Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học và lịch sử bệnh học dị dạng mạch máu 1. Lịch sử Dị dạng mạch máu đã được nhắc đến trong các y văn cổ ở thời Hippocrates [16], Ambrose Pare [115], Galen [20] và rất nhiều tác giả khác. Việc đặt tên và phân loại các dị dạng mạch máu cũng đã có từ lâu, điển hình như việc gọi tên thương tổn theo tên của các tác giả đầu tiên mô tả bệnh: hội chứng Klippel - Trenaunay, Maffucci, Servelle, Martorell và Parkes Weber.1: Hình ảnh dị dạng mạch máu ở cẳng tay trái trong y văn cổ Nguồn: Krause (1862) [16] 1.
Dịch tễ học Cho đến nay, việc thu thập số liệu dịch tễ học của dị dạng mạch máu trên thế giới vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn, những dữ liệu dịch tễ vẫn còn thiếu chính xác về tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ lưu hành của loại bệnh lý này. Tại Châu Âu, có tổ chức EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) chuyên giám sát các dị dạng sau sinh. Kennedy và cộng sự [75] đã báo cáo tần suất chung của các loại dị dạng mạch máu dựa trên một phân tích tổng hợp 238 nghiên cứu với hơn 20 triệu trẻ mới sinh. Các tác giả nhận thấy rằng tần suất của dị dạng mạch máu bẩm sinh ước tính khoảng 1,08%, dao động từ 0,83% đến 4,5%.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Sinh bệnh học dị dạng mạch máu bẩm sinh 1. Dị dạng tĩnh mạch Theo các nghiên cứu, những dị dạng tĩnh mạch bẩm sinh có liên quan đến đột biến gen làm thay đổi cấu trúc thụ thể Tyrosine kinase-TIE2. Các thí nghiệm trong môi trường nhân tạo cũng như trên người cho thấy sự thay đổi cấu trúc thụ thể này gây ra những khiếm khuyết ở tế bào nội mô và lớp cơ trơn mạch máu, dẫn đến những biến đổi về kích thước, biến dạng về hình thái các tĩnh mạch [129].
Tuy vậy, cho đến nay, nguyên nhân và hậu quả của đột biến TIE2 vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn [24]. Dị dạng động-tĩnh mạch Dị dạng động-tĩnh mạch được cho là gây ra bởi sự hoạt động bất thường của quá trình hình thành và phát triển các mạch máu. Dựa trên những nghiên cứu hệ thống có tính gia đình, các tác giả đã phát hiện ra một số đột biến gen gây bệnh, điển hình như gen Endogline (Egl), tạo ra những biến đổi trên những thụ thể ALK1, MAD4, gây ra bệnh xuất huyết di truyền và dị dạng động-tĩnh mạch. Trong môi trường phòng thí nghiệm, sự hình thành mạch máu bởi các tế bào nội mô có thể được kích thích bởi các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF).
Trong thí nghiệm này, việc bất hoạt yếu tố VEGF có thể ngăn chặn sự hình thành và phát triển bệnh dị dạng động-tĩnh mạch [55]. Gần đây, các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng việc ức chế VEGF về mặt dược lý có thể dẫn đến giảm lưu lượng dòng máu đi qua vị trí thông nối giữa động mạch và tĩnh mạch, điều này giúp cải thiện triệu chứng ở một số bệnh nhân mắc bệnh dị dạng động-tĩnh mạch [19]. Phân loại bất thường mạch máu bẩm sinh Từ năm 1975, nhóm nghiên cứu của Mulliken và Glowacki [44], [54] đã tiến hành nhiều khảo sát để xác định những đặc điểm của các loại bất thường mạch máu ở trẻ em cũng như sự liên quan giữa các đặc điểm này với những biểu hiện trên lâm sàng và diễn tiến tự nhiên của bệnh. Trên cơ sở đó, năm 1982, các tác giả đã đề xuất một bảng phân loại mới, thay thế thuật ngữ cũ dễ gây nhầm lẫn bằng thuật ngữ ngắn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 gọn và dễ hiểu hơn.
