ĐẶT VẤN ĐỀ Lồi cầu xƣơng hàm dƣới góp phần tạo nên khớp thái dƣơng hàm, một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt. Lồi cầu có khả năng chịu lực cao, giúp vận động thực hiện chức năng ăn nhai và đóng vai trò quan trọng trong sự tăng trƣởng của xƣơng hàm dƣới, định hƣớng xƣơng hàm dƣới phát triển xuống dƣới và ra trƣớc [1]. Trong chấn thƣơng hàm mặt, khi xuất hiện đƣờng gãy vùng lồi cầu sẽ ảnh hƣởng nghiêm trọng đến chức năng hệ thống nhai và có nguy cơ để lại các di chứng nhƣ loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dƣới,… Theo Silvennoinen (1992) [31] nguyên nhân của đƣờng gãy này chủ yếu do cơ chế truyền lực gián tiếp từ các vùng khác đến lồi cầu. Tác giả Trần Đăng Minh (2014) cho rằng khi xuất hiện một số yếu tố thuận lợi nhƣ răng khôn hàm dƣới nghiêng gần sẽ tăng nguy cơ gãy lồi cầu lên 0,68 lần [11].
Hiện nay, hai phƣơng pháp điều trị chính đối với chấn thƣơng gãy lồi cầu là chỉnh hình bảo tồn và phẫu thuật nắn chỉnh, việc lựa chọn phƣơng pháp thích hợp vẫn còn nhiều tranh cãi. Phƣơng pháp phẫu thuật giúp can thiệp vào ổ gãy đƣợc cho là có thể giải quyết những trƣờng hợp gãy lồi cầu có di lệch trầm trọng và giúp nắn chỉnh đoạn gãy về đúng hình dạng giải phẫu ban đầu [4]. Tuy nhiên, với những biến chứng đi kèm có thể xảy ra nhƣ tổn thƣơng thần kinh mặt, tuyến mang tai, tạo sẹo ở bao khớp,… cùng việc khó khăn khi bộc lộ toàn bộ lồi cầu, nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn lựa chọn điều trị bảo tồn bởi sự đơn giản trong kỹ thuật thực hiện và ít xâm lấn hơn. Thực tế những năm gần đây tại khu vực thành phố Cần Thơ, hầu hết bệnh nhân gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới đều đƣợc điều trị bằng phƣơng pháp chỉnh hình bảo tồn.
Quá trình tái khám chỉ kéo dài cho đến khi tháo cung cố định hai hàm, việc điều trị chức năng tiếp theo đó ít đƣợc theo dõi và kiểm 2 soát đầy đủ. Nguyên nhân có thể do hầu hết bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt đến từ nhiều tỉnh ở vùng đồng bằng sông Cửu Long, nên việc đi lại khó khăn, thƣờng không tái khám đúng lịch hẹn hoặc thậm chí không tái khám. Và chƣa có nghiên cứu nào trƣớc đây trong khu vực đƣợc thực hiện chuyên biệt để đánh giá kết quả điều trị của phƣơng pháp trên. Trƣớc thực tiễn nhƣ vậy, cần thiết có một đề tài nghiên cứu tiến cứu về điều trị chỉnh hình bảo tồn gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới nhằm cung cấp những kết quả ghi nhận trên bệnh nhân sau từng giai đoạn điều trị, từ cố định liên hàm đến điều trị chức năng, đánh giá chức năng vận động hàm, khớp cắn và khớp thái dƣơng - hàm.
Kết quả nghiên cứu có thể sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị bảo tồn hoàn chỉnh đối với bệnh nhân gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới. Vì những lý do nêu trên, chúng tôi đề xuất thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị chỉnh hình bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ” với hai mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang và nguyên nhân gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ, năm 2015 - 2019. Đánh giá kết quả điều trị gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới bằng phƣơng pháp chỉnh hình bảo tồn ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu lồi cầu và khớp thái dƣơng hàm Khớp thái dƣơng hàm là khớp động duy nhất của sọ, gồm các thành phần: lồi cầu xƣơng hàm dƣới, diện khớp ở sọ, đĩa khớp, bao khớp và các dây chằng bao khớp. Lồi cầu xƣơng hàm dƣới Hình 1. Khớp thái dƣơng hàm cắt đứng dọc - tƣ thế miệng khép (Nguồn: Fanny Grimaud, 2014 [49]) Lồi cầu và mỏm quạ (mỏm vẹt) là hai mỏm tận hết của cành lên xƣơng hàm dƣới.
Lồi cầu phía sau, mỏm quạ phía trƣớc, giữa hai mỏm là khuyết Sigma. Lồi cầu thuôn, kích thƣớc theo chiều ngang (ngoài - trong) từ 15-20mm, theo chiều trƣớc sau 8-10mm. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Đƣờng nối hai cực lồi cầu kéo dài sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trƣớc lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160o.
4 Diện khớp của cả lồi cầu và xƣơng thái dƣơng đƣợc phủ bởi mô sợi không mạch máu săn chắc, chứa một số ít tế bào sụn và proteoglycan dạng sụn, các sợi chun và sợi kháng acid. Đó là khớp động duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không đƣợc bao bọc bởi sụn trong. Nhƣ vậy, khớp thái dƣơng hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lƣợng tĩnh mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về lực nhƣ trong hoạt động nhai. Trong đời sống, lồi cầu có thể thay đổi hình dáng nhằm thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn.
