CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Tăng áp phổi Theo hướng dẫn của hội tim mạch lồng ngực Mỹ về tăng áp phổi ở trẻ em, được định nghĩa và phân loại như sau [12]: - Tăng áp phổi là khi áp lực động mạch phổi trung bình lúc nghỉ là > 25 mmHg, ở trẻ trên 3 tháng tuổi ở mực nước biển. - Tăng áp lực động mạch phổi khi: Áp lực trung bình động mạch phổi: mPAP (mean pulmonary arterial pressure) > 25 mmHg.
Áp lực động mạch phổi bít: PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) < 15 mmHg Chỉ số sức cản mạch máu phổi: PVRI (pulmonary vascular resistance index ) > 3 WU x M2 - Tăng áp lực động mạch phổi vô căn khi có tăng áp lực động mạch nhưng không có bệnh nền liên quan đến tăng áp động mạch phổi. Phân loại tăng áp phổi: Sau khi có can thiệp tim mạch được sử dụng để chẩn đoán tăng áp phổi vào những năm 30 của thế kỷ 20, các nhà khoa học đã phát hiện nhiều ca tăng áp phổi tiên phát và vì vậy WHO đã tổ chức hội nghị đầu tiên về tăng áp phổi vào năm 1973 tại Geneve, Thụy Sỹ, mục đích của hội nghị nhằm đánh giá hiểu biết về PH và đưa ra chuẩn hóa về lâm sàng, phân loại mô bệnh học về PH. Đây cũng chính là lần phân loại PH đầu tiên trên thế giới [13]. Hội nghị lần thứ 2 của WHO về tăng áp phổi được tổ chức sau 25 năm (năm 1998), tại Avian, Pháp, nhằm phân loại PH riêng biệt hơn với các PH có 4 đặc điểm lâm sàng, bệnh học tương tự nhau, và tại hội nghị này, PH được chia thành 5 nhóm chính [13]: Nhóm 1: Tăng áp động mạch phổi: - Tăng áp động mạch phổi tiên phát: a.
Không có yếu tố gia đình b. Có yếu tố gia đình - Tăng áp động mạch phổi có liên quan đến: a. Bệnh mạch máu collagen b. Luồng thông từ tuần hoàn hệ thống sang tuần hoàn phổi bẩm sinh c.
Tăng áp tĩnh mạch cửa d. Thuốc/ chất độc + Anorexigen + Thuốc khác f. Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh g. Khác Nhóm 2: Tăng áp tĩnh mạch phổi - Bệnh của tâm thất hoặc tâm nhĩ trái - Bệnh van tim trái - Bệnh tĩnh mạch phổi trung tâm bị chèn ép từ phía ngoài a.
Viêm trung thất xơ hóa b. Khối u, hoặc u bạch huyết - Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi - Khác Nhóm 3: tăng áp phổi liên quan đến hệ thống hô hấp hoặc thiếu oxy - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bệnh phổi kẽ 5 - Rối loạn nhịp thở khi ngủ - Rối loạn giảm thông khí phế nang - Sống ở độ cao kéo dài - Bệnh phổi sơ sinh - Loạn sản mao mạch phế nang - Khác Nhóm 4: Tăng áp phổi do huyết khối hoặc tắc nghẽ mạch mạn tính: - Tắc nghẽn do huyết khối phía gần động mạch phổi - Tắc nghẽn do huyết khối phía xa động mạch phổi a. Tắc mạch phổi: huyết khổi, dị vật, ký sinh trùng… b. Huyết khối tại chỗ c.
Bệnh tế bào hình liềm Nhóm 5: Tăng áp phổ do rối loạn trực tiếp từ bệnh mạch phổi - Viêm: a. Khác - U máu mao mạch phổi Như vậy, tại phân loại lần này PPHN được xếp vào nhóm nhóm 1. Hội nghị thế giới lần 3 được tổ chức tại Venice, Ý, năm 2003. Hội nghị lần này được tổ chức trong bối cảnh đã hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh và mức độ phân tử của tăng áp phổi.
