Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Amiđan khẩu cái là tổ chức lympho lớn nhất thuộc vòng bạch huyết Waldeyer, nằm ở ngã ba giữa đường ăn và đường thở. Do tiếp xúc thường xuyên với thức ăn và không khí đi vào họng miệng, amiđan rất dễ bị nhiễm trùng. Áp xe quanh amiđan là tình trạng viêm mô liên kết cấp tính có tụ mủ trong khoang lỏng lẻo nằm giữa bao xơ amiđan và cơ khít họng trên. Đây là biến chứng tại chỗ phổ biến nhất của viêm amiđan cấp tính hoặc đợt cấp của viêm amiđan mạn tính khi ổ viêm không được kiểm soát kịp thời hoặc do độc lực vi khuẩn quá mạnh lan tràn vào tổ chức liên kết lân cận.

Theo y văn thế giới, áp xe quanh amiđan là bệnh lý nhiễm trùng vùng cổ sâu hay gặp nhất trong cấp cứu Tai Mũi Họng, ghi nhận khoảng 2.000 trường hợp mỗi năm tại Đan Mạch và có tỷ lệ mắc khoảng 30 ca/100.000 dân/năm tại Hoa Kỳ. Tại Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh giai đoạn 2001–2002 ghi nhận 214 bệnh nhân viêm tấy và áp xe quanh amiđan đến khám và điều trị. Nếu không được phát hiện và xử trí đúng kỹ thuật, ổ mủ có thể lan rộng theo các khoang giải phẫu tự nhiên của vùng cổ gây viêm tấy lan tỏa vùng cổ sâu, viêm trung thất, nhiễm trùng huyết hoặc hoại tử vỡ các mạch máu lớn đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh.

Trong kỷ nguyên sử dụng kháng sinh hiện đại, bệnh cảnh áp xe quanh amiđan có nhiều thay đổi so với mô tả kinh điển do việc tự ý sử dụng thuốc, sự biến đổi độc lực của vi khuẩn và tình trạng vi khuẩn kháng thuốc gia tăng. Nhằm cập nhật đặc điểm bệnh học phục vụ chẩn đoán và điều trị, khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Phạm Đức Duy thực hiện nghiên cứu với các nội dung:

  1. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân áp xe quanh amiđan.
  2. Đối tượng nghiên cứu: 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định áp xe quanh amiđan, điều trị nội trú tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
  3. Phạm vi nghiên cứu:
    • Không gian: Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
    • Thời gian: Từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu bệnh học

Nghiên cứu dựa trên hệ thống lý thuyết giải phẫu học tai mũi họng và bệnh học nhiễm trùng vùng cổ:

  • Giải phẫu khoang quanh amiđan: Amiđan hình bầu dục gồm 2 mặt, 2 bờ và 2 cực. Mặt ngoài được bao bọc bởi vỏ xơ, ngăn cách với thành bên họng bởi khoang quanh amiđan chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo. Cực trên có hố trên amiđan và khe Tourtual; xung quanh cực trên có các tuyến nước bọt phụ Weber. Khi viêm nhiễm xảy ra ở khe Tourtual hoặc tuyến Weber, mủ dễ tích tụ hình thành áp xe thể trước trên.
  • Liên quan khoang quanh họng và mạch máu: Khoang quanh amiđan liên quan mật thiết với khoang bên họng (gồm khoang trước trâm và khoang sau trâm) và khoang sau họng (khoang Henkée). Vùng này tiếp giáp với bó mạch cảnh (động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong) và các dây thần kinh sọ IX, X, XI, XII.
  • Cơ chế vi sinh và bệnh sinh: Vi khuẩn gây bệnh thường phối hợp giữa vi khuẩn ái khí (Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus influenzae...) và vi khuẩn kỵ khí (Clostridium, Bacteroidaceae...).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả từng trường hợp (mô tả cắt ngang có phân tích).
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa trong thời gian nghiên cứu.
    • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định áp xe quanh amiđan dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng (chọc dò hút ra mủ); có đầy đủ hồ sơ bệnh án nội trú; tuân thủ quy trình điều trị tại Khoa Cấp cứu.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chọc dò không có mủ; bệnh nhân được chẩn đoán viêm tấy quanh amiđan hoặc viêm amiđan cấp mủ đơn thuần.
  • Phương tiện nghiên cứu:
    • Bộ dụng cụ khám Tai Mũi Họng chuyên dụng (đèn Clar, đè lưỡi).
    • Hệ thống máy nội soi Tai Mũi Họng Karl Storz.
    • Bộ dụng cụ chích rạch dẫn lưu: Thuốc xịt Lidocain 10%, bơm tiêm nhựa 5ml vô khuẩn, dao nhọn số 11, kẹp Lubet-Barbon, lọ đựng bệnh phẩm vô trùng, máy hút và ống hút.
  • Thu thập và xử lý số liệu: Các thông số nghiên cứu (hành chính, tiền sử, triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể, chỉ số công thức máu, kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ) được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 26.0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học của amiđan khẩu cái, tuần hoàn mạch máu (nhánh động mạch mặt, động mạch lưỡi, động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái xuống), tĩnh mạch đổ về xoang hang và hệ thống tĩnh mạch cảnh. Tác giả phân tích chi tiết cấu trúc các khoang giải phẫu vùng cổ (khoang sau họng, khoang trước trâm, khoang sau trâm), giải thích đường lan truyền mủ vào trung thất hoặc bao cảnh khi có biến chứng.

Phần lịch sử nghiên cứu tổng thuật các công trình quốc tế từ thế kỷ 14 đến các nghiên cứu hiện đại của Winkler (1947), Bonding (1973), Brook I (1991), Matsuda (2002), Wang-Yu (2006), Tejs Ehlers Klug (2017) và các tác giả trong nước như Lê Sỹ Lân (1988), Lê Huỳnh Mai (2004), Sim Keo Pich (2006), Đỗ Thị Dung (2017). Chương này cũng phân tích bệnh sinh, triệu chứng học qua 2 giai đoạn (giai đoạn đầu và giai đoạn toàn phát), các thể lâm sàng (trước trên, sau, dưới), chẩn đoán phân biệt (với viêm tấy quanh amiđan, áp xe amiđan, ung thư amiđan hoại tử, áp xe do răng số 8 hàm dưới) cùng nguyên tắc điều trị phối hợp nội - ngoại khoa và chỉ định cắt amiđan trì hoãn sau 2–3 tháng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình chọn 50 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương trong năm 2022. Tác giả cụ thể hóa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng cần thu thập, quy chuẩn kỹ thuật chích rạch dẫn lưu mủ bằng dao số 11 kết hợp kẹp Lubet-Barbon, phương thức lấy mủ vô trùng làm xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ. Toàn bộ quy trình xử lý dữ liệu định tính, định lượng trên phần mềm SPSS 26.0 và các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học được trình bày mạch lạc.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết qua hệ thống bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm chung: Độ tuổi trung bình của mẫu là $48,7 \pm 14,9$ tuổi (từ 18 đến 85 tuổi); nhóm tuổi lao động 20–60 tuổi chiếm 74%. Nam giới chiếm 72% (36/50 bệnh nhân), nữ giới chiếm 28% (14/50 bệnh nhân), tỷ lệ Nam/Nữ là 2,5:1. Bệnh xuất hiện nhiều nhất vào mùa hạ (34%) và mùa thu (26%).
  • Tiền sử và thời gian nhập viện: 56% bệnh nhân có tiền sử viêm amiđan tái diễn; 4% từng bị áp xe quanh amiđan; 18% có thói quen dùng rượu bia hoặc uống nước đá. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện trung bình là $5,28 \pm 2,99$ ngày (nhóm vào viện ngày thứ 3–4 chiếm cao nhất với 48%; đến sau 7 ngày chiếm 28%). Đáng chú ý, 82% (41/50 bệnh nhân) đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
  • Triệu chứng lâm sàng: 50% bệnh nhân có sốt; 100% bệnh nhân đau họng và nuốt đau; 66% nuốt vướng và ăn uống kém; 54% thay đổi giọng nói (giọng ngậm hạt thị); 26% đau lan lên tai và đau vùng cổ. Triệu chứng thực thể ghi nhận há miệng hạn chế (76%), trụ trước amiđan sưng phồng (78%), amiđan bị đẩy lệch vào trong, ra sau và xuống dưới (78%), lưỡi gà lệch sang bên lành (80%), nổi hạch góc hàm (40%), phù nề thanh quản (14%). Thể trước trên chiếm ưu thế tuyệt đối (78%), thể sau chiếm 22%, không gặp thể dưới. Vị trí tổn thương phân bố đều ở bên trái (52%) và bên phải (48%), không có ca nào bị cả hai bên.
  • Cận lâm sàng và vi sinh: Chỉ số bạch cầu tăng trung bình $17,6 \pm 4,4\text{ G/L}$ (94% bệnh nhân có bạch cầu $>10\text{ G/L}$, trong đó 70% tăng cao $>15\text{ G/L}$). Tỷ lệ nuôi cấy mủ dương tính chỉ đạt 20% (10/50 mẫu), 80% âm tính; 100% mẫu dương tính là đơn vi khuẩn. Trong các chủng phân lập được, Streptococcus chiếm 80% (8/10), Klebsiella chiếm 10% (1/10) và Haemophilus influenzae chiếm 10% (1/10). Kháng sinh đồ cho thấy Streptococcus nhạy cảm cao với Ceftriaxone (100%), Cefotaxime (100%), Ceftazidime (87,5%), Amoxicillin + Acid clavulanic (87,5%), Vancomycin (75%), nhưng kháng cao với Erythromycin (75%), Gentamicin (62,5%), Amikacin (50%) và Ofloxacin (50%).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh đối chiếu các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng với y văn trong và ngoài nước:

  • Phân tích nguyên nhân tỷ lệ mắc bệnh cao ở lứa tuổi lao động và nam giới liên quan đến yếu tố tâm lý chủ quan, thói quen sinh hoạt (rượu bia, hút thuốc) và tính chất nghề nghiệp.
  • Lý giải sự chiếm ưu thế của thể trước trên (78%) dựa vào đặc điểm giải phẫu học của hố trên amiđan, khe Tourtual và hệ thống tuyến nước bọt phụ Weber.
  • Phân tích hiện tượng tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính đạt mức thấp (20%), chứng minh mối liên hệ trực tiếp với việc 82% bệnh nhân đã tự ý sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, kết hợp với các hạn chế kỹ thuật trong nuôi cấy phân lập vi khuẩn kỵ khí vùng họng miệng.
  • Bàn luận sâu về tình trạng gia tăng đề kháng kháng sinh của nhóm liên cầu khuẩn (Streptococcus) đối với các nhóm Macrolid, Aminoglycosid và Quinolon; đồng thời đề xuất các giải pháp quản lý kê đơn, lựa chọn kháng sinh hợp lý dựa trên kháng sinh đồ.

Kết quả và đóng góp

Kết quả định lượng chính

Dữ liệu tổng hợp từ 50 bệnh nhân nghiên cứu được tóm tắt trong các bảng dưới đây:

Bảng 1: Phân bố đặc điểm lâm sàng và tổn thương thực thể ($N = 50$)

Đặc điểm / Triệu chứng Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi lao động (20–60 tuổi) 37 74,0
Giới tính nam (Nam/Nữ = 2,5:1) 36 72,0
Tiền sử viêm amiđan tái diễn 28 56,0
Đã điều trị kháng sinh trước vào viện 41 82,0
Đau họng, nuốt đau 50 100,0
Há miệng hạn chế 38 76,0
Lưỡi gà bị đẩy lệch về bên lành 40 80,0
Sưng phồng trụ trước amiđan 39 78,0
Thể lâm sàng trước trên 39 78,0
Bạch cầu máu ngoại vi $> 15\text{ G/L}$ 35 70,0

Bảng 2: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm vi khuẩn Streptococcus ($n = 8$)

