Luận án: Nghiên cứu độ vững cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị gãy hở xương chày

Phương pháp cọc ép ren ngược chiều - giải pháp tiên tiến cho điều trị gãy hở xương chày. Tìm hiểu chi tiết về kỹ thuật, ưu điểm, quy trình phục hồi.

• Tác giả: Phạm Ngọc Thắng
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Tiến Bình
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị gãy xương

Gãy hở xương chày là một trong những tổn thương phổ biến trong chấn thương chỉnh hình, đặc biệt trong môi trường quân sự. Phương pháp cố định ngoài đóng vai trò quan trọng trong điều trị loại gãy này, giúp ổn định ổ gãy và bảo vệ phần mềm tổn thương. Cọc ép ren ngược chiều cải biên (CERNC) là một biến thể của cố định ngoài, được thiết kế dựa trên nguyên lý căng dãn và nén ép. Hệ thống này sử dụng hai thanh có ren ngược chiều, cho phép tạo lực cố định vững chắc lên ổ gãy. So với các phương pháp cố định ngoài truyền thống, CERNC có ưu điểm trong việc điều trị gãy hở phức tạp và các trường hợp nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xương bên trong. Nghiên cứu tập trung đánh giá độ vững của hệ thống này trên thực nghiệm và kết quả lâm sàng khi ứng dụng điều trị gãy hở xương chày kèm biến chứng.

1.1. Đặc điểm giải phẫu xương chày và phân loại gãy hở

Xương chày là xương dài lớn nhất ở cẳng chân, nằm ở vị trí nông nên dễ bị tổn thương khi có chấn thương. Gãy hở xương chày được phân loại theo hệ thống Gustilo-Anderson gồm ba độ chính: độ I với vết thương nhỏ dưới 1cm, độ II với vết thương từ 1-10cm, và độ III với tổn thương phần mềm nghiêm trọng. Phân loại theo AO đánh giá vị trí và hình thái gãy, trong khi phân loại gãy hở đánh giá mức độ ô nhiễm và tổn thương phần mềm. Việc xác định chính xác loại gãy có ý nghĩa quyết định trong lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Các phương pháp cố định ngoài truyền thống trong điều trị gãy hở

Cố định ngoài là phương pháp kết xương phổ biến nhất cho gãy xương hở. Phương pháp này thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, giúp cố định vững ổ gãy và có thể sử dụng làm cố định tạm thời. Tuy nhiên, cố định ngoài truyền thống có một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm khuẩn chân đinh, đinh có thể xuyên qua gân cơ gây hạn chế vận động khớp cổ chân. Các loại khung cố định ngoài một bên, khung hình thoi, và khung hybrid đã được phát triển để cải thiện hiệu quả điều trị. Mỗi loại có ưu nhược điểm riêng về cơ sinh học và khả năng ứng dụng lâm sàng.

II. Vấn đề độ vững cố định và biến chứng trong điều trị gãy hở xương chày

Điều trị gãy hở xương chày đối mặt với nhiều thách thức liên quan đến độ vững cố định và biến chứng sau phẫu thuật. Nhiễm khuẩn chân đinh là biến chứng thường gặp nhất khi sử dụng cố định ngoài, với tỷ lệ dao động từ 2% đến hơn 20% tùy theo nghiên cứu. Chậm liền xương và liền xương di lệch cũng là những vấn đề đáng lo ngại, ảnh hưởng đến kết quả chức năng của bệnh nhân. Độ vững cố định không đảm bảo có thể dẫn đến mất vững ổ gãy, gây đau và hạn chế vận động. Các ổ gãy phức tạp, đặc biệt ở vị trí đầu trên và đầu dưới xương chày, đòi hỏi lực cố định lớn hơn và ổn định hơn. Nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình xương composite và xương ướt giúp đánh giá chính xác khả năng cố định của các hệ thống khác nhau, từ đó rút ra các chỉ số cơ sinh học quan trọng phục vụ lâm sàng.

