Nghiên Cứu Kết Quả Của Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch Điều Trị Hẹp Tắc Động Mạch Chậu Mạn Tính

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng máu cung cấp không đủ cho chi dưới, kéo… 181 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng · 2023.

• Tác giả: Lê Thế Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Văn Trường
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Nội Khoa/Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch Điều Trị Hẹp Tắc Động Mạch Chậu Mạn Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về bệnh động mạch chậu mạn tính
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu
• 1.3. Sinh lý bệnh học
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ
• 1.5. Một số yếu tố liên quan khác
• 1.6. Phân loại tổn thương động mạch chậu theo TASC
• 1.7. Chẩn đoán và điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính
• 1.8. Can thiệp nội mạch
• 1.9. Chống chỉ định
• 1.10. Kỹ thuật can thiệp
• 1.11. Các nghiên cứu hiện nay về can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính
• 1.12. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.13. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.7. Các thông số nghiên cứu
• 2.8. Các đặc điểm lâm sàng
• 2.9. Các xét nghiệm cận lâm sàng
• 2.10. Can thiệp nội mạch
• 2.11. Theo dõi sau điều trị
• 2.12. Tiến hành nghiên cứu
• 2.13. Khám lâm sàng
• 2.14. Các xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu
• 2.15. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.16. Chẩn đoán và phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính có tổn thương động mạch chậu
• 2.17. Phân loại giai đoạn lâm sàng
• 2.18. Các yếu tố nguy cơ
• 2.19. Tiêu chuẩn cận lâm sàng
• 2.20. Tiêu chuẩn tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch
• 2.21. Các tiêu chuẩn về thành công và biến chứng
• 2.22. Đạo đức nghiên cứu
• 2.23. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm tuổi giới
• 3.3. Các yếu tố nguy cơ và các bệnh kết hợp
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch
• 3.4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.4.2. Cận lâm sàng
• 3.4.3. Tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch
• 3.5. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính theo dõi dọc 12 tháng
• 3.5.1. Đặc điểm về kỹ thuật can thiệp động mạch chậu
• 3.5.2. Kết qủa của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu
• 3.5.3. Tính an toàn của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tuổi giới
• 4.3. Một số yếu tố nguy cơ và các bệnh lý kết hợp
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch
• 4.4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.4.3. Đặc điểm tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch
• 4.5. Kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được theo dõi dọc trong 12 tháng
• 4.5.1. Đặc điểm về kỹ thuật can thiệp động mạch chậu
• 4.5.2. Kết quả của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu
• 4.5.3. Tính an toàn của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Can Thiệp Nội Mạch Điều Trị Hẹp Động Mạch Chậu

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng máu cung cấp không đủ cho chi dưới, kéo dài trên hai tuần. Nguyên nhân chủ yếu là do mảng xơ vữa gây hẹp hoặc tắc nghẽn. Hẹp tắc động mạch chậu ảnh hưởng trực tiếp đến tưới máu chi dưới do động mạch chậu là động mạch cấp máu chính. Trước đây, phẫu thuật bắc cầu nối là phương pháp kinh điển, nhưng hiện nay can thiệp nội mạch được ưu tiên lựa chọn. Phương pháp này có nhiều ưu điểm, tuy nhiên cần đánh giá hiệu quả và tính an toàn một cách hệ thống. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính. Mục tiêu là khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp trong 12 tháng.

1.1. Giải Phẫu Động Mạch Chậu Nền Tảng Can Thiệp Nội Mạch

Hệ thống động mạch ngoại biên chi dưới bắt đầu từ động mạch chậu đến các động mạch dưới cung đùi. Phân loại theo tầng chia thành ba tầng: chủ chậu, đùi kheo và dưới gối. Động mạch chậu chung chia thành động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong, cấp máu cho ổ bụng, khung chậu và chi dưới. Hiểu rõ giải phẫu giúp bác sĩ can thiệp nội mạch xác định vị trí tổn thương và lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp. Các vòng nối bàng hệ đóng vai trò quan trọng khi động mạch chậu bị tắc, bao gồm vòng nối “tạng - hệ thống”, “hệ thống - hệ thống” và “tạng - tạng”.

1.2. Sinh Lý Bệnh Học Hẹp Tắc Động Mạch Chậu Mạn Tính

Xơ vữa mạch máu là nguyên nhân chính gây hẹp tắc động mạch chậu. Quá trình này làm giảm dần đường kính lòng mạch, gây rối loạn chức năng nội mạc, rối loạn chuyển hóa lipid, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối. Ngoài xơ vữa, một số nguyên nhân khác ít gặp hơn bao gồm xơ hóa nội mạc động mạch chậu ngoài và loạn sản xơ cơ. Các yếu tố viêm cũng đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của xơ vữa. Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá là rất quan trọng trong phòng ngừa và điều trị.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Hẹp Tắc Động Mạch Chậu Mạn Tính

Điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính đặt ra nhiều thách thức. Các phương pháp tái thông mạch máu bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối và can thiệp nội mạch. Phẫu thuật bắc cầu nối có thể phức tạp và đòi hỏi mở bụng. Can thiệp nội mạch là lựa chọn ưu tiên, nhưng cần cân nhắc các yếu tố như mức độ tổn thương, vị trí tổn thương và các bệnh lý đi kèm. Các nghiên cứu trước đây còn hạn chế về số lượng bệnh nhân và thời gian theo dõi. Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống hiệu quả và tính an toàn của can thiệp nội mạch trong điều trị hẹp tắc động mạch chậu.

2.1. Chẩn Đoán Hẹp Tắc Động Mạch Chậu Từ Lâm Sàng Đến Hình Ảnh

Chẩn đoán hẹp tắc động mạch chậu dựa trên các triệu chứng lâm sàng như đau cách hồi, đau khi nghỉ ngơi và loét hoại tử chi. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm đo chỉ số cổ chân cánh tay (ABI), siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính (CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Siêu âm Doppler giúp đánh giá mức độ hẹp và tốc độ dòng máu. Chụp CTA và chụp DSA cung cấp hình ảnh chi tiết về vị trí và mức độ tổn thương. Chẩn đoán chính xác là yếu tố then chốt để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Phân Loại Tổn Thương Động Mạch Chậu Theo TASC Hướng Dẫn Điều Trị

Phân loại tổn thương động mạch chậu theo TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. TASC chia tổn thương thành các loại A, B, C và D, dựa trên mức độ lan rộng và phức tạp của tổn thương. Tổn thương loại A và B thường phù hợp với can thiệp nội mạch, trong khi tổn thương loại C và D có thể cần phẫu thuật hoặc kết hợp cả hai phương pháp. Việc áp dụng phân loại TASC giúp chuẩn hóa quy trình điều trị và cải thiện kết quả.

III. Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch Điều Trị Hẹp Động Mạch Chậu

Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu, sử dụng ống thông và các dụng cụ chuyên dụng để tái thông mạch máu bị hẹp hoặc tắc. Kỹ thuật này bao gồm nong bóng, đặt stent và cắt bỏ mảng xơ vữa. Nong bóng giúp mở rộng lòng mạch bị hẹp. Đặt stent giúp duy trì lòng mạch thông thoáng sau khi nong bóng. Cắt bỏ mảng xơ vữa được sử dụng trong một số trường hợp để loại bỏ mảng xơ vữa gây tắc nghẽn. Can thiệp nội mạch có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật, bao gồm thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau đớn hơn và ít biến chứng hơn.

3.1. Kỹ Thuật Nong Bóng Động Mạch Chậu Mở Rộng Lòng Mạch

Nong bóng động mạch chậu là kỹ thuật sử dụng một bóng nhỏ được đưa vào vị trí hẹp và bơm phồng để mở rộng lòng mạch. Kỹ thuật này thường được sử dụng để điều trị các tổn thương hẹp ngắn và không phức tạp. Sau khi nong bóng, lòng mạch có thể bị hẹp trở lại, do đó thường cần đặt stent để duy trì lòng mạch thông thoáng. Lựa chọn kích thước bóng phù hợp là rất quan trọng để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu.

3.2. Đặt Stent Động Mạch Chậu Duy Trì Lưu Thông Máu

Đặt stent động mạch chậu là kỹ thuật sử dụng một ống lưới kim loại nhỏ được đưa vào vị trí hẹp và mở rộng để giữ cho lòng mạch thông thoáng. Có hai loại stent chính: stent tự nở và stent nở bằng bóng. Stent tự nở tự động mở rộng sau khi được giải phóng. Stent nở bằng bóng cần được nong bằng bóng để mở rộng. Lựa chọn loại stent phù hợp phụ thuộc vào vị trí và đặc điểm của tổn thương. Việc sử dụng stent giúp giảm nguy cơ tái hẹp sau can thiệp.

3.3. Thuốc Chống Kết Tập Tiểu Cầu Sau Can Thiệp Nội Mạch

Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu sau can thiệp nội mạch là rất quan trọng để ngăn ngừa huyết khối và tái hẹp. Thường sử dụng aspirin và clopidogrel (hoặc các thuốc ức chế P2Y12 khác) trong một khoảng thời gian nhất định sau can thiệp. Thời gian sử dụng thuốc và liều lượng phụ thuộc vào loại stent được sử dụng và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân. Tuân thủ điều trị là yếu tố then chốt để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Can Thiệp Nội Mạch Hẹp Tắc Động Mạch Chậu

Nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính cho thấy nhiều ưu điểm. Tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao, cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng và chỉ số ABI. Tuy nhiên, vẫn có một tỉ lệ tái hẹp và biến chứng nhất định. Cần theo dõi sát bệnh nhân sau can thiệp để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng. Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn của can thiệp nội mạch trong điều trị hẹp tắc động mạch chậu.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Thay Đổi ABI và Rutherford Sau Can Thiệp

Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng cách theo dõi sự thay đổi của chỉ số ABI và phân loại Rutherford sau can thiệp. Sự cải thiện của ABI cho thấy sự tăng cường lưu thông máu đến chi dưới. Sự cải thiện của phân loại Rutherford cho thấy sự giảm nhẹ các triệu chứng lâm sàng như đau cách hồi và đau khi nghỉ ngơi. Các nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch giúp cải thiện đáng kể ABI và Rutherford ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu.

4.2. Biến Chứng Can Thiệp Nội Mạch Phòng Ngừa và Xử Trí

Mặc dù can thiệp nội mạch là phương pháp an toàn, vẫn có một số biến chứng có thể xảy ra, bao gồm biến chứng tại vị trí chọc mạch, bóc tách thành mạch, huyết khối và tổn thương thận cấp. Phòng ngừa biến chứng bao gồm lựa chọn kỹ thuật can thiệp phù hợp, sử dụng thuốc chống đông và theo dõi sát bệnh nhân sau can thiệp. Xử trí biến chứng kịp thời giúp giảm thiểu hậu quả và cải thiện kết quả điều trị.

4.3. Tái Hẹp Sau Can Thiệp Yếu Tố Nguy Cơ và Giải Pháp

Tái hẹp là một vấn đề thường gặp sau can thiệp nội mạch. Các yếu tố nguy cơ bao gồm đái tháo đường, hút thuốc lá và tổn thương phức tạp. Các giải pháp để giảm nguy cơ tái hẹp bao gồm sử dụng stent phủ thuốc, điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ và theo dõi sát bệnh nhân sau can thiệp. Cần có thêm nghiên cứu để tìm ra các phương pháp hiệu quả hơn để ngăn ngừa tái hẹp.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Can Thiệp Nội Mạch Điều Trị Hẹp Động Mạch Chậu

Can thiệp nội mạch đã trở thành phương pháp điều trị phổ biến cho hẹp tắc động mạch chậu mạn tính. Phương pháp này được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và giảm nguy cơ cắt cụt chi. Tuy nhiên, cần lựa chọn bệnh nhân phù hợp và thực hiện can thiệp bởi các bác sĩ có kinh nghiệm để đạt được kết quả tốt nhất. Việc theo dõi sát bệnh nhân sau can thiệp là rất quan trọng để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng.

5.1. Chỉ Định và Chống Chỉ Định Can Thiệp Nội Mạch Động Mạch Chậu

Chỉ định can thiệp nội mạch bao gồm bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi, đau khi nghỉ ngơi và loét hoại tử chi do hẹp tắc động mạch chậu. Chống chỉ định can thiệp nội mạch bao gồm bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng, nhiễm trùng toàn thân và dị ứng với thuốc cản quang. Cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ trước khi quyết định can thiệp.