Tác giả đã phân chia các bất thường mạch máu thành hai nhóm khác nhau bao gồm: - U mạch máu: là những thương tổn tăng sinh tế bào nội mô, thường xuất hiện sau sinh, phát triển nhanh trong những tháng đầu của đời sống và có thể thoái triển sau nhiều năm. Sự tăng kích thước của khối u máu là do sự gia tăng tốc độ phân chia của các tế bào nội mô mạch máu. - Dị dạng mạch máu: là những sai sót trong quá trình phát triển hình dạng của mạch máu (giãn rộng, thành mỏng, có hoặc không các thông nối). Ở nhóm này, các tế bào nội mô mạch máu phát triển bình thường, trưởng thành và ổn định.
Những tổn thương này thường xuất hiện vào lúc sinh, phát triển tỉ lệ thuận với quá trình tăng trưởng của bệnh nhân và không bao giờ thoái triển. Tốc độ phát triển và phân chia các tế bào nội mô là bình thường. Hệ thống phân loại này ra đời có ý nghĩa to lớn về mặt thực tiễn, dễ áp dụng trong chẩn đoán và định hướng điều trị. Hệ thống này được chấp thuận rộng rãi trên thế giới.Từ những phân loại tổng quát ban đầu này của Mulliken và Glowacki, các bảng phân loại sau đó lần lượt ra đời nhằm phân loại sâu hơn các bất thường mạch máu.
Hệ thống phân loại Hamburg Năm 1988, Stefan Belov [18] đã đề xuất hệ thống phân loại dị dạng mạch máu dựa trên đặc điểm hình thái học của thương tổn. Đề xuất của tác giả được đưa ra thảo luận và thông qua tại hội nghị về dị dạng mạch máu tổ chức ở thành phố Hamburg (Đức), hội nghị sau này đã trở thành tiền đề để thành lập Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu (ISSVA). Phân loại Hamburg nêu rõ sự khác biệt về mặt hình thái và mối tương quan giữa dị dạng và các mạch máu lớn. Thuật ngữ “angiomas” trước đây thường sử dụng để mô tả các tổn thương chỉ nằm ở vùng ngoại biên, nay đã không còn được sử dụng [84], [89].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Bảng phân loại ISSVA [49, 108, 109] Dị dạng mạch máu có thể biểu hiện dưới dạng đơn thuần hay kết hợp dựa theo loại cấu trúc thương tổn. Thương tổn di dạng mạch máu đơn thuần bao gồm: di dạng tĩnh mạch, dị dạng động-tĩnh mạch, dị dạng mao mạch, dị dạng bạch mạch. Thuật ngữ dị dạng mạch máu kết hợp dùng để mô tả các thương tổn có từ hai loại cấu trúc bất thường trở lên như: dị dạng động mạch kết hợp mao mạch, dị dạng tĩnh mạch –mao mạch, dị dạng tĩnh mạch-bạch mạch… Năm 1992, Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu được thành lập.
Năm 1996 tại Rome, dựa trên nền tảng phân loại của Mulliken và Glowacki, hội nghị lần thứ 11 đã đưa ra bảng phân loại chi tiết hơn cho các bất thường mạch máu bẩm sinh.1: Tóm tắt phân loại bất thường mạch máu theo ISSVA Dị dạng mạch máu U mạch máu Đơn thuần Kết hợp U mạch máu trẻ em (Infantile Dị dạng mao mạch Dị dạng động mạch Hemangioma) Dị dạng động-tĩnh kết hợp mao mạch mạch mạch, Dị dạng tĩnh Các u mạch máu khác: Tufted Dị dạng bạch mạch –mao mạch, Dị angioma, Kaposiform, mạch dạng tĩnh mạch-bạch Hemangioendothelioma, Congenital Dị dạng tĩnh mạch mạch hemangioma, Pyogenic granuloma Nguồn: Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu (2015) [142] Bằng cách sử dụng hệ thống phân loại này, khoảng 90% những bất thường mạch máu có thể được phân loại dựa trên khám lâm sàng. Phân loại này có thể áp dụng được cho tất cả các chuyên khoa có liên quan đến bất thường mạch máu như: ngoại khoa, da liễu, nhi khoa, răng hàm mặt, chẩn đoán hình ảnh, tạo hình thẩm mỹ và là ngôn ngữ chung cho phép đánh giá, so sánh các kết quả của các biện pháp điều trị khác nhau giữa những trung tâm khác nhau. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Chẩn đoán dị dạng mạch máu ngoại biên đơn thuần Dị dạng mạch máu ngoại biên bao gồm các thương tổn thấy được trên bề mặt da các cơ quan vùng đầu mặt cổ, thân và tứ chi.
