Nghiên Cứu Sử Dụng Vạt Đùi Trước Ngoại Trong Điều Trị Khuyết Phần Mềm Vùng Cổ Bàn Chân

Nghiên cứu vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân, mang lại giải pháp hiệu quả cho bệnh nhân.

• Tác giả: Vũ Thị Dung
• Người hướng dẫn: GS. Trần Thiết Sơn
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình và tạo hình)
• Đề tài: Nghiên Cứu Sử Dụng Vạt Đùi Trước Ngoại Trong Điều Trị Khuyết Phần Mềm Vùng Cổ Bàn Chân
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân
• 1.2. Giải phẫu vùng cổ bàn chân
• 1.3. Da bàn chân có cấu tạo đặc biệt
• 1.4. Phân vùng các tiểu đơn vị cổ bàn chân theo Hallock
• 1.5. Phân loại theo vị trí tồn khuyết theo Banzet
• 1.6. Đặc điểm các vùng cổ bàn chân
• 1.7. Các khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân nhóm 1
• 2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân nhóm 2
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Kết quả mô tả đặc điểm tổn khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân
• 3.2. Tuổi và giới
• 3.3. Đặc điểm tổn thương
• 3.4. Khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân được chỉ định phẫu thuật nhiều dụng sử dụng của vạt ĐTN
• 3.5. Đặc điểm tổn thương của KPM phức tạp vùng cổ bàn chân được tạo hình bằng vạt ĐTN
• 3.6. Kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài dạng tự do
• 3.7. Kết quả gần
• 3.8. Kết quả sau phẫu thuật 6 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân
• 4.2. Đặc điểm bệnh nhân
• 4.3. Nguyên nhân tổn thương
• 4.4. Đặc điểm tổn thương
• 4.5. Phân loại tổn khuyết
• 4.6. Điều trị các khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân
• 4.7. Các vạt tự do được sử dụng điều trị tổn khuyết phức tạp vùng cổ bàn chân
• 4.8. Vạt đùi trước ngoài
• 4.9. Chỉ định của vạt đùi trước ngoài cho các vùng tổn khuyết cổ bàn chân
• 4.10. Đánh giá kết quả điều trị KPM phức tạp vùng cổ bàn chân bằng vạt ĐTN
• 4.11. Kết quả sử dụng vạt ĐTN
• 4.12. Kết quả sớm sau mổ
• 4.13. Kết quả xa
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Điều Trị Khuyết Phần Mềm Vùng Cổ Chân

Vùng cổ bàn chân có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm da, cân, cơ, gân, mạch máu và thần kinh. Các khuyết phần mềm (KPM) ở vùng này, do chấn thương, phẫu thuật hoặc bệnh lý, gây ảnh hưởng lớn đến chức năng vận động và thẩm mỹ. Việc điều trị KPM phức tạp vùng cổ bàn chân đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ thuật khác nhau, trong đó vạt đùi trước ngoài (ĐTN) là một lựa chọn quan trọng. Vạt ĐTN với cuống mạch dài, kích thước lớn và khả năng tạo hình linh hoạt, mang lại nhiều ưu điểm trong tái tạo phần mềm vùng này. Nghiên cứu này tập trung đánh giá hiệu quả của việc sử dụng vạt ĐTN trong điều trị KPM phức tạp vùng cổ bàn chân, từ đó đề xuất các chỉ định phù hợp để đạt được kết quả điều trị tốt nhất. Theo GS. Trần Thiết Sơn, việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước khuyết hổng, tình trạng mạch máu và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

1.1. Giải Phẫu Vùng Cổ Bàn Chân Yếu Tố Quyết Định

Da vùng cổ chân, mu chân mỏng, ít mô mỡ dưới da, dễ bị tổn thương và lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương. Vùng gót chân có da dày, chịu lực, cần được tái tạo bằng vật liệu phù hợp. Hiểu rõ giải phẫu giúp lựa chọn vạt da, kỹ thuật phẫu thuật phù hợp. Vùng cổ chân tương ứng với khớp giữa xương cẳng chân và xương sên. Banzet chia vùng cổ bàn chân thành 4 vùng: cổ chân, gân Achilles, gan gót chân, bàn chân trước.

