Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

Nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả điều trị sóng xung kích cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính, mang lại hy vọng mới trong điều trị.

• Người hướng dẫn: PGS. Nguyên Phó Giám Đốc Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội 108
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Nội Khoa/Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Sóng Xung Kích Ở Bệnh Nhân Thiếu Máu Cơ Tim Cục Bộ Mạn Tính
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH
• 1.1.1. Khái niệm
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Điều Trị Sóng Xung Kích Thiếu Máu Cơ Tim 55

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV cũng chiếm tỷ lệ đáng kể trong số bệnh nhân nhập viện. Bệnh ĐMV được chia thành hội chứng ĐMV cấp (HCVC) và hội chứng vành mạn (HCVM). Mục tiêu điều trị HCVM là giảm đau thắt ngực (ĐTN) và ngăn ngừa biến chứng tim mạch. Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa, can thiệp vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu (CABG). Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn tiếp tục bị ĐTN, dẫn đến tình trạng ĐTN kháng trị. Điều trị sóng xung kích cơ tim (CSWT) là một phương pháp mới đầy hứa hẹn cho những bệnh nhân này. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả của liệu pháp sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.

1.1. Hội Chứng Vành Mạn Tính Định Nghĩa và Phân Loại

Hội chứng vành mạn tính (HCVM) là thuật ngữ hiện nay được sử dụng thay thế cho bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. HCVM bao gồm nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, từ bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV đến bệnh nhân sau can thiệp mạch vành. Các khuyến cáo điều trị ĐTN ổn định của ACC/AHA áp dụng cho bệnh nhân có hội chứng đau ngực ổn định do bệnh thiếu máu cơ tim. Nghiên cứu này sử dụng danh pháp HCVM để phù hợp với thông lệ quốc tế.

1.2. Đau Thắt Ngực Kháng Trị Vấn Đề Nan Giải Trong HCVM

Đau thắt ngực kháng trị là tình trạng mạn tính do cơn ĐTN từ bệnh ĐMV không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa, PCI và CABG. Tình trạng này gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tỷ lệ ĐTN kháng trị ở bệnh nhân HCVM ước tính khoảng 3-10%. Việc tìm kiếm các phương pháp điều trị mới cho ĐTN kháng trị là vô cùng quan trọng. Điều trị sóng xung kích là một trong những lựa chọn đầy triển vọng.

II. Cách Sóng Xung Kích Cải Thiện Thiếu Máu Cơ Tim Cục Bộ 58

Phương pháp điều trị sóng xung kích (CSWT) là một phương pháp không xâm lấn, có tiềm năng cải thiện đáng kể cơn ĐTN ở bệnh nhân HCVM có ĐTN kháng trị. Năm 2006, Khattab A. và cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng CSWT tại Đức cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính có ĐTN kháng trị và bằng chứng TMCT trên xạ hình SPECT. Kết quả cho thấy cải thiện đáng kể tỷ lệ ĐTN và tình trạng tưới máu cơ tim. Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi và cần được nghiên cứu thêm. Nghiên cứu này nhằm đánh giá khả năng áp dụng, mức độ an toàn và hiệu quả của CSWT tại Việt Nam.

2.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Sóng Xung Kích Trong Tim Mạch

Cơ chế tác dụng của sóng xung kích trong tim mạch bao gồm kích thích tăng sinh mạch máu, cải thiện chức năng nội mạc và giảm viêm. Sóng xung kích tạo ra các vi tổn thương, kích thích cơ thể tự phục hồi và tái tạo mạch máu mới. Điều này giúp tăng cường tưới máu cơ tim và giảm tình trạng thiếu máu cơ tim.

2.2. Nghiên Cứu Tiền Lâm Sàng Về Hiệu Quả Sóng Xung Kích

Các nghiên cứu tiền lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của sóng xung kích trong việc cải thiện chức năng tim và giảm tổn thương cơ tim. Sóng xung kích có thể kích thích sự phát triển của các mạch máu mới, cải thiện lưu lượng máu và giảm tình trạng thiếu máu cục bộ. Các nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học cho việc sử dụng CSWT trong điều trị bệnh tim mạch.

2.3. Chỉ Định và Chống Chỉ Định Của Liệu Pháp Sóng Xung Kích

Chỉ định của liệu pháp sóng xung kích bao gồm bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính có ĐTN kháng trị, không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Chống chỉ định bao gồm bệnh nhân có rối loạn đông máu, đang sử dụng thuốc chống đông, hoặc có các bệnh lý tim mạch nghiêm trọng khác. Việc đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân trước khi điều trị là rất quan trọng.

III. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Nhân Thiếu Máu Cơ Tim 59

Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. Mục tiêu là đánh giá kết quả trong 6 tháng của phương pháp sóng xung kích trong điều trị bệnh nhân thiếu máu cơ tim. Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Các bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn chặt chẽ và được theo dõi sát sao trong quá trình điều trị.

3.1. Tiêu Chuẩn Lựa Chọn và Loại Trừ Bệnh Nhân Nghiên Cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính có ĐTN kháng trị, không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có rối loạn đông máu, đang sử dụng thuốc chống đông, hoặc có các bệnh lý tim mạch nghiêm trọng khác. Việc tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn này giúp đảm bảo tính khách quan của nghiên cứu.

3.2. Quy Trình Kỹ Thuật Điều Trị Sóng Xung Kích Chi Tiết

Quy trình kỹ thuật điều trị sóng xung kích bao gồm xác định vùng cơ tim bị thiếu máu, lựa chọn thông số điều trị phù hợp và thực hiện chiếu sóng xung kích. Bệnh nhân được theo dõi điện tim và huyết áp trong quá trình điều trị. Sau điều trị, bệnh nhân được theo dõi các biến chứng và đánh giá hiệu quả điều trị.

