Luận án: Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng lưới TAPP tại Đại học Y Dược Huế

Nghiên cứu chi tiết về những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của một dự án. Phân tích các khía cạnh cần thiết để đảm bảo hiệu quả và tối ưu hóa

• Tác giả: Trương Đình Khôi
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Anh Vũ
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Nghiên cứu đột phá về phẫu thuật thoát vị bẹn Luận án Tiến sĩ Y học Huế của Trương Đình Khôi

Luận án Tiến sĩ Y học Huế của Trương Đình Khôi là một công trình nghiên cứu sâu rộng, tập trung vào việc ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP). Đây là một hướng tiếp cận hiện đại, mang lại nhiều triển vọng trong việc cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Công trình này không chỉ góp phần nâng cao năng lực chuyên môn tại Đại học Y Dược Huế mà còn cung cấp những bằng chứng khoa học vững chắc về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp TAPP. Việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý phức tạp như thoát vị bẹn đang ngày càng được chú trọng, đặc biệt trong bối cảnh y học hiện đại ưu tiên các kỹ thuật ít xâm lấn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hơn. Luận án này là minh chứng rõ ràng cho sự nỗ lực không ngừng trong việc tìm kiếm các giải pháp tối ưu cho người bệnh.

1.1. Tổng quan về bệnh lý và thách thức điều trị thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn là một tình trạng phổ biến trong ngoại khoa, gây ra nhiều khó chịu và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Bệnh lý này xuất hiện khi một phần nội tạng trong ổ bụng, thường là ruột, chui qua một điểm yếu của thành bụng ở vùng bẹn. Theo tài liệu, thoát vị bẹn có thể diễn tiến từ từ, với các triệu chứng ban đầu là cảm giác đau, nặng, khó chịu ở vùng bẹn, sau đó xuất hiện khối phồng khi tăng áp lực ổ bụng (như khi đứng lâu, ho mạnh, lao động nặng) và có thể biến mất khi nằm xuống hoặc bệnh nhân tự đẩy lên [125]. Các phương pháp điều trị truyền thống thường là mổ mở, tuy nhiên, chúng có thể đi kèm với thời gian hồi phục kéo dài, đau nhiều hơn và nguy cơ tái phát. Do đó, việc tìm kiếm một phương pháp hiệu quả hơn, ít xâm lấn hơn là một thách thức lớn đối với y học.

1.2. Mục tiêu và ý nghĩa khoa học của luận án tại Đại học Y Dược Huế

Luận án của Trương Đình Khôi được thực hiện tại Đại học Y Dược Huế với mục tiêu chính là nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật TAPP và đánh giá kết quả của nó. Mục tiêu cụ thể bao gồm đánh giá hiệu quả lâm sàng, các biến chứng và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Ý nghĩa khoa học của công trình này nằm ở việc cung cấp dữ liệu thực chứng về một kỹ thuật tiên tiến, góp phần vào kho tàng kiến thức y học trong lĩnh vực ngoại khoa. Nó giúp các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn sâu sắc hơn về ưu điểm của TAPP, từ đó đưa ra quyết định điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Hơn nữa, nghiên cứu này còn là cơ sở để phát triển các hướng dẫn điều trị chuẩn hóa, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại Việt Nam.

II. Những thách thức then chốt trong điều trị thoát vị bẹn truyền thống và tiềm năng phẫu thuật nội soi

Điều trị thoát vị bẹn đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển, từ các phương pháp mổ mở kinh điển đến các kỹ thuật nội soi hiện đại. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng. Các phương pháp truyền thống, dù hiệu quả trong việc khắc phục tình trạng thoát vị, thường gây ra chấn thương lớn cho các mô xung quanh, dẫn đến đau đớn hậu phẫu kéo dài, thời gian nằm viện lâu và nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Đặc biệt, việc tái phát thoát vị bẹn vẫn là một vấn đề nan giải, ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Chính những hạn chế này đã thúc đẩy cộng đồng y khoa tìm kiếm các giải pháp thay thế, ít xâm lấn hơn nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. Phẫu thuật nội soi nổi lên như một tiềm năng đầy hứa hẹn để giải quyết các thách thức này, mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân.

2.1. Hạn chế của các phương pháp điều trị thoát vị bẹn cũ

Các phương pháp mổ mở truyền thống trong điều trị thoát vị bẹn như Lichtenstein hoặc Shouldice, mặc dù là tiêu chuẩn vàng trong một thời gian dài, vẫn tồn tại nhiều hạn chế. Bệnh nhân thường phải đối mặt với vết mổ lớn, gây đau đớn nhiều, cần thời gian hồi phục lâu hơn và hạn chế vận động sau mổ. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày mà còn kéo dài thời gian nghỉ việc, gây gánh nặng kinh tế. Hơn nữa, việc phẫu tích rộng rãi trong mổ mở có thể làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu lân cận, tăng nguy cơ biến chứng như sẹo xấu, tê bì vùng bẹn do tổn thương thần kinh, và tỷ lệ tái phát vẫn còn ở mức nhất định, đặc biệt ở những trường hợp thoát vị phức tạp hoặc tái phát nhiều lần.

2.2. Vì sao cần ứng dụng phẫu thuật nội soi trong thoát vị bẹn

Phẫu thuật nội soi đã cách mạng hóa nhiều lĩnh vực trong ngoại khoa, và điều trị thoát vị bẹn không phải là ngoại lệ. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích vượt trội so với mổ mở. Kỹ thuật này chỉ yêu cầu các vết mổ nhỏ, giúp giảm thiểu tối đa tổn thương mô, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và thời gian hồi phục. Bệnh nhân có thể quay trở lại hoạt động bình thường nhanh hơn. Đối với thoát vị bẹn hai bên hoặc thoát vị tái phát, phẫu thuật nội soi còn cho phép xử lý đồng thời hai bên hoặc tiếp cận dễ dàng hơn với vùng phẫu thuật đã có sẹo, giảm thiểu nguy cơ tái phát. Đây là lý do chính mà các chuyên gia y tế, bao gồm Trương Đình Khôi trong luận án của mình, ngày càng ưu tiên và nghiên cứu sâu về phương pháp này.

III. Bí quyết ứng dụng phẫu thuật nội soi TAPP Kỹ thuật tiên tiến trong luận án Tiến sĩ y học

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi TAPP (Transabdominal Preperitoneal) là một trong những phương pháp tiên tiến nhất hiện nay trong điều trị thoát vị bẹn. Kỹ thuật này được nghiên cứu và ứng dụng sâu rộng trong luận án Tiến sĩ Y học Huế của Trương Đình Khôi, cho thấy sự chuyển dịch mạnh mẽ trong ngoại khoa hướng tới các giải pháp ít xâm lấn. TAPP cho phép bác sĩ tiếp cận khoang trước phúc mạc thông qua ổ bụng, đặt tấm lưới nhân tạo để gia cố thành bụng từ bên trong. Điều này giúp củng cố vùng yếu một cách chắc chắn, giảm áp lực lên thành bụng và ngăn ngừa tái phát. Việc đặt lưới ở khoang trước phúc mạc, tức là ở một lớp giải phẫu tự nhiên, giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng do tiếp xúc trực tiếp với nội tạng. Sự tỉ mỉ trong từng bước thực hiện là yếu tố quyết định thành công của kỹ thuật này.

