CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Phân loại u não Năm 1979, Tổ chức y tế thế giới (WHO) thống nhất bảng phân loại u não lần I [8]. Năm 1993, WHO phát hành phiên bản II có sửa đổi bảng phân loại năm 1979 dựa trên phân loại của Kleihues và cộng sự trong đó có bổ xung các tiến bộ về phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch [8]. Năm 2000, WHO phát hành phiên bản III do các tác giả Kleihues và Cavenee biên tập trong đó có bổ xung các tiến bộ về gene trong ung thư [8].
Năm 2007, WHO phát hành phiên bản IV với một số sửa đổi bổ sung trong đó có thêm một số loại u mới và bảng phân loại này đang được áp dụng cho đến nay (Phụ lục 1) [8]. Phân loại u não theo vị trí: Các khối u khác nhau có thể nằm ở các vị trí khác nhau trong nhu mô não và điều này rất quan trọng vì nó có liên quan đến chẩn đoán và tiên lượng bệnh [2]. Các u trên lều (nằm phía trên của lều tiểu não): Các u thuỳ não: u thùy trán, u thùy đỉnh, u thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Các khối u vùng trung tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, u não thất III, u tuyến tùng).
Đặc điểm dịch tễ u não hố sau ở trẻ em U não ở trẻ em chiếm khoảng 15% đến 20% các u não nguyên phát. Chúng là các khối u đặc thường gặp nhất ở trẻ em và là khối u ác tính thường gặp đứng hàng thứ hai ở trẻ em sau bạch cầu cấp. Theo y văn, số lượng ca mới hàng năm khoảng từ 2 đến 5 trường hợp/100000 trẻ [1]. Có mối tương quan giữa vị trí của các khối u và lứa tuổi.
Các khối u vùng trên lều tiểu não hay gặp hơn trong 2 năm đầu sau đẻ, trong khi đó các u vùng dưới lều tiểu não chiếm ưu thế từ 3 đến 11 tuổi. Từ 11 tuổi trở lên, các u não vùng trên lều lại có xu hướng gặp nhiều hơn [1], [9]. Có một sự khác biệt nữa giữa đặc điểm u não ở trẻ em và người lớn đó là ở trẻ em phần lớn là các u nguyên phát và nằm trong trục trong khi đó ở người lớn các khối u chủ yếu là ngoài trục hoặc u di căn [2],. Một số loại u hay gặp vùng hố sau ở trẻ em bao gồm: UNBT, UMNT và USBL.
Một số u não hố sau ít gặp ở trẻ em (chiếm khoảng 10% các u não hố sau) bao gồm u quái dạng vân không điển hình, u nhú đám rối mạch mạc, u màng não và u nguyên bào mạch…. U sao bào lông (USBL) Các u sao bào ở tiểu não chiếm tỷ lệ 10-17% các trường hợp u não nói chung trong đó đại đa số (80%) là các USBL (độ I theo WHO). Khoảng 15% các u sao bào còn lại thuộc loại lan toả (độ II theo WHO). Các u sao bào bất thục sản (độ III theo WHO) rất hiếm gặp ở trẻ em mà chủ yếu gặp ở trẻ lớn và người lớn.
Ở vùng hố sau trẻ em, USBL là u hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 30-35%. Khoảng từ 60% đến 80% USBL nằm ở trong bán cầu tiểu não. Không có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ. USBL thường gặp nhất ở trẻ từ 5 đến 13 tuổi [10], [11].
USBL thường xuất hiện đơn độc hoặc có thể phối hợp với NF1, hội chứng Turcot, hội chứng PHACE(S) và bệnh Olliver. USBL rất hiếm khi có di căn. Tiên lượng bệnh thường tốt với tỷ lệ sống sau 5 năm là 90% [12]. U nguyên bào tuỷ (UNBT) UNBT là u thuộc bào thai ác tính của tiểu não và được xếp độ IV theo WHO.