Diện khớp ở sọ Phần diện khớp ở sọ thuộc phần dƣới xƣơng thái dƣơng, gồm một lồi ở phía trƣớc (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm khớp), giới hạn của diện khớp là nơi bám của bao khớp. Các diện khớp của khớp thái dƣơng hàm không khít sát với nhau. Các diện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dƣới cắn lại. Khoảng cách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớn hơn phía trƣớc, khoảng cách này đƣợc lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kết quanh đĩa.
Cơ chế sinh học trong gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới 1. Cơ chế lực tác động trong gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới Huelk và Harger [31] nhận thấy trên 75% trƣờng hợp gãy xƣơng hàm dƣới là do tác động của lực căng nhƣng trong gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới thì chủ yếu do lực nén, truyền dọc theo thân xƣơng hàm dƣới gây ra. Để kháng lại với ngoại lực tác động, xƣơng hàm dƣới tƣơng tự nhƣ một cái cung vì nó phân phối lực tác động suốt chiều dài của xƣơng. Tuy nhiên, khác với cái cung, xƣơng hàm dƣới không phải là một cung cong liên tục mà nó có những chỗ không liên tục nhƣ lỗ cằm, những gờ, những chỗ cong nhiều và những 5 vùng giảm thiết diện nhƣ vùng dƣới lồi cầu.
Do đó, khi có lực tác động vào cái cung có thể uốn cong lại đƣợc nhƣng xƣơng hàm dƣới thì không thể và gãy xƣơng xảy ra ở một số vị trí. Hình ảnh mô tả hƣớng lực phân bố lên xƣơng hàm dƣới. (Nguồn: Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis, 2009 [29]) Lidahl (1977) chia ra 3 cơ chế chính gây gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới [22] - Cơ chế 1: Động lực tạo bởi một vật thể chuyển động tác động vào thân xƣơng hàm dƣới gây gãy lồi cầu đối bên. - Cơ chế 2: Động lực tạo bởi vùng cằm chuyển động tác động vào một vật thể tĩnh gây gãy lồi cầu hai bên.
- Cơ chế 3: Phối hợp cơ chế 1 và cơ chế 2: động lực tạo bởi vùng cằm và thân xƣơng hàm dƣới hai bên chuyển động và một vật thể chuyển động khác tác động vào nhau. Đây là dạng nặng nhất, thƣờng gây gãy lồi cầu hai bên phối hợp vùng cằm, cành ngang. Một số hình thái gãy lồi cầu (Nguồn: Fractures de la mandibule, 2013 [48]) Các răng ở phía sau có xu hƣớng làm giảm lực tác động vào lồi cầu. Khi có lực động vào phía sau hoặc phía trƣớc của xƣơng hàm dƣới thì các răng ở phía sau sẽ chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động vào lồi cầu sẽ giảm bớt.
Trên lâm sàng các răng ở phía sau thƣờng bị tổn thƣơng ở cùng bên với lồi cầu bị gãy. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã không ủng hộ cho quan điểm này và đƣa ra những kiểu gãy bất kể có khớp cắn hay không và không có sự tƣơng quan nào giữa mức độ di lệch [25]. Mức độ mở của hàm dƣới khi bị chấn thƣơng cũng đóng vai trò quan trọng trong các loại gãy xƣơng hàm dƣới. Tỷ lệ gãy xƣơng thƣờng cao hơn khi bệnh nhân há miệng.
Khi há miệng thì có xu hƣớng gãy ở cổ lồi cầu hoặc gãy lồi cầu cao hơn còn khi ngậm miệng thì thƣờng gãy dƣới lồi cầu. Sự di lệch trong gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới 1. Sự co kéo của các cơ Trong gãy xƣơng hàm dƣới nói chung và gãy lồi cầu nói riêng thì các đầu xƣơng gãy đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xƣơng, tùy theo hƣớng co kéo các cơ mà đầu xƣơng gãy sẽ di lệch theo hƣớng khác nhau [31]. Sự co kéo các cơ trong gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới (Nguồn: International Bone Research Association, 2007 [31]) Trong gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới thì sự co kéo của cơ chân bƣớm ngoài đóng vai trò quan trọng làm di lệch đầu xƣơng gãy.
Cơ này có nguyên ủy gồm hai bó. Bó trên chủ yếu từ mặt ngoài cánh lớn xƣơng bƣớm và phần tƣ trên cánh ngoài chân bƣớm, bó dƣới từ cánh ngoài chân bƣớm, mỏm tháp xƣơng khẩu cái và lồi củ xƣơng hàm trên. Cả hai bó này đều đến bám vào hố cơ chân bƣớm ở mặt trƣớc cổ lồi cầu và một nhánh của bó trên bám vào phần trƣớc của bao khớp và đĩa khớp [13]. Hƣớng của các sợi cơ từ trƣớc ra sau, từ trong ra ngoài và từ dƣới lên trên.
Hƣớng này gần thẳng góc với trục lồi cầu nên tác dụng của nó làm cho lồi cầu đi xuống dƣới, ra trƣớc. Bó trên có tác dụng cố định đĩa khớp khi cần 8 cố định hàm ở vị trí ra trƣớc hoặc sang bên, và có tác dụng kéo lồi cầu lên trên vào trong và ra trƣớc. Trong trƣờng hợp gãy dƣới lồi cầu thì đoạn gãy trên bị kéo lên trên vào trong và ra trƣớc do tác động của bó trên cơ chân bƣớm ngoài.Trong trƣờng hợp gãy lồi cầu hoặc gãy chỏm lồi cầu thì đoạn trên kéo xuống dƣới, vào trong và ra trƣớc do tác động của bó dƣới cơ chân bƣớm ngoài [25].