Luận án: Nghiên cứu hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán u não hố sau ở trẻ em - ĐH Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán một số u não hố sau ở trẻ, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Trần Phan Ninh
• Người hướng dẫn: GS. Hoàng Đức Kiệt
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán một số u não hố sau ở trẻ em
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm dịch tễ u não hố sau ở trẻ em
• 1.2. U sao bào lông
• 1.3. U nguyên bào tuỷ. Đặc điểm lâm sàng u não hố sau ở trẻ em
• 1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u não hố sau ở trẻ em
• 1.5. Các phương pháp chẩn đoán u não hố sau
• 1.5.1. XQ thường quy
• 1.5.2. Cắt lớp vi tính
• 1.5.3. Cộng hưởng từ
• 1.5.4. Y học hạt nhân
• 1.5.5. Hình ảnh CHT một số u não hố sau ở trẻ em
• 1.5.5.1. U sao bào lông
• 1.5.5.2. U nguyên bào tuỷ
• 1.6. Tình hình nghiên cứu
• 1.6.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.4. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.1. Các bước tiến hành
• 2.5.2. Quy trình chụp CHT
• 2.5.3. Xử lý hình ảnh
• 2.5.4. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.6. Đạo đức y học của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh
• 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng
• 3.4. Mục tiêu 1: Đặc điểm hình ảnh CHT u hố sau
• 3.4.1. Kích thước
• 3.4.2. Đặc điểm tín hiệu trên ảnh CHT thường quy
• 3.4.3. Các thành phần khác
• 3.4.4. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ các u hố sau
• 3.4.5. Đặc điểm xâm lấn, di căn
• 3.4.6. Các dấu hiệu gián tiếp
• 3.4.7. Đặc điểm CHT khuyếch tán các u hố sau
• 3.5. Mục tiêu 2: Giá trị của CHT trong chẩn đoán một số u hố sau thường gặp ở trẻ em
• 3.5.1. Đường cong ROC tìm giá trị ngưỡng ADC
• 3.5.2. Phân tích hồi quy logistic
• 3.5.3. Đối chiếu chẩn đoán loại mô học u hố sau trên CHT với GPB
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm GPB các u hố sau trong nghiên cứu
• 4.4. Đặc điểm hình ảnh u hố sau
• 4.4.1. Kích thước u
• 4.4.2. Đặc điểm tín hiệu trên ảnh CHT thường quy
• 4.4.3. Các thành phần khác
• 4.4.4. Đặc điểm ngấm thuốc
• 4.4.5. Vị trí xâm lấn và di căn
• 4.4.6. Các dấu hiệu gián tiếp
• 4.4.7. Đặc điểm trên CHT khuyếch tán các u hố sau
• 4.5. Giá trị của CHT trong chẩn đoán u hố sau
• 4.5.1. Đường cong ROC tìm giá trị ngưỡng ADC phân biệt các u hố sau
• 4.5.2. Mô hình hồi quy logistic đa biến liên quan giữa chẩn đoán u hố sau với các dấu hiệu trên CHT
• 4.5.3. Đối chiếu kết quả CHT dự báo u hố sau với kết quả GPB
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC BẢNG
• 2. DANH MỤC HÌNH
• 3. DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tập trung vào việc phân tích các đặc điểm hình ảnh y khoa của u não hố sau ở trẻ em thông qua kỹ thuật cộng hưởng từ MRI. Các đặc điểm bao gồm kích thước, tín hiệu trên ảnh CHT thường quy, ngấm thuốc đối quang, xâm lấn, di căn và các dấu hiệu gián tiếp. Nghiên cứu chỉ ra rằng hình ảnh cộng hưởng từ có thể giúp phân biệt các loại u não hố sau như u sao bào lông, u nguyên bào tuỷ và u màng não thất. Các đặc điểm này không chỉ hỗ trợ chẩn đoán mà còn giúp định hướng điều trị phù hợp.

1.1. Đặc điểm tín hiệu trên ảnh CHT

Đặc điểm tín hiệu trên ảnh CHT được phân tích dựa trên chuỗi xung T1W và T2W. Các u não hố sau thường có tín hiệu giảm trên T1W và tăng trên T2W. U sao bào lông thường xuất hiện với cấu trúc dạng nang, trong khi u nguyên bào tuỷ có xu hướng xâm lấn và di căn. U màng não thất thường có ngấm thuốc đối quang không đồng nhất. Những đặc điểm này giúp phân biệt các loại u não hố sau một cách hiệu quả.

1.2. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang

Đặc điểm ngấm thuốc đối quang là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán u não hố sau. U sao bào lông thường ngấm thuốc đồng nhất, trong khi u nguyên bào tuỷ và u màng não thất có ngấm thuốc không đồng nhất. Sự khác biệt này giúp định hướng chẩn đoán và tiên lượng bệnh, đặc biệt trong việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị.

II. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán

Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán u não hố sau ở trẻ em được đánh giá thông qua độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác. Nghiên cứu sử dụng đường cong ROC để xác định giá trị ngưỡng ADC, giúp phân biệt các loại u não hố sau. Kết quả cho thấy cộng hưởng từ MRI có độ chính xác cao trong chẩn đoán u sao bào lông, u nguyên bào tuỷ và u màng não thất. Điều này khẳng định vai trò quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong việc hỗ trợ điều trị và tiên lượng bệnh.

2.1. Đường cong ROC và giá trị ADC

Đường cong ROC được sử dụng để xác định giá trị ngưỡng ADC, giúp phân biệt các loại u não hố sau. Kết quả cho thấy u nguyên bào tuỷ có giá trị ADC thấp hơn so với u sao bào lông và u màng não thất. Điều này giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán và định hướng điều trị phù hợp.

