Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nhược cơ tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ từ năm 2017 đến năm 2019

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nhược cơ tại, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Phạm Lê Huyền Trân
• Người hướng dẫn: TS. Lê Văn Minh
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhược Cơ Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ (2017-2019)
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về bệnh nhược cơ
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhược cơ
• 1.3. Điều trị bệnh nhược cơ
• 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh nhược cơ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5.3. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.5. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.5.6. Các bước tiến hành thu thập số liệu
• 2.5.7. Kỹ thuật hạn chế sai số
• 2.6. Nhập liệu, xử lý số liệu và phân tích
• 2.7. Y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhược cơ
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhược cơ
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhược cơ
• 3.4. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhược cơ
• 3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhược cơ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu
• Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Bệnh Nhược Cơ Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ

Bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) là một rối loạn thần kinh - cơ tự miễn, đặc trưng bởi tình trạng yếu và mỏi cơ. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, nghiên cứu từ năm 2017 đến 2019 đã chỉ ra rằng bệnh này thường gặp ở độ tuổi lao động, với tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ trẻ và nam giới lớn tuổi. Việc chẩn đoán sớm bệnh nhược cơ vẫn còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng đa dạng và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhược cơ tại bệnh viện này.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhược Cơ

Bệnh nhược cơ thường biểu hiện bằng tình trạng yếu cơ, đặc biệt là các cơ vận nhãn, cơ mặt và cơ họng. Triệu chứng yếu cơ tăng lên khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi. Đặc điểm này giúp phân biệt bệnh nhược cơ với các rối loạn khác. Theo nghiên cứu, khoảng 85% bệnh nhân có tổn thương ở các cơ vận nhãn.

1.2. Tình Hình Bệnh Nhược Cơ Tại Cần Thơ

Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, tỷ lệ bệnh nhân nhược cơ được ghi nhận tăng lên trong giai đoạn 2017-2019. Nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng đáng kể trong việc phát hiện và điều trị bệnh, nhờ vào sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hiện đại.

II. Vấn Đề Chẩn Đoán Bệnh Nhược Cơ Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ

Chẩn đoán bệnh nhược cơ gặp nhiều thách thức do triệu chứng không điển hình và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Việc phát hiện sớm bệnh là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, dẫn đến khó khăn trong điều trị và phục hồi.

2.1. Những Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Triệu chứng của bệnh nhược cơ rất đa dạng và có thể bị che lấp bởi các bệnh lý khác. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán muộn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán đúng trong giai đoạn đầu.

2.2. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hiện Đại

Các phương pháp chẩn đoán hiện đại như điện cơ đồ và định lượng kháng thể kháng acetylcholine đã giúp phát hiện bệnh nhược cơ sớm hơn. Tuy nhiên, việc áp dụng các phương pháp này vẫn còn hạn chế tại các cơ sở y tế tuyến dưới.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Nhược Cơ

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2017 đến 2019, với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhược cơ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ bệnh nhân và phân tích các yếu tố liên quan đến bệnh.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân nhược cơ tại bệnh viện. Các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận và phân tích để đưa ra kết quả chính xác.

3.2. Cỡ Mẫu Nghiên Cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên số lượng bệnh nhân nhược cơ điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn nghiên cứu. Số liệu thu thập từ các bệnh nhân được chẩn đoán xác định giúp đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu.

IV. Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhược Cơ Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ

Kết quả điều trị bệnh nhược cơ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cho thấy nhiều bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể sau khi áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại. Việc sử dụng thuốc kháng cholinesterase và các phương pháp điều trị khác đã giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị

Kết quả điều trị cho thấy khoảng 70% bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về sức cơ sau khi điều trị. Các phương pháp điều trị như thuốc kháng cholinesterase đã chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu chỉ ra rằng độ tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Bệnh nhân trẻ tuổi thường có phản ứng tốt hơn với điều trị so với bệnh nhân lớn tuổi.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Bệnh Nhược Cơ Tại Cần Thơ

Nghiên cứu về bệnh nhược cơ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2017 đến 2019 đã cung cấp nhiều thông tin quý giá về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Bệnh Nhược Cơ