Mỗi loại thương tổn có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Dị dạng tĩnh mạch Triệu chứng lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch rất da dạng, dị dạng tĩnh mạch liên quan đến da thường gây biến đổi màu sắc da sang màu xanh. Khám vùng thương tổn có thể ghi nhận nhiệt độ vùng da bình thường, sờ không thấy nhịp mạch và hầu hết các thương tổn có thể đè ép được do có tĩnh mạch dẫn lưu dẫn máu về tĩnh mạch hệ thống. Ở vùng đầu mặt cổ, triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của thương tổn.
Dị dạng vùng ổ mắt có thể khiến mắt bị đẩy lồi ra trước. Dị dạng mạch máu đường thở có thể gây các triệu chứng chèn ép với biểu hiện khó thở, nuốt khó, hoặc rối loạn giọng nói. Chảy máu đường thở thường ít xảy ra tuy nhiên những thủ thuật đặt nội khí quản có thể gây sang chấn các mạch máu dẫn đến xuất huyết và tắc nghẽn đường thở [113]. Dị dạng mạch máu vùng tứ chi thường có biểu hiện sưng đau, triệu chứng tăng lên khi đứng hoặc vận động.
Đau thường giảm khi kê cao chân. Một số bệnh nhân than phiền đau nhiều có thể do huyết khối bên trong dị dạng [49].2: Dị dạng tĩnh mạch vùng gối trái Nguồn: Congenital Vascular Malformations (2017) [77] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Những dị dạng mạch máu lan tỏa thường ảnh hưởng đến sự phát triển của phần chi vùng thương tổn. Có thể gây là còi xương, biến dạng xương hoặc xương dễ gãy. Những tổn thương liên quan đến khớp thường ảnh hưởng đến bao hoạt dịch, sụn khớp dẫn đến đau các khớp nhất là khớp gối.
Dị dạng động-tĩnh mạch Dị dạng động-tĩnh mạch ngoại biên thường gây biến đổi màu sắc da, da thường có màu đỏ và sưng nề vùng mô mềm xung quanh tổn thương. Nhiệt độ vùng da thường ấm hơn so với bình thường, sờ có thể thấy mạch đập hoặc rung miu. Đối với những dị dạng động-tĩnh mạch vùng chi có thể ghi nhận tình trạng các tĩnh mạch giãn bất thường, kèm theo rung miu hoặc nhịp đập ở tĩnh mạch nông. Ở giai đoạn muộn thường có biểu hiện xạm da, có thể loét do tăng áp lực tĩnh mạch trong thời gian dài.
Bệnh nhân có dị dạng động-tĩnh mạch vùng bàn tay thường biểu hiện triệu chứng đau do thiếu máu, loét da, hoại tử mô mềm. Bên cạnh đó, xuất huyết từ vùng da tổn thương cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có dị dạng động- tĩnh mạch vùng bàn tay và bàn chân. Nhiều bệnh nhân than phiền về triệu chứng đau cách hồi khi có tổn thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch ở chân.3: Dị dạng động tĩnh mạch vùng bàn chân phải Nguồn: Congenital Vascular Malformations (2017) [77] Những bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ có triệu chứng khác nhau tùy theo vị trí và độ lan rộng của thương tổn.