Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý túi mật, tam giác gan mật. Hình thể bên ngoài 1. Túi mật - Túi mật (TM) là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy phải gan.
Dài 7-10 cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30-50ml. Túi mật gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật [14], [30], [36]. Hệ thống đường dẫn mật ngoài gan (Nguồn: “Atlas of Human Anatomy”[41]) - Đáy túi mật là đầu tận phình to của túi mật, hướng ra trước xuống dưới và sang phải, ra khỏi bờ dưới gan ở khuyết túi mật. Đối chiếu lên thành bụng trước, đáy túi mật nằm ở dưới sụn sườn phải thứ 9, nơi gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải.
Khi túi mật căng to, sờ vào vùng này sẽ gây đau chói (điểm đau túi mật) [30]. 4 - Thân túi mật hướng lên trên ra sau và sang trái, tới gần đầu phải của gan thì tiếp với cổ túi mật. Mặt trên dính vào gan, mặt dưới và hai bên có phúc mạc phủ, liên quan với phần phải đại tràng ngang, và xa hơn về phía sau với đoạn I và phần trên đoạn II tá tràng [30], [36], [37]. - Cổ túi mật hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt đột ngột ra sau và xuống dưới, liên tiếp với ống túi mật và bị thắt hẹp ở đó.
Cổ dính vào gan bởi một mô liên kết lỏng lẻo trong đó có động mạch túi mật. Ở phía trên cổ thường có một hạch bạch huyết là hạch túi mật (hạch Mascagni), hạch là mốc quan trọng trong giải phẫu cắt túi mật. Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo nên một kiểu van xoắn ốc. Khi cổ túi mật căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một chỗ thắt hình xoắn ốc [30], [36], [37].
Ống túi mật - Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài độ 3-4cm, hẹp ở đầu (2,5mm) và rộng ở cuối (4-5mm), hướng ra sau xuống dưới và sang trái, chạy trong hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó. Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên đoạn I tá tràng 1-1,5cm và dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành ống mật chủ. Song biến đổi giải phẫu, ống túi mật có thể đổ vào đường mật chính ở các mức cao thấp khác nhau [2], [24]. - Ở mặt trong ống túi mật, niêm mạc có 5-10 nếp nhăn hình lưỡi liềm, hướng chếch tương tự như ở cổ túi mật, liên tiếp nhau tạo thành một van xoắn ốc gọi là nếp xoắn ốc hay van heister, van này điều chỉnh lưu lượng mật ra vào túi mật.
Khi ống căng đầy, các khoảng ở giữa các nếp dãn ra, nên bề ngoài ống trông cũng có vẻ xoắn vận tương tự như ở cổ túi mật. Hình thể bên trong - Mặt trong của túi mật không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có thể căng và dãn to được, các nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành hốc, thành túi (gọi là túi Luschka). Ở hai đầu của bể túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi gờ lên, van này tạo nên là do chỗ gấp thân vào cổ túi mật và gấp cổ vào ống TM. Một số đặc điểm về chức năng sinh lý túi mật - Mật được bài tiết từ các tế bào gan theo các vi quản mật đổ vào các ống gan trái và phải, ra khỏi gan và vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ rồi đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào dự trữ trong TM [18].
- Túi mật có thể dự trữ khoảng 450ml dịch mật do gan tiết ra trong 12 giờ, mặc dù dung tích túi mật chỉ vào khoảng 30-60ml. Để làm được điều đó, các niêm mạc trong túi mật liên tục hấp thu nước và các chất điện giải dẫn đến mật trong túi mật được cô đặc gấp 5-10 lần mật trong ống mật chủ [18]. - Khi thức ăn vào tá tràng, chất cholecystokinin được tiết ra từ tá tràng sẽ gây hai tác dụng đồng thời: tăng co bóp túi mật và dãn cơ vòng Oddi, nhờ đó dịch túi mật sẽ đổ vào tá tràng để tiêu hóa thức ăn. Túi mật có thể tống xuất 50-70% dung tích trong vòng 30-40 phút [18].
- Muối mật được bài tiết ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được hấp thu đến 94%. Lượng muối mật này sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào trong dịch mật. Lượng 6% muối mật mất đi này sẽ được bù lại bằng sự bài tiết muối mật của tế bào gan [18]. Giải phẫu tam giác gan mật Hình 1.
Tam giác gan mật. (Nguồn: “Sỏi đường mật (2012)” [13]) 6 - Năm 1890, Jean – Francois, phẫu thuật viên người Pháp (1861-1944) đã xác định một vùng giải phẫu có dạng hình tam giác được gọi là tam giác Calot. Tam giác này được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật [2]. - Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống TM và TM, cạnh trên là thùy gan phải và cạnh trong là ống gan chung.
- Hai tam giác là chìa khóa quan trọng cho các nhà phẫu thuật vùng gan mật. Mạch máu và thần kinh túi mật. - Động mạch: túi mật được cấp máu bởi động mạch túi mật, thường tách từ động mạch gan phải, cũng có thể xuất phát từ những nguyên ủy bất thường khác ở thấp hơn (động mạch vị-tá tràng, từ một động mạch gan phải tách từ động mạch mạc treo tràng trên hay trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên), đi từ dưới lên trên, sang phải và ra trước đến túi mật chia thành 2 nhánh, một nhánh chạy trong hố túi mật giữa gan và túi mật, nhánh còn lại chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái. Sau đó, các nhánh chia nhỏ tới đáy túi mật và bắt nối với nhau tạo thành cung mạch [14], [36].