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh nhược cơ. Việc áp dụng công nghệ mới và nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh sẽ giúp phát hiện sớm và điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Ý Nghĩa Xã Hội Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này không chỉ có ý nghĩa trong lĩnh vực y học mà còn góp phần nâng cao nhận thức xã hội về bệnh nhược cơ. Việc hiểu biết rõ về bệnh sẽ giúp giảm thiểu sự kỳ thị và hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh nhược cơ 1. Định nghĩa bệnh nhược cơ Bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) là một rối loạn thần kinh - cơ tự miễn, đặc trưng bởi tình trạng yếu và mỏi cơ. Bản chất là do cơ thể người bệnh có tự kháng thể chống lại các thụ thể acetylcholine hoặc kháng thể kháng lại tyrosin kinase của thụ thể đặc hiệu của cơ ( MuSK) ở màng sau synap thần kinh - cơ, làm cho các thụ thể này giảm cả về số lượng lẫn chất lượng, dẫn tới tình trạng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ.

Bệnh làm cho cơ bị mất cơ lực, không co được và gây ra các biểu hiện lâm sàng như: yếu cơ, nhanh mệt khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi và khi dùng thuốc kháng men cholinesterase [1],[9]. Lịch sử và dịch tễ học bệnh nhược cơ Năm 1672, Thomas là người đầu tiên mô tả lâm sàng căn bệnh này. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện với các triệu chứng yếu các cơ tiến triển nặng dần trong ngày kèm theo liệt lưỡi tăng dần khi nói to, nói nhiều. Erb (1879) và Goldflam (1893) quan sát thấy sự dao động của các triệu chứng, tổn thương chọn lọc các cơ vận nhãn và các dây thần kinh sọ khác và sự nặng dần của các triệu chứng trong ngày.

Năm 1895, Jolly bổ sung thêm 3 điểm chính của bệnh:  Thứ nhất: tác giả đặt tên cho bệnh là nhược cơ nặng giả liệt (myasthenia gravis pseudoparalytica).  Thứ hai: tác giả đã chỉ ra sự suy kiệt tăng dần của các cơ khi kích thích chúng liên tục và sự phục hồi của chúng khi được nghỉ ngơi. 4  Thứ ba: ông cho rằng chỉ có thể điều trị nhược cơ bằng physostigmine. Cambel và Bramwel (1900) đã truy cứu 60 trường hợp nhược cơ trong y văn và nhấn mạnh rằng bệnh hay gây tổn thương các cơ được sử dụng nhiều nhất và các triệu chứng thay đổi từng ngày, từng tuần thậm chí biến mất hàng tháng hoặc hàng năm.

Các tác giả phỏng đoán rằng bệnh gây ra do một loại độc tố tuần hoàn trong cơ thể, nó tác động lên neuron vận động ngoại vi và làm thay đổi hoạt tính của chúng. Năm 1901 Laquer và Weigst quan sát thấy sự liên quan giữa u tuyến ức và bệnh nhược cơ nhưng phải mãi đến năm1936, Blalock và Cowrkers cho thấy rằng phẫu thuật lấy u tuyến ức có tác dụng thuận lợi ở bệnh nhân nhược cơ. Năm 1934, Walker nhận thấy rằng các triệu chứng của bệnh nhược cơ giống như ngộ độc cura và ông phỏng đoán rằng có thể dùng physostigmine để điều trị bệnh. Thật lý thú là cũng vào năm đó Dale và Feldberg đã quan sát thấy achetylcholin được giải phóng vào synap thần kinh – cơ.

Neostigmine dùng theo đường uống được sử dụng điều trị nhược cơ từ năm 1935. Các thuốc kháng men cholintererase khác, rydostrigmine và ambenonium đã được khuyến cáo sử dụng điều trị bệnh vào hai thập kỷ sau đó. Việc sử dụng corticoid trong điều trị nhược cơ vào những năm 1950 không đạt được kết quả mong muốn. Phải tới năm 1970 hiệu quả và tính an toàn của prednisone dùng cách nhật mới được công nhận.