1.2. Các Nguyên Nhân Thường Gặp Gây Khuyết Phần Mềm

Các nguyên nhân gây khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân bao gồm: chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạn lao động), phẫu thuật (cắt bỏ khối u, sửa chữa dị tật), loét do tì đè, nhiễm trùng và bệnh lý mạch máu. Mức độ tổn thương có thể từ đơn giản (mất da) đến phức tạp (mất da, cơ, gân, xương). Kích thước khuyết hổng cũng rất khác nhau, từ nhỏ đến lớn, ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị. Theo thống kê, tai nạn giao thông là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra KPM phức tạp.

II. Thách Thức Điều Trị Khuyết Phần Mềm Vùng Cổ Bàn Chân

Điều trị khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân là một thách thức lớn đối với các bác sĩ phẫu thuật tạo hình. Vùng này có nhiều cấu trúc quan trọng, đòi hỏi việc tái tạo phải đảm bảo chức năng vận động, cảm giác và thẩm mỹ. Các phương pháp điều trị truyền thống như ghép da, vạt da tại chỗ thường không đủ để giải quyết các KPM lớn, phức tạp, đặc biệt khi có lộ xương, gân. Phẫu thuật tạo hình bằng vạt tự do, đặc biệt là vạt đùi trước ngoài, mang lại nhiều hy vọng trong việc cải thiện kết quả điều trị. Việc lựa chọn và thực hiện kỹ thuật vạt phù hợp đòi hỏi kiến thức chuyên sâu về giải phẫu, mạch máu và kinh nghiệm phẫu thuật. Chăm sóc hậu phẫu cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự thành công của phẫu thuật.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp và Giải Pháp Khắc Phục

Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật vạt đùi trước ngoài bao gồm: tụ máu, nhiễm trùng, hoại tử vạt, tắc mạch, sẹo xấu. Việc phòng ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm: chuẩn bị tốt trước phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật cẩn thận, chăm sóc hậu phẫu chu đáo. Trong trường hợp xảy ra biến chứng, cần can thiệp sớm để hạn chế tối đa ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo kinh nghiệm, việc sử dụng kháng sinh dự phòng và theo dõi sát tình trạng tưới máu của vạt giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và hoại tử.

2.2. Phục Hồi Chức Năng Yếu Tố Quan Trọng Sau Phẫu Thuật

Phục hồi chức năng đóng vai trò then chốt trong việc giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường sau phẫu thuật. Các bài tập vận động, vật lý trị liệu giúp cải thiện tầm vận động khớp, tăng cường sức mạnh cơ, giảm đau và phù nề. Thời gian phục hồi chức năng có thể kéo dài vài tháng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương và thể trạng của bệnh nhân. Sự kiên trì và tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ, kỹ thuật viên là yếu tố quyết định sự thành công của quá trình phục hồi. Các phương pháp phục hồi chức năng bao gồm: tập vận động chủ động, vận động thụ động, xoa bóp, điện trị liệu, siêu âm trị liệu.

III. Vạt Đùi Trước Ngoài Phương Pháp Tái Tạo Hiệu Quả

Vạt đùi trước ngoài là một vạt da cân cơ được lấy từ mặt trước ngoài đùi. Ưu điểm của vạt này là cuống mạch dài, kích thước lớn, khả năng tạo hình linh hoạt, ít ảnh hưởng đến chức năng vận động của chi. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài dựa trên mạch máu xuyên từ động mạch mũ đùi ngoài, cung cấp máu cho da, cân và cơ. Vạt có thể được sử dụng dưới dạng vạt da, vạt cân cơ, hoặc vạt phức hợp. Kỹ thuật vạt bao gồm: xác định vị trí mạch máu, rạch da, bóc tách vạt, cắt cuống mạch và cấy ghép mô vào vị trí khuyết hổng. Theo các nghiên cứu, tỉ lệ thành công của vạt ĐTN trong điều trị KPM vùng cổ bàn chân là khá cao.

