ĐẶT VẤN ĐỀ Thần kinh trung ƣơng có vai trò quan trọng trong điều phối mọi hoạt động của cơ thể ngƣời. Não là bộ phận quan trọng nhất của hệ thần kinh trung ƣơng, các chức năng của não, chỉ đƣợc thực hiện đầy đủ khi có cấu trúc giải phẫu bình thƣờng và đƣợc cấp máu đầy đủ. Về cơ bản, ĐM đốt sống và các nhánh của chúng cấp máu cho thuỳ chẩm, thân não và tiểu não; ĐM cảnh trong cấp máu cho phần còn lại của não. Do có vai trò quan trọng trong việc duy trì hoạt động của não, các ĐM cấp máu cho não luôn là mục tiêu nghiên cứu của nhiều chuyên ngành trong y học.
Trƣớc đây, có hai kỹ thuật kinh điển để bộc lộ mạch máu não trong nghiên cứu là: khuôn đúc mạch và phẫu tích [1]. Bằng hai kỹ thuật này, các nhà giải phẫu đã có những hiểu biết quan trọng về các ĐM cấp máu cho não, đƣợc ứng dụng trong nhiều chuyên ngành của y học. Tuy nhiên, hai kỹ thuật nêu trên còn tồn tại một số hạn chế: khuôn đúc mạch không cho phép đánh giá liên quan mạch máu với các cấu trúc xung quanh, thời gian nghiên cứu kéo dài do yêu cầu kỹ thuật làm khuôn đúc, kỹ thuật làm phá hủy tiêu bản gốc, khó bảo quản mẫu nghiên cứu. Kỹ thuật phẫu tích phụ thuộc nhiều vào trình độ của nghiên cứu viên; mẫu nghiên cứu mất nhiều thời gian chuẩn bị nhƣng khó bảo quản, dễ bị tổn thƣơng trong quá trình nghiên cứu; khó đánh giá đƣợc nhánh mạch nhỏ ở sâu, xa nguyên ủy; cỡ mẫu khó đủ lớn để đánh giá biến đổi giải phẫu hiếm gặp.
Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong y học, các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh mạch máu nhƣ cắt lớp vi tính (CLVT), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), cộng hƣởng từ mạch máu, bằng các ƣu thế của mình, đã bổ sung thêm phƣơng pháp nghiên cứu giải phẫu mạch máu não, khắc phục căn bản các hạn chế của luan an 2 hai kỹ thuật kinh điển [2]. Trong số đó, CLVT đa dãy đƣợc biết đến với nhiều ƣu điểm: thời gian tiến hành nhanh, ít xâm lấn, có khả năng dựng ảnh các mạch máu trên không gian 3 chiều, hình ảnh rõ nét, có thể khảo sát các mạch nhỏ ở xa nguyên ủy, cỡ mẫu (số lƣợng phim chụp) lớn cho phép thống kê đƣợc tỷ lệ của các biến đổi giải phẫu hiếm gặp [3], [4], dễ bảo quản số lƣợng lớn mẫu nghiên cứu trong thời gian dài. Các thế hệ máy chụp CLVT đa dãy gần đây, mang nhiều ƣu thế hơn các thế hệ máy trƣớc đó về tốc độ chụp, độ phân giải, khả năng hỗ trợ xử lý ảnh, khả năng lƣu trữ dữ liệu. Hiện nay, trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về giải phẫu ĐM cấp máu cho não bằng hình ảnh phim chụp CLVT đa dãy thế hệ cũ, tuy nhiên các tác giả thƣờng tập trung vào vòng động mạch não (còn gọi là đa giác Willis) hoặc các động mạch, đoạn mạch riêng lẻ [2], [4].
Trong khi đó, nghiên cứu thống kê đầy đủ thông số giải phẫu thƣờng, giải phẫu biến đổi của các ĐM chính cấp máu cho não bằng hình ảnh phim chụp từ hệ thống máy CLVT 256 dãy còn chƣa nhiều. Với những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với 02 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tỷ lệ hiện ảnh các động mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 256 dãy. Mô tả các dạng thông thường và biến đổi giải phẫu các động mạch não.