2.1. Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn và chậm liền xương trong các nghiên cứu

Nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong là biến chứng nghiêm trọng, với tỷ lệ báo cáo khác nhau giữa các nghiên cứu. Seron và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn 17,6% sau phẫu thuật cố định gãy hở. Wu và cộng sự báo cáo tỷ lệ 7,2% trên 28 trường hợp gãy hở độ III được đóng đinh nội tủy có chốt. Phạm Đăng Ninh và cộng sự năm 2015 báo cáo 2,33% nhiễm khuẩn trên 258 trường hợp gãy hở xương chày dùng đinh SIGN. Chậm liền xương xảy ra ở khoảng 10-15% trường hợp, phụ thuộc vào mức độ tổn thương phần mềm và phương pháp cố định sử dụng.

2.2. Hạn chế của cố định ngoài truyền thống trong thực hành lâm sàng

Cố định ngoài truyền thống có nhiều hạn chế trong thực hành lâm sàng. Khung cố định cồng kềnh gây vướng víu, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và chăm sóc vết thương. Đinh xuyên qua cơ có thể hạn chế vận động khớp cổ chân và gây đau kéo dài. Việc tính toán vị trí xuyên đinh không chính xác có thể gây tổn thương mạch máu, thần kinh hoặc cản trở phẫu thuật tạo hình che phủ tổn thương ở giai đoạn sau. Nguy cơ nhiễm khuẩn chân đinh tăng theo thời gian mang cố định ngoài, đặc biệt trong môi trường quân sự với điều kiện vệ sinh hạn chế.

III. Cải tiến cọc ép ren ngược chiều và phương pháp nghiên cứu thực nghiệm

Cọc ép ren ngược chiều cải biên (CERNC) được thiết kế nhằm khắc phục các nhược điểm của cố định ngoài truyền thống. Hệ thống nguyên bản gồm hai thanh có ren ngược chiều nằm cân xứng ở hai bên cẳng chân, sử dụng đinh Steinman cố định ổ gãy. Các cải tiến bao gồm: đưa hai cọc ren ngược chiều sang một bên tạo kiểu cố định một bên một bình diện nhằm giảm cồng kềnh; thay thế một cọc ren bằng cọc trơn để dễ dàng đảm bảo các đinh nằm trên cùng mặt phẳng; tạo thêm các tay với để tăng vị trí xuyên đinh, hình thành kiểu cố định nhiều bình diện. Phương pháp nghiên cứu bao gồm hai phần: thực nghiệm trên mô hình xương composite và xương ướt để đánh giá độ vững, và ứng dụng lâm sàng trên bệnh nhân gãy hở xương chày. Các thông số đo lường bao gồm lực nén, lực kéo, và độ dịch chuyển ổ gãy dưới tải trọng khác nhau.

3.1. Thiết kế và cấu hình của cọc ép ren ngược chiều cải biên

CERNC cải biên được thiết kế với cấu hình một bên một bình diện, giúp giảm trọng lượng và sự cồng kềnh so với phiên bản nguyên bản. Hệ thống sử dụng cung tròn cố định vào đầu cọc để tạo thành cố định ngoài hybrid, phù hợp điều trị gãy đầu trên hoặc đầu dưới xương chày. Các tay với được bổ sung cho phép tạo thêm vị trí xuyên đinh, tránh tổn thương gân, mạch máu và thần kinh. Thiết kế này vẫn duy trì được hai đặc tính quan trọng của CERNC nguyên bản: khả năng căng dãn và nén ép ổ gãy, đồng thời dễ dàng hơn trong thực hiện kỹ thuật phẫu thuật.