3.1. Chi tiết kỹ thuật TAPP và quy trình đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc

Kỹ thuật TAPP (Transabdominal Preperitoneal) bắt đầu bằng việc tạo các đường mổ nhỏ để đưa trocar và dụng cụ nội soi vào ổ bụng. Sau đó, phẫu thuật viên sẽ tạo một khoang làm việc giữa phúc mạc và thành bụng, giải phóng túi thoát vị và đưa nó trở lại ổ bụng. Một tấm lưới nhân tạo sẽ được đặt vào khoang này, che phủ toàn bộ vùng yếu và các lỗ thoát vị tiềm tàng (lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông, tam giác Hesselbach). Việc cố định lưới bằng ghim hoặc chỉ khâu thường được thực hiện ở các vị trí an toàn, tránh tổn thương thần kinh và mạch máu. Cuối cùng, phúc mạc sẽ được đóng lại để che phủ tấm lưới, ngăn ngừa sự tiếp xúc trực tiếp giữa lưới và các tạng trong ổ bụng, giảm thiểu nguy cơ dính ruột và các biến chứng khác. Quy trình này đòi hỏi sự chính xác và kinh nghiệm của phẫu thuật viên để đảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa.

3.2. Ưu điểm vượt trội của phương pháp TAPP so với mổ mở

Kỹ thuật TAPP mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mổ mở truyền thống trong điều trị thoát vị bẹn. Các vết mổ nhỏ giúp giảm đau đáng kể sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và đẩy nhanh quá trình hồi phục. Khả năng quan sát rõ ràng toàn bộ vùng bẹn qua màn hình nội soi cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác các lỗ thoát vị, bao gồm cả thoát vị bẹn hai bên hoặc thoát vị tái phát, và xử lý chúng một cách triệt để trong cùng một lần phẫu thuật. Việc đặt tấm lưới nhân tạo ở khoang trước phúc mạc giúp củng cố thành bụng từ bên trong, nơi áp lực ổ bụng tác động, tạo ra một hàng rào vững chắc chống lại tái phát. Tỷ lệ tái phát thấp và kết quả thẩm mỹ tốt hơn là những lợi ích quan trọng mà TAPP mang lại, làm tăng sự hài lòng của bệnh nhân.

IV. Giải pháp hiệu quả cho thoát vị bẹn Phân tích kết quả và biến chứng của phẫu thuật TAPP

Phân tích kết quả và biến chứng của phẫu thuật TAPP là một phần cốt lõi trong luận án Tiến sĩ Y học Huế của Trương Đình Khôi, nhằm khẳng định giá trị của kỹ thuật này như một giải pháp hiệu quả cho thoát vị bẹn. Nghiên cứu đã tập trung vào việc thu thập và phân tích dữ liệu lâm sàng từ các trường hợp phẫu thuật, đánh giá các chỉ số như thời gian mổ, mức độ đau sau mổ, thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát và các biến chứng. Các kết quả ban đầu cho thấy TAPP có tỷ lệ thành công cao, với ít đau đớn và thời gian hồi phục nhanh chóng hơn so với các phương pháp mổ mở. Mặc dù vẫn có một số biến chứng tiềm ẩn, nhưng với kỹ thuật đúng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chúng có thể được kiểm soát hiệu quả. Việc hiểu rõ cả ưu điểm và thách thức giúp hoàn thiện quy trình điều trị và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

4.1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng và kết quả lâu dài

Hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật TAPP trong điều trị thoát vị bẹn đã được đánh giá thông qua nhiều chỉ số. Các nghiên cứu, bao gồm cả luận án, cho thấy tỷ lệ tái phát sau TAPP thấp, thường dưới 1-2%, tương đương hoặc thậm chí tốt hơn so với mổ mở. Bệnh nhân thường ít đau hơn trong giai đoạn hậu phẫu, giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau và có thể vận động sớm. Thời gian nằm viện trung bình được rút ngắn đáng kể, giúp bệnh nhân sớm trở lại với sinh hoạt và công việc. Kết quả lâu dài của TAPP cũng rất khả quan, với việc tấm lưới nhân tạo được tích hợp tốt vào thành bụng, tạo ra sự gia cố bền vững và giảm thiểu nguy cơ tái phát. Đây là yếu tố quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

4.2. Cách phòng ngừa và xử lý biến chứng sau phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn

Mặc dù phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn bằng kỹ thuật TAPP an toàn, nhưng vẫn có thể xảy ra các biến chứng phẫu thuật. Các biến chứng có thể bao gồm tổn thương mạch máu, thần kinh vùng bẹn (0,8 – 3,8%), tổn thương ruột (0 – 0,1%), bàng quang (0,07 – 0,1%) hoặc tụ máu, tụ dịch (4,4 – 13,1%) [21]. Để phòng ngừa, cần tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc phẫu thuật, như đặt trocar đúng kỹ thuật (phương pháp Hasson), phẫu tích chậm và đúng lớp giải phẫu, cầm máu kỹ lưỡng, và cố định lưới ở vị trí an toàn. Khi xảy ra biến chứng, việc nhận biết sớm và xử lý kịp thời là rất quan trọng. Ví dụ, tổn thương mạch máu thượng vị có thể được cầm máu bằng đốt điện hoặc kẹp, trong khi tổn thương ruột hoặc bàng quang cần được xử lý khẩn cấp, đôi khi phải chuyển sang mổ mở. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò then chốt trong việc giảm thiểu và quản lý biến chứng.

V. Tác động thực tiễn của nghiên cứu Cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân thoát vị bẹn

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn trong luận án Tiến sĩ Y học Huế không chỉ dừng lại ở các kết quả khoa học mà còn mang lại tác động thực tiễn sâu sắc, góp phần cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân thoát vị bẹn. Bằng việc chứng minh tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật TAPP, công trình này đã mở ra hướng đi mới trong chẩn đoán và điều trị, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, giảm đau đớn và sớm trở lại các hoạt động thường ngày. Sự chuyển đổi từ mổ mở sang mổ nội soi là một bước tiến lớn, mang lại lợi ích toàn diện cho người bệnh, từ khía cạnh thể chất đến tinh thần. Đây là một minh chứng rõ nét cho giá trị của nghiên cứu ứng dụng y học trong việc nâng cao sức khỏe cộng đồng và tối ưu hóa các phương pháp điều trị hiện có.

