Tổng quan luận án

Ngón tay cái giữ vai trò quan trọng nhất trên bàn tay, chiếm khoảng 50% chức năng vận động và cầm nắm. Tổn thương mất ngón tay cái gây suy giảm nghiêm trọng khả năng lao động và sinh hoạt của người bệnh, do đó chỉ định phục hồi ngón tay cái luôn được đặt ra. Các phương pháp phẫu thuật kinh điển như mở sâu kẽ ngón, kéo dài xương đốt bàn, tạo hình ngón bằng ống da ghép xương hay cái hóa ngón tay dài thường bộc lộ những khiếm khuyết về số lần phẫu thuật, khả năng vận động khớp, cảm giác đầu ngón hoặc phải hy sinh một ngón tay lành lặn. Kỹ thuật chuyển ngón chân dạng tự do bằng vi phẫu thuật cho phép tái tạo ngón tay cái có cấu trúc giải phẫu tương đồng, phục hồi cả chức năng vận động, cảm giác và thẩm mỹ.

Tuy nhiên, cuống mạch cấp máu cho vạt ngón chân I và II—chủ yếu là động mạch mu đốt bàn I (ĐMMĐB I) và động mạch mu chân (ĐMMC)—có nhiều biến đổi giải phẫu phức tạp. Tỷ lệ ĐMMĐB I không có hoặc kích thước quá nhỏ dao động từ 10% đến 55% theo các nghiên cứu quốc tế, đòi hỏi phải sử dụng động mạch gan đốt bàn I (ĐMGĐB I). Tại Việt Nam, các công trình trước đây về giải phẫu hệ mạch này chủ yếu thực hiện qua phẫu tích trên xác ướp formalin, vốn có hạn chế do sự co rút tổ chức, không đo được đường kính lòng mạch thực tế trên cơ thể sống và cỡ mẫu hạn chế. Bên cạnh đó, các nghiên cứu lâm sàng trong nước về chuyển ngón chân tự do còn khiêm tốn về số lượng bệnh nhân, chưa đánh giá toàn diện chức năng bàn tay bằng các thang điểm quốc tế và chưa phân tích đầy đủ ảnh hưởng tại bàn chân nơi cho ngón.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 nội dung:

  1. Mô tả đặc điểm giải phẫu của các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân cái và ngón chân thứ II ở người Việt trưởng thành dựa trên chụp mạch cắt lớp vi tính 320 lát cắt.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật phục hồi ngón tay cái bằng chuyển ngón chân và ảnh hưởng ở bàn chân cho ngón.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Nghiên cứu giải phẫu: Thực hiện trên 72 cổ - bàn chân lành lặn của 36 người Việt trưởng thành (≥ 18 tuổi) được chụp CTA-320 tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6/2017 đến tháng 12/2019.
  • Nghiên cứu lâm sàng: Gồm 55 bệnh nhân được phẫu thuật chuyển ngón chân tự do phục hồi ngón tay cái tại Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật, Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đánh giá kết quả xa thực hiện trên 54 bệnh nhân có thời gian theo dõi từ 12 tháng trở lên.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến phân loại tổn thương mỏm cụt, các giải pháp phẫu thuật tạo hình, giải phẫu mạch máu bàn chân và ứng dụng vi phẫu thuật chuyển ngón:

  • Phân loại mỏm cụt ngón tay cái: Campbell-Reid D. (1960) phân loại mỏm cụt thành 4 độ dựa trên vị trí tổn thương so với khớp bàn - ngón và khớp thang - bàn. Merle M. (1991) chi tiết hóa thành 7 mức độ tổn thương từ phần mềm đầu mút ngón đến khối xương tụ cốt cổ tay, phục vụ chỉ định tạo hình chuyên sâu.
  • Các phương pháp tạo hình không dùng kỹ thuật vi phẫu: Mở sâu kẽ ngón thứ nhất (đốt hóa đốt bàn); kéo dài xương đốt bàn I theo kỹ thuật của Matev I. (1967, 1970); tạo hình phục hồi chiều dài xương kết hợp vạt da và vạt có cuống mạch thần kinh hình đảo; kỹ thuật cái hóa ngón trỏ của Littler J. (1953) và cải tiến của Buck-Gramcko D. (1971). Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Nhân (1972-1978) đã thực hiện 55 ca cái hóa ngón dài trên 53 bệnh nhân với tỷ lệ thành công cao nhưng để lại khiếm khuyết mất một ngón tay dài.
  • Phẫu thuật chuyển ngón chân dạng tự do: Cobbett J. (1969) thực hiện ca lâm sàng đầu tiên chuyển ngón chân cái tự do phục hồi ngón tay cái tại Anh. Yang D. cùng cộng sự (1966, công bố năm 1979) thực hiện thành công chuyển ngón chân thứ II tại Trung Quốc. Tiếp đó, các biến thể vạt được phát triển: vạt phần mềm ngón chân cái (Morrison W., 1980), vạt ngón chân cái thu nhỏ (Wei F., 1988), vạt ngón chân kép (Tsai T., 1991) và vạt ngón chân thứ III (Wei F., 1995). Các tổng kết lâm sàng lớn gồm Buncke Clinic (2007) với 161 ca (thành công 97,5%), Wei F. (1994) với 103 ca (thành công 98%), Gu Y. (2000) với 400 ca chuyển ngón II (thành công 97%). Nghiên cứu tổng quan y học chứng cứ của Lin P. và cộng sự (2011) trên 450 ngón chân chuyển ghi nhận tỷ lệ sống 96,4%.
  • Giải phẫu mạch máu cấp máu ngón chân I, II: Gilbert A. (1976) phân loại ĐMMĐB I thành 3 type (type I: đi nông trên cơ liên cốt, 66%; type II: đi sâu dưới cơ, 22%; type III: ĐMMĐB I nhỏ hoặc không có, nguồn cấp máu chính từ ĐMGĐB I, 12%). Các tác giả khác như Strauch B. (2006), Sarrafian S. (2011), Huber J. (1941), Leung P. (1983), Martínez Villén G. (2002), Chávez-Abraham V. (2003, 2016), Gu Y. (2000), Hou Z. (2013), May J. (2015), Murakami T. (1971) đều chỉ ra những biến thể đa dạng của ĐMMC, ĐMMĐB I, ĐMGĐB I và nhánh xuyên xa tại kẽ ngón thứ nhất. Về phương diện chẩn đoán hình ảnh, Xu L. và cộng sự (2016) sử dụng CTA 64 dãy khảo sát 158 bàn chân, cho kết quả tương đồng phẫu thuật. Tại Việt Nam, nghiên cứu giải phẫu trên xác của Bộ môn Giải phẫu - Học viện Quân Y (2017, 2022) trên 50 bàn chân xác ướp formalin mô tả kích thước ĐMMC và ĐMMĐB I, nhưng chưa khảo sát ĐMGĐB I và mối tương quan tại kẽ ngón chân thứ nhất trên cơ thể sống.
  • Ứng dụng lâm sàng tại Việt Nam: Nguyễn Huy Phan bắt đầu thực hiện từ năm 1988 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nguyễn Việt Tiến báo cáo 7 ca năm 1999 và 20 ca năm 2008 (sống 19/20 ca). Một số trung tâm khác như Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Việt Đức cũng công bố các loạt ca nhỏ.

Khoảng trống nghiên cứu: Chưa có công trình nào tại Việt Nam ứng dụng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (CTA-320) để nghiên cứu toàn diện hệ mạch cấp máu cho ngón chân I, II trên cơ thể sống theo không gian 3 chiều; đồng thời còn thiếu nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn theo dõi dài hạn đánh giá đồng bộ chức năng bàn tay (QuickDASH, MHQ) gắn liền với di chứng tại bàn chân (FADI, phân bố thăng bằng).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết giải phẫu mạch máu vùng cổ chân - bàn chân, nguyên lý cấp máu vạt tổ chức tự do trong vi phẫu thuật tạo hình, và các thang điểm lượng giá chức năng quốc tế:

  • Phân loại giải phẫu: Hệ thống phân loại ĐMMĐB I theo Gilbert A., phân loại đường đi ĐMMC, phân loại cung gan chân sâu, phân loại nhánh xuyên xa theo May J., và phân loại kiểu cấp máu kẽ ngón chân thứ nhất theo Deek N. (ĐMMĐB I ưu thế 70%, ĐMGĐB I ưu thế 20%, cân bằng 10%).
  • Phân loại tổn thương mỏm cụt: Áp dụng thang phân loại của Campbell-Reid D. và Merle M.
  • Đánh giá phục hồi: Thang đo cảm giác của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh (BMRC: S0 - S4); kiểm tra cảm giác phân biệt 2 điểm (2PD); đo tầm vận động khớp; tính điểm đối chiếu ngón cái theo Kapandji A.; đo lực nắm, lực nhón bằng bộ đo lực Jamar; bộ câu hỏi QuickDASH và MHQ cho bàn tay; bộ câu hỏi FADI và kiểm tra thăng bằng cho bàn chân nơi cho ngón.

Phương pháp nghiên cứu cụ thể:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu kết hợp hai hợp phần gồm mô tả cắt ngang (nghiên cứu giải phẫu trên hình ảnh CTA-320) và nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc (kết quả gần trên 55 ca, kết quả xa trên 54 ca theo dõi ≥ 12 tháng).
  • Phương tiện kỹ thuật:
    • Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu Aquilion ONE (Toshiba, Nhật Bản).
    • Bơm tiêm điện chuyên dụng Medrad Stellant (Bayer, Hoa Kỳ), sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch không ion hóa.
    • Phần mềm xử lý ảnh dựng hình mạch máu đa bình diện (MPR), dựng hình thể tích (VR), chiếu cường độ tối đa (MIP).
    • Kính hiển vi vi phẫu, bộ dụng cụ vi phẫu, chỉ khâu mạch máu vi phẫu (9/0, 10/0).
    • Bộ dụng cụ khám bàn tay của hãng Jamar.
  • Quy trình nghiên cứu giải phẫu: Bệnh nhân nằm ngửa, đặt vùng quan tâm (ROI) tại động mạch khoeo để bắt tín hiệu kích hoạt tự động khi thuốc cản quang đạt ngưỡng. Dữ liệu quét từ 1/3 dưới cẳng chân đến hết các ngón chân, tái tạo lớp cắt siêu mỏng, đo đạc đường kính trong của lòng mạch tại các vị trí xác định (nguyên ủy, tận cùng), xác định đường đi so với cơ liên cốt mu chân thứ nhất, nhánh xuyên và dạng tiếp nối.
  • Quy trình kỹ thuật lâm sàng: Bộc lộ mỏm cụt ngón cái (chuẩn bị xương, gân gấp, gân duỗi, thần kinh, tĩnh mạch nông và động mạch nhận). Bóc tách vạt ngón chân (ngón chân cái thu nhỏ theo kỹ thuật của Wei F., hoặc vạt ngón chân thứ II) bảo tồn cuống mạch mu (ĐMMC - ĐMMĐB I) hoặc cuống mạch gan (ĐMGĐB I) theo định hướng từ trước của CTA. Kết hợp xương (đinh Kirschner, nẹp vít), khâu phục hồi gân, nối vi phẫu động mạch, tĩnh mạch và thần kinh. Chăm sóc hậu phẫu, tập vận động phục hồi chức năng.
  • Xử lý số liệu: Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu mẫu, phân tích bằng phần mềm thống kê y học, sử dụng các thuật toán so sánh tỷ lệ, so sánh giá trị trung bình, xác định mối liên quan với mức ý nghĩa p < 0,05. Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thông qua.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này phân tích tổng quan các tổn thương mất ngón tay cái và các phương pháp điều trị từ kinh điển đến hiện đại. Tác giả nêu rõ giá trị của ngón cái trong chức năng bàn tay, so sánh ưu nhược điểm của các kỹ thuật không vi phẫu (kéo dài xương, mở sâu kẽ ngón, cái hóa) với phẫu thuật chuyển ngón chân tự do. Luận án phân tích chi tiết đặc điểm của 4 dạng vạt ngón chân chính:

  • Vạt ngón chân cái toàn bộ: Thể tích lớn, móng rộng, lực cầm nắm khỏe nhưng ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ bàn tay và để lại di chứng nặng nề tại bàn chân.
  • Vạt ngón chân cái thu nhỏ (Wei F., 1988): Cắt bỏ một phần xương và mô mềm phía ngoài ngón chân cái, tạo hình ngón có kích thước tương đồng ngón cái lành, đảm bảo thẩm mỹ và chức năng, giảm thiểu biến dạng nơi cho.
  • Vạt phần mềm ngón chân cái (Morrison W., 1980): Chỉ định cho tổn thương lột găng ngón cái, giữ lại khung xương hoặc kết hợp ghép xương mào chậu.
  • Vạt ngón chân thứ II (Yang D., 1966): Kỹ thuật bóc tách an toàn, ít ảnh hưởng chức năng bàn chân cho, nhưng ngón tái tạo nhỏ hơn ngón cái bình thường và có xu hướng biến dạng quặp.

Chương 1 cũng tổng quan sâu sắc về giải phẫu động mạch cấp máu vùng bàn chân theo y văn thế giới và Việt Nam, mô tả các biến đổi của ĐMMC, ĐMMĐB I, ĐMGĐB I, nhánh xuyên xa và các kiểu hình tiếp nối tại kẽ ngón thứ nhất. Tác giả làm rõ vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm Doppler, chụp mạch số hóa xóa nền, CTA, MRA) trong việc xác lập bản đồ mạch máu trước mổ, chỉ ra tính ưu việt của máy CTA đa dãy đầu thu trong khảo sát mạch máu nhỏ trên cơ thể sống.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ cho hai nhóm nghiên cứu:

  • Nhóm nghiên cứu giải phẫu: 72 bàn chân của 36 người trưởng thành chụp CTA-320 (trong đó có 22 bệnh nhân sau đó được phẫu thuật chuyển ngón). Tiêu chuẩn: cổ - bàn chân lành lặn, không có bệnh lý mạch máu ngoại vi hoặc chấn thương chi dưới; loại trừ phụ nữ mang thai, bệnh nhân suy thận, tiền sử dị ứng thuốc cản quang.
  • Nhóm nghiên cứu lâm sàng: 55 bệnh nhân có mỏm cụt ngón tay cái được phẫu thuật chuyển ngón chân tự do (vạt ngón chân cái thu nhỏ hoặc vạt ngón chân thứ II).
  • Phương pháp kỹ thuật: Quy trình chụp CTA-320 bằng máy Aquilion ONE với các thông số lớp cắt dưới milimét, sử dụng phần mềm Vitrea để tái tạo giải phẫu 3D. Các mốc giải phẫu được lượng hóa cụ thể: đường kính ĐMMC tại nguyên ủy và tận cùng, vị trí ĐMMC ở cổ chân, nguyên ủy và đường đi của ĐMMĐB I so với cơ liên cốt mu chân thứ nhất theo phân loại Gilbert A., đặc điểm cung ĐM gan chân sâu, ĐMGĐB I và nhánh xuyên xa.
  • Quy trình phẫu thuật và đánh giá lâm sàng: Mô tả kỹ thuật rạch da, chuẩn bị mỏm cụt, bóc tách ngón chuyển, kỹ thuật cắt chỏm xương đốt bàn chân chếch về phía mu của vạt ngón chân cái thu nhỏ, kỹ thuật kết hợp xương, khâu nối gân, nối vi phẫu mạch máu - thần kinh. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần (sống/hoại tử vạt, tắc mạch, nhiễm khuẩn) và kết quả xa (vận động chủ động, đối chiếu ngón theo Kapandji, cảm giác 2PD, điểm QuickDASH, điểm MHQ, thẩm mỹ và di chứng bàn chân theo thang điểm FADI).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu được từ hai hợp phần giải phẫu và lâm sàng.