3.2. Phương pháp đánh giá độ vững trên thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu thực nghiệm sử dụng mô hình xương composite và xương ướt để so sánh độ vững giữa CERNC cải biên và CERNC nguyên bản. Các vị trí ổ gãy được mô phỏng ở thân xương, đầu trên và đầu dưới xương chày. Thông số đánh giá bao gồm độ cứng trục, độ cứng xoắn, và độ dịch chuyển ổ gãy dưới tải trọng nén và uốn. Ứng dụng lâm sàng tiến hành trên bệnh nhân gãy hở xương chày, đánh giá thời gian liền xương, tỷ lệ liền xương di lệch, nhiễm khuẩn chân đinh, hạn chế vận động khớp và thời điểm vận động tỳ nén chi thể.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng của cọc ép ren ngược chiều cải biên

Kết quả nghiên cứu thực nghiệm cho thấy CERNC cải biên có khả năng cố định ổ gãy tương đương hoặc tốt hơn so với CERNC nguyên bản. Tại vị trí thân xương, hệ thống cải biên đạt độ cứng trục và độ cứng xoắn đáp ứng yêu cầu sinh học. Tại vị trí đầu xương, các dạng lắp ráp với cung tròn hybrid cho phép cố định vững các ổ gãy phức tạp. Ứng dụng lâm sàng trên nhóm bệnh nhân gãy hở xương chày cho thấy kết quả khả quan: tỷ lệ liền xương cao, thời gian liền xương hợp lý, và tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn thấp hơn so với các phương pháp cố định ngoài truyền thống. Bệnh nhân được vận động sớm và tỳ nén chi thể, giúp phục hồi chức năng tốt hơn. Kết luận, CERNC cải biên là phương pháp cố định hiệu quả, phù hợp điều trị gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn, đặc biệt trong môi trường quân sự với yêu cầu kỹ thuật đơn giản và trọng lượng nhẹ.

4.1. Kết quả liền xương và tỷ lệ biến chứng trong nhóm nghiên cứu lâm sàng

Trong nhóm nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ liền xương đạt trên 90%, với thời gian liền xương trung bình dao động từ 16-24 tuần tùy theo mức độ gãy. Tỷ lệ liền xương di lệch ở mức chấp nhận được, không ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng chi thể. Nhiễm khuẩn chân đinh xảy ra với tỷ lệ thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước đó sử dụng cố định ngoài truyền thống. Thời điểm vận động sớm và tỳ nén chi thể được khuyến khích, giúp cải thiện kết quả liền xương và giảm teo cơ. Hạn chế vận động khớp cổ chân được ghi nhận ở một số trường hợp nhưng ở mức độ nhẹ.

4.2. Ứng dụng trong môi trường quân sự và chiến thuật sử dụng cố định ngoài

CERNC cải biên có ưu điểm đặc biệt trong môi trường quân sự nhờ trọng lượng nhẹ, dễ vận chuyển và thực hiện kỹ thuật đơn giản hơn. Hệ thống phù hợp với điều kiện sơ cứu tiền viện và phẫu thuật dã chiến. Chiến thuật sử dụng cố định ngoài bao gồm giai đoạn đầu dùng cố định tạm thời để ổn định ổ gãy và kiểm soát tổn thương, sau đó có thể chuyển sang cố định nội hoặc duy trì cố định ngoài tùy theo diễn biến lâm sàng. Kết quả nghiên cứu hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi CERNC cải biên trong điều trị gãy hở xương chày phức tạp và nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng gây gãy hở xƣơng chày là rất thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ trên 10% các gãy xƣơng hở nói chung và thƣờng có kèm theo tổn thƣơng ở da, cơ, mạch máu và thần kinh [1]. Biến chứng thƣờng gặp và lo ngại nhất là nhiễm khuẩn, liền xƣơng di lệch, khớp giả hoặc không liền xƣơng. Đối với gãy hở xƣơng chày, phƣơng pháp điều trị rộng rãi hiện nay đƣợc thừa nhận là cắt lọc làm sạch tổn thƣơng, nắn chỉnh ổ gãy, cố định vững chắc ổ gãy, sửa chữa tích cực tổn thƣơng phần mềm, sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm, nhằm ngăn cản các biến chứng, tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình liền xƣơng. Các phƣơng pháp cố định ổ gãy hở xƣơng chày đã đƣợc nghiên cứu, ứng dụng và phát triển nhƣng cho đến nay vẫn không ngừng đƣợc nghiên cứu với mong muốn ngày càng hoàn thiện hơn.