5.1. Hướng dẫn chẩn đoán và chỉ định điều trị phù hợp

Việc chẩn đoán chính xác thoát vị bẹn là bước đầu tiên và quan trọng nhất để đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Lâm sàng đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán xác định. Bệnh nhân thường có cảm giác đau, nặng, khó chịu ở vùng bẹn, kèm theo khối phồng xuất hiện khi tăng áp lực ổ bụng và biến mất khi nằm [125]. Luận án Tiến sĩ Y học Huế đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khám toàn diện để phát hiện các bệnh lý kèm theo (như viêm phế quản mãn tính, táo bón) có thể làm tăng áp lực ổ bụng và ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật [17]. Dựa trên kết quả nghiên cứu, các bác sĩ có thể đưa ra chỉ định phẫu thuật nội soi TAPP một cách tự tin hơn cho những trường hợp phù hợp, đặc biệt là thoát vị bẹn hai bên hoặc tái phát, giúp bệnh nhân nhận được phương pháp điều trị tối ưu nhất.

5.2. Tiềm năng phát triển và triển khai kỹ thuật TAPP tại các cơ sở y tế

Các kết quả tích cực từ luận án Tiến sĩ Y học Huế của Trương Đình Khôi đã củng cố niềm tin vào kỹ thuật TAPP và mở ra tiềm năng lớn cho việc phát triển, triển khai rộng rãi phương pháp này tại các cơ sở y tế. Việc tăng cường đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên chuyên sâu về nội soi, đầu tư trang thiết bị hiện đại và xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn hóa sẽ giúp kỹ thuật TAPP trở nên phổ biến hơn. Điều này không chỉ giúp nhiều bệnh nhân thoát vị bẹn được tiếp cận với phương pháp điều trị tiên tiến mà còn góp phần nâng cao năng lực chung của ngành ngoại khoa Việt Nam. Sự hợp tác giữa các bệnh viện và trường đại học như Đại học Y Dược Huế sẽ là động lực quan trọng cho sự phát triển bền vững này.

VI. Tổng kết và định hướng tương lai Giá trị bền vững từ luận án Tiến sĩ Y học Huế

Luận án Tiến sĩ Y học Huế của Trương Đình Khôi về phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật TAPP là một công trình có giá trị khoa học và thực tiễn cao. Nó không chỉ cung cấp những bằng chứng rõ ràng về hiệu quả vượt trội của TAPP so với các phương pháp truyền thống mà còn chỉ ra những hướng đi cụ thể để tối ưu hóa quy trình điều trị và quản lý biến chứng. Giá trị bền vững của luận án nằm ở khả năng ứng dụng trực tiếp vào lâm sàng, góp phần cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân thoát vị bẹn và nâng cao uy tín của Đại học Y Dược Huế trong lĩnh vực nghiên cứu y học. Công trình này là tiền đề quan trọng cho các nghiên cứu tiếp theo, mở ra nhiều cơ hội phát triển cho ngành ngoại khoa Việt Nam trong tương lai.

6.1. Tóm tắt những đóng góp chính của công trình nghiên cứu

Công trình nghiên cứu của Trương Đình Khôi đã đóng góp đáng kể vào lĩnh vực ngoại khoa bằng cách: 1) Đánh giá một cách hệ thống và toàn diện hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật nội soi TAPP trong điều trị thoát vị bẹn, bao gồm thời gian mổ, thời gian nằm viện, mức độ đau và tỷ lệ tái phát. 2) Phân tích sâu sắc các yếu tố nguy cơ và cách phòng ngừa, xử lý các biến chứng phẫu thuật tiềm ẩn, cung cấp hướng dẫn thực hành an toàn hơn. 3) Củng cố vai trò của đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc trong việc giảm thiểu tái phát và cải thiện kết quả lâu dài. Những đóng góp này không chỉ làm giàu thêm kho tàng kiến thức y học mà còn cung cấp cơ sở vững chắc cho việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật TAPP.

6.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và triển vọng cho ngành ngoại khoa

Từ những kết quả đạt được, luận án Tiến sĩ Y học Huế đã mở ra nhiều hướng nghiên cứu tiếp theo đầy hứa hẹn. Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc so sánh hiệu quả giữa các loại tấm lưới nhân tạo khác nhau, tối ưu hóa vật liệu lưới để giảm phản ứng viêm và cải thiện tích hợp mô. Nghiên cứu về ứng dụng trí tuệ nhân tạo và robot trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn cũng là một hướng đi đầy tiềm năng. Hơn nữa, việc xây dựng các chương trình đào tạo chuyên sâu và tiêu chuẩn hóa quy trình phẫu thuật TAPP trên toàn quốc sẽ nâng cao chất lượng điều trị. Triển vọng cho ngành ngoại khoa là rất lớn, với khả năng tiếp tục cải tiến kỹ thuật, giảm thiểu xâm lấn và mang lại kết quả tốt hơn nữa cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng" do nghiên cứu sinh Trương Đình Khôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Anh Vũ, thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9 72 01 04), bảo vệ tại Trường Đại học Y – Dược, Đại học Huế năm 2022.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Thoát vị bẹn là một trong những bệnh lý ngoại khoa thành bụng phổ biến nhất trên thế giới, với ước tính khoảng 20 triệu ca phẫu thuật được tiến hành mỗi năm. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để duy nhất. Lịch sử điều trị ngoại khoa bệnh lý này đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển: từ các kỹ thuật khâu phục hồi thành bụng bằng mô tự thân gây căng (tiêu biểu là phương pháp Bassini năm 1887 và Shouldice năm 1952) đến bước ngoặt của phẫu thuật không căng (tension-free) sử dụng tấm lưới nhân tạo đặt ngã trước (kỹ thuật Lichtenstein năm 1984).

Từ thập niên 1980, sự ra đời của phẫu thuật nội soi đã mang lại giải pháp ít xâm lấn trong điều trị thoát vị bẹn với hai phương pháp chủ đạo: đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP - Transabdominal preperitoneal) và đặt tấm lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP - Totally extraperitoneal). Theo các hướng dẫn quốc tế cập nhật từ các hội chuyên ngành (như HerniaSurge, EHS, IEHS, EAES, APHS), chỉ định của phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng, bao gồm cả thoát vị bẹn nguyên phát, tái phát, hai bên và các trường hợp có biến chứng (nghẹt hoặc cầm tù).