Điều trị ức chế miễn dịch trong nhược cơ được sử dụng năm 1968. Từ 1976 thẩm phân máu (plasmapheresis) và dùng immunglobuline đường tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân kháng các phương pháp điều trị khác. Nghiên cứu của Jitpimolmard S và cộng sự ( 2006) ở 62 bệnh nhân nhược cơ với độ tuổi dao động từ 18 đến 64 tuổi, tuổi trung bình 34 [41]. 5 Thống kê dịch tễ học bệnh nhược cơ phụ thuộc vào địa điểm và thời gian nghiên cứu.

và cộng sự ở Ấn Độ (2008), tuổi khởi phát bệnh trung bình (TB) là 48 tuổi, nam là tuổi 53 và nữ là ở tuổi 34 [61]. và cộng sự (2009) ở Anh, tỷ lệ mắc là 100 bệnh nhân /1 triệu dân, gặp ở phụ nữ tuổi dưới 40 nhiều hơn ở nam giới lớn tuổi. và cộng sự ở Anh (2010), tỷ lệ mắc hàng năm, từ 1,7 đến 21,3 trường hợp/01 triệu dân và nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Theo Y Sadri ( 2015 ) nghiên cứu 54 bệnh nhân nhược cơ ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,3 tuổi , có 32 nữ chiếm 57,4% và 23 nam chiếm 42,6%.

Độ tuổi trung bình của phụ nữ là 42,32 ± 14,11 tuổi và tuổi trung bình của nam giới là 54,13 ± 21,22 tuổi [72]. Theo Nikolina Tanovska và cộng sự ( 2018) trong 127 bệnh nhân được chẩn đoán nhược cơ có nữ có 81 bệnh nhân, chiếm 63,8%, nam có 46 bệnh nhân chiếm 36,2%, tuổi ≥ 50 có 70 bệnh nhân chiếm 55,1 %, < 50 tuổi có 57 bệnh nhân chiếm 44,9%. Tỉ lệ nữ/nam là 1,9/1 [50]. Sinh lý bệnh của bệnh nhược cơ Bình thường acetylcholine (Ach) được tổng hợp ở đầu tận cùng của dây thần kinh vận động và được giữ trong các nang, mỗi nang chứa khoảng 10.000 phân tử Ach.

Khi một kích thích đi tới đầu tận cùng dây thần kinh vận động, nó sẽ làm cho khoảng 150-200 nang giải phóng ra Ach (nếu các kích thích lặp đi lặp lại, số Ach giải phóng ra sau mỗi kích thích sẽ giảm dần, hiện tượng này được gọi là hiện tượng “giảm Ach tiền synap”). Các Ach giải phóng ra sẽ kết hợp với thụ cảm thể Ach (Acetylcholine Receptor: AchR) ở màng sau synap thần kinh-cơ. Việc kết hợp này làm mở các kênh trong AchR và cho các Cation (chủ yếu là Na+) đi vào gây khử cực ở màng sau synap thần kinh cơ. Nếu sự khử cực này đủ lớn thì sẽ gây ra một điện thế hoạt động để làm co cơ.

Quá trình này kết thúc nhanh chóng bằng việc Ach 6 tách ra khỏi AchR và bị thuỷ phân bởi men Cholinesterase. Lúc này synap thần kinh cơ lại sẵn sàng tiếp nhận kích thích mới để quá trình co cơ tiếp diễn. Trong bệnh nhược cơ, tổn thương cơ bản là giảm số lượng AchR hoạt động ở màng sau synap, do đó mặc dù số lượng Ach giải phóng ra vẫn bình thường, nhưng khả năng tạo ra điện thế khử cực đủ lớn để co cơ ở màng sau synap lại bị giảm, kết hợp với hiện tượng “giảm Ach tiền synap” sẽ làm khả năng co cơ ngày càng giảm đi, dù các kích thích vẫn đến được đầu tận cùng dây thần kinh vận động một cách bình thường. Việc suy giảm số lượng AchR hoạt động ở màng sau synap thần kinh-cơ trong bệnh nhược cơ xảy ra do tác dụng của các tự kháng thể kháng AchR.

Các tự kháng thể này làm giảm số lượng AchR hoạt động ở màng sau synap thần kinh-cơ bằng các cơ chế:  Gây thoái hoá các AchR với tỷ lệ tăng dần.  Phong bế các vị trí kết hợp của AchR với Ach.  Phá huỷ màng cơ sau synap thần kinh-cơ khi Ach kết hợp vào AchR với sự có mặt của bổ thể. 7 Hình 1 : Cơ chế bệnh sinh của bệnh nhược cơ [12] Vấn đề vì sao ở bệnh nhân nhược cơ lại có các tự kháng thể kháng AchR và cơ chế gây ra các rối loạn tự miễn dịch trong bệnh này diễn ra như thế nào vẫn đang được nghiên cứu và cho đến nay vẫn chưa có kết luận thoả đáng.

