CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH 1. Khái niệm Bệnh TMCTCBMT là một trong số thuật ngữ được thống nhất sử dụng để nói về một tình trạng bệnh ĐMV. Nó còn có một số tên gọi khác như đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ), bệnh ĐMV ổn định, suy vành.
Nhưng từ năm 2019 đến nay ESC, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đồng thuận sử dụng thuật ngữ “Chronic coronary syndrome” và Hội Tim mạch học Việt Nam cũng chấp thuận gọi là hội chứng mạch vành mạn tính (HCVM). HCVM ra đời dựa trên cơ sở lập luận bệnh ĐMV là hiện tượng liên tục bao gồm tích tụ và phát triển mảng xơ vữa trong thành mạch và có các giai đoạn tiến triển khác nhau. Danh pháp HCVM là giai đoạn mạn tính ngay từ bắt đầu hoặc tiếp tục sau HCVC. Vì vậy, trong phạm vi đề tài này chúng tôi xin sử dụng danh pháp HCVM để phù hợp với thông lệ chuyên ngành tim mạch quốc tế.
HCVM là một tập hợp các bệnh cảnh lâm sàng: (1) Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV và đau thắt ngực ổn định có hoặc không khó thở, (2) Bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nghi do bệnh ĐMV, (3) Bệnh nhân có triệu chứng ổn định (kể cả có hoặc không có triệu chứng) trong vòng 01 năm sau HCVC hoặc sau tái tưới máu mạch vành lần gần nhất, (4) Bệnh nhân sau chẩn đoán lần đầu hoặc tái tưới máu mạch vành > 01 năm có hoặc không có triệu chứng, (5) Bệnh nhân đau ngực không do hẹp ĐMV nghi ngờ do co thắt hoặc bệnh vi mạch vành, (6) Bệnh nhân không triệu chứng phát hiện bệnh ĐMV qua tầm soát [87]. Các khuyến cáo điều trị bệnh nhân ĐTN ổn định của ACC/AHA có ý áp dụng cho người bệnh có hội chứng đau ngực ổn định do mắc hoặc nghi 4 ngờ có bệnh TMCTCBMT [134] và nhấn mạnh triệu chứng ĐTN là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán lâm sàng. Dựa trên cơ sở này, một nhóm tác giả Châu Âu chuyên nghiên cứu ĐTN kháng trị (The Joint Study Group) đưa ra định nghĩa về “ĐTN kháng trị” là một tình trạng mạn tính gây ra bởi cơn ĐTN do bệnh ĐMV mà không kiểm soát được bằng kết hợp điều trị nội khoa, can thiệp vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu (CABG), có chứng cớ TMCT trên lâm sàng và triệu chứng ĐTN ổn định kéo dài ≥ 3 tháng [101]. Tỷ lệ ĐTN kháng trị ở BN HCVM chưa có một thống kê quần thể nào mà chỉ là ước tính trong các nghiên cứu trên thế giới.
Số liệu thống kê của EuroHeart Survey trên 4.409 BN xác định bệnh hẹp ĐMV bằng chụp cản quang qua da cho thấy 14% số BN không đủ tiêu chuẩn tái thông ĐMV, số liệu của bệnh viện Cleveland ở Mỹ là 11,4%, của Minneapolis là 6,9% mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu và các BN trên đều nằm trong số ĐTN kháng trị. Một nghiên cứu ở Canada ước tính riêng ở Bắc Mỹ có 1,8 triệu người có thể mắc ĐTN kháng trị [72]. và CS với tỷ lệ 5 - 15% ĐTN kháng trị thì số lượng tuyệt đối ở Châu Âu là 30.000 BN và ở Hoa Kỳ là 50. Tại Việt Nam đến nay chưa có số lượng thống kê cụ thể về ĐTN kháng trị.