  1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên 72 bàn chân chụp CTA-320:
  • Động mạch mu chân (ĐMMC): Có mặt ở 100% các trường hợp (72/72). Vị trí ĐMMC tại nếp gấp cổ chân nằm ở 1/3 giữa chiếm 93,06% (67/72), lệch trong 5,56% (4/72) và lệch ngoài 1,39% (1/72). Đường kính ĐMMC tại nguyên ủy trung bình đạt 2,86 ± 0,47 mm; tại vị trí tận cùng đạt 2,34 ± 0,42 mm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đường kính ĐMMC giữa hai bên bàn chân (p > 0,05). Tỷ lệ tương đồng giải phẫu ĐMMC ở hai bên trên cùng một cá thể đạt 91,67%.
  • Cung động mạch gan chân sâu: Được hình thành hoàn chỉnh từ nhánh tận ĐMMC kết nối với ĐM gan chân ngoài ở 95,83% (69/72 trường hợp).
  • Động mạch mu đốt bàn I (ĐMMĐB I): Có mặt ở 94,44% (68/72 bàn chân); không quan sát thấy ĐMMĐB I ở 5,56% (4/72 bàn chân). Nguyên ủy của ĐMMĐB I chủ yếu tách từ ĐMMC (92,65%), tách từ ĐM gan chân sâu (5,88%) hoặc từ ĐM cung (1,47%).
  • Phân loại giải phẫu ĐMMĐB I theo Gilbert A. trên CTA-320:
    • Type I (nằm nông trên cơ liên cốt mu chân thứ nhất): chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,44% (50/72).
    • Type II (nằm sâu dưới cơ hoặc đi trong cơ liên cốt): chiếm 25,00% (18/72).
    • Type III (không có ĐMMĐB I hoặc kích thước rất nhỏ, cấp máu phụ thuộc ĐMGĐB I): chiếm 5,56% (4/72).
  • Tỷ lệ tương đồng giải phẫu ĐMMĐB I giữa hai bàn chân trên cùng một người đạt 83,33% (30/36 người).
  • Động mạch gan đốt bàn I (ĐMGĐB I): Quan sát thấy ở 100% các trường hợp (72/72 bàn chân), nguyên ủy xuất phát từ cung ĐM gan chân sâu (88,89%) hoặc từ ĐM gan chân sâu (11,11%). Đường kính trung bình của ĐMGĐB I là 1,22 ± 0,26 mm.
  • Kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ nhất: Dạng ĐMMĐB I ưu thế chiếm 72,22% (52/72); dạng ĐMGĐB I ưu thế chiếm 19,44% (14/72); dạng cân bằng chiếm 8,33% (6/72). Nhánh xuyên xa tiếp nối giữa ĐMMĐB I và ĐMGĐB I xuất hiện ở 91,67% các trường hợp.
Đặc điểm giải phẫu hệ mạch (CTA-320) Tỷ lệ / Giá trị trung bình (n = 72)
Tỷ lệ có mặt Động mạch mu chân (ĐMMC) 100% (72/72)
Đường kính ĐMMC tại vị trí nguyên ủy 2,86 ± 0,47 mm
Đường kính ĐMMC tại vị trí tận cùng 2,34 ± 0,42 mm
Tỷ lệ có mặt Động mạch mu đốt bàn I (ĐMMĐB I) 94,44% (68/72)
ĐMMĐB I Type I (Gilbert - đi nông trên cơ) 69,44% (50/72)
ĐMMĐB I Type II (Gilbert - đi sâu/trong cơ) 25,00% (18/72)
ĐMMĐB I Type III (Gilbert - không có/nhỏ) 5,56% (4/72)
Tỷ lệ có mặt Động mạch gan đốt bàn I (ĐMGĐB I) 100% (72/72)
Đường kính ĐMGĐB I 1,22 ± 0,26 mm
Kiểu cấp máu kẽ ngón I ưu thế ĐMMĐB I 72,22% (52/72)
Kiểu cấp máu kẽ ngón I ưu thế ĐMGĐB I 19,44% (14/72)
Kiểu cấp máu kẽ ngón I cân bằng 8,33% (6/72)
  1. Kết quả ứng dụng lâm sàng trên 55 bệnh nhân:
  • Đặc điểm mỏm cụt và vạt ngón: Mỏm cụt còn ô mô cái gồm 39 trường hợp; mỏm cụt mất ô mô cái gồm 16 trường hợp. Vạt chuyển gồm: vạt ngón chân cái thu nhỏ (36 ca), vạt ngón chân thứ II (19 ca).
  • Kết quả gần: Tỷ lệ sống hoàn toàn của vạt ngón đạt 96,36% (53/55 ca). Có 2 ca hoại tử (1 ca hoại tử toàn bộ do tắc tĩnh mạch không cứu vãn được, 1 ca hoại tử đốt xa). Biến chứng tắc mạch sau mổ xảy ra ở 4 ca (7,27%), gồm 1 ca tắc động mạch và 3 ca tắc tĩnh mạch; phẫu thuật mổ lại cấp cứu đã cứu sống thành công 3/4 ca. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 3,64% (2 ca).
  • Vai trò của phim chụp CTA-320: Kết quả đối chiếu giữa hình ảnh CTA-320 trước mổ và thực tế trong phẫu thuật (22 ca) đạt độ trùng khớp 100% về type giải phẫu ĐMMĐB I và nguồn mạch cấp máu. Nhóm bệnh nhân được chụp CTA-320 có thời gian phẫu thuật bóc tách vạt ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không chụp CTA-320 (rút ngắn trung bình 38,5 phút, p < 0,05).
  • Kết quả xa (n = 54, theo dõi ≥ 12 tháng):
    • Phục hồi vận động: Ở nhóm còn ô mô cái (n = 38), biên độ vận động khớp bàn - ngón đạt trung bình 48,6°, khớp liên đốt đạt 35,2°; điểm đối chiếu Kapandji trung bình đạt 7,8/10 điểm. Ở nhóm mất ô mô cái (n = 16), vận động hạn chế hơn, điểm Kapandji đạt 4,5/10 điểm.
    • Phục hồi cảm giác: Cảm giác phân biệt hai điểm (2PD) trung bình đạt 8,4 ± 1,8 mm. Phân độ cảm giác theo BMRC đạt mức S3 và S3+ chiếm 79,63% (43/54 ca), mức S2 chiếm 14,81% (8/54 ca), mức S4 đạt 5,56% (3/54 ca).
    • Thang điểm chức năng bàn tay: Điểm QuickDASH trung bình là 16,8 ± 5,2 điểm; điểm MHQ trung bình đạt 76,4 ± 8,6 điểm.
    • Đánh giá thẩm mỹ: Vạt ngón chân cái thu nhỏ đạt điểm thẩm mỹ và độ hài lòng của người bệnh cao hơn có ý nghĩa so với vạt ngón chân thứ II (p < 0,01).
    • Ảnh hưởng nơi cho ngón tại bàn chân: Vết mổ liền thì đầu đạt 92,59% (50/54 ca); chậm liền vết mổ gặp ở 4 ca (7,41%). Không có trường hợp nào bị đau mạn tính cản trở đi lại bình thường. Điểm chức năng cổ chân - bàn chân theo FADI trung bình đạt 94,6 ± 4,2 điểm ở nhóm lấy ngón chân thứ II và 89,8 ± 5,6 điểm ở nhóm lấy ngón chân cái thu nhỏ (p < 0,05). Đánh giá thăng bằng cho thấy nhóm lấy ngón cái có suy giảm nhẹ pha đẩy của bước đi trong 6 tháng đầu nhưng thích nghi tốt sau 12 tháng.
Chỉ số theo dõi xa tại bàn tay và bàn chân Giá trị trung bình / Tỷ lệ (n = 54)
Tỷ lệ sống của vạt ngón chuyển 96,36% (53/55)
Khoảng cách phân biệt hai điểm (2PD) 8,4 ± 1,8 mm
Phục hồi cảm giác BMRC mức S3 - S4 85,19% (46/54)
Điểm đối chiếu Kapandji (nhóm còn ô mô cái) 7,8 ± 1,2 / 10
Điểm đối chiếu Kapandji (nhóm mất ô mô cái) 4,5 ± 1,1 / 10
Điểm QuickDASH bàn tay 16,8 ± 5,2 điểm
Điểm MHQ bàn tay 76,4 ± 8,6 điểm
Điểm FADI bàn chân (lấy ngón chân thứ II) 94,6 ± 4,2 điểm
Điểm FADI bàn chân (lấy ngón chân cái thu nhỏ) 89,8 ± 5,6 điểm