Về bố cục chung và phân loại theo sinh lý của hội nghị lần đầu được duy trì. Sư thay đổi chính gồm: (1): thuật ngữ tăng áp phổi tiên phát được bỏ và thay bằng thuật ngữ tăng áp phổi vô căn và có yếu tố gia đình; (2): hai nhóm được chuyển vào nhóm tăng áp động mạch phổi từ nhóm 2 và nhóm 5 là bệnh tắc tĩnh mạch phổi và u máu mao mạch phổi. 6 Hội nghị Thế giới lần thứ 4 về tăng áp phổi, tổ chức tại Dana Point, California, năm 2008. Về cấu trúc cơ bản phân loại giống của hội nghị lần 2 và 3, chỉ một số bệnh được phát hiện mới rõ hơn.
Tại phân loại này, thuật ngữ tăng áp phổi có yếu tố gia đình được thay bằng tăng áp phổi di truyền do đột biến gen BMPR2 gặp ở 80% nhóm gia đình và ở 20% nhóm vô căn. Tại hội nghị này, bằng chứng về sự viêm, sự phát triển và tái cấu trúc mạch máu động mạch phổi có bằng chứng. Hội nghị thế giới lần thứ 5 tổ chức tại Nice, Pháp, năm 2013. Trong phân loại lần này PPHN được phân thành nhóm 1’’ vì các tác giả nghĩ rằng nó khác với tăng áp động mạch phổi.
Tăng áp phổi do thiếu máu mạn tính được chuyển từ nhóm 1 sang nhóm 5 [13]. Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh Định nghĩa: Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh là tình trạng sức cản mạch phổi không giảm như bình thường sau sinh dẫn đến suy hô hấp thiếu oxy do luồng thông phải - trái ngoài phổi qua ống động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục [1],[4],[14]. Đối với tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh, siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, tuy nhiên việc siêu âm tim quan trọng không phải là xác định mức độ áp lực động mạch phổi mà là phải đánh giá được luồng thông phải - trái hoặc hai chiều qua ống động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục. Sinh lý bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh 1.
Sinh lý hệ tuần hoàn bào thai. Tuần hoàn nhau thai. Đặc điểm tuần hoàn thai nhi là có 4 luồng thông (luồng thông), mỗi điểm luồng thông là một lần pha trộn oxy nhằm cung cấp máu phù hợp cho các cơ quan trong cơ thể thai nhi. Luồng thông đầu tiên tại nhau thai, luồng 7 thông thứ hai qua ống tĩnh mạch (phần trong gan nối giữa tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới, luồng thông thứ 3 qua lỗ bầu dục (PFO - patent foramen ovale) tạo - lượng máu quan trọng đổ đầy thất trái) và luồng thông thứ 4 là qua ống động mạch (PDA - patent ductus arteriosus) nơi dòng máu từ thất phải qua động mạch chủ xuống ở phần dưới eo ở cấu trúc tim bình thường.
Các dòng máu đi qua các luồng thông này đã được nghiên cứu bằng cách không xâm nhập (siêu âm Doppler) trên cả nhóm những bệnh nhân bệnh lý và nhóm khỏe mạch [15]. Sinh lý tuần hoàn phổi thai nhi: Trong thời kỳ bào thai sức cản mạch máu phổi (Pulmonary vascular resistance - PVR) cao nên phổi thai nhi chỉ nhận 13 - 21% cung lượng tim phải. Do bánh nhau có vai trò như cơ quan trao đổi khí, vì vậy, máu giàu oxy từ nhau thai sẽ sang nhĩ trái qua lỗ bầu dục hoặc qua ống động mạch sang động mạch chủ để đi nuôi cơ thể thai nhi (hình 1) [14],[15]. Nhiều yếu tố để duy trì PVR cao gồm: phổi chứa đầy nước, áp lực oxy trong máu thấp gây co mạch phổi, do giảm các chất hoạt mạch gây giãn động mạch phổi như (NO, PGI2), nhiều các sản phẩm gây co mạch (ET-1, leukotrienes, thromboxane, Rho kinase), phản ứng của tế bào cơ trơn thay đổi (hình 1) [4],[14],[16].
