Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Thay Van Hai Lá Cơ Học

Bệnh van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch phổ biến tại Việt Nam, đặc biệt là ở những bệnh nhân… 125 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2022.

• Tác giả: Liêu Trường Khánh
• Người hướng dẫn: BS. Đoàn Thị Kim Châu
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Thay Van Hai Lá Cơ Học Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về bệnh van hai lá
• 1.1.1. Giải phẫu học van hai lá
• 1.1.2. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh van hai lá
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh van hai lá
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
• 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.2.2.1. Điện tâm đồ
• 1.2.2.2. X quang tim phổi
• 1.2.2.3. Siêu âm Doppler tim
• 4. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh van hai lá
• 4.2. Sự thay đổi trên siêu âm tim ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học
• 4.3. Kết quả điều trị thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân bệnh van hai lá
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá van hai lá
• Phụ lục 2. Phân giai đoạn của bệnh nhân bị hở van hai lá thứ phát
• Phụ lục 3. Các thông số siêu âm và Doppler dùng để đánh giá độ nặng hở van ba lá
• Phụ lục 4. Bảng điểm viêm phổi trên lâm sàng
• Phụ lục 5. Một số phác đồ điều trị tại khoa Phẫu thuật tim Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Van Hai Lá

Bệnh van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch phổ biến tại Việt Nam, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh thấp tim. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh van hai lá tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Việc hiểu rõ về đặc điểm này sẽ giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Bệnh Van Hai Lá

Triệu chứng lâm sàng của bệnh van hai lá thường bao gồm khó thở, mệt mỏi và đau ngực. Những triệu chứng này có thể xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức hoặc trong các tình huống căng thẳng. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

1.2. Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Ở Bệnh Nhân Bệnh Van Hai Lá

Cận lâm sàng bao gồm điện tâm đồ và siêu âm tim, giúp đánh giá tình trạng chức năng tim và mức độ tổn thương của van hai lá. Các chỉ số như diện tích mở van hai lá và áp lực động mạch phổi là những yếu tố quan trọng trong việc xác định mức độ nặng của bệnh.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Bệnh Van Hai Lá

Điều trị bệnh van hai lá gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc xác định thời điểm phẫu thuật. Nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán kịp thời, dẫn đến tình trạng suy tim nặng. Việc theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật cũng là một vấn đề quan trọng cần được chú ý.

2.1. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Bệnh Van Hai Lá

Chẩn đoán bệnh van hai lá thường gặp khó khăn do triệu chứng không điển hình. Nhiều bệnh nhân có thể không nhận ra triệu chứng của bệnh cho đến khi tình trạng trở nên nghiêm trọng.

2.2. Thách Thức Trong Điều Trị Sau Phẫu Thuật

Sau phẫu thuật, việc theo dõi tình trạng van và phát hiện sớm các biến chứng là rất quan trọng. Siêu âm tim là công cụ hữu ích nhưng cần được thực hiện thường xuyên để đảm bảo hiệu quả điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Van Hai Lá

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ với sự tham gia của nhiều bệnh nhân mắc bệnh van hai lá. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, phân tích các thông số siêu âm tim và đánh giá kết quả điều trị.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã phẫu thuật thay van hai lá tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ năm 2021 đến 2022.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu được phân tích bằng các phần mềm thống kê để xác định mối liên hệ giữa các biến lâm sàng và kết quả điều trị. Các chỉ số siêu âm tim cũng được đánh giá để xác định sự thay đổi sau phẫu thuật.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Thay Van Hai Lá Cơ Học

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật thay van hai lá cơ học mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp và triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt. Việc theo dõi sau phẫu thuật cũng cho thấy sự cải thiện về chức năng tim.

4.1. Tỉ Lệ Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật là rất thấp, cho thấy phẫu thuật thay van hai lá cơ học là một phương pháp an toàn và hiệu quả.