5.2. Theo Dõi Sau Can Thiệp Phát Hiện Sớm Tái Hẹp và Biến Chứng

Theo dõi sau can thiệp là rất quan trọng để phát hiện sớm tái hẹp và biến chứng. Bệnh nhân cần được khám lâm sàng định kỳ và đo ABI. Siêu âm Doppler có thể được sử dụng để đánh giá lưu thông máu. Nếu nghi ngờ tái hẹp, cần chụp mạch để xác định chẩn đoán. Điều trị kịp thời giúp cải thiện kết quả lâu dài.

VI. Tương Lai Của Can Thiệp Nội Mạch Điều Trị Hẹp Động Mạch Chậu

Tương lai của can thiệp nội mạch trong điều trị hẹp tắc động mạch chậu hứa hẹn nhiều tiến bộ. Các kỹ thuật mới như sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới, bóng phủ thuốc và các thiết bị cắt bỏ mảng xơ vữa tiên tiến có thể giúp giảm nguy cơ tái hẹp và cải thiện kết quả lâu dài. Nghiên cứu về liệu pháp tế bào gốc và liệu pháp gen cũng có thể mở ra những hướng đi mới trong điều trị bệnh động mạch chi dưới.

6.1. Stent Phủ Thuốc Thế Hệ Mới Giảm Nguy Cơ Tái Hẹp

Stent phủ thuốc thế hệ mới sử dụng các loại thuốc ức chế tăng sinh tế bào nội mạc hiệu quả hơn, giúp giảm nguy cơ tái hẹp sau can thiệp. Các nghiên cứu cho thấy stent phủ thuốc thế hệ mới có kết quả tốt hơn so với stent kim loại trần ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu.

6.2. Nghiên Cứu Về Liệu Pháp Tế Bào Gốc Hướng Đi Mới

Nghiên cứu về liệu pháp tế bào gốc đang được tiến hành để tìm ra phương pháp điều trị bệnh động mạch chi dưới hiệu quả hơn. Liệu pháp này sử dụng tế bào gốc để kích thích sự phát triển của mạch máu mới, giúp cải thiện lưu thông máu đến chi dưới. Mặc dù còn nhiều thách thức, liệu pháp tế bào gốc hứa hẹn sẽ là một phương pháp điều trị tiềm năng trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới bị giảm tưới máu kéo dài trên hai tuần, không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa sinh lý của mô và chi thể. Hệ thống động mạch chậu—bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong—đóng vai trò là "cửa ngõ" cấp máu chính từ động mạch chủ bụng xuống toàn bộ hệ mạch máu chi dưới. Do đường kính giải phẫu của nhóm mạch này tương đối lớn và không có hệ thống tuần hoàn bàng hệ lớn trực tiếp nối từ động mạch chủ bụng xuống động mạch đùi, các tổn thương hẹp hoặc tắc nghẽn tại vùng chậu đều làm suy giảm nghiêm trọng áp lực tưới máu ngoại vi, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng từ đau cách hồi, đau khi nghỉ đến loét, hoại tử mô và nguy cơ cắt cụt chi.

Nguyên nhân hàng đầu gây hẹp tắc động mạch chậu mạn tính là xơ vữa động mạch (chiếm khoảng 90% trường hợp). Về phương diện điều trị tái thông, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - đùi từng là phương pháp kinh điển, song đòi hỏi phẫu thuật mở ổ bụng với tỷ lệ tai biến và biến chứng đáng kể ở bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý kết hợp. Trong những năm gần đây, can thiệp nội mạch đã phát triển mạnh mẽ và trở thành lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong chiến lược điều trị tái thông động mạch chậu. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các công trình đã công bố về can thiệp nội mạch động mạch chậu đa phần có cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn hoặc chỉ tập trung vào một số kỹ thuật đơn lẻ mà chưa đánh giá một cách toàn diện, có hệ thống về hiệu quả huyết động, cải thiện lâm sàng và tính an toàn theo dõi dọc trong 12 tháng.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Thế Anh, chuyên ngành Nội khoa / Nội tim mạch (mã số 9720107), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn của PGS. Lê Văn Trường và PGS. Phạm Thái Giang (năm 2023), được tiến hành nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này với hai mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được theo dõi dọc trong 12 tháng.

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCDMT có tổn thương hẹp hoặc tắc động mạch chậu mạn tính và được chỉ định thực hiện can thiệp nội mạch.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 / Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi thời gian: Bệnh nhân được can thiệp và theo dõi dọc tiến cứu trong thời gian 12 tháng sau thủ thuật.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu trong luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ, sinh lý bệnh và các phương pháp tái thông mạch máu vùng chậu:

• Các nghiên cứu quốc tế:

  • David và cộng sự (2019): Dữ liệu theo dõi tại Hoa Kỳ từ năm 2011 đến năm 2016 ghi nhận tỷ lệ can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch ngoại biên tăng liên tục; đến năm 2016, số ca can thiệp nội mạch đã cao gấp 4 lần so với phẫu thuật mở.
  • Johanna và cộng sự (1997): Phân tích tổng hợp trên 1.300 bệnh nhân tắc động mạch chủ - chậu cho thấy tỷ lệ can thiệp thành công đạt 96% ở nhóm đặt stent và 91% ở nhóm nong bóng đơn thuần; tỷ lệ tái hẹp sau 4 năm theo dõi là 35% ở nhóm đặt stent so với 46% ở nhóm chỉ nong bóng.
  • Ehsan Rahimpour và cộng sự (2019): Đánh giá can thiệp tổn thương tắc động mạch chủ chậu giai đoạn 2015–2017 ghi nhận tỷ lệ tái thông lòng mạch tại các mốc 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 89,1%, 83,6% và 72,7%, đồng thời cải thiện rõ rệt chỉ số ABI.
  • Yasutaka và cộng sự (2019): Khảo sát trên 1.128 tổn thương tắc động mạch chủ chậu mạn tính tại 64 trung tâm can thiệp ở Nhật Bản, tỷ lệ tái thông mạch đích sau 12 tháng đạt 98,4%, tỷ lệ biến cố tim mạch trong 30 ngày đầu là 0,9%.
  • Cvetic và cộng sự (2019): Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch, so sánh kết quả giữa nhóm TASC B với nhóm TASC C và D, ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái thông giữa hai nhóm ($p = 0,19$).
  • Nghiên cứu DURABILITY Iliac: Đánh giá can thiệp tổn thương động mạch chậu bằng stent tự nở theo dõi 9 tháng ghi nhận tỷ lệ biến cố nặng là 1,3%, không có tử vong chu phẫu, nhồi máu cơ tim hay cắt cụt chi; tỷ lệ tái thông tiên phát sau 9 tháng đạt 95,8%.
  • Nghiên cứu VISIBILITY Iliac: Đánh giá 75 bệnh nhân đặt stent nở bằng bóng sau 9 tháng ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật 100%, tỷ lệ tái thông tiên phát 95,8%, chỉ số ABI cải thiện từ $0,67 \pm 0,14$ ban đầu lên $0,94 \pm 0,14$ sau 30 ngày và $0,96 \pm 0,16$ sau 9 tháng.

