Đặt vấn đề: 2 trang, tổng quan: 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 28 trang, kết quả nghiên cứu: 32 trang, bàn luận: 33 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị 1 trang. Trong luận án có 40 bảng, 12 biểu đồ, 2 sơ đồ, 65 hình. Tài liệu tham khảo có 158, trong đó có 10 tiếng Việt, 05 tiếng Pháp và 143 tiếng Anh. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
NỐT PHỔI Nốt phổi (NP) được định nghĩa là các tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính ≤ 30mm, bao gồm cả nốt phổi đặc, nốt hỗn hợp hay hình ảnh kính mờ [15], [67], [70], [73], [80], [97]. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NỐT PHỔI Bối cảnh phát hiện các nốt phổi rất đa dạng, trong đó hơn 90% nốt phổi được phát hiện tình cờ [155]. Các bối cảnh phát hiện khác có thể là nốt phổi trên phim phổi tái khám định kỳ của bệnh nhân ung thư hoặc làm các khám xét tiền phẫu, tầm soát di căn từ khối u ngoài phổi hoặc trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch. X quang thường quy và CLVT ngực là hai kỹ thuật chính trong phát hiện nốt phổi … Chụp X quang thƣờng quy Phim X quang ngực thẳng là xét nghiệm hình ảnh được sử dụng phổ biến nhất.
Đa số bệnh nhân được phát hiện nốt phổi nhờ vào phim X quang, tỷ lệ này theo các tác giả nước ngoài là 0. Thông thường, NP có thể xác định trên X quang ngực khi có kích thước 8-10 mm, các nốt có kích thước từ 5-6 mm khó xác định hơn. Phim X quang ngực cung cấp các thông tin hữu ích bao gồm kích thước, tính chất đường bờ, tình trạng vôi hóa, tốc độ phát triển của NP và có thể cho đánh giá ban đầu về NP [28], [62], [79], [89], [122], [154]. Chụp Cắt lớp vi tính ngực Với ưu điểm vượt trội về độ phân giải không gian, phân giải cấu trúc, chụp CLVT gần đây được xem là kỹ thuật nhạy nhất trong phát hiện các nốt phổi, được đưa vào trong tất cả các khuyến cáo về sàng lọc ung thư phổi đang áp dụng trên thế giới.
Đặc biệt, sự ra đời của CLVT đa dãy đầu thu, có thể giảm liều chiếu xạ hơn 50% đã giúp mở rộng chỉ định sàng lọc và cải thiện đáng kể tỷ lệ phát hiện nốt phổi ác tính [12], [63], [98], [154]. Ngoài việc sử dụng CLVT ngực liều thấp để sàng lọc nốt phổi, phân loại và chẩn đoán nốt phổi thì việc theo dõi nốt phổi cũng có vai trò rất lớn của kỹ thuật này. Hình ảnh theo dõi sẽ được sử dụng trên cùng lát cắt, cùng mặt phẳng để so sánh, đối chiếu nhằm đánh giá sự tiến triển của nốt [28], [35], [38], [60], [69], [111], [123], [132]. PHÂN LOẠI NỐT PHỔI Bảng phân loại Lung-RADS 2019 của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ Năm 2011, Viện nghiên cứu ung thư Quốc gia (National Cancer Institute –NCI) công bố chương trình Thử nghiệm tầm soát ung thư phổi Quốc gia (National Lung Cancer Trial- NLST) sàng lọc UTP bằng CLVT ngực liều thấp với kết quả giảm được 20,3% tỷ lệ tử vong khi so sánh sàng lọc UTP bằng CLVT ngực liều thấp với sàng lọc bằng X quang [63].