4.2. Cải Thiện Chức Năng Tim Sau Phẫu Thuật

Các chỉ số siêu âm tim cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng tim sau phẫu thuật, đặc biệt là trong việc giảm áp lực động mạch phổi và cải thiện phân suất tống máu.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Thay Van Hai Lá Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật thay van hai lá cơ học là một giải pháp hiệu quả cho bệnh nhân mắc bệnh van hai lá. Việc theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật là rất cần thiết để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Theo Dõi Sau Phẫu Thuật

Theo dõi sau phẫu thuật giúp phát hiện sớm các biến chứng và điều chỉnh điều trị kịp thời, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Hướng Đi Tương Lai Trong Nghiên Cứu Bệnh Van Hai Lá

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá sâu hơn về hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau và cải thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh van tim, đặc biệt là bệnh van hai lá hậu thấp, vẫn là một thách thức y tế cộng đồng nghiêm trọng tại các quốc gia đang phát triển. Theo số liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới, toàn cầu hiện có khoảng 30 triệu người chịu ảnh hưởng bởi di chứng thấp tim, khiến 11,5 triệu bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và gây ra ước tính 305.000 ca tử vong mỗi năm, trong đó hơn 60% trường hợp xảy ra sớm ở độ tuổi trước 70. Tại Việt Nam, tổn thương van hai lá chiếm tỷ lệ áp đảo từ 87,6% đến 100% trong tổng số các ca bệnh van tim do thấp, thường dẫn đến suy tim sung huyết và thuyên tắc mạch não ở độ tuổi lao động.

Phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học là giải pháp can thiệp triệt để cho các tổn thương xơ chai, vôi hóa nặng không còn chỉ định sửa van hoặc nong van bằng bóng. Nhằm tối ưu hóa chất lượng điều trị và theo dõi dài hạn, nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2022. Đề tài tập trung vào ba mục tiêu chính: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ; phân tích sự thay đổi các chỉ số hình thái buồng tim và huyết động qua siêu âm Doppler; đồng thời đánh giá kết quả điều trị sau can thiệp 3 tháng. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc hoàn thiện phác đồ phẫu thuật bảo tồn dây chằng lá sau, nâng cao tỷ lệ sống còn và kiểm soát biến chứng van nhân tạo cho bệnh nhân khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học tim mạch hiện đại kết hợp các hướng dẫn quốc tế từ Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC/EACTS 2017). Cơ sở lý thuyết xoay quanh ba trụ cột bệnh học chính:

• Huyết động học hẹp và hở van hai lá: Hẹp van hai lá làm cản trở đổ đầy thất trái tâm trương khi diện tích lỗ van giảm xuống dưới 1,5 cm², gây tăng áp lực nhĩ trái và ứ huyết mao mạch phổi. Ngược lại, hở van hai lá mạn tính tạo ra tình trạng quá tải thể tích thất trái với diện tích lỗ hở hiệu dụng từ 0,4 cm² trở lên và thể tích dòng phụt ngược vượt quá 60 ml/nhát bóp.
• Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật: Áp dụng phân tầng khuyến cáo mức độ I của ESC/EACTS 2017 dựa trên triệu chứng khó thở, phân suất tống máu thất trái từ 30% trở lên và đường kính thất trái cuối tâm thu từ 45 mm trở lên.
• Huyết động học van nhân tạo và siêu âm Doppler: Sử dụng công thức Hatle để tính diện tích lỗ van chức năng dựa trên thời gian bán giảm áp lực, kết hợp phương trình liên tục và chỉ số vận tốc Doppler nhằm lượng hóa chính xác chức năng van cơ học hai đĩa nghiêng.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích, theo dõi dọc trước can thiệp, sau mổ 1 tuần và tại thời điểm 3 tháng ngoại trú.

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 31 bệnh nhân dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ với mức ý nghĩa thống kê 0,05, sai số tuyệt đối cho phép 0,05 và tỷ lệ van cơ học hoạt động tốt dự kiến đạt 98%. Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tiếp toàn bộ các trường hợp có chỉ định phẫu thuật thay van hai lá cơ học tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
• Kỹ thuật can thiệp và thu thập dữ liệu: Bệnh nhân được phẫu thuật tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể có bảo tồn bộ máy dưới van lá sau. Quy trình siêu âm tim qua thành ngực được thực hiện đồng bộ trên hệ thống máy Philip HD11 bởi một kíp chuyên môn cố định nhằm kiểm soát tối đa sai số đo đạc. Các thông số thu thập gồm vận tốc dòng chảy tối đa, chênh áp trung bình qua van, phân suất tống máu theo phương pháp Simpson hai bình diện, đường kính thất trái cuối tâm trương và áp lực động mạch phổi tâm thu.
• Phương pháp phân tích: Toàn bộ dữ liệu được mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các phép kiểm định t ghép cặp được lựa chọn để so sánh sự thay đổi các chỉ số định lượng trước và sau phẫu thuật, kết hợp phép kiểm Chi-bình phương và test McNemar để đánh giá sự chuyển biến của các biến số định tính.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận sự chuyển biến toàn diện về tình trạng lâm sàng, hình thái học buồng tim và huyết động học của bệnh nhân sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học:

• Cải thiện phân độ suy tim NYHA: Trước phẫu thuật, trên 80% bệnh nhân biểu hiện triệu chứng khó thở nặng nề ở phân độ NYHA III và IV. Sau can thiệp 3 tháng, 100% bệnh nhân ghi nhận sự hồi phục chức năng vận động rõ rệt, trong đó hơn 90% trường hợp chuyển hẳn về phân độ NYHA I và II.
• Tái cấu trúc hình thái buồng tim: Kích thước nhĩ trái và đường kính thất trái cuối tâm trương ghi nhận mức giảm có ý nghĩa thống kê. Đường kính thất trái cuối tâm trương giảm trung bình từ khoảng 52 mm trước can thiệp xuống dưới 46 mm sau 3 tháng theo dõi, cho thấy hiện tượng đảo ngược tái cấu trúc cơ tim diễn ra thuận lợi nhờ giải phóng quá tải áp lực và thể tích.
• Kiểm soát áp lực động mạch phổi: Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm mạnh mẽ từ mức tăng vừa và nặng (trung bình trên 55 mmHg trước mổ) xuống còn dưới 35 mmHg tại thời điểm xuất viện và tiếp tục duy trì ổn định ở mức sinh lý sau 3 tháng.
• Hoạt động huyết động của van cơ học: Tỷ lệ van hai lá cơ học hoạt động tốt đạt trên 96,7%. Vận tốc tối đa qua van duy trì ở mức trung bình dưới 1,8 m/s, chênh áp trung bình qua van dao động trong khoảng từ 4,2 đến 5,1 mmHg, và thời gian bán giảm áp lực duy trì dưới 125 ms.

Các chỉ số huyết động và hình thái này có thể được biểu diễn trực quan qua bảng tổng hợp so sánh ba mốc thời gian (trước mổ, sau 1 tuần, sau 3 tháng) và biểu đồ cột thể hiện sự đảo chiều tỷ lệ bệnh nhân giữa các phân độ suy tim NYHA.

Thảo luận kết quả

Sự suy giảm áp lực động mạch phổi và thu nhỏ kích thước buồng tim diễn ra nhanh chóng ngay từ tuần đầu sau phẫu thuật là hệ quả trực tiếp của việc giải phóng hoàn toàn tình trạng tắc nghẽn hoặc dòng trào ngược tại van hai lá. Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố của nhiều tác giả trong nước tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và Viện Tim Hà Nội, nơi ghi nhận chỉ số tim ngực trên X-quang giảm trung bình từ 0,58 xuống dưới 0,52 sau 3 đến 6 tháng.

Đặc biệt, việc duy trì phân suất tống máu thất trái ổn định ở mức trên 55% sau phẫu thuật khẳng định vai trò sống còn của kỹ thuật bảo tồn hệ thống dây chằng và cột cơ lá sau. Kỹ thuật này giúp giữ vững tính liên tục của cấu trúc vòng van - thất trái, ngăn ngừa hiện tượng giãn thất cấp tính và giảm thiểu nguy cơ vỡ thành sau thất trái, một tai biến ngoại khoa nguy hiểm với tỷ lệ tử vong lên tới 50% trong y văn thế giới. Bên cạnh đó, việc duy trì chỉ số INR trong khoảng mục tiêu từ 2,5 đến 3,5 bằng thuốc kháng vitamin K đã giúp kiểm soát tốt các biến cố thuyên tắc mạch và chảy máu, không ghi nhận trường hợp nào bị kẹt van do huyết khối trong suốt thời gian theo dõi 3 tháng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng huyết động và kết quả lâm sàng thu nhận được, đề tài đưa ra 4 nhóm giải pháp cụ thể:

• Chuẩn hóa quy trình siêu âm Doppler tim định kỳ: Thiết lập lịch theo dõi siêu âm bắt buộc tại các mốc 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ. Sử dụng chỉ số vận tốc Doppler và phương trình liên tục làm công cụ cốt lõi để phát hiện sớm hiện tượng tăng chênh áp qua van hoặc hở cạnh chân van.
• Tối ưu hóa quản lý điều trị chống đông: Xây dựng phòng khám quản lý kháng đông chuyên biệt ngoại trú nhằm duy trì chỉ số INR mục tiêu từ 2,5 đến 3,5 cho 100% bệnh nhân mang van cơ học, giúp hạ tỷ lệ biến cố chảy máu và thuyên tắc mạch xuống dưới 1% mỗi năm.
• Áp dụng thường quy kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van: Khuyến cáo các phẫu thuật viên tim mạch duy trì bảo tồn toàn bộ hoặc một phần dây chằng lá sau trong mọi trường hợp thay van hai lá cơ học có giải phẫu cho phép nhằm bảo tồn hình học thất trái dài hạn.
• Triển khai chương trình phục hồi chức năng tim mạch: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cần phối hợp xây dựng phác đồ vận động thể lực có giám sát cho bệnh nhân sau mổ trong 12 tuần đầu, hướng tới mục tiêu 95% bệnh nhân tái hòa nhập lao động nhẹ và vừa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình cung cấp nguồn dữ liệu lâm sàng và kỹ thuật phong phú, hữu ích cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Phẫu thuật Tim mạch: Nắm vững các bước kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá sau, cách lựa chọn kích cỡ van cơ học tương thích và chiến lược xử trí tổn thương van ba lá phối hợp trong lúc mổ.
• Bác sĩ Tim mạch lâm sàng và Siêu âm tim: Ứng dụng hệ thống chỉ số Doppler chuẩn hóa (vận tốc tối đa, chênh áp trung bình, thời gian bán giảm áp lực) để đánh giá chính xác hoạt động của van hai đĩa và phân biệt dòng hở sinh lý với hở bệnh lý cạnh van.
• Học viên Sau đại học và Bác sĩ Nội trú: Tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp tim mạch tiến cứu, cách xử lý số liệu y học bằng SPSS và biện luận kết quả lâm sàng theo chuẩn quốc tế.
• Cán bộ quản lý y tế tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long: Cơ sở dữ liệu khoa học để hoạch định chiến lược đầu tư trang thiết bị hồi sức tim mạch, thành lập đơn vị phẫu thuật tim chuyên sâu tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao van hai lá cơ học được ưu tiên lựa chọn hơn van sinh học ở nhóm đối tượng này? Van cơ học có độ bền gần như vĩnh viễn, phù hợp với người bệnh dưới 65 tuổi không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu. Điều này giúp ngăn ngừa nguy cơ phẫu thuật thay van lần hai do thoái hóa van sinh học sau 10 đến 15 năm.

• Kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá sau mang lại lợi ích gì cho chức năng thất trái? Bảo tồn dây chằng lá sau duy trì sự liên kết cơ học giữa vòng van và đỉnh cơ trụ, giúp bảo tồn sức căng co bóp sợi cơ thất trái, ngăn ngừa giãn thất tâm thu và duy trì phân suất tống máu sau mổ trên 50%.

• Các chỉ số siêu âm nào là tiêu chuẩn vàng để xác định van cơ học hoạt động bình thường? Theo khuyến cáo của ASE, van cơ học hai lá hoạt động tốt khi có vận tốc dòng chảy tối đa dưới 1,9 m/s, chênh áp trung bình dưới 5 đến 6 mmHg, thời gian bán giảm áp lực dưới 130 ms và chỉ số Doppler VTI dưới 2,2.

• Bệnh nhân mang van hai lá cơ học cần kiểm soát chỉ số đông máu INR ở mức bao nhiêu? Bệnh nhân cần duy trì chỉ số INR trong khoảng an toàn từ 2,5 đến 3,5 bằng thuốc kháng vitamin K đều đặn hàng ngày để ngăn ngừa hình thành huyết khối gây kẹt van hoặc thuyên tắc mạch ngoại vi.

• Khi nào bệnh nhân cần phẫu thuật sửa van ba lá phối hợp trong lúc thay van hai lá? Can thiệp tạo hình sửa van ba lá được chỉ định bắt buộc khi bệnh nhân có hở van ba lá từ mức độ vừa đến nặng hoặc đường kính vòng van ba lá giãn từ 40 mm trở lên (hoặc trên 21 mm/m² diện tích da) trên siêu âm trước mổ.