Tại Việt Nam, các kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai tại các trung tâm ngoại khoa lớn. Tuy nhiên, các nghiên cứu ứng dụng chuyên sâu về kỹ thuật TAPP trong các trường hợp thoát vị bẹn biến chứng, thoát vị bẹn kết hợp với bệnh lý ngoại khoa ổ bụng khác, cũng như việc đánh giá vai trò tầm soát thoát vị bẹn tiềm ẩn bên đối diện và theo dõi chất lượng cuộc sống sau mổ một cách có hệ thống vẫn còn hạn chế. Do đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn.
2. Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị bẹn và được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (kỹ thuật TAPP).
• Địa bàn và bối cảnh nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai thu thập số liệu lâm sàng tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, bao gồm Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa.
• Thời gian hoàn thành: Luận án hoàn thành và nghiệm thu vào tháng 05 năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và dấu mốc y văn

Tác giả đã điểm lại toàn diện quá trình tiến hóa của các phương pháp điều trị thoát vị bẹn từ cổ đại đến hiện đại:

• Thời kỳ sơ khai: Các ghi chép từ năm 1700 TCN dưới thời Hammurabi (Babylon), giấy papyrus Ai Cập cổ đại (1500 TCN), các mô tả của Hippocrates, Galen, Celsus (năm 100 SCN đề xuất soi ánh sáng phân biệt thoát vị và tràn dịch màng tinh hoàn), và ca mổ thoát vị nghẹt của Mausapassius và Franco (năm 1500).
• Nghiên cứu giải phẫu thế kỷ 18–19: Các công trình nền tảng về giải phẫu học vùng bẹn của Alexis Littré (1700), René-Jacques Croissant de Garengeot (1731), Percivall Pott (1756), August Gottlob Richter (1778), Antonio de Gimbernat (1793), Pieter Camper (1801), Astley Cooper (1804), Antonio Scarpa (1812), Franz Kaspar Hesselbach (1816), Jules Germain Cloquet (1817) và Thomas Morton (1841).
• Giai đoạn khâu mô tự thân: Henry Orlando Marcy (1871) dùng chỉ catgut tái tạo lỗ bẹn sâu; Edoardo Bassini (1887) mở ống bẹn, khâu gân kết hợp và mạc ngang vào dây chằng bẹn; Earle Shouldice (1952) cải tiến kỹ thuật khâu nhiều lớp mô tự thân.
• Khái niệm lỗ cơ lược và khoang trước phúc mạc: Henri Fruchaud (1956) công bố khái niệm lỗ cơ lược (myopectineal orifice) – cửa ngõ giải phẫu chung của tất cả các dạng thoát vị vùng bẹn - đùi. Chester McVay và Barry Anson (1958) nhấn mạnh vai trò của dây chằng Cooper. Kỹ thuật tiếp cận khoang trước phúc mạc qua mổ mở đặt lưới che phủ lỗ cơ lược được phát triển bởi René Stoppa, Lloyd Nyhus và Robert Wantz.
• Kỷ nguyên tấm lưới nhân tạo (Tension-free): Stock (1954), Francis Usher (1962) lần đầu sử dụng lưới polymer; Irving Lichtenstein (1984) chuẩn hóa kỹ thuật mổ mở đặt lưới không căng.
• Sự phát triển của phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn: Ralph Ger thực hiện phẫu thuật nội soi đầu tiên; Maurice Arregui thực hiện TAPP đầu tiên vào tháng 10/1990 (công bố 1992); Guy Dion thực hiện TAPP năm 1991; Jean-Louis Dulucq (1990), George Ferzli (1992) và J. Barry McKernan (1993) phát triển kỹ thuật TEP; Robert Fitzgibbons (1990) phát triển kỹ thuật IPOM.

Các hướng dẫn điều trị quốc tế

Luận án tổng hợp các mốc đồng thuận và hướng dẫn thực hành ngoại khoa:

• Hướng dẫn của Hội Thoát vị Châu Âu (EHS) năm 2009 và bản cập nhật năm 2014.
• Hướng dẫn phẫu thuật nội soi TAPP/TEP của Hội Nội soi Thoát vị Thế giới (IEHS) năm 2011 và cập nhật năm 2015.
• Đồng thuận của Hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (EAES) năm 2013 (cho phép áp dụng phẫu thuật nội soi ở lứa tuổi thiếu niên 14–18 tuổi).
• Hướng dẫn điều trị vùng Châu Á của Hội Thoát vị Châu Á – Thái Bình Dương (APHS) năm 2015.
• Hướng dẫn thế giới điều trị thoát vị bẹn của nhóm HerniaSurge (2016, cập nhật 2018) – văn bản chuẩn hóa toàn cầu được đồng thuận bởi EHS, AHS, APHS, AMEHS, IEHS, EAES.
• Khuyến cáo của EHS cập nhật năm 2020 trong bối cảnh đại dịch COVID-19.

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Luận án định vị nghiên cứu vào việc chuẩn hóa quy trình TAPP trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, tập trung vào:

• Đánh giá khả năng chẩn đoán chính xác giải phẫu trong mổ và tầm soát thoát vị bẹn đối bên tiềm ẩn.
• Mở rộng chỉ định TAPP cho các ca thoát vị bẹn nghẹt/cầm tù hoặc kết hợp phẫu thuật ổ bụng khác.
• Đánh giá kết quả hồi phục, mức độ đau cấp tính (thang điểm VAS), biến chứng tụ dịch (phân loại Morales – Conde) và chất lượng cuộc sống trung và dài hạn sử dụng thang điểm chuyên biệt CCS (Carolina Comfort Scale).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án xây dựng trên nền tảng giải phẫu học ngoại khoa khoang trước phúc mạc và lỗ cơ lược Fruchaud:

• Ống bẹn và mạc ngang: Ống bẹn dài 4–6 cm, cấu tạo bởi 4 thành. Mạc ngang là lớp duy nhất ở thành sau chống lại áp lực ổ bụng; khiếm khuyết mạc ngang dẫn đến hình thành túi thoát vị.
• 5 nếp và 3 hố phúc mạc: Nếp rốn giữa (dây treo bàng quang), 2 nếp rốn trong (thừng động mạch rốn), 2 nếp rốn ngoài (bó mạch thượng vị dưới). Ba hố tương ứng: hố trên bàng quang, hố bẹn trong (thoát vị trực tiếp), hố bẹn ngoài (thoát vị gián tiếp).
• Các vùng nguy cơ trong TAPP:
  • "Tam giác chết" (Triangle of Doom): Giới hạn bởi ống dẫn tinh ở phía trong và các mạch máu sinh dục ở phía ngoài; đỉnh tại lỗ bẹn sâu. Bên trong chứa động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài.
  • "Tam giác đau" (Triangle of Pain): Giới hạn bởi bó mạch sinh dục ở phía dưới trong, dải chậu mu ở phía trên ngoài; chứa nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi, thần kinh bì đùi ngoài và thần kinh đùi. Tuyệt đối không bấm ghim cố định lưới vào vùng này.
  • "Vòng nối tử thần" (Corona mortis): Đám rối mạch máu nối giữa bó mạch thượng vị dưới và bó mạch bịt, xuất hiện ở 20–30% trường hợp, có nguy cơ gây chảy máu nghiêm trọng nếu tổn thương.