3.1. Giải Phẫu Chi Tiết và Ứng Dụng Của Vạt Đùi Trước Ngoài

Giải phẫu vạt đùi trước ngoài dựa trên động mạch và tĩnh mạch mũ đùi ngoài, với các nhánh xuyên da cung cấp máu cho vạt. Kích thước vạt có thể thay đổi tùy theo kích thước khuyết hổng, với khả năng lấy da, cân, cơ tùy theo yêu cầu. Vạt có thể được sử dụng dưới dạng vạt tự do hoặc vạt có cuống mạch. Trong trường hợp khuyết phần mềm lớn, phức tạp, có thể sử dụng vạt ĐTN mở rộng hoặc kết hợp với các kỹ thuật khác. Vạt có thể lấy kèm cả cân cơ rộng ngoài.

3.2. Các Dạng Vạt Đùi Trước Ngoài và Chỉ Định Sử Dụng

Có nhiều dạng vạt đùi trước ngoài khác nhau, bao gồm: vạt da, vạt cân, vạt cơ, vạt da cân, vạt da cơ. Lựa chọn dạng vạt phù hợp phụ thuộc vào đặc điểm của khuyết phần mềm, ví dụ: vạt da được sử dụng để che phủ các khuyết hổng đơn giản, vạt cơ được sử dụng để lấp đầy các khuyết hổng sâu có khoang chết. Vạt da cân được sử dụng để tái tạo các vùng da mỏng, linh hoạt. Vạt phức hợp da cơ được sử dụng để tái tạo các khuyết hổng phức tạp, mất nhiều lớp mô. Việc lựa chọn đúng dạng vạt giúp tối ưu hóa kết quả điều trị.

3.3. Bí Quyết Phẫu Tích Vạt Đùi Trước Ngoài An Toàn Hiệu Quả

Phẫu tích vạt đùi trước ngoài đòi hỏi sự cẩn thận, tỉ mỉ và kinh nghiệm. Các bước quan trọng bao gồm: xác định chính xác vị trí mạch máu, rạch da theo thiết kế, bóc tách vạt từ ngoài vào trong, bảo vệ mạch máu và thần kinh, cắt cuống mạch và chuyển vạt đến vị trí khuyết hổng. Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu nguy cơ tổn thương mạch máu. Trong quá trình phẫu tích, cần lưu ý đến các biến thể giải phẫu và điều chỉnh kỹ thuật phù hợp.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Vạt ĐTN Trong Điều Trị KPM Cổ Chân

Vạt đùi trước ngoài đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, vạt ĐTN có thể được sử dụng để che phủ các khuyết hổng lớn, lộ xương, gân, mạch máu, thần kinh. Tỉ lệ thành công của vạt ĐTN trong các trường hợp này là khá cao, giúp cải thiện chức năng vận động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần lưu ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như: tình trạng mạch máu, kỹ thuật phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu. GS Nguyễn Rắc Hùng đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng vạt đùi trong tạo hình.

4.1. Ca Lâm Sàng Điển Hình và Kinh Nghiệm Xử Lý

Một bệnh nhân bị khuyết phần mềm lớn ở vùng cổ chân do tai nạn giao thông đã được điều trị thành công bằng vạt đùi trước ngoài. Sau phẫu thuật, vạt sống tốt, giúp che phủ hoàn toàn khuyết hổng và bảo vệ các cấu trúc quan trọng. Bệnh nhân đã phục hồi chức năng vận động và có thể đi lại bình thường. Trong quá trình điều trị, chúng tôi đã gặp một số khó khăn, như: tụ máu, nhiễm trùng. Tuy nhiên, nhờ xử trí kịp thời, các biến chứng đã được kiểm soát và không ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị và Các Tiêu Chí Thẩm Mỹ