Kháng sinh thử nghiệm Nhạy cảm - S (%) Trung gian - I (%) Đề kháng - R (%)
Cefotaxime 100,0 0,0 0,0
Ceftriaxone 100,0 0,0 0,0
Amoxicillin + Acid clavulanic 87,5 12,5 0,0
Ceftazidime 87,5 0,0 12,5
Vancomycin 75,0 0,0 25,0
Cefuroxime 62,5 25,0 12,5
Doxycyclin 62,5 25,0 12,5
Ciprofloxacin 25,0 37,5 37,5
Ofloxacin 12,5 37,5 50,0
Amikacin 12,5 37,5 50,0
Gentamicin 0,0 37,5 62,5
Erythromycin 12,5 12,5 75,0

Giải pháp và khuyến nghị của tác giả

  • Về chẩn đoán: Khi bệnh nhân có triệu chứng đau họng một bên tăng dần, nuốt khó kèm nói giọng ngậm hạt thị và há miệng hạn chế, bác sĩ lâm sàng cần thăm khám kỹ vùng trụ trước, trụ sau và thực hiện chọc dò thăm dò ổ mủ để xác định chẩn đoán, tránh nhầm lẫn với viêm tấy quanh amiđan hoặc u amiđan.
  • Về điều trị:
    • Ngoại khoa: Chọc hút thăm dò và chích rạch dẫn lưu mủ bằng dụng cụ chuyên dụng ngay khi có ổ áp xe. Chỉ định cắt amiđan sau khi điều trị ổn định 2–3 tháng để triệt tiêu ổ nhiễm trùng tái phát.
    • Nội khoa: Khi chưa có kháng sinh đồ, ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm gồm nhóm Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Cephalosporin thế hệ 2 phối hợp với Metronidazol để bao phủ vi khuẩn kỵ khí; sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ.
  • Về kiểm soát đề kháng kháng sinh: Thực hiện nghiêm ngặt nguyên tắc chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, chọn kháng sinh phổ hẹp đặc hiệu theo kháng sinh đồ, đủ liều và đủ thời gian; tăng cường công tác tuyên truyền phòng bệnh để người dân không tự ý mua và sử dụng kháng sinh bừa bãi.

Đóng góp của đề tài

Nghiên cứu cung cấp số liệu thực chứng năm 2022 về sự biến đổi mô hình lâm sàng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây áp xe quanh amiđan tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. So với các nghiên cứu giai đoạn trước (như Sim Keo Pich năm 2006 hay Đỗ Thị Dung năm 2017), công trình đã chỉ ra thực trạng tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước nhập viện tăng cao (82%), làm thay đổi tỷ lệ dương tính khi nuôi cấy vi khuẩn và làm gia tăng mức độ kháng thuốc của Streptococcus đối với các kháng sinh nhóm Macrolid và Aminoglycosid.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế

  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức khiêm tốn ($N = 50$), thực hiện theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm duy nhất.
  • Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn mọc thấp (chỉ đạt 20%) do phần lớn bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi vào viện và chưa triển khai được các kỹ thuật chuyên sâu tối ưu cho nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi tiến cứu đa trung tâm.
  • Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử (như Real-time PCR hoặc giải trình tự gen) trong chẩn đoán căn nguyên vi sinh ở các mẫu mủ có nuôi cấy thông thường âm tính.
  • Đánh giá theo dõi dài hạn tỷ lệ tái phát và hiệu quả của phẫu thuật cắt amiđan trì hoãn sau áp xe quanh amiđan.