IV. Kết Quả Điều Trị Sóng Xung Kích Nghiên Cứu Lâm Sàng 57

Nghiên cứu đánh giá kết quả trong 6 tháng của phương pháp sóng xung kích trong điều trị bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. Các chỉ số đánh giá bao gồm mức độ ĐTN, chức năng tim và tưới máu cơ tim. Kết quả cho thấy điều trị sóng xung kích có thể cải thiện đáng kể các chỉ số này ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định rõ hơn hiệu quả và đối tượng bệnh nhân phù hợp với phương pháp này.

4.1. Đánh Giá Mức Độ Cải Thiện Đau Thắt Ngực Sau Điều Trị

Mức độ cải thiện ĐTN được đánh giá bằng thang điểm CCS (Canadian Cardiovascular Society). Kết quả cho thấy một số bệnh nhân giảm đáng kể mức độ ĐTN sau điều trị sóng xung kích. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không có sự thay đổi đáng kể. Cần có thêm nghiên cứu để xác định các yếu tố dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị.

4.2. Thay Đổi Chức Năng Tim Sau Liệu Pháp Sóng Xung Kích

Chức năng tim được đánh giá bằng siêu âm tim và xạ hình tưới máu cơ tim. Kết quả cho thấy một số bệnh nhân cải thiện chức năng tim sau liệu pháp sóng xung kích. Tuy nhiên, sự cải thiện này không phải là đồng đều ở tất cả các bệnh nhân. Cần có thêm nghiên cứu để xác định cơ chế tác dụng của sóng xung kích lên chức năng tim.

4.3. Ảnh Hưởng Của Sóng Xung Kích Đến Tưới Máu Cơ Tim

Tưới máu cơ tim được đánh giá bằng xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT). Kết quả cho thấy một số bệnh nhân cải thiện tưới máu cơ tim sau điều trị sóng xung kích. Tuy nhiên, sự cải thiện này không phải là đồng đều ở tất cả các bệnh nhân. Cần có thêm nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của sóng xung kích lên tưới máu cơ tim.

V. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Hiệu Quả Điều Trị Sóng Xung Kích 56

Nghiên cứu cũng xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của điều trị sóng xung kích. Các yếu tố này bao gồm đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, mức độ tổn thương mạch vành và thông số kỹ thuật của phương pháp điều trị. Việc xác định các yếu tố này có thể giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

5.1. Mối Liên Quan Giữa Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và kết quả điều trị sóng xung kích. Ví dụ, bệnh nhân có mức độ ĐTN nặng hơn có thể ít đáp ứng với điều trị hơn. Cần có thêm nghiên cứu để xác định rõ hơn các yếu tố lâm sàng dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị.

5.2. Ảnh Hưởng Của Mức Độ Tổn Thương Mạch Vành Đến Hiệu Quả

Mức độ tổn thương mạch vành cũng có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của điều trị sóng xung kích. Bệnh nhân có tổn thương mạch vành nặng hơn có thể ít đáp ứng với điều trị hơn. Cần có thêm nghiên cứu để xác định mức độ tổn thương mạch vành tối ưu cho điều trị bằng sóng xung kích.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Sóng Xung Kích Tim 52

Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về tiềm năng của điều trị sóng xung kích trong điều trị bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính có ĐTN kháng trị. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định rõ hơn hiệu quả, đối tượng bệnh nhân phù hợp và tối ưu hóa phương pháp điều trị. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các yếu tố dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị và đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Nghiên cứu này cho thấy điều trị sóng xung kích có thể cải thiện ĐTN và chức năng tim ở một số bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này không phải là đồng đều ở tất cả các bệnh nhân. Cần có thêm nghiên cứu để xác định các yếu tố dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Liệu Pháp Sóng Xung Kích

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các yếu tố dự đoán khả năng đáp ứng với liệu pháp sóng xung kích và đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này. Ngoài ra, cần có thêm nghiên cứu để tối ưu hóa thông số kỹ thuật của phương pháp điều trị và xác định các chỉ định phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu, trong đó hội chứng vành mạn (trước đây gọi là bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính) chiếm từ 85% đến 95% tổng số các trường hợp. Ba phương pháp điều trị kinh điển hiện nay bao gồm điều trị nội khoa tối ưu, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành (CABG). Mặc dù đã áp dụng kết hợp các phương pháp này, lâm sàng vẫn ghi nhận một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân (chiếm từ 3% đến 10%) tiếp tục xuất hiện các cơn đau thắt ngực kéo dài làm suy giảm chất lượng cuộc sống, hình thành nhóm bệnh cảnh đau thắt ngực kháng trị. Thống kê theo dõi cho thấy sau một năm can thiệp PCI có 25,5% bệnh nhân và sau CABG có 30,3% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng đau thắt ngực. Đối với những bệnh nhân có tổn thương giải phẫu mạch vành phức tạp (mạch nhỏ, xoắn vặn, vôi hóa nặng, tổn thương lan tỏa) không còn chỉ định tái thông mạch, tỷ lệ tử vong khi điều trị nội khoa đơn thuần có thể lên tới gần 15%.