Mặc dù vậy, nguy cơ đáng lo ngại nhất vẫn là nhiễm khuẩn. Sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở xƣơng chày đƣợc đánh giá là phƣơng pháp tối ƣu, hạn chế đƣợc các biến chứng so với kết xƣơng bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Tuy nhiên cố định ngoài cũng có những nhƣợc điểm nhƣ nguy cơ di lệch thứ phát do cố định ổ gãy không vững, nhiễm khuẩn chân đinh, khó liền xƣơng hơn so với kết xƣơng bên trong. Một số tác giả chủ trƣơng trƣớc hết kết xƣơng bằng khung cố định ngoài, sau khi tình trạng nhiễm khuẩn đã bị đẩy lùi thì chuyển sang kết xƣơng bên trong nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn.

Khi chuyển sang cố định bên trong, ngƣời bệnh có thể tập vận động sớm hơn [2]. Mong muốn là vậy nhƣng đƣờng hƣớng xử trí này vẫn chƣa đƣợc chấp nhận rộng rãi. Để cải thiện khả năng cố định ổ gãy xƣơng chày của cố định ngoài, một số tác giả chủ trƣơng kết hợp với kết xƣơng bên trong đơn giản chỉ bằng vít, đinh Kirschner hoặc vòng đai thép. Tuy nhiên, khi đã đƣa phƣơng tiện kết xƣơng vào bên trong thì 2 dù ít dù nhiều cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Đƣờng hƣớng này cũng chƣa đƣợc chấp nhận rộng rãi. Cho đến nay, mặc dù cố định ngoài còn bộc lộ nhƣợc điểm, nhƣng kết xƣơng bằng cố định ngoài trong gãy xƣơng hở vẫn đƣợc chấp nhận rộng rãi, đặc biệt đối với gãy xƣơng hở ở cẳng chân. Phần lớn cố định ngoài vẫn đƣợc sử dụng để cố định ổ gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xƣơng và đƣợc coi là phƣơng pháp an toàn nhất. Đặc biệt đối với gãy hở xƣơng chày, cố định ngoài phát huy rõ ƣu điểm trƣớc nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn.

Nhiều loại khung cố định ngoài đƣợc nghiên cứu và ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng. Hầu nhƣ ở mỗi nƣớc đều có ít nhất một loại khung cố định ngoài cho riêng mình. Nhiều quân đội các nƣớc cũng nghiên cứu và phát triển cố định ngoài để đáp ứng khả năng cấp cứu, điều trị gãy xƣơng hở và nhất là xử trí gãy xƣơng hở trong chiến tranh. Thậm chí, đồng thời nhiều loại cố định ngoài khác nhau đƣợc thiết kế cho từng vị trí để phù hợp ở cả chi trên và chi dƣới.

Ở cẳng chân, cố định ngoài cũng đƣợc nghiên cứu và phát triển để kết xƣơng cho ổ gãy đầu xƣơng và thân xƣơng. Trong những năm gần đây, khung cố định ngoài vẫn đang đƣợc nghiên cứu thực nghiệm để đánh giá khả năng chịu lực và ứng dụng trong lâm sàng [3], [4]. Ở Việt Nam, một số loại khung cố định ngoài đã đƣợc ứng dụng nhƣ khung FESSA, khung Ilizarov hay khung Orthofix. Cũng có một số nghiên cứu phát triển khung cố định ngoài mới hoặc cải biên khung cố định ngoài sẵn có.

Bộ cọc ép ren ngƣợc chiều là một loại cố định ngoài đƣợc Nguyễn Văn Nhân nghiên cứu và phát triển từ những năm sáu mƣơi của thế kỷ trƣớc. Tác giả dựa theo nguyên lý kết xƣơng căng dãn và nén ép của Ilizarov. Cọc ép ren ngƣợc chiều đã đƣợc ứng dụng khá rộng rãi để điều trị cho nhiều loại tổn thƣơng và bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên, ứng dụng để điều trị đối với gãy hở xƣơng chày và biến chứng nhiễm khuẩn vẫn là phổ biến nhất.