U hay gặp ở nam với tỷ lệ 65%. UNBT chiếm khoảng 20% các u não nói chung ở trẻ em, đứng hàng thứ hai sau USBL. Trong số các u vùng dưới lều ở trẻ em, UNBT chiếm khoảng 43% [10], [13] Khoảng 70% các UNBT xuất hiện trước 16 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là quanh 7 tuổi. Tổn thương xuất hiện ở thuỳ nhộng khoảng 75% các trường hợp.
Trẻ càng lớn, UNBT có xu hướng lệch sang bên và thường thuộc dạng tăng sinh xơ. Khoảng 30% các trường hợp UNBT có di căn tại thời điểm chẩn đoán. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 60-70% [10] 1. U xuất phát từ các tế bào lót mặt trong các não thất và ống tuỷ.
Khoàng 70% UMNT nằm ở vùng dưới lều vị trí não thất IV và lỗ Luschka. U xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ. UMNT chiếm 9% các u não ở trẻ em nói chung và khoảng 30% các u não ở trẻ dưới 3 tuổi. UMNT hay gặp đứng hàng thứ ba trong các u não vùng hố sau ở trẻ em (chiếm khoảng 10%).
UMNT có thể xuất hiện ở trẻ em và ở cả người lớn tuy nhiên khi u xuất hiện ở hố sau thì chủ yếu gặp ở trẻ em [14] UMNT thể bất thục sản xếp độ III theo WHO hay gặp hơn ở trẻ em đặc biệt các khối u nằm ở vùng hố sau. Những trường hợp này có tiên lượng xấu hơn và thường có di căn tại thời điểm chẩn đoán. UMNT ở trẻ em có tiên lượng xấu hơn ở người lớn do dạng bất thục sản hay gặp hơn. Mặt khác u vùng hố sau cạnh não thất IV có tiên lượng xấu hơn do có nguy cơ cao di căn theo dịch não tuỷ [15].
Ngoài ra UMNT có vị trí trên đường giữa có tiên lượng tốt hơn u nằm lệch sang bên góc cầu tiểu não do nguy cơ xấm lấn các mạch máu tại vị trí này [16]. U khác o U thân não: Chiếm 10% -15% tất cả các u não và 25% các u hố sau ở trẻ em. Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ [17]. o U quái dạng vân không điển hình (Atypical teratoid rhabdoid tumor): Là u não hiếm gặp và có độ ác tính rất cao, tiên lượng xấu dù được điều trị thích hợp.
Được xếp vào nhóm u bào thai theo phân loại của tổ chức y tế thế giới. U thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi [17]. o U nguyên bào mạch: rất hiếm gặp ở trẻ em. Chỉ có khoảng 20% các u nguyên bào mạch xuất hiện ở trẻ em.
Thường nằm trong bệnh cảnh của bệnh von Hippel-Lindau [17]. Đặc điểm lâm sàng u não hố sau ở trẻ em Hố sau được giới hạn bởi lều tiểu não ở trên và lỗ chẩm ở dưới. Đây là khoang ít có khả năng giãn nở trong đó có chứa thân não nơi xuất phát của các đôi dây thần kinh sọ não và bán cầu tiểu não hai bên. Dòng chảy dịch não tuỷ ở khu vực này qua 2 vị trí chủ yếu là cống Sylvius và não thất IV.