2.2. Phân tích hồi quy logistic

Phân tích hồi quy logistic được áp dụng để đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnh và chẩn đoán mô bệnh học. Kết quả cho thấy các dấu hiệu như xâm lấn, di căn và ngấm thuốc đối quang có giá trị dự báo cao trong chẩn đoán u nguyên bào tuỷ. Điều này khẳng định vai trò của cộng hưởng từ MRI trong việc hỗ trợ chẩn đoán và điều trị.

III. Ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc hỗ trợ chẩn đoán u não hố sau ở trẻ em. Hình ảnh cộng hưởng từ không chỉ giúp phân biệt các loại u não mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị phù hợp. Đặc biệt, việc sử dụng giá trị ADC và đường cong ROC giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán, từ đó cải thiện tiên lượng và chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

3.1. Hỗ trợ chẩn đoán và điều trị

Hình ảnh cộng hưởng từ đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ chẩn đoán và điều trị u não hố sau ở trẻ em. Các đặc điểm hình ảnh như kích thước, tín hiệu và ngấm thuốc đối quang giúp định hướng chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phù hợp. Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp u não không có chỉ định phẫu thuật hoặc sinh thiết.

3.2. Cải thiện tiên lượng bệnh

Việc sử dụng cộng hưởng từ MRI trong chẩn đoán u não hố sau giúp cải thiện tiên lượng bệnh thông qua việc xác định chính xác loại mô bệnh học và mức độ xâm lấn của khối u. Điều này giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, từ đó nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

U não là một trong những khối u đặc phổ biến nhất ở trẻ em và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý ung thư nhi khoa, đứng thứ hai về tần suất xuất hiện sau bệnh bạch cầu cấp. Trong các khối u não ở trẻ em, u xuất hiện tại vùng hố sau chiếm tỷ lệ từ 45% đến 60%, đặc biệt phổ biến ở độ tuổi sau 4 tuổi. Việc tiếp cận chẩn đoán chính xác bản chất khối u trước can thiệp ngoại khoa có ý nghĩa quyết định đối với việc lập kế hoạch phẫu thuật, lựa chọn vị trí sinh thiết, đánh giá nguy cơ di căn màng não tủy và bảo tồn tối đa chức năng thần kinh.

Tại Việt Nam, các công trình công bố trước đây chủ yếu tiếp cận từng loại u riêng lẻ hoặc tập trung vào khía cạnh lâm sàng và phẫu thuật, chưa có công trình nào đánh giá một cách toàn diện đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của phương pháp cộng hưởng từ (CHT) đối với các khối u não hố sau ở trẻ em. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Phan Ninh, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (Mã số: 62720166), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Hoàng Đức Kiệt và PGS.TS. Ninh Thị Ứng tại Trường Đại học Y Hà Nội (2018), đã được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ một số u não vùng hố sau ở trẻ em.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán một số u não vùng hố sau ở trẻ em.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân từ sơ sinh đến 16 tuổi được chụp cộng hưởng từ và chẩn đoán u vùng hố sau, sau đó được can thiệp phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2016.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các mốc phân loại u hệ thần kinh trung ương của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ các phiên bản năm 1979, 1993, 2000 đến phiên bản 2007, phân tích sự thay đổi trong việc kết hợp các tiêu chí mô bệnh học cổ điển, hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử. Về dịch tễ học, các nghiên cứu kinh điển chỉ ra u não trẻ em chiếm 15% đến 20% tổng số u não nguyên phát, với tỷ lệ mắc mới hàng năm từ 2 đến 5 ca/100.000 trẻ. U dưới lều chiếm ưu thế ở lứa tuổi từ 3 đến 11 tuổi, trong khi u trên lều hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi và trẻ trên 11 tuổi. Các khối u thường gặp nhất tại hố sau gồm: u sao bào lông (USBL - chiếm 30-35%), u nguyên bào tủy (UNBT - chiếm 43% u dưới lều) và u màng não thất (UMNT - chiếm khoảng 10% u hố sau). Các loại u hiếm gặp khác (chiếm khoảng 10%) gồm u thân não, u quái dạng vân không điển hình (ATRT), u nguyên bào mạch và u nhú đám rối mạch mạc.

Về tình hình nghiên cứu trên thế giới, tác giả đã tổng thuật các công trình then chốt về chẩn đoán hình ảnh u não:

• Naidich và cộng sự (1977) phân tích giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán u tiểu não và não thất IV, ghi nhận độ nhạy từ 65% đến 75%, độ đặc hiệu từ 80% đến 85%.
• Le Bihan (1986) đặt nền móng cho việc ứng dụng CHT khuếch tán (DWI) và tưới máu (PWI) trong bệnh lý nội sọ.
• Donati và cộng sự (1996) đối chiếu CLVT và CHT ở trẻ em, chỉ ra độ chính xác của CLVT là 48% trong khi CHT đạt 83%.
• Kono (2001) và Kan cùng cộng sự (2006) đánh giá vai trò của CHT khuếch tán; nhóm tác giả Kan ghi nhận độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100% và giá trị dự báo âm tính 91%.
• Arai (2006) phân tích dấu hiệu tín hiệu T2W phân biệt phần đặc của USBL và UNBT.
• Jaremko, Ji và Kan, Rumboldt và cộng sự xác định các giá trị ngưỡng ADC phân biệt u độ ác cao và độ ác thấp.
• Pierce và cộng sự (2014) khảo sát giá trị ngưỡng ADC 0,66 $\times 10^{-3}\text{ mm}^2/\text{s}$ để chẩn đoán UNBT với độ nhạy 87,7%.
• Mabray và cộng sự (2015) tổng kết các kỹ thuật CHT tiên tiến trong khảo sát u não.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây đã đóng góp từng bước vào lĩnh vực ngoại thần kinh và chẩn đoán hình ảnh:

• Lê Xuân Trung (1973) đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh u nội sọ tại Bệnh viện Việt Đức.
• Hoàng Đức Kiệt (1993) phân tích dấu hiệu X-quang và CLVT trên 113 ca u não đã phẫu thuật.
• Ninh Thị Ứng (1993) nghiên cứu giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán u não trẻ em.
• Dương Chạm Uyên (1993) đánh giá thái độ xử trí u não qua 130 ca mổ thời kỳ có CLVT.
• Nguyễn Quốc Dũng (1996) bảo vệ luận án Tiến sĩ y học về chẩn đoán và phân loại u trong sọ bằng CLVT.
• Trần Văn Học và cộng sự (2010, 2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u hố sau và kết quả điều trị UNBT tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Lê Văn Phước (2011) bảo vệ luận án Tiến sĩ y học về giá trị CHT khuếch tán trong phân độ u sao bào trước mổ.