Đánh giá kết quả điều trị bằng vạt đùi trước ngoài dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm: sự sống của vạt, khả năng che phủ khuyết hổng, chức năng vận động, cảm giác, thẩm mỹ và các biến chứng. Các tiêu chí thẩm mỹ bao gồm: màu sắc da, độ dày vạt, sẹo mổ. Việc cải thiện thẩm mỹ vùng cổ bàn chân giúp bệnh nhân tự tin hơn trong cuộc sống. Cần có các phương pháp đánh giá khách quan về chức năng, thẩm mỹ và chất lượng sống của bệnh nhân.

4.3. Tối Ưu Hóa Tính Thẩm Mỹ và Giảm Sẹo Mổ Sau Phẫu Thuật

Để tối ưu hóa tính thẩm mỹ và giảm sẹo mổ sau phẫu thuật, cần áp dụng các kỹ thuật sau: lựa chọn đường rạch da phù hợp, khâu da cẩn thận, sử dụng chỉ khâu nhỏ, băng ép sau mổ, chăm sóc sẹo đúng cách. Phẫu thuật tạo hình bàn chân có thể được thực hiện sau khi vạt đã ổn định để cải thiện hình dáng và chức năng bàn chân. Laser và các phương pháp điều trị sẹo khác có thể được sử dụng để giảm thiểu sẹo mổ. Việc tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân về chăm sóc sẹo là rất quan trọng.

V. Nghiên Cứu Sử Dụng Vạt Đùi Trước Ngoài Kết Quả và Bàn Luận

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân. Kết quả cho thấy, vạt ĐTN là một phương pháp hiệu quả, an toàn và có tính thẩm mỹ cao. Tỉ lệ thành công của vạt là trên 90%, giúp cải thiện đáng kể chức năng vận động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần lưu ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và có biện pháp phòng ngừa, xử trí kịp thời các biến chứng. Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng khoa học về hiệu quả của vạt ĐTN trong điều trị KPM vùng cổ bàn chân.

5.1. So Sánh Vạt Đùi Trước Ngoài Với Các Phương Pháp Khác

So với các phương pháp khác như ghép da, vạt tại chỗ, vạt tự do, vạt đùi trước ngoài có nhiều ưu điểm vượt trội, như: kích thước lớn, cuống mạch dài, khả năng tạo hình linh hoạt, ít ảnh hưởng đến chức năng vận động. Tuy nhiên, vạt ĐTN cũng có một số nhược điểm, như: sẹo mổ ở đùi, thời gian phẫu thuật kéo dài, đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật cao. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào đặc điểm của khuyết hổng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

5.2. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Thành Công Của Vạt Đùi Trước Ngoài

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của vạt đùi trước ngoài, bao gồm: tình trạng mạch máu, kỹ thuật phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, thể trạng bệnh nhân, bệnh lý nền. Việc kiểm soát tốt các yếu tố này giúp tăng tỉ lệ thành công và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Đặc biệt, cần chú ý đến việc đánh giá và xử trí các bệnh lý mạch máu, như: xơ vữa động mạch, tắc nghẽn mạch máu.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Về Vạt ĐTN

Vạt đùi trước ngoài là một công cụ hữu ích trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân. Nghiên cứu này đã cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả, an toàn và tính thẩm mỹ của vạt ĐTN. Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để đánh giá toàn diện hơn về vạt ĐTN và so sánh với các phương pháp khác. Các hướng nghiên cứu tiềm năng bao gồm: cải tiến kỹ thuật phẫu thuật, phát triển các vật liệu mới để cải thiện thẩm mỹ và giảm sẹo mổ, nghiên cứu về phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

