Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh động mạch chậu mạn tính 1. Khái niệm Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng các hoạt động sinh lý, với thời gian kéo dài trên hai tuần. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắc trên động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu.
Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [1]. Bệnh động mạch chậu mạn tính nằm trong bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính, bao gồm các tổn thương gây hẹp, tắc khu trú hoặc kết hợp tại động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong [1]. Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu - Hệ thống động mạch ngoại biên chi dưới được tính từ động mạch chậu hai bên đến các động mạch dưới cung đùi, tận cùng là các động mạch mu chân và các động mạch gan chân [2]. - Có nhiều cách phân loại, nhưng phân loại động mạch chi dưới theo tầng hay được sử dụng trong lâm sàng và được chia ra thành ba tầng: tầng chủ chậu, tầng đùi kheo và tầng dưới gối [8].
- Động mạch chủ bụng chia ra hai nhánh tận là động mạch chậu chung phải và trái, động mạch chậu chung chia ra hai nhánh là động mạch chậu ngoài 4 và động mạch chậu trong, hai nhánh này cùng cấp máu cho ổ bụng, khung chậu và chi dưới. - Động mạch chậu chung: xuất phát tương ứng vị trí đốt sống thắt lưng L4, thông thường động mạch chậu chung chạy dọc theo bờ giữa cơ đáy chậu lớn, chạy trước phúc mạc thành bụng, bắt chéo qua niệu quản và mạch máu, thần kinh túi tinh, động mạch chậu chung bên phải thường dài hơn một chút so với bên trái, thường không có nhánh bên và tăng dần theo tuổi. - Động mạch chậu ngoài: xuất phát từ động mạch chậu chung chạy ra trước khớp cùng chậu, rồi tiếp tục chạy ra phía dưới dây chằng bẹn và chạy giữa thần kinh và tĩnh mạch chậu chung. Động mạch chậu ngoài cung cấp máu cho một phần thành bụng và động mạch chỉ dưới.
- Động mạch chậu trong: là nhánh tận của động mạch chậu chung, chạy vào trong tiểu khung, cấp máu chủ yếu cho vùng tiểu khung và có nhiều biến thể giải phẫu. Động mạch chi dưới theo tầng giải phẫu “Nguồn: Frank H.Netter (2007), Atlas giải phẫu người” [9] - Đặc điểm các vòng nối [10] 5 Có ba vòng nối chính khi hệ thống động mạch chậu tắc, bao gồm: vòng nối động mạch “tạng - hệ thống”, “hệ thống - hệ thống”, “tạng - tạng” Hệ thống vòng nối động mạch “tạng - hệ thống”: vai trò tưới máu của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới, các nhánh cho các nhánh cung cấp máu cho động mạch chủ và động mạch chậu trong. Hệ thống động mạch “hệ thống - hệ thống”: bao gồm các nhánh của động mạch gian đốt, động mạch dưới sườn và các nhánh động mạch lưng, cung cấp máu cho động mạch chậu ngoài, động mạch đùi nông, ngoài ra còn một phần cung cấp của động mạch vú trong xuống động mạch chậu ngoài Hệ thống động mạch “tạng - tạng”: các nhánh từ động mạch trực tràng trên, giữa và dưới, kết nối với hệ thống động mạch vùng tiểu khung, nối với hệ thống động mạch “hệ thống - hệ thống” cung cấp máu cho chi dưới khi động mạch chậu bị tắc. Khi động mạch chậu chung tắc: xuất hiện các bàng hệ từ các nhánh động mạch lưng cùng bên hoặc động mạch bên đối diện, các nhánh này có thể xuôi hoặc ngược dòng cung cấp máu cho động mạch chậu ngoài.
Động mạch chậu ngoài tắc: bàng hệ từ nhánh dưới của động mạch chậu trong đến động mạch chậu chung qua nhánh động mạch mũ đùi sâu, ngoài ra còn có một số nhánh trước của động mạch đùi sâu và một số vòng bàng hệ vùng chậu hông. Động mạch chậu trong tắc: bàng hệ từ các nhánh mạc treo trang dưới đến các nhánh mông sau, một số nhánh động mạch vùng lưng chạy từ các động mạch nông đến động mạch đùi. Tuần hoàn bàng hệ khi tắc động mạch chủ - chậu “Nguồn Olaguoke A. Sinh lý bệnh học 1.
Bệnh lý do xơ vữa - Xơ vữa mạch máu là qúa trình bệnh lý tiên phát dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi, sự tiến triển này giống như bệnh lý động mạch vành, các mảng xơ vữa tác động đến các thành động mạch vành, động mạch não, động mạch chi trên và chi dưới, khoảng 90% bệnh lý động mạch chi dưới là do xơ vữa mạch máu [12]. - Sự tiến triển của mảng xơ vữa là quá trình mạn tính, do vậy nó làm giảm dần dần đường kính lòng mạch máu, các mảng xơ vữa hình thành gây ra rối loạn chức năng nội mạc, rối loạn chuyển hoá Lipid tại chỗ, hoạt hoá tiểu cầu, hình thành huyết khối, các gốc oxy hoá và gần đây nhiều nghiên cứu đề cập cao đến vài trò của yếu tố viêm trong tất cả các giai đoạn của xơ vữa [13], [14]. Bệnh lý không do xơ vữa Ngoài nguyên nhân hay gặp bệnh động mạch chi dưới do xơ vữa, còn có một số nguyên nhân chiếm tỉ lệ nhỏ không do xơ vữa, thường là do tình trạng viêm động mạch kết hợp với các biến đổi cấu trúc của thành mạch máu. - Xơ hoá nội mạc động mạch chậu ngoài (External Iliac Artery Endofibrosis): Tổn thương do dày lớp nội mạc gây hẹp lòng mạch bởi sự tăng sinh sợi Collagen, xơ các tổ chức mô và cơ vân thành mạch [15].