Khoảng trống học thuật mà luận án lựa chọn giải quyết là xây dựng một nghiên cứu tiến cứu có hệ thống, phối hợp giữa CHT thường quy và CHT khuếch tán (đo hệ số khuếch tán biểu kiến ADC), phân tích đa biến để tìm ra các tiêu chuẩn hình ảnh có giá trị dự báo bản chất mô học các loại u não hố sau thường gặp ở trẻ em Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và nguyên lý kỹ thuật

Cơ sở phân loại bệnh học của luận án dựa trên Bảng phân loại u hệ thần kinh trung ương của WHO năm 2007:

• U sao bào lông (USBL): Thuộc độ I theo WHO, cấu trúc vi thể hai pha gồm vùng tế bào dày đặc xen lẫn vùng tế bào thưa, có thể hạt ưa acid và sợi Rosenthal; hóa mô miễn dịch dương tính với GFAP và S100, âm tính với Neurofilament, chỉ số Ki67/Mib-1 thấp.
• U nguyên bào tủy (UNBT): Thuộc độ IV theo WHO, mật độ tế bào dày đặc, tế bào nhỏ đồng dạng, có cấu trúc hoa hồng Homer-Wright; hóa mô miễn dịch dương tính với Synaptophysin, Chromogranin, Neurofilament, NeuN; âm tính với GFAP và EMA; chỉ số tăng sinh MIB-1 cao (30-80%).
• U màng não thất (UMNT): Phân chia thành độ I, độ II (thể cổ điển) và độ III (thể bất thục sản); cấu trúc vi thể đặc trưng bởi hình ảnh giả hoa hồng quanh mạch; hóa mô miễn dịch dương tính với EMA, S100, GFAP và Vimentin.

Về nguyên lý CHT:

• CHT thường quy: Sử dụng các chuỗi xung Spin Echo (SE), Fast Spin Echo (FSE), chuỗi xung phục hồi đảo ngược (STIR để xóa mỡ, FLAIR để xóa dịch não tủy), Gradient Echo (GE). Đánh giá tín hiệu T1W, T2W, mức độ ngấm thuốc đối quang từ (Gadolinium), tình trạng hoại tử, xuất huyết, canxi hóa, phù quanh u và biến chứng giãn não thất do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy qua cống Sylvius hoặc não thất IV.
• CHT khuếch tán (DWI): Dựa trên việc đo chuyển động Brown của phân tử nước thông qua chuỗi xung T2SE kết hợp hai xung gradient ngược hướng. Cường độ tín hiệu được tính theo phương trình: $$SI = SI_0 \times e^{-(b \times ADC)}$$ Trong đó $b$ là hệ số nhạy khuếch tán, $ADC$ là hệ số khuếch tán biểu kiến. Tín hiệu trên bản đồ ADC phản ánh mật độ tế bào: mô u có mật độ tế bào cao và tỷ lệ nhân/bào tương lớn (như UNBT) gây hạn chế khuếch tán ngoại bào, dẫn đến tăng tín hiệu trên DWI và giảm giá trị ADC; ngược lại, u có mật độ tế bào thấp hoặc giàu dịch gian bào (như USBL) có giá trị ADC cao.
• CHT phổ (MRS) và CHT tưới máu (PWI): Phân tích các chất chuyển hóa Choline (Cho), N-acetylaspartate (NAA), Creatine (Cr), Lactate (Lac), Lipid (Lip), myo-Inositol (mI); tỷ lệ Cho/NAA > 1,5 hoặc Cho/Cr $\ge$ 1,78 phản ánh độ ác tính. CHT tưới máu đo thể tích máu não tương đối (rCBV) đánh giá tình trạng tăng sinh mạch tân tạo.