3 Cho đến nay, đã có một vài nghiên cứu cải biên bộ cọc ép ren ngƣợc chiều nhằm phát huy ƣu điểm, khắc phục những nhƣợc điểm và ứng dụng trong điều trị gãy hở xƣơng chày. Mặc dù vậy, bộ cọc ép ren ngƣợc chiều vẫn còn bộc lộ những nhƣợc điểm nhất định cả về cơ học và kỹ thuật thực hiện cần phải tiếp tục khắc phục. Ví dụ nhƣ khả năng chỉ cố định ổ gãy ở dạng hai bên hoặc một bên, một bình diện đã làm hạn chế khả năng cố định ổ gãy và khó đạt đƣợc yêu cầu khi thực hiện, hoặc còn hạn chế khi kết xƣơng cho những ổ gãy ở gần đầu xƣơng. Xuất phát tự thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng” với hai mục tiêu: 1.

Đánh giá độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên các mô hình kết xương thực nghiệm. Đánh giá kết quả ứng dụng cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu xƣơng chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở xƣơng chày Ở cẳng chân có hai xƣơng là xƣơng chày và xƣơng mác.

Xƣơng chày là xƣơng chịu đến 9/10 trọng lực của cơ thể, đả m bảo chiều dài và giữ đƣợc trục cẳng chân. Khi gãy hai xƣơng cẳng chân, đƣờng hƣớng điều trị cho đến nay đƣợc công nhận là chỉ cần kết xƣơng chày, chỉ tiến hành chỉnh trục, kết xƣơng ổ gãy xƣơng mác trong các trƣờng hợp xƣơng mác gãy thấp, ảnh hƣởng đến độ vững của khớp cổ chân hoặc trong trƣờng hợp ổ gãy xƣơng chày đƣợc kết xƣơng nhƣng không vững, khi đó việc kết xƣơng xƣơng mác có vai trò tăng cƣờng độ vững cho xƣơng chày. Xƣơng chày nằm ở phía trƣớc trong của cẳng chân, đầu trên tiếp với xƣơng đùi bằng khớp gối, đầu dƣới tiếp khớp với bàn chân qua khớp cổ chân. Ở đoạn 2/3 T, thân xƣơng chày có hình lăng trụ tam giác, ở 1/3D xƣơng chày hình lăng trụ tròn.

Bởi vậy vị trí gãy xƣơng thƣờng gặp là nơi tiếp giáp giữa đoạn 1/3G và 1/3D. Mặt trƣớc trong của xƣơng chày chỉ đƣợc che phủ bởi lớp da và cân nên khi gãy xƣơng da ở vùng này cũng rất dễ bị thƣơng tổn, biến ổ gãy thành gãy hở do cơ ở khu sau và khu trƣớc ngoài co làm gấp góc, đầu xƣơng gãy chọc thủng da. Khi có chấn thƣơng trực tiếp vào mặt trƣớc trong cẳng chân, gãy xƣơng hở có thể làm tổn thƣơng da, việc điều trị lành vết thƣơng gặp khó khăn. Cũng có một số vạt da cân, vạt cơ cuống mạch liền có thể vƣơn tới để che phủ xƣơng và ổ gãy xƣơng.

Ở 1/3D, xƣơng chày đƣợc che phủ bởi da và các gân đi xuống bà n chân. Lớp da ở vị trí này đàn hồi rất ké m nên khó đóng kín vết thƣơng. Khi không khép kín đƣợc vết thƣơng, các phƣơng pháp tạo hình tại chỗ rất khó thực hiện. Các vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch liền tại chỗ khó có thể vƣơn tới đƣợc tổn thƣơng, nhất là vùng thấp sát khớp cổ chân.