- Tĩnh mạch: máu tĩnh mạch trở về theo hai đường, qua các tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan ở giường túi mật và qua tĩnh mạch TM đổ vào tĩnh mạch cửa [36]. - Bạch huyết: bạch mạch của đường dẫn mật nằm trên đường đi của ống mật, có hai hạch lớn: một ở cổ túi mật và một ở ngã ba nơi ống túi mật đổ vào ống mật chủ, tất cả đổ về các hạch ở dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan [28], [36], [37]. - Thần kinh của đường mật tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng và một phần từ nhánh gan của thân X trước [2]. Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật nội soi 1.
Giải phẫu bất thường của túi mật Những bất thường về túi mật thường liên quan đến số lượng, hình dạng và vị trí của túi mật [8]. - Bất thường về số lượng: không có túi mật hoặc có hai túi mật. 7 - Bất thường về hình dạng: túi mật hai thùy, túi mật kiểu phình hartmann, túi mật di động, túi mật dạng đồng hồ cát. - Bất thường về vị trí: túi mật trong gan (một phần hoặc hoàn toàn), túi mật ở bên trái, túi mật nằm sau phúc mạc hoặc ở hố thắt lưng.
Đặc biệt có trường hợp túi mật không gắn vào gan do mạc treo quá dài, tình trạng này dễ gây xoắn và hoại tử túi mật [8], [36]. Giải phẫu bất thường của ống túi mật Hình 1. Biến đổi giải phẫu ống túi mật. - Ống túi mật xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào ống gan chung ở bên trái.
- Ống túi mật ngắn hoặc không có ống TM, cổ TM đổ thẳng vào đường mật chính gây khó khăn cho việc phẫu tích và dễ gây tổn thương đường mật chính [8]. 8 - Ống túi mật có ống gan phụ đổ vào cổ hoặc thân túi mật. Trong phẫu thuật sau khi cắt túi mật bỏ sót không cột sẽ rò mật sau mổ gây viêm phúc mạc [8]. - Ống túi mật đổ vào ống gan chung ở thấp, dưới đoạn DI tá tràng [8].
- Ống túi mật đổ vào ống gan chung ở trên cao gần rốn gan [8]. - Ống túi mật có ống gan phụ đổ vào [8]. - Ống túi mật chạy song song với ống gan chung và có thể dính hoặc không dính vào ống gan chung. Trường hợp này ống túi mật thường dài nên sau khi cắt túi mật, mỏm cụt còn lại dài dễ bị viêm hoặc còn sót sỏi sau phẫu thuật [8], [36].
Những bất thường của động mạch túi mật Hình 1. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật [32] Theo Lê Quang Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc [32], qua khảo sát động mạch túi mật trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã chia ra 3 nhóm chính: - Nhóm 1: động mạch túi mật nằm trong tam giác gan mật (81%). - Nhóm 2: ngoài các nhánh nằm trong tam giác gan mật còn có các nhánh nằm ngoài tam giác gan mật (15%). - Nhóm 3: động mạch túi mật nằm ngoài tam giác gan mật (4%).
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm túi mật cấp 1.1 Khái niệm viêm túi mật cấp Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của túi mật do sự xâm nhập của vi khuẩn. Triệu chứng VTMC điển hình gồm: đau hạ sườn phải (HSP), sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm thấy thành túi mật dày [8]. Đặc điểm lâm sàng viêm túi mật cấp 1. Cơn đau quặn mật.
- Khởi phát ở vùng thượng vị (TV) hay dưới sườn phải. - Lan ra vùng xương bả vai bên phải. - Xuất hiện đột ngột, 50% các cơn đau xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều mỡ. - Có thể kèm buồn nôn hay nôn.
- Đỉnh đau cao nhất trong vòng 30-60 phút. Cơn đau sau đó thường dịu đi và kéo dài 1-5 giờ [12]. Diễn tiến viêm túi mật cấp qua 4 giai đoạn. - Giai đoạn 1: sỏi làm tắc ống túi mật và làm căng vách túi mật gây cơn đau quặn mật ở thượng vị.
- Giai đoạn 2: sỏi vẫn tiếp tục kẹt ở ống túi mật (kéo dài > 4-6 giờ) túi mật bắt đầu bị viêm và đau chuyển sang hạ sườn phải, có thể lan lên bả vai phải do kích thích dây thần kinh hoành. Triệu chứng toàn thân xuất hiện. - Giai đoạn 3: ống túi mật tiếp tục bị tắc nghẽn, vi trùng phát triển và bắt đầu viêm phúc mạc. - Giai đoạn 4: thủng túi mật xảy ra khi tắc nghẽn hoàn toàn 48-72 giờ [18].
Các loại thương tổn. - Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết. - Viêm túi mật mưng mủ.