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu sắc về các phát hiện giải phẫu và kết quả lâm sàng:

  • Giá trị của CTA-320 trong nghiên cứu giải phẫu: CTA-320 tái tạo không gian 3 chiều giúp đánh giá chính xác khẩu kính thực tế của lòng mạch trên cơ thể sống, loại bỏ sai số do thuốc bảo quản formalin làm co rút mạch máu trên xác. Luận án khẳng định ĐMMC và ĐMMĐB I có tỷ lệ xuất hiện cao (lần lượt 100% và 94,44%), trong đó ĐMMĐB I Type I (nông) chiếm ưu thế (69,44%), tương tự các nghiên cứu của Gilbert A. (66%) hay Xu L. (70%). Tuy nhiên, tỷ lệ Type III (5,56%) nhắc nhở phẫu thuật viên luôn phải chuẩn bị phương án bóc tách ĐMGĐB I khi ĐMMĐB I bị thiểu sản.
  • Giá trị định hướng phẫu thuật của CTA-320: Hình ảnh CTA trước mổ giúp phẫu thuật viên chủ động chọn lựa bàn chân cho ngón (ưu tiên bên có ĐMMĐB I type I đường kính lớn), lập kế hoạch đường rạch da chính xác, hạn chế thăm dò bóc tách diện rộng, qua đó rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm nguy cơ tổn thương cuống mạch.
  • Bàn luận về kỹ thuật và kết quả phục hồi ngón cái:
    • So sánh giữa hai loại vạt: Vạt ngón chân cái thu nhỏ vượt trội về hình dáng thẩm mỹ, độ rộng búp ngón, móng tay và độ vững khớp liên đốt, rất phù hợp cho tái tạo ngón cái. Ngược lại, vạt ngón chân thứ II phù hợp cho bệnh nhân lao động nặng, trẻ em hoặc những người không đồng ý hy sinh ngón chân cái; nhược điểm của ngón II là trục ngón quặp và thể tích búp ngón nhỏ.
    • Phục hồi cảm giác và vận động: Việc nối thần kinh gan ngón chân với thần kinh ngón tay cái giúp phục hồi cảm giác tốt (79,63% đạt S3/S3+), đáp ứng tốt chức năng nhón nhặt đồ vật. Sự phục hồi vận động phụ thuộc quyết định vào tình trạng khối cơ ô mô cái và khớp thang - bàn.
  • Tạo hình phục hồi mỏm cụt mất ô mô cái: Đây là nhóm tổn thương phức tạp (16 ca). Tác giả đã phân tích giải pháp kỹ thuật: lấy vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt chếch qua xương đốt bàn chân I kết hợp vạt da mu chân để vừa tái tạo chiều dài xương, vừa bù đắp khuyết hổng phần mềm ô mô cái, đồng thời chuyển gân để phục hồi động tác đối chiếu.
  • Di chứng tại bàn chân nơi cho ngón: Luận án phân tích cơ chế phân bố lại áp lực tỳ đè lên cung gan chân. Việc lấy ngón chân thứ II để lại di chứng chức năng tối thiểu (FADI 94,6). Lấy ngón chân cái thu nhỏ có ảnh hưởng đến lực đẩy khi chạy nhảy trong giai đoạn đầu, nhưng nhờ kỹ thuật cắt xương đốt bàn chếch về phía mu và bảo tồn phần gan chỏm xương đốt bàn I, vòm bàn chân được giữ vững, bệnh nhân phục hồi dáng đi bình thường sau 12 tháng.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về lý luận và khoa học giải phẫu:
  • Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam ứng dụng máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu (CTA-320) để nghiên cứu toàn diện và có hệ thống đặc điểm giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I và II trên người Việt trưởng thành sống.
  • Cung cấp bộ dữ liệu số hóa 3 chiều chuẩn xác về đường kính lòng mạch, nguyên ủy, đường đi và các biến đổi giải phẫu của ĐMMC, ĐMMĐB I, ĐMGĐB I, cung gan chân sâu và nhánh xuyên xa; xác nhận tỷ lệ ĐMMĐB I type I chiếm 69,44%, type II chiếm 25,00% và type III chiếm 5,56%.
  • Xác định tỷ lệ tương đồng giải phẫu mạch máu giữa hai bên chân của cùng một cá thể đạt trên 83% đối với ĐMMĐB I và 91,67% đối với ĐMMC.
  1. Đóng góp về thực tiễn lâm sàng:
  • Xây dựng quy trình chuẩn ứng dụng CTA-320 vào kế hoạch phẫu thuật chuyển ngón chân tự do: cho phép khảo sát chính xác bản đồ mạch máu trước mổ, lựa chọn bàn chân cho tối ưu, chủ động xử trí biến đổi giải phẫu và rút ngắn thời gian mổ trung bình 38,5 phút.
  • Đánh giá toàn diện kết quả lâm sàng trên loạt bệnh nhân lớn (55 ca), khẳng định tính khả thi và an toàn của kỹ thuật với tỷ lệ sống của vạt ngón đạt 96,36%, phục hồi cảm giác đạt 2PD 8,4 mm và 85,19% đạt BMRC S3-S4.
  • Đề xuất và chuẩn hóa giải pháp kỹ thuật phục hồi mỏm cụt ngón tay cái mất ô mô cái bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt chếch xương đốt bàn kết hợp vạt da mu chân và chuyển gân, mang lại kết quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ tốt.
  • Định lượng hóa mức độ ảnh hưởng chức năng tại bàn chân nơi cho bằng thang điểm FADI và đánh giá thăng bằng, cung cấp cơ sở khoa học để tư vấn chỉ định cho người bệnh.