• Các nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Đào Danh Vĩnh (2012): Can thiệp nội mạch trên 21 bệnh nhân với 28 động mạch chậu bị tổn thương, đạt tỷ lệ thành công tái thông 100%, theo dõi từ 1 đến 6 tháng cho thấy 100% bệnh nhân cải thiện triệu chứng đau cách hồi.
  • Một số công trình khác nghiên cứu phối hợp phẫu thuật - can thiệp (Hybrid) hoặc phẫu thuật bắc cầu, tuy nhiên số lượng ca bệnh còn hạn chế và thời gian theo dõi ngắn.

• Vị trí và khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn: Phần lớn các nghiên cứu trước đây chỉ tập trung vào tổn thương chung của tầng chủ - chậu hoặc phân tích đơn lẻ từng loại dụng cụ (từng loại stent riêng biệt). Luận án của Lê Thế Anh tập trung chuyên sâu vào tổn thương hẹp tắc hệ thống động mạch chậu mạn tính, đánh giá một cách toàn diện từ đặc điểm hình thái giải phẫu trên DSA, kỹ thuật can thiệp (lựa chọn đường vào, kỹ thuật đi dây dẫn, nong bóng, các loại stent), đến kết quả huyết động, cải thiện lâm sàng, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng theo dõi dọc tại các trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại

• Giải phẫu và tuần hoàn bàng hệ: Động mạch chủ bụng chia thành động mạch chậu chung phải và trái tương ứng ngang mức đốt sống thắt lưng L4; mỗi động mạch chậu chung tiếp tục chia thành động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong. Khi xảy ra hẹp tắc, ba hệ thống tuần hoàn bàng hệ chính được huy động gồm:
  1. Vòng nối tạng - hệ thống: Giữa động mạch mạc treo tràng trên/dưới với động mạch chủ và động mạch chậu trong.
  2. Vòng nối hệ thống - hệ thống: Giữa động mạch gian đốt, dưới sườn, động mạch lưng với động mạch chậu ngoài, động mạch đùi nông và động mạch vú trong.
  3. Vòng nối tạng - tạng: Giữa động mạch trực tràng trên, giữa, dưới với hệ thống mạch tiểu khung.
• Sinh lý bệnh học: Quá trình xơ vữa mạn tính gây rối loạn chức năng nội mạc, lắng đọng lipid, tăng sinh tế bào cơ trơn, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối gây hẹp tắc lòng mạch. Một số ít nguyên nhân không do xơ vữa gồm xơ hóa nội mạc động mạch chậu ngoài và loạn sản xơ cơ.
• Khung phân loại tổn thương theo TASC II (2007): Phân chia mức độ tổn thương tầng chậu từ Type A đến Type D dựa trên vị trí (chậu chung, chậu ngoài), chiều dài tổn thương ($<3\text{ cm}$, $3\text{–}10\text{ cm}$, lan tỏa), tính chất một bên/hai bên, mức độ vôi hóa và mức độ lan đến động mạch đùi chung hoặc động mạch chủ bụng.
• Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Fontaine và Rutherford:

Giai đoạn Fontaine	Triệu chứng	Độ Rutherford	Loại Rutherford	Triệu chứng lâm sàng
I	Không triệu chứng	0	0	Không triệu chứng
IIa	Đau cách hồi nhẹ	I	1	Đau cách hồi nhẹ
IIb	Đau cách hồi vừa đến nặng	I	2	Đau cách hồi vừa
-	-	I	3	Đau cách hồi nặng
III	Đau khi nghỉ	II	4	Đau khi nghỉ
IV	Loét, hoại tử	III	5	Mất tổ chức ít
-	-	III	6	Mất tổ chức nhiều, loét/hoại tử lan rộng

• Phân loại nguy cơ cắt cụt chi theo WIfI: Dựa trên ba yếu tố gồm vết loét/mất tổ chức (Wound - W: 0-3 điểm), mức độ thiếu máu chi qua ABI/áp lực cổ chân/TcPO2 (Ischemia - I: 0-3 điểm), và mức độ nhiễm trùng bàn chân (foot Infection - fI: 0-3 điểm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc tiến cứu trong 12 tháng.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Thu thập toàn bộ bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và đồng ý tham gia nghiên cứu trong thời gian triển khai đề tài.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân BĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, đau khi nghỉ hoặc thiếu máu chi trầm trọng (CLI); chỉ số ABI $< 0,9$; có hình ảnh tổn thương hẹp hoặc tắc động mạch chậu trên chẩn đoán hình ảnh và có chỉ định can thiệp nội mạch theo khuyến cáo của ESC (2017) và ACC/AHA (2016).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Thiếu máu chi cấp tính do chấn thương hoặc thuyên tắc huyết khối trên nền mạch lành; chống chỉ định tuyệt đối với thuốc cản quang, thuốc chống đông hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu; bệnh nhân từ chối tham gia.