Dựa trên kết quả đó Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR) đã nỗ lực chuẩn hóa và theo dõi các NP bằng việc sử dụng những dữ liệu hình ảnh có sẵn. Ngày 28/04/2014, ACR công bố hệ thống dữ liệu đánh giá về NP trên hình ảnh CLVT ngực liều thấp, Lung-RADS phiên bản 1.0 [16] Việc ứng dụng bảng phân loại Lung-RADS được thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới, đặc biệt ở Hoa Kỳ và các quốc gia châu Á. Năm 2019, ACR đã cập nhật thành bảng phân loại Lung-RADS phiên bản 1. Dự báo nguy cơ ác tính của nốt phổi Dự báo nguy cơ ác tính theo Lung-RADS 2019, được tác giả Tammemagi phát triển từ công thức của Đại học Brocks, ngoài việc dự báo nguy cơ ác tính theo tỷ lệ phần trăm, bảng kết quả tính toán còn hiển thị nội dung về phân nhóm nốt phổi và chiến lược xử trí, quản lý nốt theo Lung-RADS 2019, giúp bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ lâm sàng tiếp cận nhanh với Khuyến cáo và các hướng dẫn xử trí [95].
LIỀU CHIẾU XẠ VÀ KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC LIỀU THẤP Liều chiếu xạ Liều chiếu xạ cho 1 phim X quang phổi chụp tư thế sau – trước khá thấp, khoảng 0,02-0,2mSv (miliSievert) và không nhiều hơn mức nhiễm xạ tự nhiên từ bức xạ của vỏ trái đất trong 3 ngày. Vai trò là tác nhân ung thư của bức xạ tia X trong chiếu xạ y tế là một vấn đề phức tạp. Nguồn dữ liệu đầu tiên được báo cáo liên quan đến các nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima và Nagasaki. Tỷ lệ tử vong do vượt ngưỡng chiếu xạ được ghi nhận là lớn hơn 0,2 Sv (200 mSv) [154].
4 Ứng dụng giảm liều trong CLVT ngực Phổi là một vùng giải phẫu mà việc giảm đáng kể liều bức xạ trên CLVT có thể áp dụng được, với tiêu chí là giảm chất lượng hình ảnh nhưng không mất đi giá trị chẩn đoán. Khí trong phổi hấp thụ tia X rất ít, ngay cả mỡ trung thất vẫn có thể có được tỷ trọng tự nhiên khi sử dụng liều thấp. Theo hai nghiên cứu lớn là NLST và NELSON, ngưỡng liều hiệu dụng (Effective dose) bình quân của CLVT ngực liều thấp cho người bình thường là 1,2-1,6 mSv [33]. Theo NCCN 2018, ngưỡng liều thấp được khuyến cáo là 1,5 mSv và tối đa là ≤ 3mSv với người có BMI ≤ 30kg/m2 [145].
Trong X quang cũng như trong CLVT, tồn tại một sự khác nhau quan trọng về mức độ liều, xếp theo thứ tự từ 1 đến 10, từ liều thấp nhất đến liều cao nhất. Với máy CLVT hiện đại, một lần chụp CLVT ngực tiêu chuẩn nếu được thực hiện đầy đủ thì liều bức xạ phát ra khoảng 7mSv, trong khi đó, quy trình chụp CLVT ngực liều thấp chỉ sử dụng khoảng 0,5-1,5mSv [33], [145]. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 83 bệnh nhân >18 tuổi đến khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng trong khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 3/ 2021 vì lý do bất kỳ, phát hiện nốt phổi kích thước ≤ 30mm trên phim X quang ngực thẳng và/ hoặc CLVT bụng thông thường tình cờ phát hiện nốt ở đáy phổi, được chụp CLVT ngực liều thấp theo một quy trình thống nhất và có xét nghiệm mô bệnh học.
Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn vào mẫu nghiên cứu - Các nốt phổi trong nhu mô phổi ≤ 30mm ở bệnh nhân >18 tuổi, có nguy cơ ác tính cao. - Đã được chụp CLVT ngực liều thấp và có kết quả xét nghiệm mô bệnh học. Tiêu chuẩn chọn nốt phổi nguy cơ ác tính cao Các nốt phổi có nguy cơ ác tính cao là các nốt được chỉ định xét nghiệm mô bệnh học, bao gồm: 5 - Nốt rất nghi ngờ ung thư thuộc nhóm Lung-RADS 4X: Nốt đặc hoặc bán đặc ≥ 6mm kèm đặc điểm hình ảnh nghi ngờ (bờ tua gai hoặc hạch lớn) [15] - Nốt rất nghi ngờ ung thư thuộc nhóm Lung-RADS 4B: Nốt đặc ≥ 15mm hoặc nốt bán đặc có phần đặc ≥ 8 mm [15] - Nhóm bổ sung: các nốt không thuộc nhóm Lung-RADS 4B, 4X nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ cao ung thư phổi theo David Ost: Kích thước nốt ≥ 23 mm hoặc nốt phổi bờ không đều, tua gai hoặc các nốt ở bệnh nhân > 60 tuổi; bệnh nhân có tiền sử ung thư; hút thuốc lá ≥ 1 gói/ngày; có hút thuốc lá và không bỏ thuốc; có phơi nhiễm bụi phổi [104]. Tiêu chuẩn loại trừ - Các nốt đã được can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị.