+-------------------+---------------------------------------------------------+
| Cấu trúc nguy cơ  | Thành phần giải phẫu và giới hạn                        |
+-------------------+---------------------------------------------------------+
| Tam giác chết     | Giới hạn: Ống dẫn tinh (trong) - Bó mạch sinh dục (ngoài)|
|                   | Chứa: Động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài                 |
+-------------------+---------------------------------------------------------+
| Tam giác đau      | Giới hạn: Mạch sinh dục (dưới trong) - Dải chậu mu (trên)|
|                   | Chứa: Thần kinh bì đùi ngoài, nhánh đùi TK sinh dục đùi|
+-------------------+---------------------------------------------------------+
| Corona mortis     | Nhánh nối thông mạch máu giữa hệ thượng vị dưới và hệ bịt|
+-------------------+---------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi tiến cứu.
• Hệ thống phân loại sử dụng:
  • Phân loại EHS (2007): Dựa trên vị trí giải phẫu (M: trực tiếp, L: gián tiếp, F: đùi) và kích thước vòng thoát vị (1: $\le 1$ ngón tay/khoảng 1,5 cm; 2: 1–2 ngón tay/1,5–3 cm; 3: $> 3$ ngón tay/$> 3$ cm).
  • Phân loại Nyhus (1993): Phân nhóm từ Type I đến Type IV.
  • Phân loại Gilbert cải tiến bởi Rutkow và Robbins (1993): Từ Type I đến Type VII.
• Phương pháp chẩn đoán hình ảnh và giá trị tham chiếu:

Phương tiện chẩn đoán	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	Giá trị tiên đoán dương (%)	Giá trị tiên đoán âm (%)
Siêu âm (Tất cả TVB)	0,56	0	1,00	0
CT Scanner (Tất cả TVB)	0,77	0,25	0,96	0,04
MRI (Tất cả TVB)	0,91	0,92	0,97	0,79
Siêu âm (TVB không triệu chứng)	0,33	0	1,00	0
CT Scanner (TVB không triệu chứng)	0,54	0,25	0,86	0,06
MRI (TVB không triệu chứng)	0,91	0,92	0,95	0,85

• Công cụ đánh giá sau mổ:
  • Thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale): Đánh giá từ 0 (không đau) đến 10 (đau dữ dội).
  • Thang điểm chất lượng sống CCS (Carolina Comfort Scale): Đánh giá mức độ đau, cảm giác vướng tấm lưới và sự hạn chế vận động khi nằm, ngồi, đi lại, leo cầu thang.
  • Phân loại tụ dịch sau mổ theo Morales – Conde.
  • Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể BMI (tiêu chuẩn IDI & WPRO cho người Châu Á) và phân độ rủi ro gây mê theo ASA.
• Xử lý số liệu và y đức: Xử lý bằng các thuật toán thống kê y sinh học chuyên ngành; đề tài đảm bảo đầy đủ các chuẩn mực đạo đức y học theo quy định của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này nêu bật gánh nặng bệnh tật của thoát vị bẹn trên quy mô toàn cầu và sự chuyển dịch xu hướng phẫu thuật sang kỹ thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc. Đặt vấn đề khẳng định tính ưu việt của TAPP trong việc tái lập cấu trúc thành bẹn vững chắc theo nguyên lý che phủ toàn bộ lỗ cơ lược Fruchaud, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian phục hồi sinh hoạt. Chương mở đầu xác lập hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý thuyết toàn diện bao gồm:

1. Giải phẫu học và phôi thai: Sự di chuyển của tinh hoàn từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 7 thời kỳ bào thai kéo theo ống phúc tinh mạc; giải phẫu 4 thành ống bẹn; chi tiết 6 dây thần kinh vùng bẹn (chậu hạ vị, chậu bẹn, sinh dục đùi gồm 2 nhánh, bì đùi ngoài, đùi, bịt) và phân bố tỷ lệ tổn thương thần kinh trong y văn (thần kinh bì đùi ngoài chiếm 58,2%, nhánh đùi thần kinh sinh dục đùi chiếm 31,2%).
2. Sinh lý bệnh và dịch tễ: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới (nam:nữ = 8:1; nguy cơ trọn đời ở nam 27%, nữ 3%); sự biến đổi tỷ lệ collagen type I/III; ảnh hưởng của thuốc lá (qua trung gian $\alpha$-1 antitrypsin); mối liên quan giữa thể trạng gầy/béo phì và áp lực ổ bụng.
3. Bệnh học và chẩn đoán: Khám lâm sàng tư thế đứng, nằm và nghiệm pháp Valsalva; chẩn đoán phân biệt khối phồng bẹn bìu với tràn dịch màng tinh hoàn, nang thừng tinh, giãn tĩnh mạch thừng tinh, u mỡ, viêm mào tinh, hạch bẹn; phân loại thoát vị theo Gilbert, Nyhus, EHS.

Vị trí giải phẫu	Chẩn đoán phân biệt thường gặp vùng bẹn - bìu - đùi
Vùng Bẹn	Thoát vị bẹn, hạch lympho, nang thừng tinh, tinh hoàn chưa xuống bìu
Vùng Bẹn – Bìu	Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn/nang thừng tinh/túi thoát vị, giãn tĩnh mạch thừng tinh, u mỡ thừng tinh, tụ máu thừng tinh, tinh hoàn lạc chỗ
Vùng Đùi	Thoát vị đùi, hạch lympho, giãn tĩnh mạch hiển, tinh hoàn lạc chỗ