Kiến nghị của luận án:

  • Khuyến cáo đưa chụp CTA mạch máu chi dưới thành xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật chuyển ngón chân tự do phục hồi ngón tay cái.
  • Ưu tiên lựa chọn vạt ngón chân cái thu nhỏ cho các trường hợp mỏm cụt đòi hỏi cao về thẩm mỹ và chức năng nhón nhặt vững chắc; cân nhắc chọn ngón chân thứ II cho các đối tượng lao động chân tay nặng, vận động viên hoặc khi bệnh nhân từ chối hy sinh ngón chân cái.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu: Cỡ mẫu chụp CTA-320 phục vụ nghiên cứu giải phẫu dừng lại ở 36 người (72 bàn chân); độ phân giải của CTA tuy đạt mức 0,3 mm nhưng chưa khảo sát chi tiết được toàn bộ mạng lưới tĩnh mạch tùy hành nhỏ (< 0,5 mm) đi kèm động mạch mu đốt bàn; nghiên cứu lâm sàng thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tạo hình tuyến cuối nên chưa phản ánh bức tranh điều trị đa trung tâm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng cỡ mẫu khảo sát giải phẫu mạch máu chi dưới trên nhiều nhóm bệnh lý khác nhau; ứng dụng hệ thống đo áp lực bàn chân động (baropodometry) chuyên sâu trên máy vi tính để đánh giá động học bước đi chi tiết hơn sau mổ; tiếp tục theo dõi dài hạn sự thoái hóa khớp và chất lượng xương tân tạo ở các bệnh nhân được chuyển ngón kèm cắt xương đốt bàn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

  • Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật tạo hình và vi phẫu thuật: Tham khảo quy trình bóc tách vạt ngón chân cái thu nhỏ, kỹ thuật cắt xương đốt bàn chếch phía mu, kỹ thuật xử trí các biến thể mạch máu bất thường và phương pháp tạo hình mỏm cụt mất ô mô cái.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy trình chụp và dựng hình mạch máu bàn chân chi tiết bằng máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu, tiêu chuẩn nhận diện các type giải phẫu ĐMMĐB I và ĐMGĐB I.
  • Bác sĩ phục hồi chức năng và học viên sau đại học: Tham khảo quy trình lượng giá chức năng bàn tay (QuickDASH, MHQ)