Để giải quyết khoảng trống trong kiểm soát đau thắt ngực kháng trị, liệu pháp sóng xung kích tim (Cardiac Shock Wave Therapy - CSWT) được phát triển như một phương pháp hỗ trợ không xâm lấn nhằm tái tạo tưới máu cơ tim. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu áp dụng kỹ thuật này một cách hệ thống nhằm đánh giá độ an toàn, tính khả thi và kết quả điều trị ngắn hạn cũng như trung hạn là vấn đề thực tiễn cấp thiết. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nội khoa/Nội tim mạch (Mã số: 9720107) thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (năm 2023) tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.
2. Đánh giá kết quả trong 6 tháng của phương pháp sóng xung kích trong điều trị bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính có đau thắt ngực kháng trị điều trị tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu theo dõi dọc các biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng từ thời điểm trước điều trị đến các mốc thời gian sau điều trị với thời gian theo dõi hoàn tất là 6 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu cơ bản và ứng dụng lâm sàng về liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) và sóng xung kích tim (CSWT) trên thế giới và tại Việt Nam:

• Khởi nguồn và mở rộng ứng dụng sóng xung kích: Kỹ thuật sóng xung kích ngoài cơ thể ban đầu được áp dụng từ năm 1980 tại Đức để tán sỏi thận mức năng lượng cao (0,9–1,8 mJ/mm²), được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt năm 1984. Sau đó, tác dụng tái tạo mô ở mức năng lượng thấp được phát triển trong cơ xương khớp và chỉnh hình. Đến đầu những năm 2000, kỹ thuật được biến đổi để áp dụng trên mô cơ tim với mức năng lượng thấp (0,09 mJ/mm²).
• Các nghiên cứu lâm sàng đầu tiên trên tim: Năm 2006, Khattab A. và cộng sự tại Cộng hòa Liên bang Đức lần đầu tiên ứng dụng CSWT điều trị cho 10 bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính có đau thắt ngực kháng trị có bằng chứng thiếu máu trên xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT), ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về tần suất đau ngực và mức độ tưới máu cơ tim.
• Nghiên cứu cơ chế tác động sinh học: Các công trình thực nghiệm của Yu W., Tepeköylü C. (2018), Wang L. (2021) đã chứng minh sóng xung kích năng lượng thấp có khả năng ức chế chết tế bào theo chương trình (anti-apoptosis), kích thích giải phóng các yếu tố tăng trưởng nội mạch (VEGF, FGF), hoạt hóa thụ thể VEGFR2, tăng sinh nitric oxide (eNO), huy động tế bào gốc nguồn gốc tủy xương (BMEC) thông qua trục SDF-1/CXCR-4, và giảm xơ hóa chống tái cấu trúc thất trái thông qua con đường tín hiệu PI3K/AKT.
• Tổng quan các phương pháp hỗ trợ đau thắt ngực kháng trị khác: Tác giả điểm lại các thử nghiệm can thiệp xâm lấn như đặt khung đỡ giảm dòng chảy xoang tĩnh mạch vành (thử nghiệm COSIRA của Verheye và cộng sự), tái tạo mạch bằng tia laze xuyên cơ tim (TMLR, phân tích gộp 10 thử nghiệm của Holubnychy), kích thích tủy sống (SCS, SENS, TENS), liệu pháp tế bào gốc CD34 (nghiên cứu của Losordo), cũng như phương pháp không xâm lấn như bóng đối xung ngoài tăng cường (EECP, nghiên cứu của Arora năm 2006, Jan R. năm 2020).

Vị trí của luận án: Trong bối cảnh các khuyến cáo quốc tế của ESC và ACC/AHA vẫn đang tiếp tục thu thập dữ liệu để đưa ra đồng thuận chính thức cho CSWT, luận án cung cấp bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng có đối chứng theo thời gian tại Việt Nam, phân tích các chỉ số định lượng từ điện tâm đồ, siêu âm tim đánh dấu mô (GLS, WMSI) và xạ hình SPECT (SSS, SRS, SDS), đồng thời xác định các yếu tố tiên lượng thất bại điều trị thông qua phân tích đường cong ROC.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và nguyên lý kỹ thuật

Cơ sở bệnh sinh của đau thắt ngực trong hội chứng vành mạn bắt nguồn từ sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim, liên quan đến xơ vữa động mạch vành thượng tâm mạc, rối loạn chức năng mạng vi tuần hoàn vành và sự dẫn truyền cảm thụ đau thần kinh tim - tủy sống - não bộ. Liệu pháp CSWT can thiệp vào cơ chế bệnh sinh này thông qua hiện tượng truyền dẫn cơ học (mechanotransduction), biến xung lực cơ học thành các tín hiệu sinh học nội bào.

Yếu tố / Cơ chế sinh học	Tác động của liệu pháp sóng xung kích tim (CSWT)
Mức năng lượng phát xung	0,09 mJ/mm² (năng lượng thấp, hội tụ chính xác vào cơ tim theo định vị siêu âm)
Chống chết theo chương trình	Hoạt hóa con đường mTOR, AMPK và Beclin 1, duy trì sự sống của tế bào cơ tim vùng giáp ranh thiếu máu
Tái tạo mạch máu (Angiogenesis)	Kích thích biểu hiện VEGF (đặc biệt là VEGF-A), hoạt hóa VEGFR2 và tăng tổng hợp eNO
Huy động tế bào tiền thân	Tăng nồng độ chất hấp dẫn hóa học SDF-1, gắn kết thụ thể CXCR-4 để thu hút tế bào gốc BMEC
Chống tái cấu trúc thất trái	Kích hoạt con đường PI3K/AKT, ức chế TGF-β, giảm lắng đọng mô xơ sẹo vùng cơ tim thiếu máu
Điều hòa phản ứng viêm	Kích hoạt TLR3 giải phóng RNA nội sinh, điều biến đại thực bào M1/M2 qua trung gian IL-6 và IL-10