6.1. Đề Xuất Các Hướng Dẫn Sử Dụng Vạt Đùi Trước Ngoài

Dựa trên kết quả nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng, chúng tôi đề xuất các hướng dẫn sử dụng vạt đùi trước ngoài như sau: vạt ĐTN nên được ưu tiên sử dụng trong các trường hợp khuyết phần mềm lớn, phức tạp, lộ xương, gân, mạch máu, thần kinh; cần đánh giá kỹ tình trạng mạch máu trước phẫu thuật; kỹ thuật phẫu thuật phải cẩn thận, tỉ mỉ; chăm sóc hậu phẫu phải chu đáo; cần có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên, bác sĩ phục hồi chức năng và bệnh nhân. Cần có quy trình chuẩn để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

6.2. Nghiên Cứu Tương Lai Cải Tiến Kỹ Thuật và Vật Liệu Mới

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc cải tiến kỹ thuật phẫu thuật, như: sử dụng robot hỗ trợ phẫu thuật, phát triển các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Cần nghiên cứu và phát triển các vật liệu mới để cải thiện thẩm mỹ và giảm sẹo mổ, như: tế bào gốc, collagen. Nghiên cứu về phục hồi chức năng sau phẫu thuật cũng rất quan trọng, nhằm giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường một cách nhanh chóng nhất.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân" do nghiên cứu sinh Vũ Thị Dung (khóa 35) thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Trần Thiết Sơn, thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình và tạo hình), mã số 9720104, bảo vệ năm 2024.

Vùng cổ bàn chân có cấu trúc giải phẫu đặc thù với lớp da và mô dưới da phân bố không đồng đều theo từng vùng chức năng: vùng cổ chân, mu chân có lớp da mỏng, ít mỡ dưới da, khi bị khuyết hổng dễ làm lộ các cấu trúc gân, xương, khớp và bó mạch thần kinh; ngược lại, vùng gan chân và gót chân có lớp da dày, gắn chặt vào xương, chịu trọng lực trực tiếp của cơ thể và ma sát mài mòn cao khi vận động. Khuyết phần mềm (KPM) phức tạp tại vùng này thường phát sinh do tai nạn giao thông, tai nạn lao động lột găng, vết thương hoại tử nhiễm khuẩn, sau phẫu thuật cắt bỏ u (như sarcoma xơ nhầy) hoặc sẹo co kéo, loét mạn tính. Việc phục hồi đòi hỏi phải vừa che phủ kín các thành phần giải phẫu quan trọng, vừa khôi phục chức năng chịu lực, vận động khớp và đảm bảo tính thẩm mỹ để người bệnh có thể mang giày dép bình thường. Các kỹ thuật truyền thống như ghép da, vạt tại chỗ, vạt lân cận hay vạt chéo chân thường bị hạn chế bởi diện tích nhỏ, không áp dụng được cho vùng tì đè hoặc tổn thương lộ gân xương rộng. Trong khi đó, vạt tự do vi phẫu là giải pháp phù hợp, trong đó vạt đùi trước ngoài (ĐTN) sở hữu nhiều ưu điểm về độ dài cuống mạch, đường kính mạch máu, tính đa dạng của thành phần tổ chức và ít để lại di chứng tại nơi cho. Tuy nhiên, việc hệ thống hóa chỉ định và áp dụng linh hoạt các biến thể của vạt ĐTN cho từng dạng tổn khuyết phức tạp cụ thể ở cổ bàn chân vẫn cần được nghiên cứu toàn diện.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Mô tả khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân và đề xuất chỉ định sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp.
2. Đánh giá kết quả tạo hình các khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân bằng vạt đùi trước ngoài.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm 162 bệnh nhân có tổn thương khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân được tiếp nhận, phẫu thuật và theo dõi lâm sàng tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan các công trình nghiên cứu giải phẫu và kỹ thuật tạo hình khuyết hổng phần mềm chi dưới trên thế giới và tại Việt Nam:

• Về các kỹ thuật vạt tự do kinh điển: Kỹ thuật chuyển vạt vi phẫu đầu tiên được Harii và cộng sự ứng dụng bằng vạt bẹn tự do vào năm 1975 để tái tạo tổn khuyết mạn tính vùng gót chân. Vạt cơ lưng rộng (LD) được Tansini mô tả năm 1896 và Watson cùng cộng sự ứng dụng dạng tự do tái tạo chi dưới vào năm 1979; vạt cánh tay ngoài được Brandt và Khouri mô tả và mở rộng từ những năm 1980 để che phủ tổn thương mu bàn chân.
• Về giải phẫu và phát triển vạt ĐTN: Vạt ĐTN lần đầu tiên được Song Y.G. và cộng sự mô tả vào năm 1984 như một vạt nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch (ĐM) mũ đùi ngoài (MĐN). Các nghiên cứu sau đó của Wei F.C., Kimata Y., Xu, Sung-Weon Choi, Kawai đã xác định đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên (tỷ lệ nhánh xuyên cơ chiếm khoảng 60%, xuyên vách gian cơ chiếm 12 - 48%, phân bố chủ yếu trong vòng tròn bán kính 3 cm tại trung điểm đường nối gai chậu trước trên với bờ ngoài xương bánh chè). Tại Việt Nam, vạt ĐTN lần đầu được sử dụng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; các tác giả trong nước như Trần Đăng Khoa (nghiên cứu 226 mạch xuyên trên 60 tiêu bản xác, trung bình 3,7 nhánh xuyên/tiêu bản) và Phạm Thị Việt Dung (nghiên cứu trên 22 bệnh nhân và 12 mẫu xác) đã làm rõ đặc điểm giải phẫu của vạt ở người Việt Nam.
• Về ứng dụng vạt ĐTN theo từng vùng giải phẫu cổ bàn chân:
  • Vùng gan chân trước và gót chân chịu lực: Chen và cộng sự (2020) sử dụng vạt ĐTN da cân dày cho 8 bệnh nhân khuyết gan chân trước và 1 bệnh nhân khuyết toàn bộ gan gót chân; Zhou và cộng sự (2022) phối hợp 7 vạt chùm da cơ ĐTN tự do kết hợp ghép da dày toàn bộ từ gan chân đối diện. Lee và cộng sự, Ding Pan và cộng sự (2018) giới thiệu thiết kế vạt dạng lượn sóng (chữ Z) lấy kèm thần kinh (TK) bì đùi ngoài; Olivan và cộng sự (2015) dùng vạt chùm da cơ cho 25 bệnh nhân; He và cộng sự (2022) dùng vạt chùm da - da kèm cơ cho 16 bệnh nhân tổn khuyết gót chân.
  • Vùng mu chân, cổ chân: El-Gammal và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 42 trẻ em; Koshima, Kim, Rajacic nghiên cứu kỹ thuật làm mỏng vạt sơ cấp (tỉa mỏng xung quanh mạch xuyên 2,5 - 3 cm, vùng rìa mỏng 3 - 4 mm); Kimura, Yang và cộng sự ứng dụng kỹ thuật làm mỏng vi phẫu tích dưới kính hiển vi trên 18 bệnh nhân; Crosio và cộng sự (2014) sử dụng vạt cân mỡ ĐTN kết hợp ghép da nhằm tạo bề mặt trượt cho gân duỗi.
  • Vùng sau gót chân mất đoạn gân Achille: Lee và cộng sự (2000), Kuo Y.R. và cộng sự (2003, trên 4 bệnh nhân dùng vạt phức hợp ĐTN cuộn cân đùi tái tạo gân), Youn và cộng sự (2015, trên 7 bệnh nhân dùng cân mạc cơ rộng ngoài/cơ thẳng đùi gấp 2-3 lần), Liang Yao và cộng sự (2022, dùng vạt ĐTN lấy kèm cân đùi khâu Krakow cải tiến kết hợp nối TK cảm giác), Trần Thiết Sơn và cộng sự (2022) lần đầu sử dụng vạt ĐTN dạng chùm da - cân (vạt da làm mỏng vi phẫu, vạt cân gấp 2-3 lần khâu nối hai đầu gân Achille, chung cuống mạch nuôi nhưng tách rời để tăng độ trượt).
  • Tổn khuyết có khoang chết: Hsu và cộng sự (2020) sử dụng thiết kế vạt ĐTN dạng chùm da - da - cơ rộng ngoài để lấp đầy khoang chết.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là xác lập một hệ thống chỉ định hoàn chỉnh, kết nối giữa các biến thể hình thái của vạt ĐTN (vạt da cân, vạt làm mỏng thì đầu, vạt cân mỡ ghép da, vạt phức hợp da cơ, vạt chùm da - cơ, vạt chùm da - da, vạt chùm da - cân) với 7 tiểu đơn vị giải phẫu và tính chất phức tạp của tổn thương vùng cổ bàn chân.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại

Luận án dựa trên các phân loại giải phẫu và bệnh học:

1. Phân vùng giải phẫu cổ bàn chân:
   • Phân loại 4 vùng của Banzet P.: Vùng cổ chân (vùng 1); Vùng gân Achille và mặt sau xương gót (vùng 2); Vùng gan gót chân (vùng 3); Vùng bàn chân trước (vùng 4).
   • Phân loại 7 tiểu đơn vị của Hallock G.: Vùng 1 (ngón chân), Vùng 2 (gan chân trước), Vùng 3 (giữa gan chân), Vùng 4 (gót chân), Vùng 5 (mu chân), Vùng 6 (cổ chân gồm mắt cá trong và ngoài), Vùng 7 (sau gót chân gồm gân Achille).
2. Phân loại mức độ tổn thương:
   • Tiêu chuẩn Hidalgo và Shaw: Độ I (< 3 cm² đơn thuần); Độ II (> 3 cm² kèm/không kèm mỏm cụt ngoại vi, không lộ gân xương); Độ III (tổn khuyết rộng kèm gãy hở mắt cá, xương gót hoặc đầu xa xương cẳng chân).
   • Phân loại tổn thương mô mềm và xương của Santanelli và cộng sự:

Ký hiệu	Loại tổn thương	Đặc điểm chi tiết
ST-0	Mô mềm (Soft tissue)	Không có tổn thương phần mềm
ST-I	Mô mềm	Tổn thương phần mềm diện tích < 3 cm²
ST-II	Mô mềm	Tổn thương phần mềm diện tích > 3 cm²
BT-0	Xương (Bone tissue)	Không có tổn thương xương
BT-P	Xương	Tổn thương xương đốt ngón chân (Phalanx 1 - 5)
BT-M	Xương	Tổn thương xương đốt bàn chân (Metatarsal 1 - 5)
BT-T	Xương	Tổn thương khối tụ cốt cổ chân (Tarsal)
BT-C	Xương	Tổn thương xương gót (Calcaneal)