Kết luận

• Bệnh van hai lá hậu thấp tại khu vực Tây Nam Bộ chủ yếu gặp ở độ tuổi lao động với tình trạng lâm sàng nặng nề khi nhập viện (NYHA III-IV chiếm trên 80%).
• Phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn dây chằng lá sau chứng minh hiệu quả điều trị vượt trội với tỷ lệ hoạt động tốt của van đạt trên 96,7%.
• Các thông số huyết động phục hồi tích cực ngay sau mổ: áp lực động mạch phổi giảm từ trên 55 mmHg xuống dưới 35 mmHg, đường kính buồng tim thu nhỏ rõ rệt.
• Chế độ kiểm soát kháng đông chặt chẽ với INR duy trì từ 2,5 đến 3,5 giúp triệt tiêu nguy cơ kẹt van và giảm tối đa các biến chứng tắc mạch sớm.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa cần tiếp tục mở rộng quy mô nghiên cứu dài hạn trên 12 đến 24 tháng và thiết lập hệ thống quản lý bệnh nhân mang van tim nhân tạo đồng bộ tại tuyến cơ sở.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh van hai lá 1. Giải phẫu học van hai lá Van hai lá (VHL) nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu di chuyển theo một hướng từ nhĩ xuống thất. Cấu trúc bộ máy VHL bao gồm: vòng van, lá van trước, lá van sau, dây chằng, cột cơ (cơ trụ).

Giải phẫu học van hai lá “Nguồn: Otto (2020) [46]” 1. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh van hai lá Trong bệnh van tim do thấp, tổn thương thường gặp nhất là VHL với tỉ lệ 87,6-100% và tỉ lệ cao ở nữ [58]. Bệnh bắt đầu bằng việc xuất hiện những hạt thấp từ bờ tự do của lá van, vùng 2 lá van áp vào nhau khi đóng; sau đó các lá van và tổ chức dây chằng dầy lên, dính và co rút. Sau nhiều năm tiến triển, lá van trở lên dày, xơ hóa, vôi hóa và hình ảnh đặc trưng là hẹp hở VHL, lỗ van có hình bầu dục với bờ van không đều, dính mép van [53].

Các nguyên nhân khác của bệnh lý VHL là [33] - Thoái hóa: tổn thương chủ yếu là vôi hóa vòng van, gây hở van hai lá (HoHL) là chủ yếu, gặp nhiều ở các nước Châu Âu và Mỹ. 4 - Thiếu máu cơ tim, sa van hai lá gây hở van hai lá. A: Van hai lá bình thường B-C: 2 kiểu hẹp van hai lá D: Hình ảnh đại thể tổn thương hẹp hai lá do thấp E: Hình ảnh đại thể tổn thương vôi hóa bộ máy van hai lá Hình 1. Tổn thương van hai lá do thấp “Nguồn: Selzer (1972) [56] và Baumgartner (1992) [30]” - Bất thường bẩm sinh bộ máy VHL có thể gây hẹp van hai lá (HHL) ít gặp như: hội chứng Lutembacher, VHL hình dù, bệnh cơ tim phì đại.

- Những nguyên nhân hiếm gặp: u nhầy nhĩ trái, huyết khối, sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, màng ngăn nhĩ bẩm sinh có thể gây tắc nghẽn trong nhĩ giống như HHL. - 15% không rõ nguyên nhân. Sinh lí bệnh, sự biến đổi huyết động và diễn biến của bệnh lý van hai lá HHL và HoHL có sinh lí bệnh, biến đổi huyết động khác nhau, trong đó tổn thương hẹp hở van hai lá (HHoHL) có sinh lí bệnh là sự kết hợp của cả 2 tổn thương HHL và HoHL [31]. Hẹp van hai lá HHL là tình trạng nghẽn dòng máu vào thất trái trong thì tâm trương do tổn thương cấu trúc bộ máy VHL.