Kỹ thuật thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn đánh giá

• Đánh giá lâm sàng và huyết động: Khám mạch ngoại vi (phân độ nảy mạch 0-3), đánh giá triệu chứng đau, ghi nhận vị trí loét hoại tử; đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI) bằng máy đo huyết áp kết hợp đầu dò Doppler liên tục ($5\text{–}10\text{ MHz}$); đo TBI và TcPO2 khi có chỉ định.
• Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới (đánh giá hình thái, phổ Doppler, vận tốc dòng chảy); chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CTA/MSCT) và cộng hưởng từ mạch máu (MRA) dựng hình mạch máu 2D/3D; chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) kết hợp phần mềm định lượng mạch máu (QCA) đo chính xác chiều dài tổn thương và tỷ lệ hẹp đường kính lòng mạch.
• Kỹ thuật can thiệp nội mạch:
  • Đường vào mạch máu: Động mạch đùi chung cùng bên (ngược dòng), động mạch đùi đối bên (bắt chéo qua chẽ đôi động mạch chủ), hoặc động mạch cánh tay (xuôi dòng).
  • Kỹ thuật luồn dây dẫn (Guidewire): Sử dụng dây dẫn $0,035\text{ inch}$, $0,018\text{ inch}$ hoặc $0,014\text{ inch}$ luồn qua tổn thương theo kỹ thuật trong lòng mạch (intraluminal) hoặc kỹ thuật dưới nội mạc (subintimal).
  • Tái thông: Nong bóng (PTA) đơn thuần hoặc đặt stent (stent tự nở - Self-expanding, stent nở bằng bóng - Balloon-expandable, hoặc stent có màng bọc - Covered stent).
  • Điều trị nội khoa sau can thiệp: Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (Aspirin kết hợp Clopidogrel) trong tối thiểu 1 tháng, sau đó duy trì kháng kết tập tiểu cầu đơn kéo dài; kết hợp statin và kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
• Tiêu chuẩn thành công và biến chứng:
  • Thành công kỹ thuật: Tái thông dòng chảy, hẹp tồn dư sau can thiệp $< 30%$, chênh áp qua chỗ tổn thương $< 10\text{ mmHg}$, không có biến chứng nặng tại chỗ.
  • Thành công lâm sàng: Giảm ít nhất 1 độ theo thang phân loại Rutherford, giảm triệu chứng đau cách hồi/đau khi nghỉ, liền sẹo tổn thương loét.
  • Thành công huyết động: Chỉ số ABI sau can thiệp tăng $\ge 0,10$ hoặc đạt giá trị $> 0,90$.
  • Biến chứng: Ghi nhận biến chứng tại vị trí chọc mạch (tụ máu, chảy máu sau phúc mạc, giả phình, rò động - tĩnh mạch), bóc tách thành mạch, thuyên tắc huyết khối đoạn xa, suy thận cấp do thuốc cản quang.
  • Theo dõi 12 tháng: Đánh giá tỷ lệ tái hẹp trong stent/vị trí nong bóng, tỷ lệ bảo tồn chi thể, tỷ lệ cắt cụt chi và tỷ lệ tử vong.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở lý luận và tổng quan y văn liên quan đến đề tài:

• Đặc điểm giải phẫu và tuần hoàn bàng hệ: Phân tích chi tiết đường đi của động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong và ba hệ thống bàng hệ (tạng - hệ thống, hệ thống - hệ thống, tạng - tạng) bù trừ khi tắc nghẽn động mạch vùng chậu.
• Dịch tễ và yếu tố nguy cơ: Phân tích các yếu tố nguy cơ kinh điển của xơ vữa mạch máu gồm tuổi cao (theo nghiên cứu Framingham và NHANES), giới tính, hút thuốc lá (liên quan trực tiếp đến 80% trường hợp đau cách hồi), đái tháo đường (tăng nguy cơ thiếu máu chi, chiếm 75% tử vong do nguyên nhân mạch máu và $>50%$ ca cắt cụt chi), tăng huyết áp (huyết áp tâm thu tăng $20\text{ mmHg}$ làm tăng nguy cơ mắc bệnh thêm 62-63%), rối loạn lipid máu, tăng CRP, tăng homocystein máu.
• Hệ thống phân loại tổn thương: Mô tả chi tiết phân loại TASC (Type A: hẹp ngắn $<3\text{ cm}$; Type B: hẹp/tắc $3\text{–}10\text{ cm}$ không lan đến động mạch đùi chung; Type C: hẹp/tắc hai bên hoặc tổn thương lan đến động mạch đùi chung; Type D: tắc lan tỏa chủ - chậu) và thang điểm WIfI.
• Giá trị các phương pháp chẩn đoán:

Phương pháp chẩn đoán	Đặc điểm kỹ thuật chính	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	Ưu điểm và nhược điểm
Đo chỉ số ABI	Đo áp lực tâm thu cổ chân / cánh tay	79 – 95	96 – 100	Đơn giản, không xâm lấn; không xác định được vị trí giải phẫu cụ thể, bị nhiễu khi mạch vôi hóa cứng
Siêu âm Doppler	Kết hợp 2D, Doppler xung và Doppler màu	85 – 90	> 90	Đánh giá huyết động tại chỗ, an toàn, lặp lại nhiều lần; hạn chế ở bệnh nhân béo phì, nhiều hơi ổ bụng
Chụp CTA	Cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình 2D/3D	96	97	Độ phân giải cao, đánh giá chính xác vôi hóa và giải phẫu; phơi nhiễm tia X, nguy cơ độc thận do cản quang
Chụp MRA	Cộng hưởng từ mạch máu dựng hình 3D	93,8 – 100	88,7 – 95,2	Không nhiễm xạ, không dùng cản quang chứa iod; chống chỉ định khi có kim loại/máy tạo nhịp, chi phí cao
Chụp DSA	Chụp mạch số hóa xóa nền (tiêu chuẩn vàng)	Tiêu chuẩn vàng	Tiêu chuẩn vàng	Hình ảnh lòng mạch chính xác nhất, can thiệp cùng thì; xâm lấn, nguy cơ tai biến vị trí chọc mạch

• Các phương pháp điều trị: Tổng quan điều trị nội khoa (Statin, Cilostazol, Aspirin, Clopidogrel, đi bộ có kiểm soát); điều trị phẫu thuật (bóc nội mạc, làm cầu nối nhân tạo chủ - đùi, đùi - đùi); kỹ thuật Hybrid; và kỹ thuật can thiệp nội mạch (đường vào, các loại dây dẫn, nong bóng, đặt stent tự nở, stent nở bằng bóng, stent màng bọc).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập quy chuẩn thực hành và phương pháp luận cho toàn bộ nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Xác định cụ thể nhóm bệnh nhân BĐMCDMT có chỉ định can thiệp động mạch chậu theo khuyến cáo hiện hành của các hội tim mạch quốc tế.
• Quy trình can thiệp chuẩn hóa: Thiết lập các bước tiến hành thủ thuật can thiệp mạch từ khâu chuẩn bị bệnh nhân, sát khuẩn, gây tê tại chỗ, chọc tạo đường vào mạch máu (động mạch đùi chung cùng bên, đối bên hoặc động mạch cánh tay), chụp DSA xác định tổn thương, luồn dây dẫn qua chỗ hẹp tắc (trong lòng mạch hoặc dưới nội mạc), nong bóng chuẩn bị tổn thương, đưa và bung stent theo đúng kích thước mạch đích, chụp kiểm tra kết quả và kiểm soát biến chứng tức thì.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả và biến chứng: Quy định chi tiết các định nghĩa về thành công kỹ thuật, thành công lâm sàng (cải thiện phân độ Rutherford), thành công huyết động (tăng chỉ số ABI $\ge 0,10$), tiêu chuẩn xác định tái hẹp trên siêu âm/DSA ($>50%$ đường kính), tiêu chuẩn xác định các biến chứng sớm và muộn.
• Xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu: Dữ liệu nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất, quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; đề tài được thông qua hội đồng đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được qua quá trình nghiên cứu và theo dõi dọc 12 tháng:

• Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ: Phân bố tuổi, tỷ lệ giới tính (nam giới chiếm ưu thế), các chỉ số nhân trắc học; tỷ lệ mắc các bệnh lý kết hợp và yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử hút thuốc lá, số lượng yếu tố nguy cơ trên từng cá thể).
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước can thiệp: Phân bố bệnh nhân theo các mức độ lâm sàng Rutherford (đau cách hồi mức độ 1-3, đau khi nghỉ mức độ 4, loét hoại tử mức độ 5-6); phân loại nguy cơ cắt cụt theo WIfI; phân loại mức độ giảm chỉ số ABI trước điều trị; các thông số xét nghiệm máu cơ bản.
• Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh chụp mạch (DSA/CTA/Siêu âm):
  • Phân bố vị trí tổn thương: Động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, tổn thương một bên hoặc hai bên.
  • Phân loại hình thái tổn thương theo TASC (tỷ lệ các nhóm TASC A, B, C, D).
  • Tỷ lệ tổn thương phối hợp tại các tầng mạch máu khác (tầng đùi - khoeo, tầng dưới gối).
  • Kích thước tổn thương (chiều dài đoạn hẹp tắc, đường kính mạch đích đo trên QCA).
• Kết quả can thiệp nội mạch:
  • Đặc điểm kỹ thuật: Tỷ lệ sử dụng các vị trí chọc mạch; loại dây dẫn sử dụng; tỷ lệ nong bóng đơn thuần; tỷ lệ và số lượng stent đặt trên mỗi bệnh nhân; phân loại stent được sử dụng (stent tự nở, stent nở bằng bóng, stent màng bọc) và kích thước stent; lượng thuốc cản quang và thời gian chiếu tia X theo từng nhóm TASC.
  • Kết quả tức thì và ngắn hạn: Tỷ lệ thành công kỹ thuật; tỷ lệ thành công huyết động (mức độ tăng chỉ số ABI); tỷ lệ thành công lâm sàng (sự cải thiện mức độ đau theo Rutherford); mối tương quan giữa thành công can thiệp với phân loại TASC và tổn thương phối hợp nhiều tầng.
• Kết quả theo dõi dọc 12 tháng:
  • Tiến triển lâm sàng và bảo tồn chi: Thời gian liền vết loét ở nhóm có tổn thương mô ban đầu; tỷ lệ bảo tồn chi thể và tỷ lệ cắt cụt chi dưới (phân tích liên quan theo phân độ Rutherford, WIfI, ABI và phân loại TASC ban đầu).
  • Tỷ lệ tái hẹp và thông mạch: Tỷ lệ tái hẹp lòng mạch được phát hiện qua siêu âm Doppler và chụp mạch tại các thời điểm theo dõi; phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ tái hẹp với các yếu tố nguy cơ, phân loại TASC, chiều dài tổn thương, kỹ thuật đi dây dẫn và loại stent sử dụng.
  • Tính an toàn và biến chứng: Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi; tỷ lệ biến chứng tại vị trí chọc mạch (chảy máu, tụ máu), bóc tách thành mạch, biến chứng huyết khối/tắc mạch đoạn xa, tổn thương thận cấp do thuốc cản quang.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải các kết quả nghiên cứu và so sánh với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân tích mối liên quan giữa tuổi, giới, các bệnh đồng mắc (đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá) với mức độ tiến triển nặng của tổn thương động mạch chậu và biểu hiện thiếu máu chi trầm trọng.
• Bàn luận về hình thái tổn thương và giá trị chẩn đoán hình ảnh: So sánh độ chính xác của siêu âm Doppler, CTA và DSA trong việc xác định chiều dài tổn thương, mức độ vôi hóa thành mạch và định lượng độ hẹp; phân tích tính phức tạp của các tổn thương TASC C và D.
• Bàn luận về kỹ thuật can thiệp: Phân tích ưu nhược điểm của các đường vào mạch máu (cùng bên, đối bên, cánh tay); kỹ thuật luồn dây dẫn qua tổn thương (trong lòng mạch so với dưới nội mạc); tính thích hợp của từng loại stent (stent nở bằng bóng phù hợp vị trí gốc động mạch chậu chung do định vị chính xác và lực kháng ép cao; stent tự nở phù hợp động mạch chậu ngoài do tính mềm dẻo và thích ứng chuyển động).
• Bàn luận về hiệu quả điều trị và tính an toàn: Đánh giá mức độ cải thiện chỉ số ABI, sự thoái triển của thang điểm Rutherford, khả năng làm liền vết loét và cứu vớt chi thể; phân tích tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng, các yếu tố nguy cơ dẫn đến tái hẹp; bàn luận về tỷ lệ biến chứng và các giải pháp phòng ngừa tai biến trong can thiệp nội mạch vùng chậu.

Kết quả và những đóng góp mới

• Về mặt lý luận và khoa học:

  • Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương giải phẫu trên DSA có giá trị khoa học về bệnh động mạch chậu mạn tính tại Việt Nam.
  • Khẳng định giá trị của việc ứng dụng các thang điểm và bảng phân loại chuẩn quốc tế (Fontaine, Rutherford, WIfI, TASC II) trong việc đánh giá mức độ nặng, tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi và định hướng chiến lược can thiệp nội mạch.

