • Chỉ số BMI: Luận án ghi nhận 88,1% bệnh nhân có BMI bình thường, phù hợp với số liệu của Alexandre B. trên 318 bệnh nhân TEP (BMI trung bình 24,9 và không liên quan đến tái phát). Ngược lại, Byung Soo Park chỉ ra BMI > 25 làm tăng độ khó phẫu thuật ($p = 0,02$).
    • Vị trí thoát vị và tiền sử mổ bụng: Tỷ lệ thoát vị bên phải cao hơn bên trái (52,2% so với 29,9%) tương đồng với Trịnh Văn Thảo (phải 64,93%) và Alberto Meyer (phải 45,7%). Tiền sử phẫu thuật ổ bụng không phải là chống chỉ định tuyệt đối của TEP, phù hợp với kết luận của Ferzli G. khi thực hiện thành công TEP trên bệnh nhân có vết mổ cũ.
    • Phân độ ASA: Phù hợp với các công bố của Markus Gass (điểm ASA trung bình 1,4–1,5) và Mette Astrup Tolver (279 ca ASA I, 98 ca ASA II).
  • Kỹ thuật đặt lưới và thời gian phẫu thuật:
    • Đường kính lỗ thoát vị trung bình $1,7\text{ cm}$ giải thích cho tính an toàn khi không dùng ghim cố định lưới, phù hợp với khuyến cáo của Craig Taylor (lỗ thoát vị < 2 cm không cần cố định, chỉ cân nhắc khi > 4 cm) và Stefani Olmi ($2,5 \pm 0,8\text{ cm}$).
    • Thời gian phẫu thuật: Thời gian mổ một bên của nhóm 3D ($54,5$ phút) và nhóm 2D ($69,8$ phút) tương đương với Phạm Hữu Thông (thoát vị trực tiếp 66 phút), Trịnh Văn Thảo (53,07 phút), Mirsa (75,9 phút), Bringman (54–61 phút) và Leandro Ryuchi Iuamoto (45,3 phút).
    • Tấm lưới 3D giúp rút ngắn thời gian đặt lưới có ý nghĩa thống kê ($7,4 \pm 2,2$ phút so với $10,2 \pm 2,8$ phút của nhóm 2D), củng cố nhận định của Adil Bangash (thời gian đặt và cố định lưới trung bình 21,3 phút) và Takata về sự thuận tiện thao tác của lưới 3D.
  • Tai biến và mức độ đau sau mổ:
    • Tỷ lệ thủng phúc mạc (8,7%) nằm trong giới hạn công bố quốc tế (5% đến 44%). Tỷ lệ tổn thương động mạch thượng vị dưới thấp (1,3%), tương đương Asad Ghazzal (3%).
    • Mức độ đau: Việc không cố định lưới giúp giảm đau đáng kể sau mổ, tương tự ghi nhận của Mahmood Ayyaz (nhóm cố định lưới có điểm đau 4,7 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không cố định 4,1 với $p < 0,001$) và Ka-Wai Tam.
  • Hồi phục chức năng và chất lượng cuộc sống:
    • Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ($14,0$ ngày) ngắn hơn so với mổ mở Lichtenstein trong nghiên cứu của Bùi Trường Tèo (19,7 ngày), tương đương kết quả của Virinder Kumar với TEP (17,3 ngày) và TAPP (15,6 ngày).
    • Đánh giá chất lượng cuộc sống qua SF-36 chứng minh ưu thế của phương pháp TEP và khẳng định việc ứng dụng lưới 3D giúp bệnh nhân phục hồi sớm hơn về thể chất và giảm đau đớn sau phẫu thuật.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

  • Cung cấp dẫn liệu lâm sàng và đối chứng định lượng về việc ứng dụng kỹ thuật TEP không cố định lưới trên bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếp tại Việt Nam.
  • Xác lập bằng chứng khoa học cho thấy kích thước lỗ thoát vị trực tiếp trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu ($1,7\text{ cm}$) hoàn toàn cho phép áp dụng kỹ thuật đặt lưới 2D ($15 \times 7,5\text{ cm}$) hoặc 3D ($13,7 \times 8,5\text{ cm}$) che phủ an toàn lỗ cơ lược mà không cần sử dụng dụng cụ cố định lưới.
  • Ứng dụng thành công bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế SF-36 để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn theo các mốc thời gian dọc.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả của việc ứng dụng tấm lưới 3D: Rút ngắn thời gian đặt lưới vào khoang trước phúc mạc ($7,4$ phút so với $10,2$ phút), rút ngắn tổng thời gian mổ ở cả thể một bên và hai bên, tăng tỷ lệ phục hồi sinh hoạt cá nhân trong 12 giờ đầu ($67,6%$ so với $18,2%$) và giảm tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm sau mổ.
  • Xác định quy trình kỹ thuật TEP có thể áp dụng an toàn cho các bệnh nhân có phân độ ASA I, ASA II, bệnh nhân có thể trạng khác nhau hoặc có tiền sử mổ vùng bụng dưới.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang can thiệp không đối chứng, chưa thực hiện thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi (RCT).
  • Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 67 bệnh nhân (79 bên thoát vị), số lượng bệnh nhân theo dõi được ở mốc $\ge 24$ tháng còn suy giảm ($n = 35$) do điều kiện tái khám của bệnh nhân ở xa.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng cỡ mẫu nghiên cứu trên nhiều trung tâm ngoại khoa, kéo dài thời gian theo dõi trên 5 năm để đánh giá tỷ lệ tái phát muộn và khảo sát sâu hơn về hiệu quả kinh tế y tế giữa việc sử dụng tấm lưới 3D so với tấm lưới 2D phẳng.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại tổng quát: Luận án là tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu vùng bẹn qua nội soi, các bước phẫu tích khoang trước phúc mạc theo Jean-Louis Dulucq, cách nhận diện và bảo tồn các cấu trúc mạch máu thần kinh trong "tam giác nguy hiểm" và "tam giác đau".
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành ngoại khoa: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa chuẩn mực và quy trình ứng dụng bộ câu hỏi SF-36 trong đánh giá kết quả điều trị.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và hội đồng chuyên môn: Cung cấp cơ sở dữ liệu để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh lý thoát vị bẹn trực tiếp và lựa chọn vật tư y tế (tấm lưới 2D/3D) phù hợp với điều kiện kinh tế và kỹ thuật của từng cơ sở khám chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm khác biệt căn bản về kỹ thuật giữa phẫu thuật TEP và TAPP trong điều trị thoát vị bẹn là gì?
Phẫu thuật TAPP (Transabdominal Preperitoneal) đòi hỏi phẫu thuật viên phải đi xuyên qua ổ phúc mạc, rạch màng bụng để bộc lộ khoang trước phúc mạc và khâu đóng lại màng bụng sau khi đặt lưới. Ngược lại, phẫu thuật TEP (Totally Extraperitoneal) bộc lộ và tạo phẫu trường hoàn toàn trong khoang ngoài phúc mạc (khoang Bogros và Retzius), không mở vào ổ bụng, nhờ đó tránh được nguy cơ tổn thương tạng trong xoang bụng và ngăn ngừa biến chứng viêm dính ruột sau mổ.