Cơ chế bệnh sinh đau thắt ngực kháng trị trong HCVM Cơ chế chính của ĐTN do TMCT ở bệnh nhân HCVM là do mất cân bằng giữa cung - cầu ôxy (còn gọi là ngưỡng thiếu máu), nói chung do hẹp ĐMV tới hạn bởi vữa xơ động mạch (VXĐM) là chủ yếu, dẫn tới kích hoạt các sợi thụ cảm ở tổ chức, truyền dẫn các tín hiệu về thần kinh trung ương tạo ra nhận cảm giác đau tim [2]. Hẹp ĐMV đến mức tới hạn (hẹp ≥ 50% nhánh chính ĐMV trái hoặc hẹp ≥ 70% một hoặc ba nhánh chính khác) gây giảm tưới máu cơ tim dẫn tới cơn ĐTN trên lâm sàng. Khác với HCVC, đặc điểm mảng vữa xơ của ĐMV 5 trong đau thắt ngực ổn định là mảng vữa xơ có vỏ xơ vững chắc, lõi lipid ít đại thực bào, nhiều tế bào cơ trơn xâm lấn hơn, nên khó nứt loét, thường gây hẹp lòng ĐMV không đồng tâm [13]. Các nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ cơ tim Hệ tuần hoàn ĐMV được chia làm 3 phần có cấu trúc giải phẫu và chức năng khác nhau: phần ĐMV thượng mạc (đường kính 5mm - 500m) có chức năng như một ống dẫn và trở kháng không đáng kể, nhận máu từ ĐMC ở cuối thì tâm trương; phần ĐMV tiền mao mạch (đường kính từ 500m - 200m) là thành phần trong vi tuần hoàn và chịu trách nhiệm hơn 25% tổng trở kháng của ĐMV, đáp ứng với sức căng thành mạch qua cơ chế phụ thuộc nội mạc mạch để giữ áp lực trong lòng mạch; phần ĐMV mao mạch là thành phần trong cơ tim của hệ vi tuần hoàn vành (kích thước < 200m - 40m) và chiếm hơn 50% tổng trở kháng của ĐMV, chức năng là cung cấp máu cơ tim và tiêu thụ ôxy tại chỗ [44].
Như vậy, hệ vi tuần hoàn vành chịu trách nhiệm nhiều nhất sức cản mạch máu của tim và phân bố máu theo nhu cầu ô-xy cơ tim. Nhiều cơ chế khác nhau cho phép vi tuần hoàn vành điều chỉnh tưới máu cơ tim theo nhu cầu chuyển hóa cơ tim khác nhau [44]. Theo định luật Poiseuille tốc độ dòng chảy sẽ giảm theo hàm số mũ bởi bất kỳ thay đổi nào trong đường kính lòng mạch. Khi đường kính lòng mạch giảm đi 1/5 thì tốc độ dòng chảy giảm đi 1/2.
ĐTN trong HCVM có thể xảy ra do tăng nhu cầu ôxy cơ tim (gắng sức, căng thẳng cảm xúc, tăng trương lực giao cảm và giảm hoạt 6 động phế vị, sốt, nhịp tim nhanh, cơn THA. Ngược lại, ĐTN có thể xảy ra do giảm cung cấp ôxy điển hình trong hẹp ĐMV thượng tâm mạc do VXĐM. Tuy nhiên, 90% áp lực mạch máu bị suy giảm trong hệ tuần hoàn vành bình thường xuất hiện ở giữa tiền mao động mạch và tĩnh mạch vành. Lưu lượng máu tối đa đến một vùng nhất định của cơ tim (áp lực máu dẫn đến chỗ đó) là kết quả của tình trạng cấu trúc giải phẫu và chức năng ĐMV thượng tâm mạc, bởi tính toàn vẹn cấu trúc giải phẫu và chức năng của cả mạng vi mạch vành [59].
Có nhiều bằng chứng cho thấy rối loạn vi tuần hoàn vành với tỷ lệ lưu hành cao ở cả BN nghi ngờ mắc bệnh ĐMV không có hẹp (50 - 60%) và có hẹp (39%) [39]. ĐTN ở những BN này gọi là ĐTN vi mạch, hay xảy ra trong các bệnh ĐTĐ, THA, hội chứng chuyển hóa (HCCH) và bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm nốt động mạch). Sinh bệnh học của rối loạn chức năng vi tuần hoàn vành (coronary microvascular dysfunction) đóng góp một phần vào ĐTN kháng trị ở BN HCVM. Thứ nhất, rối loạn chức năng nội mạc mạch do đáp ứng viêm mức độ thấp với các YTNC tim mạch làm giảm khả năng sinh khả dụng NO, dẫn đến suy yếu chức năng vận mạch phụ thuộc và không phụ thuộc nội mạc mạch của hệ vi tuần hoàn vành [109].