- Tổn thương viêm phổi cùng bên với nốt phổi gây nhiễu phân tích hình ảnh. - Nốt vôi hóa toàn thể trên phim X quang phổi thẳng hoặc CLVT. - Có 5 nốt phổi trên phim CLVT trở lên (được xem là cơ sở để chẩn đoán di căn phổi hoặc là tổn thương dạng viêm) [75]. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2. Các bƣớc tiến hành Bước 1: Chọn các bệnh nhân >18 tuổi được phát hiện nốt phổi kích thước ≤ 30mm trong nhu mô phổi trên phim X quang hoặc phim CLVT bệnh lý khác, phù hợp tiêu chuẩn chọn mẫu. Bước 2: Chụp CLVT ngực liều thấp, phân loại nốt theo Lung- RADS 2019.
Bước 3: Chọn lọc các nốt phổi có nguy cơ ác tính cao đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu để chỉ định xét nghiệm mô bệnh học, chẩn đoán xác định. Bước 4: Ghi nhận kết quả mô bệnh học Bước 5: Thu thập và phân tích số liệu nghiên cứu theo phiếu điều tra thống nhất 2. Các biến số nghiên cứu Khảo sát về lâm sàng, tiền sử và các yếu tố nguy cơ Mô tả về đặc điểm hình ảnh của nốt phổi Ghi nhận hình ảnh của nốt phổi trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp để phân loại nốt theo Lung-RADS 2019: Vị trí, hình dáng, số lượng 6 nốt phổi, kích thước, đậm độ, đường bờ và giới hạn, đặc điểm cấu trúc bên trong nốt: thành phần mỡ, tính chất vôi hóa, tạo hang, cây phế quản, co kéo màng phổi, phì đại hạch… Phân loại nốt phổi - Phân loại nốt phổi theo hướng dẫn Lung-RADS 2019 của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ để lọc ra nhóm các nốt phổi nguy cơ ác tính cao là nốt Lung-RADS 4B, 4X (Nhóm các nốt phổi được thu thập trước năm 2019 được phân loại lại để đồng nhất mẫu nghiên cứu). - Sàng lọc thêm các nốt phổi nguy cơ ác tính cao trên nhóm còn lại bằng cách xem xét các yếu tố nguy cơ cao ung thư phổi theo David Ost, bao gồm tuổi, hút thuốc lá, tiền sử ung thư, phơi nhiễm bụi phổi, kích thước và dạng đường bờ của nốt.
Ghi nhận kết quả mô bệnh học cuối cùng của nốt 2. Kỹ thuật nghiên cứu Thông số kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trong nghiên cứu: Kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trong nghiên cứu tham khảo quy trình chụp CLVT ngực liều thấp của thử nghiệm lâm sàng về tầm soát ung thư quốc gia của Hoa Kỳ (NLST) và nghiên cứu NELSON áp dụng trên nhóm bệnh nhân có cân nặng trong khoảng 50-80 kg (BMI < 30kg/m2) [31], [63], [145]. Thông số kỹ thuật được cài đặt thống nhất trên máy CLVT 16 lát cắt trở lên tại các khoa Chẩn đoán hình ảnh trong phạm vi lấy mẫu nghiên cứu như sau: - Chế độ tái tạo: Bề dày lát cắt 3mm, bề dày lát cắt tái tạo 1,5 mm, khoảng tái tạo 1,2 mm.