2. Tấm lưới nhân tạo 3D có ưu điểm gì nổi bật so với tấm lưới phẳng 2D trong phẫu thuật TEP?
Tấm lưới 3D (3DMAX Mesh) được đúc khuôn định hình sẵn uốn lượn theo đúng giải phẫu của vùng bẹn. Khi đưa vào khoang trước phúc mạc, lưới tự bung mở và ôm sát thành sau ống bẹn, che phủ toàn bộ lỗ cơ lược mà không bị gấp nếp hay xô lệch. Điều này giúp rút ngắn thời gian đặt lưới ($7,4 \pm 2,2$ phút so với $10,2 \pm 2,8$ phút của lưới 2D) và không cần sử dụng đinh ghim cố định, hạn chế nguy cơ đâm vào các nhánh thần kinh vùng bẹn.

3. Tại sao trong nghiên cứu này tác giả không tiến hành cố định tấm lưới nhân tạo?
Dựa trên đường kính lỗ thoát vị đo được trong nghiên cứu có giá trị trung bình là $1,7 \pm 0,7\text{ cm}$ (tất cả đều $\le 3\text{ cm}$) cùng với kích thước tấm lưới đủ lớn ($15 \times 7,5\text{ cm}$ với lưới 2D và $13,7 \times 8,5\text{ cm}$ với lưới 3D), tấm lưới đã vượt quá mép lỗ thoát vị ít nhất 3 cm và bao phủ toàn bộ lỗ cơ lược. Khi xả khí $CO_2$, áp lực màng bụng ép chặt tấm lưới vào thành bụng sau, do đó không cần cố định mà vẫn đảm bảo không tái phát.

4. Kết quả đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF-36 giữa hai nhóm đặt lưới 2D và 3D khác nhau như thế nào?
Chất lượng cuộc sống ở cả hai nhóm đều cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật. Tuy nhiên, ở nhóm sử dụng tấm lưới 3D, sự cải thiện diễn ra sớm và vượt trội hơn ở khía cạnh giảm cảm giác đau tại thời điểm 1 tháng sau mổ (+7,7 điểm), đồng thời duy trì điểm số tốt hơn ở các lĩnh vực thể lực, sinh lực và nhận thức sức khỏe chung tại thời điểm 6 tháng sau mổ so với nhóm 2D.

5. Tỷ lệ tai biến và biến chứng ghi nhận trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Tai biến trong mổ gồm thủng phúc mạc chiếm 8,7% và tổn thương động mạch thượng vị dưới chiếm 1,3%. Biến chứng sớm sau mổ chiếm tỷ lệ chung là 11,3% (bao gồm 2,9% bí tiểu, 2,9% tụ máu lỗ trocar, 1,5% tụ máu bẹn bìu, 4,5% sưng nề bìu tinh hoàn và 1,5% tràn khí dưới da). Toàn bộ các trường hợp đều được xử trí bảo tồn ổn định, không có trường hợp nào tái phát hoặc tử vong trong suốt thời gian theo dõi trung bình 29,4 tháng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phan Đình Tuấn Dũng đã chứng minh phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) là phương pháp an toàn, hiệu quả cao trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp với tỷ lệ thành công sớm đạt 91,1% loại tốt và không ghi nhận trường hợp tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 29,4 tháng. Việc ứng dụng tấm lưới nhân tạo định hình giải phẫu 3D mang lại ưu thế rõ rệt so với tấm lưới phẳng 2D về việc rút ngắn thời gian phẫu thuật, thao tác đặt lưới nhanh chóng, đẩy nhanh tốc độ phục hồi sinh hoạt cá nhân trong 24 giờ đầu và cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ theo thang điểm SF-36. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn có giá trị cao cho việc chuẩn hóa chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong chuyên ngành Ngoại tiêu hóa tại Việt Nam.