Có tác động qua lại giữa tế bào nội mạc mạch và sức căng thành mạch (wall shear stress). Sức căng thành mạch thấp gây ra viêm và các yếu tố vữa xơ đi qua làm giảm sản xuất NO của nội mạc mạch [151]. Hậu quả là suy yếu chức năng giãn mạch, đồng thời cũng giải phóng ra một số chất co mạch (endothelin, prostaglandin và thromboxan) gây ra đáp ứng vận mạch bị đảo ngược từ giãn sang co thắt làm giảm lưu lượng máu [156]. Một nghiên cứu cho thấy ở 50% BN ĐTN khi gắng sức không có hẹp ĐMV trên hình ảnh chụp cản quang qua da, 2/3 trong số này khi thực hiện tiêm tĩnh mạch acetylcholin xuất hiện co thắt hệ vi tuần hoàn vành gây ĐTN do rối loạn chức năng vi mạch vành [124].
Bất thường chức năng vi mạch vành có tính liên tục 7 ở tầng vi mạch kết hợp với biến đổi cấu trúc hẹp lòng mạch do tái cấu trúc các mao động mạch trong cơ tim (quá trình tiền tăng sinh) cùng vi huyết khối sau vỡ mảng vữa xơ tự nhiên hoặc trong khi PCI làm thưa bớt các vi mạch [95], theo đó, giảm mật độ mạch máu trên một đơn vị vùng và tiến triển rối loạn chức năng hệ vi tuần hoàn vành [69]. Thứ hai, hệ thần kinh tự động tim cũng liên quan đến bệnh sinh ĐTN. Ở người có hệ ĐMV bình thường, thần kinh giao cảm và phó giao cảm có thể điều chỉnh trương lực ĐMV bằng tác động trực tiếp trên các tế bào cơ trơn hoặc kích thích giải phóng NO từ nội mạc mạch máu. Ở BN có VXĐM vành, đáp ứng giãn mạch bị suy giảm hoặc gây ra co thắt ĐMV thượng tâm mạc và vi mạch vành.
Trong khi nghỉ, thần kinh giao cảm kiểm soát trương lực vận mạch là không đáng kể và phụ thuộc vào cân bằng giữa giãn mạch qua thụ thể giao cảm và co mạch (có giới hạn) qua thu thể giao cảm . Trong khi gắng sức, trương lực mạch vành được điều tiết bằng kích hoạt giao cảm giải phóng ra norepinephrin và epinephrin vào tuần hoàn vành. Các thụ thể giao cảm (chủ yếu là 2) góp phần làm giãn mạch vành để bù lại cho tăng tiêu thụ ôxy cơ tim [58]. Khi tuần hoàn vành suy yếu bởi rối loạn chức năng nội mạc mạch do vữa xơ, co mạch qua trung gian thụ thể giao cảm 1 có trương lực lớn hơn làm giảm lưu lượng máu và có thể dẫn đến TMCT [68].
Rối loạn co thắt ĐMV (cả thượng tâm mạc và vi mạch) xảy ra ở 37% BN ĐTN không có hẹp ĐMV [48], [52]. Đau thụ cảm tim là sự gặp gỡ giữa tim và não bộ. Một kích thích đau ngoại vi được dẫn truyền qua các thần kinh giao cảm hướng tâm có sợi trục nhận cảm nằm trong các nút và hạch rễ lưng ở tim, rồi cơ bản qua các bó tủy sống - đồi thị và các con đường đau trung tâm tới vùng sau của đồi thị. Một số đáng kể các sợi thần kinh phế vị kết nối với nhân của bó đơn độc hành não và từ đó đến vùng sau đồi thị cũng liên quan đến dẫn truyền hướng tâm của kích thích đau [28].
Các chất được phóng thích sau TMCT (adenosin, bradykinin, histamin, K+, prostaglandin và 8 chất P) gây kích thích các điện thế hoạt động của các sợi thần kinh nhạy cảm hóa học trong truyền dẫn thụ thể đau.