+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                     BẢNG TỔNG HỢP SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM BA LOẠI U HỐ SAU THƯỜNG GẶP                    |
+----------------------+--------------------------+------------------------+------------------------+
| Đặc điểm             | U sao bào lông (USBL)    | U nguyên bào tủy (UNBT)| U màng não thất (UMNT) |
+----------------------+--------------------------+------------------------+------------------------+
| Độ mô học (WHO)      | Độ I                     | Độ IV                  | Độ II - III            |
| Tỷ lệ giới tính      | Nam = Nữ                 | Nam > Nữ               | Nam > Nữ               |
| Vị trí ưu thế        | Bán cầu tiểu não (60-80%)| Thùy nhộng, trần NT IV | Sàn não thất IV, bể lớn|
| Dạng cấu trúc        | Nang có nốt đặc thành/   | Khối đặc đồng nhất     | Khối đặc không đồng    |
|                      | u đặc hoàn toàn          | (hoặc nang/hoại tử)    | nhất, nhiều vôi hóa    |
| Tín hiệu T1W         | Giảm hoặc đồng tín hiệu  | Giảm tín hiệu          | Giảm tín hiệu          |
| Tín hiệu T2W         | Tăng tín hiệu rõ         | Đồng hoặc tăng nhẹ     | Tăng tín hiệu          |
| Hạn chế khuếch tán   | Thấp (ADC > 1,4)         | Rất cao (ADC < 0,9)    | Trung bình (ADC 0,9-1,4|
|                      | $(\times 10^{-3}\text{ mm}^2/\text{s})$| $(\times 10^{-3}\text{ mm}^2/\text{s})$| $(\times 10^{-3}\text{ mm}^2/\text{s})$|
| Lan qua lỗ Luschka/  | Rất hiếm                 | Ít gặp                 | Rất thường gặp         |
| Magendie             |                          |                        |                        |
| Di căn màng não tủy  | Rất hiếm                 | Hay gặp (20 - 30%)     | Gặp khoảng 10 - 20%    |
+----------------------+--------------------------+------------------------+------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả một loạt ca bệnh (chùm ca bệnh).
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính toán dựa trên công thức xác định cỡ mẫu cho thử nghiệm chẩn đoán: $$n(Sn) = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \times Sn(1-Sn)}{w^2 \times Prev}$$ $$n(Sp) = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \times Sp(1-Sp)}{w^2 \times (1-Prev)}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số cho phép $w = 0,10$. Dựa trên tỷ lệ mắc và độ nhạy, độ đặc hiệu từ y văn (UNBT chiếm 40%, Se 86,79%, Sp 92,98%; USBL chiếm 45%, Se 84,5%, Sp 89,5%), cỡ mẫu tối thiểu cần thiết được xác định là 115 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
  1. Trẻ em từ sau sinh đến 16 tuổi.
  2. Được chụp CHT sọ não tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương.
  3. Được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh xác định loại u.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Phim CHT không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật; không có kết quả giải phẫu bệnh; đã can thiệp điều trị (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị) trước khi chụp CHT; có dị tật bẩm sinh vùng hố sau kèm theo.
• Phương tiện và kỹ thuật: Máy chụp cộng hưởng từ 0.35 Tesla của hãng Siemens và phần mềm xử lý hình ảnh CHT khuếch tán của Siemens. Đo giá trị ADC tại các vùng quan tâm (ROI) trên phần đặc của u và vùng mô não lành đối bên.
• Thu thập và phân tích dữ liệu: Nghiên cứu sinh cùng giảng viên hướng dẫn đọc và đánh giá hình ảnh độc lập/hội chẩn; xử lý thống kê xác định đường cong ROC tìm điểm cắt ADC, phân tích hồi quy logistic đa biến để đánh giá các yếu tố dự báo loại mô học u.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết bức tranh toàn cảnh về bệnh học và chẩn đoán hình ảnh u não hố sau ở trẻ em:

1. Dịch tễ học và phân loại u não: Phân tích đặc điểm vị trí u trên lều và dưới lều theo lứa tuổi. Nhấn mạnh rằng khác với người lớn (chủ yếu là u thứ phát hoặc u ngoài trục), u não trẻ em đa phần là u nguyên phát và nằm trong trục.
2. Đặc điểm các loại u hố sau: Khảo sát chi tiết ba nhóm u chính gồm USBL (u lành tính độ I, tiến triển chậm, tỷ lệ sống 5 năm 90%), UNBT (u ác tính độ IV, phát triển nhanh từ thùy nhộng, nguy cơ di căn màng tủy cao, sống 5 năm 60-70%) và UMNT (nguồn gốc tế bào màng não thất, hay gặp ở sàn não thất IV, có xu hướng len lỏi qua lỗ Luschka và Magendie). Đồng thời điểm qua các u hiếm gặp như u thân não, ATRT, u nguyên bào mạch và u nhú đám rối mạch mạc.
3. Đặc điểm lâm sàng: Phân tích cơ chế gây hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn, phù gai thị, tăng chu vi vòng đầu ở trẻ nhũ nhi do khớp sọ chưa liền) và hội chứng thần kinh khu trú (hội chứng tiểu não gây mất điều hòa vận động, tổn thương các dây thần kinh sọ V, VII, VIII, chèn ép thân não).
4. Đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch: Trình bày cấu trúc vi thể đặc trưng của từng loại u (như sợi Rosenthal của USBL, hoa hồng Homer-Wright của UNBT, giả hoa hồng quanh mạch của UMNT) cùng các dấu ấn hóa mô tương ứng.
5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: So sánh vai trò của X-quang thường quy, siêu âm qua thóp, chụp mạch não, chụp CLVT và CHT. Khẳng định CHT là phương tiện được lựa chọn hàng đầu nhờ độ phân giải mô mềm cao, khả năng tạo ảnh đa bình diện, không dùng tia xạ, cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ xâm lấn, di căn dịch não tủy và vi cấu trúc khối u.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh quy trình nghiên cứu khoa học thực nghiệm:

• Mẫu nghiên cứu: Xác lập tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chặt chẽ trên nhóm bệnh nhân nhi từ 0-16 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2016.
• Quy trình kỹ thuật: Mô tả giao thức chụp trên hệ thống máy CHT 0.35 Tesla Siemens. Các chuỗi xung thực hiện gồm T1W cắt đứng dọc (sagittal), T2W cắt ngang (axial) và đứng ngang (coronal), chuỗi xung xóa dịch FLAIR, chuỗi xung khuếch tán DWI (với các giá trị b) và T1W sau tiêm thuốc đối quang từ Gadolinium trên 3 bình diện.
• Quy trình xử lý ảnh và đo đạc: Vị trí u (bán cầu tiểu não, thùy nhộng, trong não thất IV), kích thước u theo 3 chiều không gian, mật độ và cấu trúc (khối đặc, nang đơn thuần, nang có nốt đặc thành, nang hoại tử), tính chất tín hiệu T1W và T2W so với chất xám vỏ não, đặc điểm ngấm thuốc (đồng nhất, không đồng nhất, ngấm viền quanh nang, không ngấm thuốc), mức độ xâm lấn cuống tiểu não, thân não, lỗ Luschka, lỗ Magendie và dấu hiệu di căn màng não tủy dọc trục thần kinh.
• Kỹ thuật đo ADC: Đặt ROI vào vùng đặc của u, tránh các vùng hoại tử lớn, nang dịch, vôi hóa hoặc xuất huyết; đo giá trị ADC mô não lành để tính tỷ lệ $ADCr$ (tỷ lệ ADC u / ADC não lành).
• Phân tích thống kê: Ứng dụng phân tích độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), độ chính xác (AC). Sử dụng diện tích dưới đường cong ROC (AUC) để xác định điểm cắt tối ưu của giá trị ADC; xây dựng phương trình hồi quy logistic đa biến để phân tích các dấu hiệu CHT có giá trị độc lập trong dự đoán loại u. Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Hệ thống kết quả được trình bày qua danh mục bảng biểu và đồ thị chi tiết:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân tích phân bố tuổi theo 3 nhóm (0-5 tuổi, 6-10 tuổi, 11-16 tuổi), phân bố giới tính và tỷ lệ các loại tổn thương theo giải phẫu bệnh.
• Đặc điểm CHT thường quy (Mục tiêu 1):
  • Vị trí và cấu trúc: USBL chủ yếu nằm ở bán cầu tiểu não và có cấu trúc dạng nang kèm nốt đặc ngấm thuốc mạnh ở thành; UNBT chủ yếu nằm ở thùy nhộng và não thất IV với cấu trúc khối đặc đồng nhất; UMNT xuất phát từ sàn não thất IV, có cấu trúc không đồng nhất, tỷ lệ hoại tử và xuất huyết cao.
  • Đặc điểm tín hiệu và ngấm thuốc: Đa số u giảm tín hiệu trên T1W. Trên T2W, USBL tăng tín hiệu rõ; UNBT có xu hướng đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu (do mật độ tế bào dày); UMNT tăng tín hiệu không đồng nhất.
  • Xâm lấn và di căn: UMNT có tỷ lệ xâm lấn qua lỗ Luschka và lỗ Magendie vào góc cầu tiểu não và bể lớn cao nhất; UNBT có tỷ lệ di căn màng não tủy dọc trục não tủy cao vượt trội; USBL hầu như không có di căn.
• Đặc điểm CHT khuếch tán và giá trị chẩn đoán (Mục tiêu 2):
  • Giá trị ADC: UNBT có hạn chế khuếch tán mạnh, thể hiện qua tăng tín hiệu trên DWI và giá trị ADC thấp nhất trong các nhóm u. USBL có giá trị ADC cao nhất. UMNT có giá trị ADC ở mức trung gian.
  • Đường cong ROC: Xác định các ngưỡng cắt ADC tối ưu giúp phân biệt UNBT với các u khác và USBL với các u khác trong vùng hố sau.
  • Hồi quy logistic đa biến: Xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chẩn đoán UNBT với đặc điểm tăng tín hiệu trên DWI, di căn màng não tủy; chẩn đoán USBL với vị trí bán cầu tiểu não, cấu trúc nang có nốt thành; chẩn đoán UMNT với đặc điểm hoại tử, xuất huyết và xâm lấn lỗ Luschka/Magendie.
  • Đối chiếu CHT và GPB: Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chung của CHT trong dự báo từng loại u hố sau.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận sâu sắc các kết quả nghiên cứu trong sự đối chiếu với y văn quốc tế và trong nước:

• Bàn luận về lâm sàng và giải phẫu bệnh: Phân tích sự phù hợp giữa lứa tuổi khởi phát, giới tính và tỷ lệ mắc các loại u với các công bố của Donati, Fuller, Mohamed, Trần Văn Học.
• Bàn luận về đặc điểm CHT thường quy: Lý giải đặc tính tín hiệu T2W dựa trên tỷ lệ tế bào/chất nền; phân tích giá trị của dấu hiệu cấu trúc nang-nốt trong chẩn đoán USBL; lý giải cơ chế xâm lấn theo các khe giải phẫu tự nhiên của UMNT so với tính chất phát triển choán chỗ trực tiếp của UNBT.
• Bàn luận về CHT khuếch tán: So sánh giá trị ngưỡng ADC tìm được với các nghiên cứu của Schneider, Gauvain, Yamashita, Pierce, Kan, Rumboldt. Biện giải hiện tượng chồng lấn giá trị ADC ở một số trường hợp do thành phần vi thể không đồng nhất hoặc sự thay đổi hàm lượng nước theo độ tuổi myelin hóa của não trẻ em.
• Bàn luận về mô hình hồi quy đa biến và giá trị dự báo: Khẳng định việc phối hợp CHT thường quy và CHT khuếch tán giúp nâng cao rõ rệt độ chính xác chẩn đoán trước mổ, tạo cơ sở tin cậy cho phẫu thuật viên thần kinh định hướng chiến lược can thiệp.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được những kết quả và đóng góp mới có giá trị khoa học và thực tiễn:

1. Đóng góp về mặt dữ liệu khoa học: Đây là công trình nghiên cứu có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện đặc điểm CHT thường quy kết hợp CHT khuếch tán trên một nhóm bệnh nhân nhi u não hố sau có đối chiếu trực tiếp với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2. Xác lập đặc trưng hình ảnh phân biệt:
   • Chứng minh các dấu hiệu CHT thường quy có giá trị dự báo độc lập: cấu trúc dạng nang kèm nốt đặc ở thành tại bán cầu tiểu não đặc trưng cho USBL; khối u đặc vùng thùy nhộng kèm di căn màng não tủy đặc trưng cho UNBT; khối u không đồng nhất có hoại tử, xuất huyết, len lỏi qua lỗ Luschka/Magendie đặc trưng cho UMNT.
   • Định lượng được đặc tính khuếch tán của các khối u vùng hố sau: UNBT có hạn chế khuếch tán rõ rệt với giá trị ADC thấp; USBL có giá trị ADC cao; UMNT nằm ở khoảng trung gian.
3. Giá trị ứng dụng thực tiễn:
   • Xây dựng mô hình phân tích phối hợp CHT thường quy và đo chỉ số ADC, giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh dự báo chính xác bản chất mô bệnh học trước phẫu thuật.
   • Giúp phẫu thuật viên ngoại thần kinh tiên lượng độ ác tính, lập kế hoạch phẫu thuật tối ưu (cắt bỏ triệt để đối với u ác hoặc hạn chế tổn thương mô lành đối với u lành), xác định vùng sinh thiết đại diện và chủ động khảo sát toàn bộ trục não tủy để phát hiện di căn sớm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên hệ thống máy cộng hưởng từ có từ lực thấp (0.35 Tesla), do đó một số kỹ thuật tiên tiến như CHT phổ (MRS), CHT tưới máu (PWI) hoặc chuỗi xung khuếch tán sức căng (DTI) chưa thể khảo sát thường quy trên toàn bộ mẫu bệnh nhân.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng ứng dụng trên các hệ thống CHT từ lực cao (1.5 Tesla hoặc 3.0 Tesla) để tối ưu hóa tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (SNR) và độ phân giải không gian.
  • Kết hợp đồng thời CHT khuếch tán, CHT phổ và CHT tưới máu nhằm xây dựng các mô hình chẩn đoán đa thông số.
  • Kết hợp chẩn đoán hình ảnh với các tiến bộ mới về phân loại sinh học phân tử và đột biến gene của u não trẻ em theo các cập nhật mới nhất của WHO.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu và hữu ích cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ và học viên Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình phân tích hình ảnh u não hố sau, phương pháp đo và ứng dụng giá trị ADC trong chẩn đoán phân biệt u não trẻ em.
• Bác sĩ Ngoại thần kinh và Ung bướu nhi: Sử dụng các tiêu chuẩn hình ảnh để lập kế hoạch phẫu thuật, định vị vùng sinh thiết, đánh giá giai đoạn di căn màng não tủy và theo dõi điều trị.
• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tham khảo phương pháp nghiên cứu chẩn đoán tiến cứu, cách tính toán cỡ mẫu cho thử nghiệm chẩn đoán, kỹ thuật phân tích đường cong ROC và mô hình hồi quy đa biến trong nghiên cứu y học.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cộng hưởng từ lại là phương tiện được lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán u não hố sau ở trẻ em?

CHT là phương pháp tối ưu vì không sử dụng bức xạ ion hóa (tia X), đặc biệt an toàn cho cơ thể nhạy cảm của trẻ em. Ngoài ra, CHT có độ phân giải tổ chức mềm vượt trội, cho phép chụp trên nhiều bình diện không gian giúp đánh giá chi tiết cấu trúc u, sự xâm lấn thân não, các khe giải phẫu hố sau và phát hiện tổn thương di căn theo dịch não tủy dọc trục thần kinh.

2. Ba loại u não hố sau thường gặp nhất ở trẻ em trong luận án có đặc điểm gì khác nhau?

Ba loại u phổ biến nhất gồm:

• U sao bào lông (USBL - Độ I WHO): U lành tính, hay gặp ở bán cầu tiểu não, thường có dạng nang kèm nốt đặc ở thành, ngấm thuốc mạnh ở nốt đặc, không hạn chế khuếch tán (ADC cao > 1,4 $\times 10^{-3}\text{ mm}^2/\text{s}$).
• U nguyên bào tủy (UNBT - Độ IV WHO): U ác tính cao, thường nằm ở thùy nhộng, cấu trúc đặc đồng nhất, mật độ tế bào rất cao gây hạn chế khuếch tán mạnh (ADC thấp < 0,9 $\times 10^{-3}\text{ mm}^2/\text{s}$), hay di căn màng não tủy.
• U màng não thất (UMNT - Độ II/III WHO): Xuất phát từ não thất IV, cấu trúc không đồng nhất do hay có vôi hóa, xuất huyết, hoại tử, có đặc tính phát triển len lỏi qua lỗ Luschka và Magendie, giá trị ADC ở mức trung gian (0,9 - 1,4 $\times 10^{-3}\text{ mm}^2/\text{s}$).

3. CHT khuếch tán và hệ số ADC đóng vai trò như thế nào trong phân biệt các khối u?

CHT khuếch tán đo lường mức độ chuyển động của các phân tử nước trong gian bào mô u. Các u có độ ác tính cao như UNBT có mật độ tế bào dày đặc làm cản trở chuyển động phân tử nước, dẫn đến hạn chế khuếch tán (tăng tín hiệu trên ảnh khuếch tán DWI và giảm giá trị ADC trên bản đồ ADC). Ngược lại, u lành tính như USBL có mật độ tế bào thưa, phân tử nước khuếch tán tự do hơn nên có giá trị ADC cao. Chỉ số ADC đóng vai trò như một thước đo định lượng khách quan hỗ trợ phân loại độ ác tính của u.

4. Luận án đã sử dụng phương pháp tính cỡ mẫu nào và cỡ mẫu tối thiểu là bao nhiêu?

Tác giả sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chẩn đoán dựa trên độ nhạy ($Sn$) và độ đặc hiệu ($Sp$), kết hợp tỷ lệ lưu hành bệnh trong y văn của hai loại u đại diện là UNBT (u ác nhất, chiếm 40%) và USBL (u lành nhất, chiếm 45%) với sai số cho phép $w = 10%$. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 115 bệnh nhân.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Phan Ninh là một công trình nghiên cứu y học thực nghiệm hoàn chỉnh, có phương pháp luận chặt chẽ và giá trị ứng dụng lâm sàng cao trong chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh. Nghiên cứu đã mô tả chi tiết các đặc điểm CHT thường quy và CHT khuếch tán, đồng thời chứng minh vai trò quan trọng của chỉ số ADC và mô hình hồi quy đa biến trong dự báo bản chất mô bệnh học u não hố sau ở trẻ em. Kết quả của luận án cung cấp cơ sở khoa học vững chắc giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán trước mổ, định hướng chiến lược can thiệp phẫu thuật và tối ưu hóa kế hoạch điều trị cho bệnh nhân nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Phân loại u não Năm 1979, Tổ chức y tế thế giới (WHO) thống nhất bảng phân loại u não lần I [8]. Năm 1993, WHO phát hành phiên bản II có sửa đổi bảng phân loại năm 1979 dựa trên phân loại của Kleihues và cộng sự trong đó có bổ xung các tiến bộ về phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch [8]. Năm 2000, WHO phát hành phiên bản III do các tác giả Kleihues và Cavenee biên tập trong đó có bổ xung các tiến bộ về gene trong ung thư [8].