luan an 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU MẠCH MÁU NÃO 1. Tại Việt Nam Những năm qua, tại Việt Nam có một số nghiên cứu tiêu biểu về mạch máu não nhƣ: Hoàng Văn Cúc (2000) [1] đánh giá ĐM não ngƣời Việt Nam trƣởng thành bằng cả kỹ thuật phẫu tích não ngâm formol và tiêu bản ăn mòn. Đây là một trong số ít các công bố khá toàn diện về các ĐM cấp máu cho não ngƣời Việt Nam trƣởng thành, tác giả đã công bố các chỉ số đƣờng kính trung bình (ĐKTB) các ĐM não chính và một số kết quả có giá trị: đƣờng kính các ĐM bên trái trội hơn bên phải, 5% ĐM não trƣớc rất bé, 5% không có ĐM đốt sống bên phải, 5% không có ĐM não sau bên phải; 42,5% có vòng ĐM não 7 cạnh; 5% không có vòng ĐM não.
Tuy nhiên, tác giả không đánh giá các đoạn mạch ở xa nguyên ủy, không đánh giá các góc hợp bởi các ĐM lớn. Năm 2008 tác giả Phạm Minh Thông cùng Phạm Hồng Đức [5] và Vũ Đăng Lƣu [6] sử dụng phim chụp CLVT 64 dãy để xác định tổn thƣơng của dị dạng động - tĩnh mạch não, đƣa ra kết luận quan trọng: so với DSA, CLVT 64 dãy có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 95%, độ chính xác 93,5%; CLVT 64 dãy mang lại giá trị chẩn đoán cao và chính xác với phình mạch não nội sọ có thể thay thế DSA. Tuy nhiên các tác giả lại chƣa đƣa ra các chỉ số giải phẫu ĐM cấp máu cho não đo bằng các phần mềm hỗ trợ theo máy chụp 64 dãy. Năm 2011, Hoàng Minh Tú [2] ứng dụng CLVT 64 dãy nghiên cứu giải phẫu vòng ĐM não, xác định tỷ lệ biến thể (hay còn gọi là biến đổi) là 78,43% với nhiều biến đổi rất phức tạp, công bố 17 dạng biến đổi của vòng ĐM não trên ngƣời Việt Nam.
Tác giả công bố kích thƣớc các đoạn mạch cấu tạo nên vòng ĐM não đo bằng các phần mềm hỗ trợ theo máy chụp 64 dãy. Tuy nhiên, nghiên cứu này chƣa đánh giá đƣợc các đoạn mạch ở xa: đoạn 3 của ĐM não trƣớc (đoạn A3), nhánh trên và dƣới của ĐM não giữa, đoạn 3 của ĐM não sau (đoạn P3). luan an 4 Năm 2018, Phạm Thu Hà [7] nghiên cứu giải phẫu vòng ĐM não bằng CLVT 128 dãy trên các đối tƣợng nghiên cứu bị phình mạch não, công bố một số kết quả nhƣ: tỷ lệ biến đổi của vòng ĐM não là 78,8% với 20 dạng biến đổi; biến đổi vòng ĐM não hay gặp trong nhóm có phình ĐM não ở vị trí vòng ĐM não và là nguy cơ gây phình ĐM não tại vòng ĐM não. Chụp CLVT mạch máu, có đủ độ tin cậy để đánh giá biến đổi vòng ĐM não nhất là đối với các nhánh mạch chính.
Giống các nghiên cứu trƣớc, tác giả chƣa đánh giá đƣợc: chỉ số giải phẫu các đoạn mạch ở xa nguyên ủy, chỉ số các góc tạo bởi các ĐM lớn, các biến đổi hình dạng vòng ĐM não. Trên Thế giới Theo Feindel [8], Veslinguis là ngƣời đầu tiên đƣa ra quan điểm về vòng ĐM não gồm 7 nhánh. Đến năm 1662, Willis là ngƣời đã mô tả chi tiết về giải phẫu của các mạch máu não và vòng ĐM não gồm 7 nhánh [9]. Do đó vòng mạch này đƣợc đặt tên là vòng Willis hay đa giác Willis.
Các nghiên cứu trên chỉ mô tả các nhánh chính, chƣa chú ý đến các nhánh thứ cấp của vòng ĐM não. Năm 1985, El Khamlichi và cộng sự [10] đã nghiên cứu trên 100 bộ não của ngƣời MaRốc. Tác giả ghi nhận đƣợc 15 loại của vòng ĐM não, trong số đó dạng có một là dạng mới. Năm 2001, Al Hussain và cộng sự [11], đánh giá 50 vòng ĐM não ngƣời Jordani trƣởng thành, chết không do bệnh mạch máu não.
