Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu ứng dụng bàn tay Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các mô quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng. Các xương bàn tay.
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm [8,11]: - 8 xương cổ tay - 5 xương bàn tay - 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay.1 Xương bàn tay [12] 4 1. Vùng gan bàn tay 1. Da tổ chức dưới da Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, gần như dính liền với mạc gan tay trừ ở vùng mô cái. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt mu để chịu được lực va chạm.
Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức. Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan các búp ngón tay [8,11]. Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần phải chú ý đến phục hồi lại chức năng cảm giác. Mạc gan tay Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, hai bên tạo nên mạc phủ mô cái ở ngoài và mạc phủ mô út ở trong.
Ở giữa mạc gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân, mạch máu, thần kinh bên dưới [8].2 Phẫu tích nông mặt gan tay [12] 1. Gân, cơ vùng gan tay Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay) và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau. Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay. Các gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay.
Các gân này cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương tại vùng cổ bàn tay. Ở vùng gan tay, các gân gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch - thần kinh (cung động mạch gan tay nông và các nhánh ngón tay của dây thần kinh giữa và dây trụ) [8]. Vùng mu bàn tay 1. Da tổ chức dưới da Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt, có lông, cấu lên thành lớp dễ dàng.
Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đã giúp các khớp gập lại dễ dàng. Tổ chức dưới da nghèo nàn ít mỡ hơn so với phía gan bàn tay. Tính chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay. Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày đặc [11].
Dưới tổ chức dưới da là các gân duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gây dính gân [2].4 Phẫu tích nông mặt mu tay [12] 1. Gân duỗi Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm: + Nhóm ngoài chạy vào ngón cái + Nhóm trong chạy vào ngón út + Nhóm giữa chạy vào các ngón khác Ứng dụng: rạch ở giữa các nhóm gân để vào mở bao khớp hay cắt đoạn xương [8]. Vùng ngón tay 1. Da tổ chức dưới da Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến 8 chứng gây viêm gân xương.
Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị [8]. Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối đa chức năng của ngón tay [1,2]. Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [12] 1. Gân vùng ngón tay Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân trật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dính gân sau khâu nối [1,14,15,17].
Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch [11].6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay [12] 9 1. Mạch máu bàn tay 1. Động mạch Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay và động mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu. Ngoài ra vùng mu tay còn có cung động mạch mu cổ tay, tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do các nhánh bên của động mạch quay và trụ tạo nên.
Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên khi có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ [5,8,11]. Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối với nhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉ cần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5,8,11]. Tĩnh mạch Phần lớn các tĩnh mạch (TM) được dẫn lưu theo đường mu tay. Tĩnh mạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung ĐM cùng tên và tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay).
TM nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào TM đầu ở phía ngoài và TM nền ở phía trong [8,11]. Thần kinh bàn tay Vận động và cảm giác ở bàn ngón tay là do ba dây thần kinh giữa, quay, trụ chi phối [8,11]. Thần kinh quay Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở nửa ngoài. Thần kinh giữa Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác - Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái, cơ giun I và II.
- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3. Thần kinh trụ - Vận động cơ mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ ghép ngón cái, cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1,2. - Cảm giác cho nửa trong măt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngón út.7 ĐM và TK bàn tay [12] 1 1 1. Phân loại vết thương bàn tay 1.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất đa dạng.
Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay. Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuật viên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định xương gãy; khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi phẫu); che phủ khuyết hổng. Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng. Tuy nhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thương bàn tay [63].
Theo kinh điển, Büchler và Hasting [31] phân chia vết thương thành 2 nhóm: - Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tại một vị trí nhất định của bàn tay. Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt các gân gấp không kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương). - Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu trúc tại một vị trí nhất định. VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm: + Vết thương dập nát + Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm: - Các vết thương đứt rời; 1 2 - Vết thương mặt gan bàn - ngón tay; - Vết thương mặt mu bàn - ngón tay; - Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp.
Vết thương đứt rời Biemer [22] là người đi sâu nghiên cứu phân loại vết thương đứt rời bàn tay. Ông định nghĩa vết thương đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu xa không có dấu hiệu của tuần hoàn. Trong các trường hợp này nếu không được phục hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử. Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn.
- Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời không còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào. - Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gần nhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàn toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng - Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay. Mất vùng này ít ảnh hưởng đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của búp ngón sẽ mất. Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo léo, tinh vi.
Tại vùng này, kích thước ĐM là rất nhỏ, TM bắt đầu hình thành do vậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như không thực hiện được.