Các biểu hiện lâm sàng của u não hố sau bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ hậu quả do u gây bít tắc dòng chảy dịch não tuỷ và các dấu hiệu do u chèn ép hoặc phá huỷ các cấu trúc thần kinh tại chỗ như các đôi dây thần kinh sọ não, các sợi trục dài chay qua thân não, đặc biệt là bó tháp và cuối cùng là hai bán cầu tiểu não. Ở trẻ bú mẹ các đường khớp sọ còn chưa liền, cản trở dòng chảy dịch não tuỷ và giãn các não thất thường dẫn đến tăng kích thước hộp sọ từ đó làm giảm áp lực nội sọ và do vậy các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ ở trẻ nhỏ sẽ không rõ rệt như ở trẻ lớn hoặc người lớn [18]. Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ bao gồm: + Nếu ở trẻ nhỏ có thể xuất hiện đầu to, bỏ bú, buồn nôn, nôn và mệt mỏi. + Nếu ở trẻ lớn biểu hiện co giật và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
Nói chung các triệu chứng lâm sàng tương tự ở người lớn. 7 Các dấu hiệu thần kinh khu trú bao gồm: + Hội chứng tiểu não: Rối loạn thăng bằng, Rối loạn phối hợp động tác, ngoài ra có thể thấy rung giật nhãn cầu, múa vờn. Các tổn thương nằm trên đường giữa thường có đặc điểm lâm sàng bao gồm hội chứng tiểu não cổ điển và nếu ở thuỳ nhộng thì thiên về rối loạn tư thế, tổn thương các dây thần kinh sọ cả hai bên, tăng áp lực nội sọ sớm. + Tổn thương góc cầu tiểu não có thể gây tổn thương dây VIII ngoại biên, liệt một bên dây thần kinh số V, VII và VIII hoặc hội chứng tiểu não 1 bên.
Trên thực tế việc chẩn đoán định khu thường rất khó khăn và điều quan trọng là hướng đến chẩn đoán khối u vùng hố sau và từ đó nhanh chóng tiến hành các thăm khám chẩn đoán hình ảnh thần kinh. Khám đáy mắt để tìm dấu hiệu phù gai thị cần thực hiện hệ thống. Tuy nhiên không có phù gai thị ở trẻ em cũng không loại trừ có tăng áp lực nội sọ. Ngoài ra ở trẻ em, trẻ u não có thể có tình trạng suy kiệt và mất nước trong trường hợp trẻ nôn nhiều và kéo dài [18].
Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u não hố sau ở trẻ em. U sao bào lông (USBL) USBL dạng cổ điển có đặc điểm mô bệnh học dạng hai pha trong đó những vùng dày đặc các tế bào hình sao có dạng dẹt giống sợi lông xen lẫn những vùng thưa tế bào. Các ổ vi hoại tử nằm rải rác ở vùng thưa tế bào. Các sợi Rosenthan và các thể hạt ưa a xít là hình ảnh đặc trưng, khi xuất hiện trên vi trường là các yếu tố giúp hướng tới chẩn đoán USBL [19] 8 Hình 1.
Hình ảnh vi thể USBL, nhuộm HE (A) cấu trúc mô học dạng 2 pha, (B) Sợi Rosenthan (Nguồn: Pediatric Neuropathology [19]). Nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả dương tính với dấu ấn GFAP và S100, âm tính với Neurofilament. Chỉ số tăng sinh Ki67/Mib-1 thấp [19] 1. U nguyên bào tuỷ (UNBT) Gồm nhiều tế bào nhỏ khá đồng dạng.
Có thể thấy nhân bờ không đều và hiện tượng phân bào. Hiện tượng biệt hoá nguyên bào thần kinh (hình ảnh hoa hồng Homer- Wright). Có thể thấy biệt hoá tế bào thần kinh trưởng thành như hạch thần kinh hoặc các tế bào dạng hạch nhưng cần phân biệt với các tế bào thần kinh nằm xen kẽ [19]. Có 4 thể giải phẫu bệnh của UNBT bao gồm: thể cổ điển (chiếm khoảng 80%), thể tăng sinh xơ (chiếm 18% các trường hợp), thể tăng sinh nốt và thể tế bào lớn (bất thục sản) [19].
Các khối u có mức độ biệt hoá khác nhau (tế bào neuron, tế bào thần kinh đệm, cơ vân, hoặc các tế bào sản xuất ra melanin).