Phương pháp nghiên cứu và thu thập dữ liệu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, tự đối chứng trước và sau điều trị, theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành mạn có đau thắt ngực ổn định kéo dài từ 3 tháng trở lên dù đã điều trị nội khoa tối ưu; không còn chỉ định hoặc từ chối can thiệp PCI/CABG; có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên xạ hình tưới máu SPECT; đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 3 tháng gần nhất; có huyết khối buồng tim; bệnh van tim nặng hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn; rối loạn nhịp tim không kiểm soát được; phụ nữ có thai; bệnh nhân có mang máy tạo nhịp hoặc chống chỉ định tiếp xúc sóng xung kích.
• Trang thiết bị và quy trình kỹ thuật:
  • Thiết bị điều trị: Hệ thống máy Cardiospect chuyên dụng, đầu phát xung được tích hợp với đầu dò siêu âm định vị và hệ thống đồng bộ điện tim (R-wave gating) để phát xung trong thời kỳ tâm trương (tránh gây rối loạn nhịp thất).
  • Liệu trình điều trị: Chiếu sóng xung kích vào các phân vùng cơ tim bị thiếu máu được xác định trước qua siêu âm và SPECT.
  • Công cụ đánh giá cận lâm sàng: Máy siêu âm tim Doppler màu VIVID 7 đo phân số tống máu thất trái (LVEF theo phương pháp Simpson sửa đổi), chỉ số vận động thành thất (WMSI theo mô hình 16–18 vùng của EACVI/ASE), sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS); hệ thống máy chụp cắt lớp SPECT của hãng GE đánh giá chỉ số SSS (Summed Stress Score), SRS (Summed Rest Score) và SDS (Summed Difference Score); hệ thống chụp mạch Phillips Integris Allura FD20 đánh giá tổn thương giải phẫu động mạch vành; xét nghiệm định lượng nồng độ NT-proBNP và men tim.
• Xử lý số liệu: Thu thập và quản lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học, so sánh các chỉ số trung bình trước và sau can thiệp bằng các kiểm định thống kê thích hợp (paired t-test, Wilcoxon), phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả không cải thiện, và xây dựng đường cong ROC để xác định giá trị dự báo của các chỉ số xạ hình tưới máu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận chi tiết về bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính và kỹ thuật sóng xung kích tim. Tác giả trình bày giải phẫu và sinh lý vi tuần hoàn vành, nhấn mạnh vai trò của sức cản mạch máu ở hệ tiền mao mạch và mao mạch chiếm hơn 75% tổng trở kháng vành. Luận án phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực vi mạch, tình trạng rối loạn chức năng nội mạc do giảm sinh khả dụng NO, biến đổi sức căng thành mạch (wall shear stress), hiện tượng tái cấu trúc làm thưa mạng mao mạch, và các con đường dẫn truyền cảm thụ đau hướng tâm qua tủy sống lên đồi thị và vỏ não.

Phần tiếp theo của chương tổng hợp các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn và xâm lấn (ECG gắng sức, siêu âm tim Doppler mô, CCTA, CMR, SPECT, chụp mạch vành qua da ICA) cùng chiến lược điều trị bậc thang theo khuyến cáo của ESC 2019. Chương 1 dành dung lượng lớn để mô tả nguyên lý vật lý của sóng xung kích hội tụ năng lượng thấp, cấu tạo buồng phóng tia lửa điện trong môi trường nước, và phân tích sâu 7 cơ chế sinh học phân tử của CSWT trên mô tim (chống chết tế bào theo chương trình, tân tạo mạch qua trục VEGF/VEGFR2, huy động tế bào gốc BMEC qua SDF-1, chống xơ hóa qua PI3K/AKT, điều hòa miễn dịch qua TLR3 và truyền dẫn cơ học).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân. Tác giả mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật thực hiện liệu pháp sóng xung kích trên máy Cardiospect:

• Chuẩn bị bệnh nhân, gắn điện cực theo dõi điện tim liên tục để kích hoạt phát sóng chính xác tại pha trơ của chu chuyển tim (sóng R).
• Sử dụng đầu dò siêu âm tim tích hợp để xác định chính xác độ sâu, góc nghiêng và vùng thành tim cần điều trị tương ứng với vùng khuyết xạ trên SPECT.
• Bơm nước tạo môi trường truyền âm, cố định đầu phát và tiến hành phát các chùm xung với mật độ năng lượng 0,09 mJ/mm².

Quy trình lượng hóa các chỉ số đánh giá được quy chuẩn:

• Lâm sàng: Thang phân độ đau thắt ngực CCS (từ độ I đến IV), phân độ suy tim theo NYHA (từ độ I đến IV), số cơn đau thắt ngực trong tuần, thời gian cơn đau (phút), số lượng viên Nitrat ngậm dưới lưỡi sử dụng mỗi tuần, và quãng đường trong nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6MWT).
• Cận lâm sàng: LVEF đo bằng Simpson 2 bình diện, chỉ số WMSI chấm điểm theo từng vùng vận động thành tim (1 điểm: bình thường/tăng động; 2 điểm: giảm động; 3 điểm: mất động; 4 điểm: vận động nghịch thường), chỉ số GLS trên biểu đồ mắt bò (Bull's eye), nồng độ NT-proBNP huyết thanh, và các chỉ số tưới máu cơ tim trên SPECT gồm SSS (pha gắng sức), SRS (pha nghỉ) và SDS (chênh lệch giữa hai pha). Chương này cũng quy định rõ các tiêu chuẩn về an toàn sinh học và đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu qua các bảng số liệu và biểu đồ:

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ban đầu: Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình cao, mang nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch phối hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu). Hầu hết bệnh nhân có đau thắt ngực ở mức độ nặng (CCS III–IV), suy giảm khả năng gắng sức (quãng đường 6MWT thấp), suy giảm sức căng dọc cơ tim thất trái (GLS) và có nhiều vùng giảm động/mất động trên siêu âm tim 2D. Trên phim chụp mạch vành, tỷ lệ tổn thương đa nhánh động mạch vành chiếm ưu thế.
• Đặc điểm kỹ thuật điều trị: Toàn bộ các phiên điều trị CSWT được thực hiện an toàn, các vị trí phát sóng xung kích tập trung chủ yếu vào các vùng thành tim tương ứng với các nhánh động mạch vành bị tắc hẹp mạn tính (thành trước, thành dưới, mỏm tim, thành bên). Không ghi nhận các biến chứng nguy hiểm như rối loạn nhịp thất nặng hay tổn thương cơ tim cấp tính trong quá trình phát xung.
• Kết quả lâm sàng sau 6 tháng:
  • Tần suất cơn đau thắt ngực trung bình trong tuần và thời gian kéo dài của mỗi cơn giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị.
  • Số lượng viên Nitrat sử dụng cấp cứu mỗi tuần giảm rõ rệt.
  • Phân độ đau thắt ngực theo CCS và phân độ suy tim theo NYHA chuyển dịch tích cực về các phân độ nhẹ hơn (CCS I–II, NYHA I–II).
  • Quãng đường đi bộ trong nghiệm pháp 6 phút tăng đáng kể sau 6 tháng theo dõi.
• Kết quả cận lâm sàng sau 6 tháng:
  • Nồng độ dấu ấn sinh học NT-proBNP giảm có ý nghĩa so với trước điều trị.
  • Phân số tống máu thất trái LVEF (Simpson) có sự cải thiện.
  • Chỉ số vận động thành thất WMSI giảm và sức căng dọc toàn bộ thất trái GLS cải thiện rõ nét.
  • Trên xạ hình SPECT, các chỉ số tưới máu cơ tim SSS, SRS và đặc biệt là SDS giảm đáng kể, phản ánh sự thu nhỏ diện tích và mức độ khuyết xạ cơ tim thiếu máu có hồi phục.
• Phân tích nhóm không cải thiện: Nghiên cứu phân lập nhóm bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém sau CSWT. Phân tích hồi quy và đường cong ROC cho thấy các điểm cắt của chỉ số SSS, SRS và SDS ban đầu trên SPECT có giá trị dự báo đối với kết quả không cải thiện của liệu pháp sóng xung kích.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành so sánh đối chiếu các kết quả thu được với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Về tính an toàn và khả năng dung nạp: Luận án khẳng định quy trình phát xung CSWT đồng bộ điện tâm đồ đảm bảo không gây khởi phát các rối loạn nhịp nguy hiểm, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu quốc tế của Khattab A., Gutersohn A. và các nhóm nghiên cứu tại châu Âu, Nhật Bản.
• Về hiệu quả cải thiện đau thắt ngực và chất lượng sống: Mức độ giảm phân độ CCS, giảm số cơn đau thắt ngực và giảm nhu cầu sử dụng Nitrat trong luận án có tính nhất quán cao với các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới, chứng minh CSWT phát huy tác dụng cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân không còn khả năng tái thông mạch máu.
• Về cơ chế cải thiện chức năng thất trái và tưới máu cơ tim: Sự gia tăng LVEF, cải thiện GLS và thu nhỏ vùng khuyết xạ trên SPECT được luận giải dựa trên các cơ chế tăng sinh vi mạch, giãn mạch qua trung gian eNO và huy động tế bào gốc nội mô mà các nghiên cứu thực nghiệm đã làm sáng tỏ. Tác giả bàn luận sâu về ý nghĩa của chỉ số chênh lệch SDS trên SPECT như một dấu chỉ quan trọng chứng minh cơ tim vùng thiếu máu còn khả năng hồi phục khi được kích thích bằng sóng xung kích.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

1. Về khoa học: Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng toàn diện về tác động của liệu pháp sóng xung kích tim năng lượng thấp trên bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính tại Việt Nam. Luận án đã lượng hóa đồng thời các biến đổi về huyết động, chức năng tâm thu thất trái (LVEF, WMSI), sức căng cơ tim (GLS) và mức độ tưới máu cơ tim vi mô qua SPECT (SSS, SRS, SDS) trước và sau can thiệp 6 tháng.
2. Về thực tiễn:
   • Chứng minh tính an toàn, khả thi và hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật CSWT trong kiểm soát cơn đau thắt ngực kháng trị, giúp giảm số lượng thuốc giãn mạch cấp cứu và nâng cao khả năng dung nạp gắng sức cho người bệnh.
   • Xác định được giá trị dự báo của các chỉ số xạ hình SPECT (SSS, SRS, SDS) thông qua phân tích đường cong ROC, hỗ trợ các nhà lâm sàng sàng lọc và lựa chọn đúng đối tượng bệnh nhân có khả năng đáp ứng tốt nhất với liệu pháp.

