ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý động mạch (ĐM), đặc biệt là bệnh động mạch vành (ĐMV) ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng cơ quan tới mức có thể nguy hiểm đối với tính mạng người bệnh. Số liệu thống kê của D. Lloyd-Jones và cộng sự [1]. năm 2009 cho thấy hiện mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 34,5% bệnh nhân tử vong do các bệnh tim mạch.
Trong số đó, bệnh ĐMV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và đang dẫn đến nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [2]. Mặc dù giải phẫu của các ĐMV đã được nghiên cứu kỹ lưỡng bằng các kỹ thuật truyền thống và đã được mô tả khá đầy đủ trong các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển, nhưng để đáp ứng đòi hỏi ngày càng cao về hiểu biết giải phẫu trong chẩn đoán, điều trị và can thiệp bệnh mạch vành, chúng vẫn tiếp tục được quan tâm nghiên cứu dựa trên những kỹ thuật hiện hình ngày càng hiện đại hơn. Mạch máu nói chung và các ĐMV nói riêng thường có nhiều biến đổi giải phẫu.
Nắm vững các biến đổi giải phẫu của các ĐMV là cơ sở quan trọng cho bác sĩ lâm sàng phiên giải (đọc) các films chụp mạch, phẫu thuật hay thực hiện các thủ thuật can thiệp mạch máu một cách đúng đắn và chính xác nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. Trong điều trị can thiệp mạch, thầy thuốc cần biết rõ các thông tin chi tiết về từng đoạn hay nhánh mạch: tần suất có mặt, vị trí, kích thước, hướng đi và góc tách. Đây là những thông tin không thể thiếu khi nong hay đặt stent điều trị hẹp, tắc ĐMV. Có nhiều kỹ thuật bộc lộ ĐMV, như làm khuôn đúc ĐM hay phẫu tích.
Đây là hai kỹ thuật kinh điển được nhiều tác giả sử dụng để nghiên cứu và kết 2 quả của những nghiên cứu đó đã được thể hiện qua những mô tả trong các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển. Tuy nhiên, các kỹ thuật nghiên cứu này cũng có những hạn chế: Các khuôn đúc ĐM đơn thuần không cho phép nhận định liên quan của các mạch máu đó với các cấu trúc của tim (do đã bị làm tiêu đi); tiêu bản phẫu tích khó đem lại cái nhìn toàn cảnh của toàn bộ lưới mạch trên không gian ba chiều và việc phẫu tích các nhánh sâu gặp nhiều khó khăn; khó có thể làm ra một lượng tiêu bản đủ lớn để thấy được hết những biến đổi giải phẫu có tần suất xuất hiện thấp… Trong khi đó, với máy chụp cắt lớp vi tính 64 lớp (64-MSCT) hay các máy chụp đa đầu dò khác, người ta có thể làm hiện hình hầu hết các đoạn và các nhánh của các ĐM được nghiên cứu, có thể dựng hình ảnh các ĐM trên không gian ba chiều trong mối liên quan với các cấu trúc khác, có thể nhận định được hầu hết các biến đổi giải phẫu và có thể thống kê được tỷ lệ của các biến đổi giải phẫu dựa trên một số lượng lớn phim chụp. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện tại cho phép tái tạo lại hình ảnh các ĐM ngày càng rõ nét hơn. Theo thông lệ, người ta vẫn coi hình ảnh trên các phim chụp mạch vành qua da (PCA - Percutaneous Coronary Angiography) là “chuẩn”, là căn cứ để đánh giá khả năng hiện ảnh của các phương tiện khác.
Tuy 64-MSCT (Multislice Spiral computer tomography) cũng có giá trị rất cao trong hiện ảnh tim và các ĐMV, có thể cho phép thấy được hình ảnh giải phẫu bình thường, các biến đổi hay bất thường giải phẫu cũng như các thương tổn, việc phân tích giá trị hiện ảnh của 64-MSCT so với PCA bằng phân tích toán học là việc làm cần thiết. Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo về biến đổi hay bất thường của các ĐM trên các hình ảnh chụp MSCT. Ở Việt Nam, báo cáo của các nhà chẩn đoán hình ảnh, các nhà can thiệp mạch hay các nhà ngoại khoa tim mạch chỉ thu hẹp trong khoảng không gian bệnh lý và thương tổn của một nhánh mạch nhỏ nào đó mà chưa có những đề tài nghiên cứu đánh giá về giải phẫu và các 3 biến đổi giải phẫu của các mạch vành. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64 lớp, so với hình ảnh chụp mạch qua da” nhằm các mục tiêu: 1.
Xác định khả năng hiện ảnh, kích thước, góc tách các đoạn và nhánh động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 lớp so với hình ảnh trên chụp mạch vành qua da. Mô tả một số bất thường giải phẫu của động mạch vành dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp và hình ảnh trên chụp mạch vành qua da. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thuật ngữ ĐMV Các động mạch vành - coronary arteries - xuất phát từ nguyên tiếng Latin là “corona”, có nghĩa là chiếc vương miện, ám chỉ các động mạch (ĐM) này chạy vòng quanh tim như một chiếc vương miện.