Năm 2007, WHO phát hành phiên bản IV với một số sửa đổi bổ sung trong đó có thêm một số loại u mới và bảng phân loại này đang được áp dụng cho đến nay (Phụ lục 1) [8]. Phân loại u não theo vị trí: Các khối u khác nhau có thể nằm ở các vị trí khác nhau trong nhu mô não và điều này rất quan trọng vì nó có liên quan đến chẩn đoán và tiên lượng bệnh [2]. Các u trên lều (nằm phía trên của lều tiểu não): Các u thuỳ não: u thùy trán, u thùy đỉnh, u thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Các khối u vùng trung tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, u não thất III, u tuyến tùng).

Đặc điểm dịch tễ u não hố sau ở trẻ em U não ở trẻ em chiếm khoảng 15% đến 20% các u não nguyên phát. Chúng là các khối u đặc thường gặp nhất ở trẻ em và là khối u ác tính thường gặp đứng hàng thứ hai ở trẻ em sau bạch cầu cấp. Theo y văn, số lượng ca mới hàng năm khoảng từ 2 đến 5 trường hợp/100000 trẻ [1]. Có mối tương quan giữa vị trí của các khối u và lứa tuổi.

Các khối u vùng trên lều tiểu não hay gặp hơn trong 2 năm đầu sau đẻ, trong khi đó các u vùng dưới lều tiểu não chiếm ưu thế từ 3 đến 11 tuổi. Từ 11 tuổi trở lên, các u não vùng trên lều lại có xu hướng gặp nhiều hơn [1], [9]. Có một sự khác biệt nữa giữa đặc điểm u não ở trẻ em và người lớn đó là ở trẻ em phần lớn là các u nguyên phát và nằm trong trục trong khi đó ở người lớn các khối u chủ yếu là ngoài trục hoặc u di căn [2],. Một số loại u hay gặp vùng hố sau ở trẻ em bao gồm: UNBT, UMNT và USBL.

Một số u não hố sau ít gặp ở trẻ em (chiếm khoảng 10% các u não hố sau) bao gồm u quái dạng vân không điển hình, u nhú đám rối mạch mạc, u màng não và u nguyên bào mạch…. U sao bào lông (USBL) Các u sao bào ở tiểu não chiếm tỷ lệ 10-17% các trường hợp u não nói chung trong đó đại đa số (80%) là các USBL (độ I theo WHO). Khoảng 15% các u sao bào còn lại thuộc loại lan toả (độ II theo WHO). Các u sao bào bất thục sản (độ III theo WHO) rất hiếm gặp ở trẻ em mà chủ yếu gặp ở trẻ lớn và người lớn.

Ở vùng hố sau trẻ em, USBL là u hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 30-35%. Khoảng từ 60% đến 80% USBL nằm ở trong bán cầu tiểu não. Không có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ. USBL thường gặp nhất ở trẻ từ 5 đến 13 tuổi [10], [11].

USBL thường xuất hiện đơn độc hoặc có thể phối hợp với NF1, hội chứng Turcot, hội chứng PHACE(S) và bệnh Olliver. USBL rất hiếm khi có di căn. Tiên lượng bệnh thường tốt với tỷ lệ sống sau 5 năm là 90% [12]. U nguyên bào tuỷ (UNBT) UNBT là u thuộc bào thai ác tính của tiểu não và được xếp độ IV theo WHO.

U hay gặp ở nam với tỷ lệ 65%. UNBT chiếm khoảng 20% các u não nói chung ở trẻ em, đứng hàng thứ hai sau USBL. Trong số các u vùng dưới lều ở trẻ em, UNBT chiếm khoảng 43% [10], [13] Khoảng 70% các UNBT xuất hiện trước 16 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là quanh 7 tuổi. Tổn thương xuất hiện ở thuỳ nhộng khoảng 75% các trường hợp.

Trẻ càng lớn, UNBT có xu hướng lệch sang bên và thường thuộc dạng tăng sinh xơ. Khoảng 30% các trường hợp UNBT có di căn tại thời điểm chẩn đoán. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 60-70% [10] 1. U xuất phát từ các tế bào lót mặt trong các não thất và ống tuỷ.

Khoàng 70% UMNT nằm ở vùng dưới lều vị trí não thất IV và lỗ Luschka. U xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ. UMNT chiếm 9% các u não ở trẻ em nói chung và khoảng 30% các u não ở trẻ dưới 3 tuổi. UMNT hay gặp đứng hàng thứ ba trong các u não vùng hố sau ở trẻ em (chiếm khoảng 10%).

UMNT có thể xuất hiện ở trẻ em và ở cả người lớn tuy nhiên khi u xuất hiện ở hố sau thì chủ yếu gặp ở trẻ em [14] UMNT thể bất thục sản xếp độ III theo WHO hay gặp hơn ở trẻ em đặc biệt các khối u nằm ở vùng hố sau. Những trường hợp này có tiên lượng xấu hơn và thường có di căn tại thời điểm chẩn đoán. UMNT ở trẻ em có tiên lượng xấu hơn ở người lớn do dạng bất thục sản hay gặp hơn. Mặt khác u vùng hố sau cạnh não thất IV có tiên lượng xấu hơn do có nguy cơ cao di căn theo dịch não tuỷ [15].