Diện tích (DT) mở lỗ van hai lá bình thường (BT) khoảng 4-5 cm2, với DT van hai lá từ 1,5-2,5cm2 thường không có triệu chứng lúc nghỉ. Tuy nhiên, khi có yếu tố thuận lợi như gắng sức, stress cảm 5 xúc, nhiễm trùng, mang thai, rung nhĩ (RN) với đáp ứng tần số thất nhanh. làm tăng dòng máu qua VHL hoặc giảm thời kì đổ đầy tâm trương, làm tăng áp lực nhĩ trái và có thể gây ra triệu chứng. Biểu hiện bệnh trước hết là suy tim phải nhưng lại có những cơn phù phổi cấp của suy tim trái [3].

Thông thường thì chức năng thất trái không bị ảnh hưởng trong HHL, nhưng có khoảng 25- 30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái. HHL nặng có thể có hiện tượng giảm cung lượng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tưới máu, huyết áp thấp. Phần lớn bệnh nhân HHL, nếu được chẩn đoán và giải quyết tình trạng HHL thì chức năng thất trái sẽ hồi phục về bình thường. Do đó việc phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh nhân rất quan trọng.

Khi nhĩ trái dãn to lâu ngày sẽ gây loạn nhịp nhĩ, đặc biệt là RN và huyết khối nhĩ trái làm tăng nguy cơ tắc mạch, giảm khả năng gắng sức [42]. Hở van hai lá HoHL là hiện tượng dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu do bất thường của bộ máy VHL. Có 2 thể bệnh là HoHL cấp và mạn tính có bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn khác nhau [23], [26], [33]. HoHL cấp do đứt dây chằng hoặc cơ nhú sau chấn thương, nhiễm trùng, thiếu máu hoặc vô căn, có tỉ lệ chết 6,3% mỗi năm và 63% tiến triển đến suy tim trong 10 năm.

Đột tử có thể từ 3,1% đến 12,7% mỗi năm nếu phân suất tống máu (EF) < 50% [33]. Nhồi máu cơ tim có HoHL tiến triển, tỉ lệ chết 29% trong 5 năm so với nhóm chứng là 12%, thường có tụt huyết áp và phù phổi. Nên sửa VHL có đặt vòng van kết hợp bắc cầu chủ vành cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có HoHL nặng bất ổn về lâm sàng dù đã điều trị nội khoa tối ưu [33]. HoHL mạn tính thường ổn định hơn, triệu chứng suy tim sau 6-10 năm, khi có triệu chứng là chức năng thất trái đã mất bù.

Vì vậy, BN có triệu chứng 6 suy tim sung huyết mặc dù có phân suất tống máu bình thường trên siêu âm tim (EF >60%, đường kính thất trái cuối tâm trương <40mm) vẫn cần được phẫu thuật (PT). Tỉ lệ tử vong sau khi có triệu chứng 5 năm mà không được điều trị là 22% với các biến chứng suy tim, phù phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và rung nhĩ [46], [59]. Hẹp hở van hai lá Tùy theo mức độ hẹp và hở van mà có các bệnh cảnh khác nhau. Khi diện tích van hai lá <1,5 cm2, hẹp van hai lá là ưu thế và sẽ quyết định biểu hiện lâm sàng và thái độ điều trị.

Khi hẹp van không nhiều, diện tích van >2cm2, hở van chiếm ưu thế, quá tải thể tích thất trái sẽ là bệnh cảnh lâm sàng chính. Một số trường hợp van hẹp không quá khít (diện tích van 1,5-2cm2), bản thân nó chưa gây cản trở đổ đầy thất trái nhiều nhưng do có dòng hở hai lá đáng kể vào nhĩ trái, thể tích máu tăng trong nhĩ trái khi đi qua van hai lá sẽ gây hẹp van có ý nghĩa về mặt huyết động [51]. Bệnh sinh của bệnh van hai lá phụ thuộc mức độ hẹp van, thể tích dòng hở van và các cơ chế để duy trì cung lượng tim. Cả hẹp và hở van hai lá đều làm tăng áp lực và làm dãn nhĩ trái.

Nhĩ trái thường dãn nhiều hơn so với khi hẹp van hai lá đơn thuần, có khi nhĩ trái khổng lồ. Tuy nhiên, do có hở hai lá đáng kể nên tỉ lệ huyết khối nhĩ trái thường ít hơn. Tăng áp lực trong nhĩ trái lâu ngày sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP). Mức độ dãn thất trái phụ thuộc mức độ dòng hở van [44].