Kiến nghị và đề xuất

• Áp dụng kỹ thuật điều trị sóng xung kích tim như một giải pháp hỗ trợ không xâm lấn đối với các bệnh nhân hội chứng vành mạn có đau thắt ngực kháng trị không còn chỉ định can thiệp tái thông động mạch vành hoặc thất bại sau điều trị nội khoa tối ưu.
• Cần thực hiện các thăm dò cận lâm sàng chuyên sâu, đặc biệt là siêu âm đánh dấu mô và xạ hình tưới máu SPECT trước khi chỉ định nhằm đánh giá vùng cơ tim còn sống và dự báo khả năng phục hồi sau điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108); thiết kế nghiên cứu dạng tự đối chứng theo thời gian; thời gian theo dõi dừng lại ở mốc 6 tháng nên chưa đánh giá được đầy đủ tác động lâu dài đối với các biến cố tim mạch chính (MACE) trong nhiều năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng giả can thiệp (sham-control).
  • Kéo dài thời gian theo dõi sau điều trị (12 tháng, 24 tháng hoặc dài hơn) để đánh giá tỷ lệ tái nhập viện, tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát và tỷ lệ sống còn toàn bộ.
  • Nghiên cứu phối hợp CSWT với các liệu pháp phục hồi chức năng tim mạch hoặc các nhóm thuốc điều trị hội chứng vành mạn mới.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp: Tham khảo phác đồ kỹ thuật, liều lượng phát xung, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và phương pháp theo dõi an toàn trong điều trị sóng xung kích tim cho bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân: Cung cấp dữ liệu chi tiết về ứng dụng của siêu âm tim Doppler mô (GLS, WMSI) và xạ hình SPECT trong đánh giá tưới máu và sống còn cơ tim.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Nội khoa/Nội Tim mạch: Cung cấp cấu trúc nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh, phương pháp thiết kế nghiên cứu tự đối chứng, kỹ thuật phân tích thống kê y học và tổng quan lý thuyết chuyên sâu về vi tuần hoàn vành.

Câu hỏi thường gặp

1. Liệu pháp sóng xung kích tim (CSWT) sử dụng mức năng lượng bao nhiêu và có gây tổn hại mô cơ tim không?
Liệu pháp CSWT sử dụng mức năng lượng rất thấp, định mức khoảng 0,09 mJ/mm² (thấp hơn nhiều so với mức 0,9–1,8 mJ/mm² dùng trong tán sỏi thận). Mức năng lượng này đủ kích thích các đáp ứng sinh học nội bào (tái tạo mạch, giảm viêm, chống xơ hóa) mà không gây tổn thương hay phá hủy cấu trúc cơ tim.

2. Tại sao quy trình chiếu sóng xung kích tim bắt buộc phải đồng bộ với điện tâm đồ (R-wave gating)?
Quy trình kỹ thuật yêu cầu kết nối điện cực theo dõi điện tim liên tục để hệ thống Cardiospect phát xung chính xác vào thời kỳ trơ của cơ tim (tương ứng với sóng R trong chu chuyển tim). Việc này nhằm đảm bảo an toàn tuyệt đối, tránh kích thích vào giai đoạn dễ tổn thương của tim và ngăn ngừa khởi phát các rối loạn nhịp thất nguy hiểm.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực kháng trị được luận án áp dụng là gì?
Đau thắt ngực kháng trị là tình trạng đau ngực mạn tính do bệnh động mạch vành không kiểm soát được dù đã kết hợp điều trị nội khoa tối ưu, can thiệp PCI và/hoặc phẫu thuật CABG, có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên lâm sàng và triệu chứng đau ngực ổn định kéo dài từ 3 tháng trở lên.

4. Những chỉ số cận lâm sàng nào được sử dụng để đánh giá hiệu quả phục hồi tưới máu và chức năng cơ tim sau 6 tháng CSWT?
Các chỉ số chính bao gồm: phân số tống máu LVEF (phương pháp Simpson), chỉ số vận động thành thất (WMSI), sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS) trên siêu âm tim đánh dấu mô; các chỉ số tưới máu cơ tim trên SPECT gồm điểm SSS (gắng sức), SRS (nghỉ) và SDS (chênh lệch giữa hai pha); cùng nồng độ dấu ấn sinh học NT-proBNP trong máu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả đã nghiên cứu toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả 6 tháng của liệu pháp sóng xung kích tim (CSWT) trên bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính có đau thắt ngực kháng trị tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Kết quả khẳng định CSWT là phương pháp hỗ trợ không xâm lấn an toàn, giúp cải thiện rõ rệt mức độ đau thắt ngực theo CCS, giảm nhu cầu sử dụng Nitrat, tăng khả năng gắng sức và cải thiện các thông số chức năng tâm thu thất trái cũng như tưới máu cơ tim trên SPECT. Các phân tích định lượng từ luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng và tiên lượng điều trị kỹ thuật sóng xung kích tim trong chuyên ngành tim mạch tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH 1. Khái niệm Bệnh TMCTCBMT là một trong số thuật ngữ được thống nhất sử dụng để nói về một tình trạng bệnh ĐMV. Nó còn có một số tên gọi khác như đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ), bệnh ĐMV ổn định, suy vành.

Nhưng từ năm 2019 đến nay ESC, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đồng thuận sử dụng thuật ngữ “Chronic coronary syndrome” và Hội Tim mạch học Việt Nam cũng chấp thuận gọi là hội chứng mạch vành mạn tính (HCVM). HCVM ra đời dựa trên cơ sở lập luận bệnh ĐMV là hiện tượng liên tục bao gồm tích tụ và phát triển mảng xơ vữa trong thành mạch và có các giai đoạn tiến triển khác nhau. Danh pháp HCVM là giai đoạn mạn tính ngay từ bắt đầu hoặc tiếp tục sau HCVC. Vì vậy, trong phạm vi đề tài này chúng tôi xin sử dụng danh pháp HCVM để phù hợp với thông lệ chuyên ngành tim mạch quốc tế.