• Về mặt thực tiễn lâm sàng:

  • Chứng minh phương pháp can thiệp nội mạch (nong bóng, đặt stent các loại) là phương pháp điều trị an toàn, ít xâm lấn và đạt hiệu quả tái thông cao ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính, cải thiện rõ rệt huyết động (tăng chỉ số ABI) và triệu chứng lâm sàng (giảm phân độ Rutherford, giảm đau, liền vết loét).
  • Khẳng định tính khả thi và hiệu quả của can thiệp nội mạch đối với cả các tổn thương phức tạp (TASC C và D) ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, mở rộng chỉ định tái thông ít xâm lấn thay thế cho phẫu thuật bắc cầu mở ổ bụng.
  • Tổng kết kinh nghiệm kỹ thuật về lựa chọn đường vào, kỹ thuật đi dây dẫn (trong lòng mạch và dưới nội mạc), lựa chọn loại stent phù hợp với từng vị trí giải phẫu của động mạch chậu, và quy trình xử trí an toàn các biến chứng chu phẫu.

• Kiến nghị đề xuất:

  • Cần đẩy mạnh sàng lọc sớm BĐMCDMT bằng đo chỉ số ABI và siêu âm Doppler mạch máu ở nhóm đối tượng có nguy cơ tim mạch cao (người cao tuổi, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá).
  • Ưu tiên chỉ định can thiệp nội mạch tái thông dòng vào tầng chậu nhằm cải thiện triệu chứng và tạo tiền đề phục hồi tưới máu cho các tầng mạch máu phía dưới.
  • Cần theo dõi định kỳ sau can thiệp bằng khám lâm sàng, đo ABI và siêu âm Doppler tại các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng để phát hiện sớm các trường hợp tái hẹp trong stent.
  • Duy trì điều trị nội khoa tối ưu sau can thiệp (kháng kết tập tiểu cầu, kiểm soát lipid máu bằng statin, kiểm soát đường huyết và huyết áp, tuyệt đối bỏ thuốc lá).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thời gian theo dõi dọc của nghiên cứu dừng lại ở mốc 12 tháng, do đó chưa đánh giá được tỷ lệ tái thông tiên phát và thứ phát dài hạn (sau 3 đến 5 năm).
  • Nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm tim mạch tuyến cuối có trang thiết bị hiện đại và bác sĩ can thiệp giàu kinh nghiệm, do đó kết quả về tính an toàn và tỷ lệ thành công kỹ thuật có thể có sự khác biệt nhất định so với các cơ sở y tế tuyến dưới.

• Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở các mốc thời gian 3 năm và 5 năm để đánh giá độ bền thông mạch của các loại stent.
  • Triển khai các nghiên cứu so sánh đối đầu ngẫu nhiên giữa các thế hệ dụng cụ mới (như stent phủ thuốc - DES, bóng phủ thuốc - DCB, stent màng bọc) trong điều trị hẹp tắc động mạch chậu.
  • Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật can thiệp kết hợp phẫu thuật (Hybrid) trên nhóm bệnh nhân tổn thương phức tạp nhiều tầng (tầng chậu kết hợp tầng đùi - khoeo).

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng:
  • Bác sĩ chuyên khoa Nội Tim mạch, Tim mạch can thiệp, Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực và Phẫu thuật Lạch máu.
  • Học viên sau đại học (bác sĩ nội trú, học viên cao học, bác sĩ chuyên khoa II, nghiên cứu sinh) chuyên ngành Tim mạch và Chẩn đoán hình ảnh can thiệp.
  • Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách điều trị bệnh lý mạch máu ngoại vi.
• Nội dung đáng tham khảo:
  • Quy trình chẩn đoán toàn diện kết hợp giữa lâm sàng, đo ABI và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu (Doppler, CTA, DSA).
  • Hướng dẫn chi tiết về mặt kỹ thuật can thiệp nội mạch vùng chậu: phân tích chỉ định lựa chọn stent tự nở so với stent nở bằng bóng theo từng vị trí tổn thương giải phẫu.
  • Dữ liệu thực chứng về tỷ lệ thành công, tỷ lệ cải thiện lâm sàng, tỷ lệ tái hẹp và các biến chứng chu phẫu theo dõi dọc trong 12 tháng tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Hệ thống phân loại TASC II phân chia mức độ tổn thương động mạch chậu như thế nào và định hướng điều trị ra sao?

• Phân loại TASC II chia tổn thương tầng chậu thành 4 mức độ:
  • Type A: Tổn thương ngắn, đơn giản (hẹp động mạch chậu chung một/hai bên, hoặc hẹp/tắc đoạn ngắn $<3\text{ cm}$ động mạch chậu ngoài); ưu tiên tuyệt đối can thiệp nội mạch.
  • Type B: Hẹp đoạn ngắn động mạch chủ bụng dưới thận, tắc một bên động mạch chậu chung, hoặc hẹp/tắc $3\text{–}10\text{ cm}$ động mạch chậu ngoài không lan đến động mạch đùi chung; ưu tiên can thiệp nội mạch.
  • Type C: Tắc động mạch chậu chung hai bên, hẹp động mạch chậu ngoài hai bên ($3\text{–}10\text{ cm}$), hoặc tổn thương lan đến động mạch đùi chung/chậu trong; can thiệp nội mạch được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ phẫu thuật.
  • Type D: Tắc hoàn toàn động mạch chủ bụng dưới thận, tổn thương lan tỏa chủ - chậu hai bên, hoặc tắc phối hợp cả chậu chung và chậu ngoài; phẫu thuật mở là phương pháp kinh điển, song can thiệp nội mạch ngày càng được chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ mổ cao.

2. Chỉ số ABI có vai trò và độ chính xác ra sao trong chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch chi dưới mạn tính?

• Chỉ số ABI là tỷ số giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cổ chân chia cho huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cánh tay. Ngưỡng chẩn đoán bệnh là $\text{ABI} \le 0,90$. Phương pháp này có độ nhạy từ 79% đến 95% và độ đặc hiệu từ 96% đến 100% khi so sánh với chụp mạch cản quang. Sau can thiệp, mức tăng ABI $\ge 0,10$ hoặc đạt trên $0,90$ là tiêu chuẩn xác định thành công về mặt huyết động. Tuy nhiên, ABI có thể bị sai lệch (giá trị giả tạo $> 1,4$) ở những bệnh nhân có thành mạch bị vôi hóa cứng không ép được (như bệnh nhân đái tháo đường, suy thận mạn).