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh van hai lá 1. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng đầu tiên thường là khó thở, lúc đầu khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm. Phân độ chức năng của 7 suy tim theo NYHA (Hội tim mạch New York) đã được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng khó thở và khả năng gắng sức [37], [66].

Phân độ chức năng theo NYHA Độ NYHA Khả năng gắng sức Giải thích Vận động thể lực thông thường không gây NYHA I Không hạn chế mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động NYHA II Hạn chế nhẹ thể lực thông thường gây mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.

Vận động NYHA III Hạn chế nhiều nhẹ đã có triệu chứng. Triệu chứng xảy ra thường xuyên, kể cả NYHA IV Hạn chế rất nhiều khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng khác: ho ra máu, khàn tiếng (do nhĩ trái to đè vào dây thần kinh quặt ngược), nuốt nghẹn (do nhĩ trái to chèn vào thực quản), mệt mỏi và trống ngực. Trong sa VHL, một số bệnh nhân có trống ngực, đau ngực không điển hình, cơn hốt hoảng, chứng sợ chỗ đông người.

Khoảng 45% bệnh nhân có cơn hốt hoảng bị sa VHL [33]. Triệu chứng thực thể Các triệu chứng của suy tim phải: dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên như tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới, phổi có ran ẩm [11]. Nếu HHL khít từ nhỏ có thể thấy lồng ngực bên trái biến dạng kèm theo các dấu hiệu của giảm tưới máu ngoại vi, đầu chi xanh tím. Trong HHL thấy T1 đanh, clắc mở VHL, rung tâm trương, nghe rõ ở mỏm tim.

Trong sa VHL có thể thấy click giữa tâm thu, âm thổi cuối tâm thu hoặc toàn thì tâm thu, âm độ cao. Trong HoHL tiếng âm toàn tâm thu nghe rõ ở mỏm, lan ra nách và đôi khi tới đáy tim, thất trái đập mạnh và động mạnh cảnh nảy nhanh, tiếng thứ ba nghe rõ rệt. Nếu tăng áp ĐMP vừa đến nặng có 8 thể nghe thấy T2 tách đôi, âm thổi tâm thu của hở van ba lá, nghe dọc theo bờ trái xương ức phía dưới [1], [23], [46]. Triệu chứng cận lâm sàng 1.

Điện tâm đồ - Sóng P rộng và 2 đỉnh nếu còn nhịp xoang (thấy rõ ở chuyển đạo DII) hoặc pha âm của sóng P ở chuyển đạo V1 sâu và lớn hơn 0,04 giây. - Rung nhĩ sóng lớn hay gặp. - Dày thất phải gợi ý tăng áp ĐMP. - Trong sa VHL điện tim thường bình thường, có thể thấy biến đổi ST- T không đặc hiệu, sóng T đảo ngược, sóng Q nổi bật, QT kéo dài, 1 số rối loạn nhịp nhẹ [13].

- Trong HoHL có thể thấy dấu hiệu dày thất trái. X quang tim phổi - Tư thế trước sau (phim thẳng) thấy bờ tim trái có 4 cung là: cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái và cung thất trái. Một số trường hợp có 5 cung khi nhĩ trái dãn to và bộc lộ ra bên trái, dưới cung tiểu nhĩ trái. Bờ dưới phải có bóng chồng hình (do nhĩ trái dãn).

- Tư thế nghiêng trái: có uống thuốc cản quang thấy nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên và nhĩ trái đè vào thực quản ở 1/3 dưới. - Các buồng tim dãn được biểu hiện tổng thể trên phim chụp X quang tim phổi thẳng bằng chỉ số tim ngực (CSTN) tăng [47]. - Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh phổi ứ huyết. Siêu âm Doppler tim Đánh giá độ nặng của hẹp van hai lá theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) 2009, lấy tiêu chuẩn chính là diện tích mở van hai lá (MVA): MVA < 1cm2 là hẹp khít, MVA 1-1,5cm2 là hẹp vừa và 1,5cm2 < MVA < 2,5cm2 là hẹp nhẹ [29].

Đánh giá độ tổn thương của bộ máy VHL thường dùng thang điểm 9 siêu âm Wilkins, bộ máy van hai lá được cho điểm từ 4-16 điểm, điểm càng cao tổn thương VHL càng nặng (Phụ lục 1) [29], [63], [69].