HCVM là một tập hợp các bệnh cảnh lâm sàng: (1) Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV và đau thắt ngực ổn định có hoặc không khó thở, (2) Bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nghi do bệnh ĐMV, (3) Bệnh nhân có triệu chứng ổn định (kể cả có hoặc không có triệu chứng) trong vòng 01 năm sau HCVC hoặc sau tái tưới máu mạch vành lần gần nhất, (4) Bệnh nhân sau chẩn đoán lần đầu hoặc tái tưới máu mạch vành > 01 năm có hoặc không có triệu chứng, (5) Bệnh nhân đau ngực không do hẹp ĐMV nghi ngờ do co thắt hoặc bệnh vi mạch vành, (6) Bệnh nhân không triệu chứng phát hiện bệnh ĐMV qua tầm soát [87]. Các khuyến cáo điều trị bệnh nhân ĐTN ổn định của ACC/AHA có ý áp dụng cho người bệnh có hội chứng đau ngực ổn định do mắc hoặc nghi 4 ngờ có bệnh TMCTCBMT [134] và nhấn mạnh triệu chứng ĐTN là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán lâm sàng. Dựa trên cơ sở này, một nhóm tác giả Châu Âu chuyên nghiên cứu ĐTN kháng trị (The Joint Study Group) đưa ra định nghĩa về “ĐTN kháng trị” là một tình trạng mạn tính gây ra bởi cơn ĐTN do bệnh ĐMV mà không kiểm soát được bằng kết hợp điều trị nội khoa, can thiệp vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu (CABG), có chứng cớ TMCT trên lâm sàng và triệu chứng ĐTN ổn định kéo dài ≥ 3 tháng [101]. Tỷ lệ ĐTN kháng trị ở BN HCVM chưa có một thống kê quần thể nào mà chỉ là ước tính trong các nghiên cứu trên thế giới.

Số liệu thống kê của EuroHeart Survey trên 4.409 BN xác định bệnh hẹp ĐMV bằng chụp cản quang qua da cho thấy 14% số BN không đủ tiêu chuẩn tái thông ĐMV, số liệu của bệnh viện Cleveland ở Mỹ là 11,4%, của Minneapolis là 6,9% mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu và các BN trên đều nằm trong số ĐTN kháng trị. Một nghiên cứu ở Canada ước tính riêng ở Bắc Mỹ có 1,8 triệu người có thể mắc ĐTN kháng trị [72]. và CS với tỷ lệ 5 - 15% ĐTN kháng trị thì số lượng tuyệt đối ở Châu Âu là 30.000 BN và ở Hoa Kỳ là 50. Tại Việt Nam đến nay chưa có số lượng thống kê cụ thể về ĐTN kháng trị.

Cơ chế bệnh sinh đau thắt ngực kháng trị trong HCVM Cơ chế chính của ĐTN do TMCT ở bệnh nhân HCVM là do mất cân bằng giữa cung - cầu ôxy (còn gọi là ngưỡng thiếu máu), nói chung do hẹp ĐMV tới hạn bởi vữa xơ động mạch (VXĐM) là chủ yếu, dẫn tới kích hoạt các sợi thụ cảm ở tổ chức, truyền dẫn các tín hiệu về thần kinh trung ương tạo ra nhận cảm giác đau tim [2]. Hẹp ĐMV đến mức tới hạn (hẹp ≥ 50% nhánh chính ĐMV trái hoặc hẹp ≥ 70% một hoặc ba nhánh chính khác) gây giảm tưới máu cơ tim dẫn tới cơn ĐTN trên lâm sàng. Khác với HCVC, đặc điểm mảng vữa xơ của ĐMV 5 trong đau thắt ngực ổn định là mảng vữa xơ có vỏ xơ vững chắc, lõi lipid ít đại thực bào, nhiều tế bào cơ trơn xâm lấn hơn, nên khó nứt loét, thường gây hẹp lòng ĐMV không đồng tâm [13]. Các nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ cơ tim Hệ tuần hoàn ĐMV được chia làm 3 phần có cấu trúc giải phẫu và chức năng khác nhau: phần ĐMV thượng mạc (đường kính 5mm - 500m) có chức năng như một ống dẫn và trở kháng không đáng kể, nhận máu từ ĐMC ở cuối thì tâm trương; phần ĐMV tiền mao mạch (đường kính từ 500m - 200m) là thành phần trong vi tuần hoàn và chịu trách nhiệm hơn 25% tổng trở kháng của ĐMV, đáp ứng với sức căng thành mạch qua cơ chế phụ thuộc nội mạc mạch để giữ áp lực trong lòng mạch; phần ĐMV mao mạch là thành phần trong cơ tim của hệ vi tuần hoàn vành (kích thước < 200m - 40m) và chiếm hơn 50% tổng trở kháng của ĐMV, chức năng là cung cấp máu cơ tim và tiêu thụ ôxy tại chỗ [44].

Như vậy, hệ vi tuần hoàn vành chịu trách nhiệm nhiều nhất sức cản mạch máu của tim và phân bố máu theo nhu cầu ô-xy cơ tim. Nhiều cơ chế khác nhau cho phép vi tuần hoàn vành điều chỉnh tưới máu cơ tim theo nhu cầu chuyển hóa cơ tim khác nhau [44]. Theo định luật Poiseuille tốc độ dòng chảy sẽ giảm theo hàm số mũ bởi bất kỳ thay đổi nào trong đường kính lòng mạch. Khi đường kính lòng mạch giảm đi 1/5 thì tốc độ dòng chảy giảm đi 1/2.