4. Biến chứng thoát vị: Thoát vị cầm tù (chiếm ~5%), thoát vị nghẹt (chiếm 5–8%, nguy cơ nhồi máu ruột 50%, hoại tử 10–15%), và các thể hiếm gặp như thoát vị Richter, thoát vị Maydl chữ W, thoát vị Littré (chứa túi thừa Meckel), thoát vị Amyand (chứa ruột thừa).
5. Kỹ thuật TAPP và các hướng dẫn: Phân tích ưu/nhược điểm của TAPP; các tai biến trong mổ (chảy máu, thủng ruột 0–0,1%, tổn thương bàng quang 0,07–0,1%, tổn thương thần kinh 0,8–3,8%) và biến chứng sớm/muộn (tụ máu 4,4–13,1%, tụ dịch 4,4–12,2%, đau mạn tính 10–12%, tái phát).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp thu thập và can thiệp:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân thoát vị bẹn người trưởng thành có chỉ định phẫu thuật nội soi TAPP.
• Trang thiết bị: Dàn máy phẫu thuật nội soi chuẩn, ống soi $30^\circ$, dụng cụ nội soi thông thường, dụng cụ bấm ghim ProTack 5 mm (Covidien, Hoa Kỳ) hoặc keo dán/chỉ khâu, tấm lưới nhân tạo phẳng đơn sợi polypropylene kích thước phù hợp ($10 \times 15$ cm).
• Quy trình kỹ thuật TAPP chuẩn:
  1. Đặt trocar: Trocar 10 mm tại rốn cho camera; hai trocar 5 mm ở hai bên ngang mức đường giữa đòn hoặc ngang rốn.
  2. Thăm dò: Đánh giá tình trạng ổ bụng, xác định vị trí thoát vị, kiểm tra thành bẹn đối diện.
  3. Mở phúc mạc: Bắt đầu từ nếp rốn trong ra ngoài tới gai chậu trước trên, cách bờ trên lỗ cơ lược ít nhất 2–3 cm.
  4. Phẫu tích khoang trước phúc mạc: Phẫu tích bộc lộ khoang Retzius (xương mu, dây chằng Cooper) và khoang Bogros; giải phóng túi thoát vị ra khỏi thừng tinh và mạch máu sinh dục.
  5. Đặt và trải lưới: Đặt lưới che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược Fruchaud (vượt qua đường giữa xương mu $1–2$ cm, trùm qua lỗ bẹn sâu và lỗ đùi).
  6. Cố định lưới và đóng phúc mạc: Bấm ghim cố định vào các vị trí an toàn (dây chằng Cooper, cơ thẳng bụng, tránh tam giác chết và tam giác đau); đóng kín lá phúc mạc bằng chỉ khâu vắt hoặc bấm clip để tránh dính ruột vào lưới.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ các dẫn liệu thực nghiệm thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số BMI, phân loại ASA, tiền sử bệnh nội - ngoại khoa, lý do vào viện và thời gian mắc bệnh.
• Đặc điểm phẫu thuật TAPP: Phân loại giải phẫu trong mổ theo EHS; tỷ lệ phát hiện thoát vị bẹn đối bên tiềm ẩn; thời gian phẫu thuật trung bình cho các thể thoát vị bẹn một bên, hai bên, có biến chứng nghẹt/cầm tù và các ca kết hợp phẫu thuật ổ bụng khác (như cắt túi mật).
• Kết quả điều trị sớm: Mức độ đau theo thang điểm VAS ở các thời điểm sau mổ; thời gian trung tiện; thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân; tỷ lệ sử dụng kháng sinh; thời gian nằm viện trung bình.
• Biến chứng sau mổ: Tỷ lệ và mức độ tụ dịch theo thang điểm Morales – Conde, tụ máu, bí tiểu sau mổ, không ghi nhận các tổn thương mạch máu lớn hay tạng rỗng nghiêm trọng.
• Kết quả xa và chất lượng cuộc sống: Điểm số chất lượng cuộc sống CCS qua các mốc tái khám; tỷ lệ đau mạn tính và tỷ lệ tái phát sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích sâu các kết quả thu được:

• Đối chiếu độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng và siêu âm trước mổ với phát hiện thực tế qua nội soi ổ bụng, nhấn mạnh ưu thế của TAPP trong việc phát hiện thoát vị bẹn đối bên thể ẩn (phù hợp với khoảng phát hiện 8–51% của y văn thế giới).
• Đánh giá thời gian phẫu thuật và đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên đối với TAPP (so với mốc chuẩn y văn 50–75 ca của Bittner).
• Phân tích hiệu quả của việc kiểm soát đau sau mổ qua thang điểm VAS và việc lựa chọn phương pháp cố định lưới (ghim, keo sinh học hoặc không cố định) kết hợp kỹ thuật đóng phúc mạc bằng chỉ khâu liên tục.
• So sánh các chỉ số hồi phục thể lực, thời gian trở lại lao động và điểm chất lượng sống CCS với các nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Chuẩn hóa quy trình đánh giá: Luận án áp dụng đồng bộ các bảng phân loại và thang điểm chuẩn quốc tế (phân loại giải phẫu EHS, thang điểm đau VAS, thang điểm chất lượng sống CCS, phân loại tụ dịch Morales – Conde) vào nghiên cứu ngoại khoa thoát vị bẹn tại Việt Nam.
2. Khẳng định giá trị giải phẫu học nội soi: Cung cấp dẫn liệu thực tế về giải phẫu khoang trước phúc mạc, củng cố nguyên lý che phủ toàn diện lỗ cơ lược Fruchaud bằng phẫu thuật nội soi ngã bụng.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Mở rộng chỉ định an toàn cho TAPP: Chứng minh phẫu thuật nội soi TAPP hoàn toàn khả thi và an toàn khi áp dụng cho các trường hợp thoát vị bẹn phức tạp, bao gồm thoát vị bẹn nghẹt/cầm tù (khi ổ bụng không bị viêm phúc mạc nặng) và các ca kết hợp phẫu thuật nội soi bệnh lý ổ bụng khác trong cùng một thì mê.
2. Tầm soát hiệu quả thoát vị tiềm ẩn: Khẳng định TAPP cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ thành bẹn hai bên từ trong ổ bụng, giúp phát hiện và xử trí đồng thời các thoát vị bẹn bên đối diện chưa có biểu hiện lâm sàng, giảm thiểu nguy cơ bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ thứ hai trong tương lai.
3. Cải thiện chất lượng phục hồi sau mổ: Luận án chứng minh TAPP giúp giảm đau sau mổ hiệu quả, bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sớm, thời gian nằm viện ngắn và đạt điểm chất lượng cuộc sống (CCS) cao qua các lần theo dõi tái khám.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm đối tượng bệnh nhân tại các bệnh viện nghiên cứu với thời gian theo dõi được xác định; số lượng ca thoát vị bẹn biến chứng nghẹt nặng cần cắt ruột còn giới hạn do tính chất chọn lọc chỉ định an toàn của phẫu thuật nội soi.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục kéo dài thời gian theo dõi thuần tập để đánh giá tỷ lệ tái phát muộn và chất lượng cuộc sống sau 5–10 năm.
  • Mở rộng nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng giữa TAPP và TEP trên các nhóm thoát vị bẹn kích thước lớn hoặc thoát vị bẹn tái phát.
  • Hoàn thiện chương trình đào tạo chuyển giao kỹ thuật TAPP cho phẫu thuật viên tuyến tỉnh theo đường cong huấn luyện chuẩn.

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn cho nhiều đối tượng:

• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại tổng quát: Là tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu khoang trước phúc mạc nhìn từ nội soi (5 nếp phúc mạc, 3 hố bẹn, tam giác chết, tam giác đau, vòng nối tử thần), các bước kỹ thuật phẫu tích, trải lưới và đóng phúc mạc an toàn.
• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học ngành Ngoại khoa: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa, cách thức thu thập số liệu và ứng dụng các thang đo lường chuẩn hóa quốc tế (EHS, CCS, VAS, Morales – Conde).
• Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng danh mục kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi và tiêu chuẩn hóa quy trình điều trị thoát vị bẹn tại cơ sở khám chữa bệnh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. "Tam giác chết" và "Tam giác đau" trong phẫu thuật TAPP có giới hạn giải phẫu như thế nào và tại sao phẫu thuật viên cần tránh can thiệp vào các vùng này?