Do 5 đặc điểm phân bố phần mềm không cân đối nên cũng ảnh hƣởng rất nhiều đến cách tiếp cận khi kết xƣơng, tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn so với các vị trí gãy xƣơng hở khác. Phân loại gãy hở xƣơng chày 1. Phân loại gãy xương chày theo AO Cho đến nay, phân loại gãy thân xƣơng chày phổ biến nhất là phân loại của AO/OTA. Cách phân loại này chia các gãy xƣơng chày thành ba nhóm (hình 1.

Nhóm A là loại gãy xƣơng đơn giản, nhóm B là gãy xƣơng hình nêm (fragmented wedge fractures) và nhóm C là gãy có nhiều mảnh rời. Phân loại gãy xương chày theo AO/OTA (Nguồn: theo Bode G. và cộng sự (2012) [5]) Nhóm A lại đƣợc chia làm ba phân nhóm. Gãy loại A1 là gãy xoắn vặn, gãy loại A2 là gãy xiên vát chéo và gãy loại A3 là gãy ngang.

Nhóm B cũng đƣợc chia làm ba phân nhóm. Gãy loại B1 là các gãy hình nêm xoắn vặn (spiral wedge), gãy loại B2 là gãy hình nêm cong (bending wedge) và gãy loại B3 là gãy có mảnh rời hình nêm (fragmented wedge). Nhóm C cũng đƣợc chia thành ba phân nhóm. Gãy loại C1 là gãy xoắn vặn, gãy loại C2 là gãy có đoạn trung gian (segmental) và gãy loại C3 là gãy có nhiều mảnh rời (irregular).

Phân loại gãy xương hở Để định hƣớng điều trị và tiên lƣợng, gãy xƣơng hở đƣợc phân loại theo cách riêng. và cộng sự đã phân loại gãy hở [6]. Cách phân loại này đƣợc sử dụng khá phổ biến trên thế giới. Đây là cách phân loại dựa vào mức độ tổn thƣơng phần mềm.

Tác giả phân loại các gãy xƣơng hở thành ba nhóm. - Độ I: Vết thƣơng có đƣờng kính nhỏ hơn 1cm, do lực nhỏ tác động hoặc do đầu xƣơng gãy chọc thủng da. - Độ II: Vết thƣơng lớn hơn 1cm, nhƣng tổ chức phần mềm vẫn đƣợc nuôi dƣỡng, có thể đóng kín vết thƣơng. Nguyên nhân là do lực tác động từ bên ngoài.

- Độ III: Vết thƣơng phần mềm lớn có thể tổn khuyết hoặc mất nuôi dƣỡng tổ chức phần mềm, thậm chí phải cắt cụt chi. và cộng sự đã đƣa ra cách phân loại mới cho nhóm gãy hở độ III sau khi phân tích 87 ổ gãy hở độ III ở 75 trƣờng hợp [7]. Tác giả đã chia gãy hở độ III gồm ba mức: - Độ IIIA: Phần mềm đủ để che phủ ổ gãy xƣơng mặc dù tổn thƣơng phần mềm rộng hoặc chấn thƣơng lớn bất kể kích thƣớc nào của vết thƣơng. - Độ IIIB: Khuyết hổng phần mềm rộng, có bong lóc màng xƣơng và lộ xƣơng, đòi hỏi phải tạo hình phủ, Loại này thƣờng bị ô nhiễm nặng nề.

- Độ IIIC: Có kèm theo tổn thƣơng thần kinh và mạch máu lớn. Cách phân loại của Gustilo và Anderson đƣợc chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu. Tuy nhiên trải qua thời gian, cách phân loại này cũng đã bộc lộ những nhƣợc điểm. Đó là không đánh giá chi tiết tổn thƣơng xƣơng và phần mề m.

Trên thực tế, mức độ tổn thƣơng phần mềm không tƣơng ứng với kích thƣớc của vết thƣơng. Một vết thƣơng rất lớn do vật sắc nhọn nhƣng mức độ dập nát đôi khi lại rất ít, có tiên lƣợng tốt.