ĐTN trong HCVM có thể xảy ra do tăng nhu cầu ôxy cơ tim (gắng sức, căng thẳng cảm xúc, tăng trương lực giao cảm và giảm hoạt 6 động phế vị, sốt, nhịp tim nhanh, cơn THA. Ngược lại, ĐTN có thể xảy ra do giảm cung cấp ôxy điển hình trong hẹp ĐMV thượng tâm mạc do VXĐM. Tuy nhiên, 90% áp lực mạch máu bị suy giảm trong hệ tuần hoàn vành bình thường xuất hiện ở giữa tiền mao động mạch và tĩnh mạch vành. Lưu lượng máu tối đa đến một vùng nhất định của cơ tim (áp lực máu dẫn đến chỗ đó) là kết quả của tình trạng cấu trúc giải phẫu và chức năng ĐMV thượng tâm mạc, bởi tính toàn vẹn cấu trúc giải phẫu và chức năng của cả mạng vi mạch vành [59].

Có nhiều bằng chứng cho thấy rối loạn vi tuần hoàn vành với tỷ lệ lưu hành cao ở cả BN nghi ngờ mắc bệnh ĐMV không có hẹp (50 - 60%) và có hẹp (39%) [39]. ĐTN ở những BN này gọi là ĐTN vi mạch, hay xảy ra trong các bệnh ĐTĐ, THA, hội chứng chuyển hóa (HCCH) và bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm nốt động mạch). Sinh bệnh học của rối loạn chức năng vi tuần hoàn vành (coronary microvascular dysfunction) đóng góp một phần vào ĐTN kháng trị ở BN HCVM. Thứ nhất, rối loạn chức năng nội mạc mạch do đáp ứng viêm mức độ thấp với các YTNC tim mạch làm giảm khả năng sinh khả dụng NO, dẫn đến suy yếu chức năng vận mạch phụ thuộc và không phụ thuộc nội mạc mạch của hệ vi tuần hoàn vành [109].

Có tác động qua lại giữa tế bào nội mạc mạch và sức căng thành mạch (wall shear stress). Sức căng thành mạch thấp gây ra viêm và các yếu tố vữa xơ đi qua làm giảm sản xuất NO của nội mạc mạch [151]. Hậu quả là suy yếu chức năng giãn mạch, đồng thời cũng giải phóng ra một số chất co mạch (endothelin, prostaglandin và thromboxan) gây ra đáp ứng vận mạch bị đảo ngược từ giãn sang co thắt làm giảm lưu lượng máu [156]. Một nghiên cứu cho thấy ở 50% BN ĐTN khi gắng sức không có hẹp ĐMV trên hình ảnh chụp cản quang qua da, 2/3 trong số này khi thực hiện tiêm tĩnh mạch acetylcholin xuất hiện co thắt hệ vi tuần hoàn vành gây ĐTN do rối loạn chức năng vi mạch vành [124].

Bất thường chức năng vi mạch vành có tính liên tục 7 ở tầng vi mạch kết hợp với biến đổi cấu trúc hẹp lòng mạch do tái cấu trúc các mao động mạch trong cơ tim (quá trình tiền tăng sinh) cùng vi huyết khối sau vỡ mảng vữa xơ tự nhiên hoặc trong khi PCI làm thưa bớt các vi mạch [95], theo đó, giảm mật độ mạch máu trên một đơn vị vùng và tiến triển rối loạn chức năng hệ vi tuần hoàn vành [69]. Thứ hai, hệ thần kinh tự động tim cũng liên quan đến bệnh sinh ĐTN. Ở người có hệ ĐMV bình thường, thần kinh giao cảm và phó giao cảm có thể điều chỉnh trương lực ĐMV bằng tác động trực tiếp trên các tế bào cơ trơn hoặc kích thích giải phóng NO từ nội mạc mạch máu. Ở BN có VXĐM vành, đáp ứng giãn mạch bị suy giảm hoặc gây ra co thắt ĐMV thượng tâm mạc và vi mạch vành.

Trong khi nghỉ, thần kinh giao cảm kiểm soát trương lực vận mạch là không đáng kể và phụ thuộc vào cân bằng giữa giãn mạch qua thụ thể giao cảm  và co mạch (có giới hạn) qua thu thể giao cảm . Trong khi gắng sức, trương lực mạch vành được điều tiết bằng kích hoạt giao cảm giải phóng ra norepinephrin và epinephrin vào tuần hoàn vành. Các thụ thể giao cảm  (chủ yếu là 2) góp phần làm giãn mạch vành để bù lại cho tăng tiêu thụ ôxy cơ tim [58]. Khi tuần hoàn vành suy yếu bởi rối loạn chức năng nội mạc mạch do vữa xơ, co mạch qua trung gian thụ thể giao cảm 1 có trương lực lớn hơn làm giảm lưu lượng máu và có thể dẫn đến TMCT [68].

Rối loạn co thắt ĐMV (cả thượng tâm mạc và vi mạch) xảy ra ở 37% BN ĐTN không có hẹp ĐMV [48], [52]. Đau thụ cảm tim là sự gặp gỡ giữa tim và não bộ. Một kích thích đau ngoại vi được dẫn truyền qua các thần kinh giao cảm hướng tâm có sợi trục nhận cảm nằm trong các nút và hạch rễ lưng ở tim, rồi cơ bản qua các bó tủy sống - đồi thị và các con đường đau trung tâm tới vùng sau của đồi thị. Một số đáng kể các sợi thần kinh phế vị kết nối với nhân của bó đơn độc hành não và từ đó đến vùng sau đồi thị cũng liên quan đến dẫn truyền hướng tâm của kích thích đau [28].

Các chất được phóng thích sau TMCT (adenosin, bradykinin, histamin, K+, prostaglandin và 8 chất P) gây kích thích các điện thế hoạt động của các sợi thần kinh nhạy cảm hóa học trong truyền dẫn thụ thể đau.