ET-1 là chất chính ở tế bào nội mô mạch phổi. Trong điều kiện thiếu oxy, ET-1 gắn với các thụ thể ET-A và thụ thể ET-B. Kích thích các ET-A gây co mạch do tăng ion canxi trong tế bào, kích thích ET-B gây giãn động mạch phổi. Trong điều kiện thiếu oxy trong giai đoạn bào thai sẽ ức chế sản xuất các chất giãn mạch như NO và các prostaglandin.
8 TM chủ trên ĐM chủ Ống ĐM Phổi TM phổi Lỗ bàu dục Nhĩ trái Nhĩ phải TM chủ dưới TM gan trái TM gan phải Ống TM ĐM chủ xuống Bão hòa oxy máu: TM cửa Cao Rốn và TM rốn Trung bình Bàng quang Thấp ĐM chậu trên ĐM rốn ĐM chậu chân Hình 1.1: Tuần hoàn thai nhi [15]. Bình thường, cơ trơn ở lớp giữa các tiểu động mạch phát triển và dừng trước vùng các túi phế nang thai nhi. Ở điều kiện sinh lý bình thường, lớp cơ trơn quanh các tiểu động mạch phát triển chủ yếu trong những tháng cuối của thai nhi, vì vậy lớp cơ trơn các tiểu động mạch không xuất hiện rõ ràng ở trẻ đẻ non. Lớp cơ trơn dầy làm hẹp lòng các tiểu động mạch và hạn chế sự co giãn của các tiểu động mạch và làm tăng sức cản mạch phổi trong thời kỳ bào thai kể cả không có co mạch [17].
Sợi cơ trơn rất nhạy cảm với áp lực oxy và thay đổi pH, các sợi cơ trơn sẽ co trong điều kiện thiếu oxy và giãn khi oxy cao, tăng pH [17]. Trương lực các tiểu động mạch phổi bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố tồn tại trong tuần hoàn bào thai như thromboxane, endothelin… 9 gây co các tiểu động mạch phổi, prostacyclin, nitric oxide…gây giãn mạch phổi [17]. Giai đoạn chuyển tiếp khi sinh: Một chuỗi các hoạt động ở tuần hoàn diễn ra lúc sinh để hoạt động cơ trơn mạch máu chuyển từ giai đoạn bào thai sang đời sống ngoài tử cung. Ngay khi cuống nhau thai bị cặp, thì huyết áp hệ thống của trẻ tăng lên, đồng thời rất nhiều cơ chế diễn ra rất nhanh để giảm áp lực động mạch phổi, tăng dòng máu lên phổi [4],[14].
Kích thích quan trọng nhất để giãn mạch phổi là thông khí của phổi làm tăng áp lực oxy (hình 2). Khi oxy ở giường mạch phổi tăng làm giảm sức cản mạch phổi. Nhịp thở đầu tiên làm khí đi vào chứa đầy trong phổi và đột ngột tăng áp lực oxy từ 20 torr (gần 20 mmHg) lên 150 torr (gần 150 mmHg) [18], PVR giảm xuống nhanh, dẫn đến áp lực động mạch phổi giảm xuống gây tăng dòng máu lên phổi gấp gần 10 lần, làm áp lực nhĩ trái tăng lên theo, do đó làm đóng lỗ bầu dục. Khi PVR giảm xuống và sức cản hệ thống (Systemic vascular resistance - SVR) tăng làm đảo chiều luồng thông qua ống động mạch thành luồng thông trái - phải, đồng thời oxy cao sẽ làm đóng ống động mạch và ống tĩnh mạch.
Giai đoạn cuối của quá trình chuyển tiếp từ giai đoạn bào thai sang giai đoạn sống ngoài tử cung, khi PVR giảm xuống sẽ kèm theo tái cấu trúc lại giường mạch phổi từ động mạch phổi chính đến tận mao mạch phổi [4],[14]. 10 Sức cản mạch phổi Thai nhi Sơ sinh Trẻ nhỏ Người lớn Trẻ sơ sinh Thai nhi Phế nang giãn nở + Oxy + Thông khí Phổi Phổi Hình 1.2: Sức cản mạch phổi trong quá trình chuyển tiếp từ bào thai ra ngoài tử cung [19].