3. Sự khác biệt giữa kỹ thuật luồn dây dẫn trong lòng mạch và dưới nội mạc trong can thiệp động mạch chậu là gì?

• Kỹ thuật trong lòng mạch (Intraluminal): Dây dẫn đi hoàn toàn trong lòng thật của mạch máu, bảo tồn cấu trúc tự nhiên của thành mạch, bảo vệ được các nhánh bên và tuần hoàn bàng hệ, thuận lợi cho việc nong bóng hoặc đặt stent; tuy nhiên kỹ thuật này gặp nhiều khó khăn ở các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính dài, vôi hóa nặng hoặc tổn thương tại chỗ chia đôi.
• Kỹ thuật dưới nội mạc (Subintimal): Dây dẫn chủ động đi vào lớp giữa nội mạc và lớp áo giữa để vượt qua đoạn tắc mạn tính xơ chai; kỹ thuật này giúp vượt qua các tổn thương dài, vôi hóa nặng nhanh hơn nhưng có nguy cơ không quay lại được lòng thật ở đoạn xa, làm bóc tách thành mạch hoặc làm mất các nhánh bên quan trọng.

4. Các loại stent được sử dụng trong can thiệp nội mạch động mạch chậu có đặc điểm gì?

• Stent tự nở (Self-expanding): Có tính đàn hồi cao, thích ứng tốt với nhiệt độ cơ thể và chuyển động gập duỗi của mạch máu, phù hợp cho tổn thương động mạch chậu ngoài; nhược điểm là lực kháng ép thấp hơn ở mảng xơ vữa cứng và có hiện tượng co ngắn khi bung.
• Stent nở bằng bóng (Balloon-expandable): Bung ra nhờ áp lực bơm bóng, lực kháng ép cao, định vị chính xác từng milimet và không bị co ngắn khi nở, rất thích hợp đặt tại vị trí lỗ vào hoặc tổn thương vôi hóa cứng của động mạch chậu chung.
• Stent có màng bọc (Covered stent): Được phủ lớp màng nhân tạo (PTFE), có vai trò ngăn ngừa huyết khối tái hẹp, bọc kín các vị trí bóc tách, phình mạch hoặc xử trí biến chứng thủng thành mạch; nhược điểm là làm tắc các nhánh bên xuất phát từ đoạn mạch được đặt stent và giá thành cao.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Thế Anh là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, đánh giá một cách toàn diện và có hệ thống về hiệu quả cũng như tính an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính có theo dõi dọc trong 12 tháng tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu chứng minh can thiệp nội mạch giúp tái thông mạch máu hiệu quả, cải thiện rõ rệt chỉ số huyết động ABI, giảm mức độ đau theo thang điểm Rutherford, hỗ trợ liền vết loét và đạt tỷ lệ bảo tồn chi thể cao với tỷ lệ biến chứng thấp. Luận án đã khẳng định tính khả thi của việc mở rộng chỉ định can thiệp nội mạch cho các tổn thương phức tạp (TASC C và D), cung cấp nguồn cứ liệu thực chứng và cơ sở thực hành giá trị cho chuyên ngành tim mạch can thiệp và phẫu thuật mạch máu ngoại vi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh động mạch chậu mạn tính 1. Khái niệm Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng các hoạt động sinh lý, với thời gian kéo dài trên hai tuần. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắc trên động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu.

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [1]. Bệnh động mạch chậu mạn tính nằm trong bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính, bao gồm các tổn thương gây hẹp, tắc khu trú hoặc kết hợp tại động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong [1]. Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu - Hệ thống động mạch ngoại biên chi dưới được tính từ động mạch chậu hai bên đến các động mạch dưới cung đùi, tận cùng là các động mạch mu chân và các động mạch gan chân [2]. - Có nhiều cách phân loại, nhưng phân loại động mạch chi dưới theo tầng hay được sử dụng trong lâm sàng và được chia ra thành ba tầng: tầng chủ chậu, tầng đùi kheo và tầng dưới gối [8].

- Động mạch chủ bụng chia ra hai nhánh tận là động mạch chậu chung phải và trái, động mạch chậu chung chia ra hai nhánh là động mạch chậu ngoài 4 và động mạch chậu trong, hai nhánh này cùng cấp máu cho ổ bụng, khung chậu và chi dưới. - Động mạch chậu chung: xuất phát tương ứng vị trí đốt sống thắt lưng L4, thông thường động mạch chậu chung chạy dọc theo bờ giữa cơ đáy chậu lớn, chạy trước phúc mạc thành bụng, bắt chéo qua niệu quản và mạch máu, thần kinh túi tinh, động mạch chậu chung bên phải thường dài hơn một chút so với bên trái, thường không có nhánh bên và tăng dần theo tuổi. - Động mạch chậu ngoài: xuất phát từ động mạch chậu chung chạy ra trước khớp cùng chậu, rồi tiếp tục chạy ra phía dưới dây chằng bẹn và chạy giữa thần kinh và tĩnh mạch chậu chung. Động mạch chậu ngoài cung cấp máu cho một phần thành bụng và động mạch chỉ dưới.

- Động mạch chậu trong: là nhánh tận của động mạch chậu chung, chạy vào trong tiểu khung, cấp máu chủ yếu cho vùng tiểu khung và có nhiều biến thể giải phẫu. Động mạch chi dưới theo tầng giải phẫu “Nguồn: Frank H.Netter (2007), Atlas giải phẫu người” [9] - Đặc điểm các vòng nối [10] 5 Có ba vòng nối chính khi hệ thống động mạch chậu tắc, bao gồm: vòng nối động mạch “tạng - hệ thống”, “hệ thống - hệ thống”, “tạng - tạng” Hệ thống vòng nối động mạch “tạng - hệ thống”: vai trò tưới máu của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới, các nhánh cho các nhánh cung cấp máu cho động mạch chủ và động mạch chậu trong. Hệ thống động mạch “hệ thống - hệ thống”: bao gồm các nhánh của động mạch gian đốt, động mạch dưới sườn và các nhánh động mạch lưng, cung cấp máu cho động mạch chậu ngoài, động mạch đùi nông, ngoài ra còn một phần cung cấp của động mạch vú trong xuống động mạch chậu ngoài Hệ thống động mạch “tạng - tạng”: các nhánh từ động mạch trực tràng trên, giữa và dưới, kết nối với hệ thống động mạch vùng tiểu khung, nối với hệ thống động mạch “hệ thống - hệ thống” cung cấp máu cho chi dưới khi động mạch chậu bị tắc.