"Tam giác chết" (Triangle of Doom) được giới hạn bởi ống dẫn tinh ở phía trong và các mạch máu sinh dục ở phía ngoài, với đỉnh là lỗ bẹn sâu; vùng này chứa động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài, nếu can thiệp thô bạo hoặc bấm ghim sẽ gây chảy máu ồ ạt nguy hiểm tính mạng. "Tam giác đau" (Triangle of Pain) được giới hạn bởi bó mạch sinh dục ở phía dưới trong và dải chậu mu ở phía trên ngoài; vùng này chứa các dây thần kinh cảm giác (thần kinh bì đùi ngoài, nhánh đùi thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi). Bấm ghim hoặc đốt điện vào tam giác đau sẽ gây tổn thương thần kinh và dẫn đến hội chứng đau mạn tính sau mổ.

2. Vòng nối tử thần ("Corona mortis") là cấu trúc gì và tỷ lệ xuất hiện trên bệnh nhân là bao nhiêu?

"Corona mortis" là vòng nối mạch máu giải phẫu giữa hệ mạch máu thượng vị dưới và hệ mạch máu bịt, nằm phía sau xương mu và dây chằng Cooper. Vòng nối này xuất hiện ở khoảng 20% đến 30% bệnh nhân. Khi phẫu tích khoang Retzius, nếu làm tổn thương cấu trúc này sẽ gây chảy máu nhiều, khó cầm do áp lực máu đến từ cả hai nguồn mạch lớn.

3. Hệ thống phân loại thoát vị bẹn của Hội Thoát vị Châu Âu (EHS) phân loại dựa trên những tiêu chí nào?

Phân loại EHS (2007) dựa trên hai tiêu chí chính:

• Vị trí giải phẫu: Ký hiệu M cho thoát vị trực tiếp (Medial), L cho thoát vị gián tiếp (Lateral), và F cho thoát vị đùi (Femoral).
• Kích thước lỗ thoát vị: Sử dụng đơn vị chiều rộng ngón tay (tương đương 1,5–2 cm) chia thành 3 mức: Loại 1 ($\le 1$ ngón tay/$\le 1,5$ cm), Loại 2 (1–2 ngón tay/1,5–3 cm), và Loại 3 ($> 3$ ngón tay/$> 3$ cm).

4. Ưu thế nổi bật của phẫu thuật nội soi TAPP so với phẫu thuật mổ mở theo ghi nhận của luận án là gì?

TAPP cho phép quan sát giải phẫu trực tiếp từ trong ổ bụng, giúp chẩn đoán chính xác thể thoát vị, đánh giá được tình trạng tạng thoát vị bị nghẹt và tầm soát thoát vị đối bên tiềm ẩn (tỷ lệ 8–51%). Về mặt kỹ thuật, tấm lưới được đặt ở khoang trước phúc mạc che phủ toàn bộ lỗ cơ lược Fruchaud theo nguyên lý không căng, giúp bệnh nhân ít đau sau mổ, phục hồi sớm và giảm thiểu nguy cơ tái phát.

5. Thang điểm Carolina Comfort Scale (CCS) được sử dụng để đánh giá khía cạnh nào sau phẫu thuật thoát vị bẹn?

Thang điểm CCS là công cụ chuyên biệt đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn có đặt tấm lưới nhân tạo. Thang điểm khảo sát mức độ đau, cảm giác vướng cộm vật lạ (mesh sensation) và sự hạn chế vận động của bệnh nhân ở các trạng thái sinh hoạt khác nhau: nằm ngửa, ngồi, đứng, đi lại và khi thực hiện các hoạt động thể lực/leo cầu thang.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trương Đình Khôi là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh, chuẩn hóa việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP) trong điều trị thoát vị bẹn tại Việt Nam. Luận án đã làm sáng tỏ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu giải phẫu học nội soi và khẳng định tính khả thi, an toàn của TAPP trên cả các trường hợp thoát vị bẹn có biến chứng và thoát vị bẹn kết hợp bệnh lý ổ bụng khác. Bằng việc ứng dụng các thang điểm đánh giá chuẩn quốc tế (EHS, VAS, CCS, Morales – Conde), công trình đã cung cấp cơ sở khoa học xác thực chứng minh hiệu quả giảm đau, giảm biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU HỌC 1. Phôi thai Tháng thứ 3 thời kỳ bào thai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng đều giữa cực trên và dưới của phôi cùng sự thoái hoá dây chằng bìu, tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạc theo đường đi của dây kéo tinh hoàn. Dây kéo tinh hoàn đi qua lỗ bẹn sâu làm ống bẹn rộng ra và tinh hoàn di chuyển xuống vào ống bẹn kéo theo túi cùng phúc mạc.

Khoảng tháng thứ 7, dây kéo tinh hoàn phát triển xuống bìu và kéo tinh hoàn xuống vị trí vĩnh viễn của nó ở đáy bìu. Túi cùng phúc mạc (ống phúc tinh mạc) tự bịt kín từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn. Ống phúc tinh mạc sẽ xơ hóa sau khi sinh [115]. Sự đi xuống của tinh hoàn và sự hình thành ống phúc tinh mạc [32] 1.

Giải phẫu ống bẹn Vùng bẹn là vùng giải phẫu phức tạp: vùng ranh giới giữa các cấu trúc thành bụng đến đùi (cơ, mạch máu và thần kinh) và tạng trong ổ phúc mạc, vùng yếu của cơ thể người do cơ chế đứng thẳng và do sự di chuyển của thừng tinh trong quá trình di chuyển của tinh hoàn. Thừng tinh xuyên thành bụng qua một khe giữa nhiều lớp cân, cơ và mạc gọi là ống bẹn. Ống bẹn đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 3 cm, nằm chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nửa trong của nếp bẹn. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai và chứa thừng tinh khi tinh hoàn đã xuống bìu.

Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu: lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông. - Thành trước ống bẹn: được tạo bởi phần lớn ở phía trong là cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong chỗ bám vào dây chằng bẹn. - Thành trên ống bẹn: là bờ dưới cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, dính vào nhau tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp.

- Thành dưới ống bẹn: tạo bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước đến củ mu. - Thành sau ống bẹn: được tạo bởi mạc ngang, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, bao gồm hai lớp: lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng, lớp màng nằm sâu hơn giữa lớp chính của mạc ngang, lớp mỡ ngoài phúc mạc và phúc mạc. Vì cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, dễ xảy ra thoát vị. Các lớp thành bụng vùng bẹn theo Colborn và Skandalakis [20] 4 Các cấu trúc phía dưới mạc ngang bao gồm: + Dây chằng gian hố: là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu.

+ Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: được xem là chỗ yếu nhất thành bẹn, được giới hạn bởi: phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper, phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Dây chằng bẹn chia đôi tam giác. + Lớp mỡ trước phúc mạc: có bó mạch thượng vị dưới, dây chằng rốn trong, dây chằng rốn giữa. + Phúc mạc khi phủ lên các sợi này tạo nên các nếp từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, nếp rốn trong, nếp rốn giữa.