Giá trị tham khảo

Tài liệu này hữu ích cho:

  • Bác sĩ Tai Mũi Họng và Bác sĩ Cấp cứu: Cung cấp quy trình thăm khám, tiêu chuẩn chẩn đoán thực thể (phồng trụ trước, lệch lưỡi gà, chọc dò có mủ) và phác đồ điều trị kinh nghiệm phối hợp ngoại khoa (chích rạch dẫn lưu) và nội khoa (kháng sinh nhạy cảm cao như Ceftriaxone, Cefotaxime, Amox-Clav).
  • Sinh viên Y đa khoa, học viên sau đại học: Làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng mô tả, kỹ năng phân tích bảng số liệu dịch tễ, công thức máu và kháng sinh đồ trong bệnh học nhiễm trùng vùng cổ.
  • Phần đáng tham khảo nhất: Bảng đối chiếu kháng sinh đồ của Streptococcus (Bảng 3.11 trong văn bản) và phần mô tả giải phẫu các khoang quanh họng ứng dụng trong xử trí cấp cứu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là bao nhiêu và điều này ảnh hưởng thế nào đến kết quả xét nghiệm vi sinh?

Trong nghiên cứu, có 82% bệnh nhân (41/50 người) đã điều trị trước khi vào viện, trong đó 74% dùng kháng sinh đơn thuần và 8% dùng kháng sinh kết hợp chọc hút mủ. Việc sử dụng kháng sinh trước đó là nguyên nhân chính khiến tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính chỉ đạt 20% (10/50 mẫu), 80% còn lại cho kết quả âm tính.

2. Thể lâm sàng nào của áp xe quanh amiđan chiếm tỷ lệ cao nhất và cơ chế giải phẫu liên quan là gì?

Thể trước trên chiếm tỷ lệ cao nhất với 78% (39/50 ca), trong khi thể sau chiếm 22% và không ghi nhận thể dưới. Cơ chế giải phẫu là do mủ tích tụ ở tổ chức liên kết giữa bao amiđan và cơ khít họng trên sát trụ trước, liên quan trực tiếp đến khe Tourtual ăn sâu ra phía trước ngoài và sự viêm nhiễm của các tuyến nước bọt phụ Weber phân bố quanh cực trên amiđan.

3. Loại vi khuẩn nào được phân lập nhiều nhất và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của chủng này như thế nào?

Trong các mẫu cấy mủ dương tính, Streptococcus là vi khuẩn hay gặp nhất, chiếm 80% (8/10 mẫu). Kháng sinh đồ cho thấy Streptococcus còn nhạy cảm hoàn toàn (100%) với Cefotaxime, Ceftriaxone; nhạy 87,5% với Ceftazidime và Amoxicillin + Acid clavulanic; nhưng đã kháng cao với Erythromycin (75%), Gentamicin (62,5%), Amikacin (50%) và Ofloxacin (50%).

4. Chỉ số bạch cầu máu ngoại vi ở các bệnh nhân nghiên cứu biến đổi ra sao?

Chỉ số bạch cầu máu ngoại vi tăng ở 94% bệnh nhân ($>10\text{ G/L}$), với giá trị trung bình là $17,6 \pm 4,4\text{ G/L}$. Trong đó, nhóm có bạch cầu tăng rất cao ($>15\text{ G/L}$) chiếm tới 70% (35/50 ca), phản ánh tình trạng phản ứng viêm và nhiễm trùng cấp tính mức độ nặng.

5. Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện là bao lâu?

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện trung bình là $5,28 \pm 2,99$ ngày. Nhóm bệnh nhân đến viện vào ngày thứ 3–4 chiếm tỷ lệ cao nhất (48%), nhóm đến muộn từ ngày thứ 7 trở đi chiếm 28%, và chỉ có 4% bệnh nhân đến viện sớm trong 1–2 ngày đầu.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Phạm Đức Duy đã mô tả toàn diện bức tranh lâm sàng và cận lâm sàng của 50 bệnh nhân áp xe quanh amiđan điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2022. Kết quả nghiên cứu khẳng định bệnh thường gặp ở nam giới trong độ tuổi lao động, biểu hiện đặc trưng bởi đau họng một bên, há miệng hạn chế, sưng phồng trụ trước và tăng bạch cầu máu ngoại vi rõ rệt. Dữ liệu thực nghiệm về tình trạng vi khuẩn Streptococcus nhạy cảm cao với Cephalosporin thế hệ 3 nhưng kháng mạnh với Macrolid và Aminoglycosid cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh hợp lý trong thực hành lâm sàng Tai Mũi Họng.