Một số yếu tố được xác định có liên quan là:  Các bệnh nhân bị bệnh nhược cơ ở lứa tuổi trẻ thường thấy có kháng nguyên HLA-B8, còn kháng nguyên HLA-A2 và HLA-A3 thường có ở các bệnh nhân tuổi già bị nhược cơ do u tuyến ức.  Bệnh nhược cơ cũng thường đi kèm với các bệnh rối loạn tự miễn dịch khác như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Basedow, bệnh Hashimoto.  Tuyến ức đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh bệnh nhược cơ, cụ thể là: trong bệnh nhược cơ, 75% số bệnh nhân có tuyến ức (là một tuyến lớn của hệ thống miễn dịch) phát triển bất thường và 15% có u tuyến ức. Về vai trò của u tuyến ức gây nên bệnh nhược cơ, có giả thuyết cho rằng có lẽ một số các tế bào tuyến ức có cấu trúc bề mặt tương đối giống cấu trúc chất Ach cho nên, khi tuyến ức sinh 8 kháng thể kháng các tế bào này thì cũng “đánh nhầm” luôn cả Ach nên gây bệnh nhược cơ.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhược cơ 1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược cơ Nét đặc trưng của bệnh nhược cơ là là yếu cơ. Yếu một nhóm cơ tăng lên sau khi vận động và hồi phục (hoàn toàn hoặc một phần) khi nghỉ ngơi. Khởi phát bệnh có thể cấp tính, bán cấp hay từ từ.

Đa số bệnh khởi phát âm thầm, chỉ một số ít phát triển rất nhanh. Yếu tố khởi phát: stress, bệnh nhiễm trùng, thuốc, sau phẫu thuật, đôi khi không có yếu tố nào được tìm thấy. Vị trí cơ tổn thương: đầu tiên thường ở các cơ ổ mắt, cơ ở mặt, cơ nhai, cơ cổ, cơ họng. Giai đoạn cuối, tổn thương cơ lan ra toàn thân.

Phân bố của yếu cơ không theo định khu giải phẫu:  Tổn thương các cơ vận nhãn: (Khoảng 85% bệnh nhân).  Các cơ khác: các cơ ở mặt, các cơ tham gia nhai, nuốt và nói cũng thường bị tổn thương (5-10% tổng số bệnh nhân ở giai đoạn sớm và 80% ở giai đoạn toàn phát).  Khi bệnh đã phát triển, tất cả các cơ đều có thể bị yếu, gồm cả các cơ hô hấp, cơ vòng của bàng quang và trực tràng cũng bị ảnh hưởng.  Trong các cơ ở tứ chi, thì các cơ gốc chi thường bị nặng hơn các cơ ở ngoại biên.

Đặc điểm: Mức độ yếu cơ nhẹ vào buổi sáng và nặng lên vào buổi chiều tối. Hiếm khi có teo cơ. Cơ tim và các cơ trơn không bị ảnh hưởng. Phản xạ gân xương bình thường.

Phản xạ đồng tử bình thường. Đánh giá sức cơ : theo Hội đồng nghiên cứu Y Khoa Anh Quốc: chia làm 6 mức độ từ 0/5 đến 5/5. 9  Phân độ : 0/5 không co cơ, 1/5 co cơ, 2/5 cử động nhưng không thắng được trọng lực , 3/5 cử động thắng được trọng lực nhưng không thắng được sức cản, 4/5 cử động thắng được sức cản và trọng lực, 5/5 cơ lực bình thường Tính mạng bệnh nhân sẽ bị đe dọa trong hai tình huống gần như ngược nhau, đó là cơn nhược cơ (myasthenic crisis) và cơn cường cholin (cholinergic crisis). Tổn thương kết hợp: khoảng 5-10% bệnh nhân nhược cơ có các rối loạn tuyến giáp (cường giáp hoặc suy giáp).

Các test chẩn đoán trong lâm sàng: Test Prostigmin và test Edrophonium (Tensilon)  Trong bệnh nhược cơ, số lượng các thụ thể acetylcholin giảm làm nghẽn quá trình dẫn truyền thần kinh cơ vân, làm yếu mỏi cơ.