- Loạn sản xơ cơ (Fibromuscular Dysplasia): [16] Đây là bệnh lý động mạch không do xơ vữa, không do viêm. Thường gây hẹp các đoạn động mạch vừa, thường gặp ở phụ nữ trung niên. Hiện nay vẫn chưa rõ cơ chế bệnh lý, người ta cho rằng do rối loạn phát triển của các tế bào lớp áo giữa của thành mạch do tăng sinh các sợi xơ thành mạch. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới giống như của bệnh lý mạch vành.
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được như tuổi, giới, tiền sử gia đình, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như hút thuốc lá, tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu [17]. Tuổi - Bệnh lý động mạch chi dưới tăng theo tuổi, theo nghiên cứu Framingham cho thấy có liên quan giữa yếu tố tuổi và bệnh động mạch chi dưới, trên 65 tuổi là một yếu tố nguy cơ cao của bệnh lý động mạch chi dưới [18]. - Theo nghiên cứu NHANES khi so sánh nhóm bệnh nhân 70 tuổi thì tỉ lệ gặp bệnh động mạch chi dưới là 14,5%, tuy nhiên ở tuổi dưới 40 tỉ lệ này là 4,3%, ở những bệnh nhân trẻ hơn tỉ lệ gặp ít hơn nhưng tiện lượng về mặt lâu dài xấu hơn, tỉ lệ biến chứng cao hơn thường kết hợp với phẫu thuật bắc cầu [19]. Yếu tố gia đình - Hiện nay các nhà lâm sàng chú ý đến yếu tố gia đình, vì thấy tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu đau cách hồi tăng lên ở nhóm bệnh nhân có người trong gia đình bị bệnh động mạch chi dưới.
- Một số nghiên cứu cho thấy trong gia đình có bệnh lý mạch chi dưới thì 1 trong 4 anh chị em ruột sẽ phát hiện bệnh mạch chi dưới sớm ở tuổi 55 và nửa trong số đó không có triệu chứng cho đến tuổi 50 [14]. - Tuy nhiên, hiện này chưa xác định được gen nào chính thức đối với bệnh lý động mạch chi dưới [20]. Giới và chủng tộc - Tỉ lệ bệnh động mạch chi dưới tăng nhẹ ở nam so với nữ, tuy nhiên sau 70 tuổi tỉ lệ nam nữ gần bằng nhau. - Một nghiên cứu về chăm sóc ban đầu gợi ý bệnh lý động mạch chi dưới gặp nhiều ở người Mỹ gốc Phi (23,8%) so sánh với người da trắng (13,2%) và người gốc Tây Ban Nha (13,7%) [21].
Hút thuốc lá - Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất trong bệnh lý động mạch chi dưới, theo một nghiên cứu dọc trong quần thể dân số, 80% số người có dấu hiệu đau cách hồi có liên quan đến hút thuốc lá. - Hút thuốc lá không chỉ làm tăng nguy cơ bệnh lý động mạch chi dưới mà còn tăng lên các dấu hiệu cách hồi trong vòng 10 năm khi so sánh với dấu hiệu đau cách hồi ở nhóm không hút thuốc lá [14]. Đái tháo đường - Đái tháo đường gây tăng 1.0 nguy cơ bệnh động mạch ngoại biên và tăng nguy cơ các biến cố tim mạch, làm xuất hiện sớm các biến chứng bệnh động mạch ngoại biên, nguy cơ càng tăng nếu thời gian mắc bệnh đái tháo đường kéo dài [22]. 9 - Tỉ lệ tử vong do mạch máu thì gần 75% có bệnh đái tháo đường kết hợp, hơn 50% tổn thương hoại tử dẫn đến cắt cụt chi thể ở bệnh nhân đái tháo đường [23].
Tăng huyết áp - Nghiên cứu Framingham cho thấy tăng huyết áp nguy cơ tăng gấp 2.0 bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi [24]. - Tăng huyết áp liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ bệnh động mạch chi dưới trong các nghiên cứu dịch tễ học lớn với OR dao động trong khoảng 1. - Theo nghiên cứu của Graham, phân tích 4,2 triệu người và có 44329 biến có về bệnh mạch máu chi dưới cho thấy cứ huyết áp tăng 20 mmHg thì nguy cơ bệnh lý động mạch chi dưới tăng 63% [26]. Rối loạn chuyển hoá Lipid - Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng Cholesterol đều liên quan chặt chẽ với tỉ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới trong các nguyên cứu đa biến [27].
- Khi so sánh các biến cố của các trường hợp bệnh lý động mạch chi dưới được kiểm soát tốt về sức khoẻ, tỉ lệ Cholesterol toàn phần liên quan chặt chẽ đến bệnh lý động mạch chi dưới, trong đó vao trò của HDL-C có tác dụng bảo vệ ở hầu hết các nghiên cứu lớn dịch tễ học [26]. Một số yếu tố liên quan khác • Proten C phản ứng (CRP): - Tăng CRP ý nghĩa tiên lượng nặng cho các biến cố tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và kết cục ở bệnh nhân có hoặc không có xơ vữa, tuy nhiên trong bệnh lý động mạch chi dưới chưa thấy được bằng chứng rõ ràng [14].