Giữa các nếp, phúc mạc lõm thành ba hố: hố bẹn ngoài ở phía ngoài bó mạch thượng vị dưới là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp, hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong là nơi xảy ra các thoát vị trực tiếp, hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa có thể xảy ra thoát vị trên bàng quang. - Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng, nằm phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn 1,5 – 2 cm, ở bờ trong bởi dây chằng gian hố, ngay sát phía ngoài bó mạch thượng vị dưới. Khối thoát vị gián tiếp sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và vào trong ống bẹn. - Lỗ bẹn nông: cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác.

Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu. Qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu. - Các dây chằng: + Dây chằng Henlé: là sự mở rộng ra ngoài của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu và dính với mạc ngang.

5 + Dây chằng Cooper (dây chằng lược): do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc và quan trọng trong mổ thoát vị bẹn. Khi khâu cung cơ ngang bụng với dây chằng lược chúng ta sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, nghĩa là vừa điều trị thoát vị bẹn (TVB) và thoát vị đùi. + Cung chậu lược: chỗ dày lên của mạc chậu, từ dải chậu mu vòng xuống bó mạch, tạo thành một cái áo che cơ chậu nơi cơ này bắt đầu rời vùng chậu xuống đùi. Bên ngoài, cung chậu lược bám vào gai chậu trước trên, đi dọc theo dải chậu mu rồi vào trong bám vào lồi chậu lược.

+ Dải chậu mu: là dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài, dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược. gân kết hợp, 2. lỗ bẹn sâu, 3.

dây chằng bẹn, 4. dây chằng gian hố, 6. lỗ bẹn nông, 8. Thừng tinh và tinh hoàn thì được phân bố từ những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các dây N10, N11, N12, TL1.

6 + Thần kinh chậu hạ vị, chia hai nhánh: nhánh chậu và nhánh hạ vị. Nhánh hạ vị dễ bị phạm khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt lưới theo Lichtenstein. + Thần kinh chậu bẹn: đi vào vùng bẹn khoảng 2 cm trên và trong gai chậu trước trên, dễ bị phạm khi xẻ cân cơ chéo ngoài. + Thần kinh sinh dục đùi: xuất phát từ TL2, TL3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, chia thành hai nhánh: nhánh sinh dục và nhánh đùi.

Nhánh đùi có thể bị phạm khi tiếp cận phía sau hay phẫu thuật nội soi (PTNS). - Phân bố mạch máu vùng bẹn: + Các mạch máu nông: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông, đều xuất phát từ động mạch đùi và là những nhánh nhỏ có thể buộc. Các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi. + Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: động mạch chậu ngoài cho nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ: động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu, động mạch thượng vị dưới cho hai nhánh: động mạch tinh ngoài và nhánh mu, nhánh mu nối với động mạch bịt [4], [7].

Giải phẫu vùng bẹn: A. chậu hạ vị, 2. sinh dục đùi, 4. nhánh sinh dục, 5.

nhánh đùi; B. Nhìn từ phía sau: 1. bó mạch thượng vị, 3. bao bó mạch thượng vị, 4.

dây chằng Hesselbach, 6. dải chậu mu, 7. ống dẫn tinh, 9. chỗ nối bó mạch thượng vị và bó mạch bịt, 10.

Lỗ cơ lược Fruchaud (1956) xem vùng bẹn là vùng chuyển tiếp giữa bụng và đùi. Vai trò của bẹn phụ thuộc vào sức chống đỡ của các cấu trúc của nó đối với áp lực ổ bụng. Các nghiên cứu giải phẫu đã cho thấy vùng bẹn không có cơ vân mà chỉ được hỗ trợ bởi 2 cấu trúc khác nhau chồng lên nhau là cân cơ chéo ngoài và lá sâu mạc cân cơ. Mạc ngang là lớp duy nhất chống lại áp lực ổ bụng, có ý nghĩa quan trọng đối với phẫu thuật thoát vị bẹn.

Cấu trúc mạc bụng – đùi hình phễu của Fruchaud được gọi là lỗ cơ lược, là một đường thông giải phẫu giữa bụng và đùi. Tất cả các thoát vị vùng bẹn – đùi đều xảy ra ở đường thông này. Ở nông, lỗ cơ lược được chia thành 2 tầng bởi cấu trúc cân, dây chằng bẹn (hay cung đùi). Tầng bẹn ở phía trên có thừng tinh (hoặc dây chằng tròn) đi qua, tầng phía dưới (tầng đùi) có bó mạch đùi đi qua.

Theo Fruchaud, lỗ cơ lược là hình tứ giác với 4 cạnh dưới, trên, trong, ngoài. Lỗ cơ lược của Fruchaud và các vị trí thoát vị trên lỗ cơ lược: A. dây chằng bẹn, 4. gân kết hợp, 5.

dải chậu lược, 6. dây chằng phản chiếu, 7. cơ thắt lưng chậu, 8. thoát vị gián tiếp, 2.

thoát vị trực tiếp, 3. thoát vị đùi [136] 8 Từ khái niệm lỗ cơ lược, quan điểm phẫu thuật cho thấy khoang trước phúc mạc là vị trí lý tưởng để đặt lưới nhân tạo. Sơ đồ khoang trước phúc mạc [133] 1. Giải phẫu lâm sàng vùng bẹn trong phẫu thuật nội soi 1.

Các mốc giải phẫu Khi đưa ống soi vào ổ phúc mạc cần xác định: - 5 nếp phúc mạc: nếp rốn trong là giới hạn đường mở phúc mạc, xác định nếp rốn ngoài để tránh tổn thương bó mạch thượng vị, nếp rốn ngoài chia vùng bẹn thành khoang Retzius phía trong và khoang Bogros phía ngoài. - Gai chậu trước trên và củ mu và xác định dải chậu mu (hay dây chằng bẹn) chia vùng bẹn thành phần trên và dưới. Bó mạch thượng vị giao với điểm giữa của dải chậu mu. - 3 hố: hố ngoài, hố trong và hố trên bàng quang [20].

5 nếp phúc mạc và 3 hố phúc mạc [20] 1. Giải phẫu khoang trước phúc mạc sau khi mở lá phúc mạc Mạc ngang và khoang trước phúc mạc Khoang trước phúc mạc nằm giữa mạc ngang ở phía ngoài và phúc mạc ở phía trong, chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, tổ chức màng. Mạc ngang có 2 mặt gồm một lá chắc phía trước và một lá màng ở sâu, mạch máu thượng vị nằm giữa. Lá màng (hay mạc ngoài phúc mạc) chia khoang trước phúc mạc thành khoang tạng và khoang thành.

Khoang thành chứa bó mạch thượng vị và các nhánh, thần kinh sinh dục đùi và bì đùi ngoài.