Lần đầu thuật ngữ được sử dụng trong chuyên ngành giải phẫu để mô tả mạch máu nuôi dưỡng cho tim năm 1670 (Collins Sons, 2009). Tuy nhiên, khái niệm ĐMV chỉ được dùng để mô tả mạch máu có nguyên ủy từ xoang ĐM chủ, nuôi dưỡng trực tiếp cho khối cơ tim, các mạch máu lân cận đến nuôi dưỡng cho màng ngoài tim, thì không được sử dụng thuật ngữ này [3], [4], [5]. Quan điểm về sự phân chia ĐM vành. Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau, do đó có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành.
Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM là các nhánh bên đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước và chạy vòng theo hai phía phải và trái của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái. Tuy nhiên ĐM vành trái chỉ là một thân rất ngắn, sớm chia thành hai nhánh chính chạy vòng theo mặt trước và mặt sau của tim nên một vài tác giả coi hai nhánh này như hai ĐM vành, cộng thêm ĐM vành phải là ba ĐM vành. ĐM vành phải, ĐM liên thất trước và ĐM mũ với lý do sau [6]. + ĐM liên thất trước và ĐM mũ thường có đường kính tương đối lớn xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.
5 + Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của cơ tim, do đó chức năng của ba ĐM này là như nhau. + Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [7], [8], [9], [10]. Trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia ĐM vành thành ĐM vành phải và ĐM vành trái vì đa số các tác giả nghiên cứu về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [7],[11], [12], [13], [14], [15], [16]. Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau.
Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất nguy hiểm [17], [18], [19]. Lịch sử nghiên cứu, ứng dụng mạch vành. Nhìn chung hệ ĐMV đã được chú ý nghiên cứu từ rất sớm, nổi bật là mô tả của Galen (129 - 199 sau Công Nguyên), Aristoles (384 - 322 trước Công Nguyên). Tuy vậy các mô tả của các tác giả vẫn mang tính duy tâm, mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng [20] do đó kết quả nghiên cứu còn nhiều hạn chế [21].
Theo phát hiện của Leonardo da Vanci (1452 - 1519) tim có hai ĐMV nuôi dưỡng [22], [23]. Hay sự mô tả một số biến đổi giải phẫu của các ĐMV bởi Vesalius-A (1514 - 1564) [24], kết quả nghiên cứu của các tác giả đã trở thành tài liệu chính thống sử dụng trong đào tạo bác sỹ khắp châu Âu thời bấy giờ. Tuy nhiên năm 1761 hệ thống ĐMV mới thực sự được mô tả đầy đủ và chính xác bởi G. Nhiều tác giả sau tiếp tục nghiên cứu, phát hiện và bổ sung thêm trong suốt đầu thế kỷ 20, như nghiên cứu về các biến thể giải phẫu của Grant and Regnier [26] hay nghiên cứu dựa trên các hình 6 ảnh chụp mạch của Mason Sones 1962 [27], (FM.
Các nghiên cứu giải phẫu dựa trên chụp mạch này đã tạo ra một bước ngoặt trong nghiên cứu về giải phẫu nói chung và mạch máu nói riêng, kỹ thuật này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới. Hiện nay, hình ảnh thu được trên phim chụp mạch vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh lý về mạch và được coi là kỹ thuật cung cấp những thông tin về giải phẫu tin cậy nhất. Mặt khác, giải phẫu ĐMV còn được tiến hành khảo sát dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Từ khi Godfrey Hounsfield cùng Ambrose cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên (1/10/1971), các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đã không ngừng cải tiến và nâng cấp để rút ngắn thời gian và tốc độ chụp nhằm tạo ra các hình ảnh rõ nét, đặc biệt là với các cơ quan luôn chuyển động như tim, mạch máu, với các thế hệ máy CLVT 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 320 và dãy, hay hệ thống chụp hai nguồn năng lượng, đã tạo ra cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh, hình ảnh thu được cho phép đánh giá hình thái và tình trạng tổn thương ĐM như hẹp hay vôi hoá.
Giải phẫu các động mạch vành 1. Nguyên ủy Các ĐMV là những nhánh bên đầu tiên của ĐM chủ, tách từ xoang ĐM chủ (aortic sinus) hay xoang Valsalva, ngay dưới mặt phẳng ranh giới giữa xoang ĐM chủ và ĐM chủ lên, mặt phẳng này nghiêng ra sau một góc 300 so với van ĐM phổi. Trong khi đó mặt phẳng qua phần nền của từng van ĐM chủ lại hợp với nhau một góc 110 và hơi xoắn vặn [29], [30]. Với đặc điểm này, nên ĐMV phải lại có nguyên ủy ở trước, bên phải ĐM phổi, ĐMV trái ở sau, hơi lệch sang trái so với ĐM phổi [31], [32].
Nếu xét mối tương quan giữa lỗ nguyên ủy của các ĐMV so với mặt phẳng qua nền các van ĐM chủ tương ứng (mặt phẳng xoang - động mạch chủ sinus-aortic plane ở hình 1.1) thì vị 7 trí lỗ nguyên ủy của các ĐMV có thể thay đổi ở quanh (trên hay dưới) mặt phẳng nền. Tuy nhiên theo nghiên cứu của B.