Nghiên cứu nhận dạng đƣợc 14 loại vòng ĐM não, trong đó 13 loại đã đƣợc đề cập đến ở các nghiên cứu trƣớc, một loại đƣợc nhận dạng là mới. Tác giả kết luận, biến đổi của vòng ĐM não xuất hiện khá thƣờng xuyên, có ảnh hƣởng trong việc nhận định, điều trị một số bệnh gây ra bởi sự tắc nghẽn một trong các nhánh ĐM cấp máu cho não. Tỷ lệ ĐM não sau có nguồn gốc phôi thai khoảng 20%. Tỷ lệ ĐM thân nền tạo cửa sổ mạch khoảng 6%.
Năm 2009 Dimmick [3] nghiên cứu trên ngƣời Úc và Li năm 2011 [4] nghiên cứu trên ngƣời Trung Quốc, về các biến đổi của ĐM não trên hình ảnh chụp CLVT. Hai nghiên cứu trên đã xác định đƣợc nhiều dạng biến đổi của vòng ĐM não và cho thấy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, là phƣơng tiện hình ảnh cho phép khảo sát tốt giải phẫu các ĐM não. Trong 2 năm 2012-2013, Hamidi và cộng sự [13], sử dụng phim CLVT 64 dãy đánh giá tỷ lệ biến đổi giải phẫu ĐM não trên 500 ngƣời Thổ Nhĩ Kỳ, ghi nhận 773 biến đổi khác nhau. Tỷ lệ biến đổi lớn nhất gặp ở vòng ĐM não, trong đó 174 đối tƣợng nghiên cứu có giảm sản ĐM thông sau , 97 ĐM não sau có nguồn gốc phôi thai, 93 đối tƣợng nghiên cứu có mạch máu tạo cửa sổ.
73 đối tƣợng nghiên cứu không có biến đổi nào. Kết quả thu đƣợc gồm ĐKTB (đơn vị đo milimet-mm) của: ĐM đốt sống phải 2,95±0,47; trái 3,23±0,57. ĐM tiểu não dƣới sau phải 1,67±0,45; trái 1,64±0,37. ĐM tiểu não dƣới trƣớc phải 1,24±0,38; trái 1,28±0,42; tỷ lệ không có ĐM tiểu não dƣới trƣớc bên phải 17,8%, bên trái là 18,5%.
ĐM tiểu não trên phải 1,59±0,39; trái 1,52±0,31. ĐM não sau phải 2,56±0,43; trái 2,43±0. Năm 2012-2013, Kovač [15] sử dụng CLVT 16 dãy nghiên cứu biến đổi ĐM trong sọ đƣa ra kết quả: tỷ lệ tạo cửa sổ mạch của: hệ sống - nền là 2,4%; đoạn thứ nhất của ĐM não giữa (M1) 0,2%; ĐM thông trƣớc 0,4%; đoạn A1 0,6%. Tỷ lệ chỉ có một ĐM não trƣớc (azygos) là 1,5%; có hai ĐM não trƣớc một bên bán cầu là 0,9%; giảm sản đoạn A1 là 17,6%; 0,4% không có đoạn luan an 6 A1 bẩm sinh (congenital).
37% ĐM não sau trong nghiên cứu có nguồn gốc phôi thai; ĐM đốt sống bị giảm sản chiếm 1,9%. Năm 2016, Kim [17] dùng hình ảnh phim chụp của máy CLVT 64 và 128 dãy, nghiên cứu ĐM đốt sống và ĐM não sau trên 3067 đối tƣợng (1452 nữ, 1615 nam), độ tuổi từ 9-102, kết quả có 21 biến đổi ở ĐM đốt sống gồm 7 cửa sổ mạch (5 bên phải, 2 bên trái) đoạn trong sọ, một ĐM đốt sống có nguồn gốc từ ĐM chẩm. CÁC ĐỘNG MẠCH NÃO Hình 1.1: Các động mạch cấp máu cho não [18] 1. Giải phẫu các động mạch não nguồn gốc từ động mạch cảnh trong 1.
Động mạch cảnh trong ĐM cảnh trong tách ra từ ĐM cảnh chung ở xoang cảnh, đi lên vùng cổ trong bao cảnh, đi vào ống ĐM cảnh trong xƣơng thái dƣơng, rồi đi qua các luan an 7 đoạn đá, xoang hang và não, ở vùng cổ ĐM cảnh trong không tách ra nhánh bên nào [19], [20].