Ngoài ra UMNT có vị trí trên đường giữa có tiên lượng tốt hơn u nằm lệch sang bên góc cầu tiểu não do nguy cơ xấm lấn các mạch máu tại vị trí này [16]. U khác o U thân não: Chiếm 10% -15% tất cả các u não và 25% các u hố sau ở trẻ em. Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ [17]. o U quái dạng vân không điển hình (Atypical teratoid rhabdoid tumor): Là u não hiếm gặp và có độ ác tính rất cao, tiên lượng xấu dù được điều trị thích hợp.

Được xếp vào nhóm u bào thai theo phân loại của tổ chức y tế thế giới. U thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi [17]. o U nguyên bào mạch: rất hiếm gặp ở trẻ em. Chỉ có khoảng 20% các u nguyên bào mạch xuất hiện ở trẻ em.

Thường nằm trong bệnh cảnh của bệnh von Hippel-Lindau [17]. Đặc điểm lâm sàng u não hố sau ở trẻ em Hố sau được giới hạn bởi lều tiểu não ở trên và lỗ chẩm ở dưới. Đây là khoang ít có khả năng giãn nở trong đó có chứa thân não nơi xuất phát của các đôi dây thần kinh sọ não và bán cầu tiểu não hai bên. Dòng chảy dịch não tuỷ ở khu vực này qua 2 vị trí chủ yếu là cống Sylvius và não thất IV.

Các biểu hiện lâm sàng của u não hố sau bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ hậu quả do u gây bít tắc dòng chảy dịch não tuỷ và các dấu hiệu do u chèn ép hoặc phá huỷ các cấu trúc thần kinh tại chỗ như các đôi dây thần kinh sọ não, các sợi trục dài chay qua thân não, đặc biệt là bó tháp và cuối cùng là hai bán cầu tiểu não. Ở trẻ bú mẹ các đường khớp sọ còn chưa liền, cản trở dòng chảy dịch não tuỷ và giãn các não thất thường dẫn đến tăng kích thước hộp sọ từ đó làm giảm áp lực nội sọ và do vậy các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ ở trẻ nhỏ sẽ không rõ rệt như ở trẻ lớn hoặc người lớn [18]. Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ bao gồm: + Nếu ở trẻ nhỏ có thể xuất hiện đầu to, bỏ bú, buồn nôn, nôn và mệt mỏi. + Nếu ở trẻ lớn biểu hiện co giật và các dấu hiệu thần kinh khu trú.

Nói chung các triệu chứng lâm sàng tương tự ở người lớn. 7 Các dấu hiệu thần kinh khu trú bao gồm: + Hội chứng tiểu não: Rối loạn thăng bằng, Rối loạn phối hợp động tác, ngoài ra có thể thấy rung giật nhãn cầu, múa vờn. Các tổn thương nằm trên đường giữa thường có đặc điểm lâm sàng bao gồm hội chứng tiểu não cổ điển và nếu ở thuỳ nhộng thì thiên về rối loạn tư thế, tổn thương các dây thần kinh sọ cả hai bên, tăng áp lực nội sọ sớm. + Tổn thương góc cầu tiểu não có thể gây tổn thương dây VIII ngoại biên, liệt một bên dây thần kinh số V, VII và VIII hoặc hội chứng tiểu não 1 bên.

Trên thực tế việc chẩn đoán định khu thường rất khó khăn và điều quan trọng là hướng đến chẩn đoán khối u vùng hố sau và từ đó nhanh chóng tiến hành các thăm khám chẩn đoán hình ảnh thần kinh. Khám đáy mắt để tìm dấu hiệu phù gai thị cần thực hiện hệ thống. Tuy nhiên không có phù gai thị ở trẻ em cũng không loại trừ có tăng áp lực nội sọ. Ngoài ra ở trẻ em, trẻ u não có thể có tình trạng suy kiệt và mất nước trong trường hợp trẻ nôn nhiều và kéo dài [18].

Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u não hố sau ở trẻ em. U sao bào lông (USBL) USBL dạng cổ điển có đặc điểm mô bệnh học dạng hai pha trong đó những vùng dày đặc các tế bào hình sao có dạng dẹt giống sợi lông xen lẫn những vùng thưa tế bào. Các ổ vi hoại tử nằm rải rác ở vùng thưa tế bào. Các sợi Rosenthan và các thể hạt ưa a xít là hình ảnh đặc trưng, khi xuất hiện trên vi trường là các yếu tố giúp hướng tới chẩn đoán USBL [19] 8 Hình 1.

Hình ảnh vi thể USBL, nhuộm HE (A) cấu trúc mô học dạng 2 pha, (B) Sợi Rosenthan (Nguồn: Pediatric Neuropathology [19]). Nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả dương tính với dấu ấn GFAP và S100, âm tính với Neurofilament. Chỉ số tăng sinh Ki67/Mib-1 thấp [19] 1. U nguyên bào tuỷ (UNBT) Gồm nhiều tế bào nhỏ khá đồng dạng.

Có thể thấy nhân bờ không đều và hiện tượng phân bào. Hiện tượng biệt hoá nguyên bào thần kinh (hình ảnh hoa hồng Homer- Wright). Có thể thấy biệt hoá tế bào thần kinh trưởng thành như hạch thần kinh hoặc các tế bào dạng hạch nhưng cần phân biệt với các tế bào thần kinh nằm xen kẽ [19]. Có 4 thể giải phẫu bệnh của UNBT bao gồm: thể cổ điển (chiếm khoảng 80%), thể tăng sinh xơ (chiếm 18% các trường hợp), thể tăng sinh nốt và thể tế bào lớn (bất thục sản) [19].

Các khối u có mức độ biệt hoá khác nhau (tế bào neuron, tế bào thần kinh đệm, cơ vân, hoặc các tế bào sản xuất ra melanin).