3. Phân loại giai đoạn tổn thương theo Godina: Tổn khuyết cấp tính (< 72 giờ), bán cấp (72 giờ - 90 ngày), mạn tính (> 90 ngày). Tình trạng ổ khuyết gồm vết thương sạch và vết thương bẩn (hoại tử, cấy vi khuẩn dương tính).
4. Giải phẫu ứng dụng vạt ĐTN: Cuống mạch chính là nhánh xuống ĐM MĐN với chiều dài 8 - 15 cm (có thể tới 20 cm), đường kính ĐM 2 - 4 mm, đi kèm 2 tĩnh mạch (TM) đường kính 1,4 - 2,5 mm và TK bì đùi ngoài. Nhánh xuyên ra da đi qua cơ rộng ngoài hoặc vách gian cơ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
• Quy trình nghiên cứu:
  • Giai đoạn chuẩn bị nền nhận: Cắt lọc tổ chức hoại tử, lấy bỏ xương chết; điều trị hút áp lực âm (HALA/VAC); dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (với Staphylococcus aureus phối hợp Vancomycin 15 mg/kg/12 giờ + Linezolid 600 mg/12 giờ; với Pseudomonas aeruginosa phối hợp Cefepime 2 g/12 giờ + Linezolid 600 mg/12 giờ; thời gian 10 - 14 ngày cho mô mềm và tối thiểu 6 tuần cho viêm tủy xương); chăm sóc thay băng kích thích mô hạt.
  • Quy trình phẫu thuật: Thiết kế vạt đùi trước ngoài theo kích thước tổn khuyết (chiều dài dao động 4 - 35 cm, chiều rộng 4 - 25 cm); bộc lộ bó mạch chày trước hoặc chày sau làm mạch nhận; phẫu tích cuống mạch và các nhánh xuyên; áp dụng kỹ thuật làm mỏng vi phẫu hoặc phẫu tích dạng vạt chùm (chimeric flap) tùy theo yêu cầu vị trí; nối vi phẫu ĐM tận - tận hoặc tận - bên, nối 1 hoặc 2 TM tùy hành; đóng nơi cho vạt trực tiếp hoặc bằng vạt mạch xuyên tại chỗ.
  • Đánh giá kết quả: Đánh giá kết quả sớm (sức sống vạt, biến chứng tắc mạch, tụ máu, hoại tử một phần); đánh giá kết quả xa sau 6 tháng về thẩm mỹ, độ dày vạt, khả năng mang giày dép cùng số, sự phục hồi chức năng vận động/cảm giác và tình trạng sẹo nơi cho vạt.
• Xử lý số liệu và y đức: Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích bằng phần mềm thống kê y học. Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết giải phẫu vùng cổ bàn chân bao gồm khung xương (xương sên, xương gót, xương thuyền, xương hộp, 3 xương chêm, 5 xương đốt bàn và các đốt ngón; các khớp Chopart, Lisfranc), hệ thống cơ gân duỗi/gấp và mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng (ĐM chày trước tiếp nối thành ĐM mu chân cho nhánh mu đốt bàn I và nhánh gan chân sâu; ĐM chày sau chia thành ĐM gan chân trong và gan chân ngoài; hệ TM nông gồm TM hiển lớn và TM hiển bé). Chương 1 phân tích cơ chế và bệnh học các tổn khuyết do chấn thương, sau cắt bỏ sẹo co kéo, sau cắt u sarcoma xơ nhầy, loét đái tháo đường mạn tính; điểm lại các kỹ thuật xử lý vết thương (cắt lọc, HALA, kháng sinh trị liệu) và so sánh các phương pháp tạo hình che phủ (ghép da, vạt tại chỗ, vạt cuống liền như vạt gan chân trong, vạt sural, vạt chéo chân và các vạt tự do LD, bẹn, cánh tay ngoài, ĐTN). Tác giả tổng quan chi tiết giải phẫu ứng dụng cuống mạch ĐTN, hệ thống nhánh xuyên và các dạng biến thể lâm sàng của vạt ĐTN trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (có tổn khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân lộ gân, xương, khớp, khuyết gân Achille hoặc có khoang chết, được chỉ định tạo hình bằng vạt ĐTN) và tiêu chuẩn loại trừ (bệnh lý toàn thân không cho phép phẫu thuật kéo dài, tổn thương mạch máu nuôi dưỡng chính của chân nhận không thể phục hồi). Chương này mô tả thiết kế nghiên cứu tiến cứu, quy trình phẫu tích vạt ngược dòng, kỹ thuật bộc lộ nhánh xuyên, kỹ thuật làm mỏng sơ cấp quanh cuống mạch, kỹ thuật tạo hình vạt chùm da - cân hoặc da - cơ, quy trình khâu nối vi phẫu và chăm sóc hậu phẫu, xử trí biến chứng tắc mạch sớm trong 36 giờ đầu, cùng các tiêu chí đánh giá lâm sàng chức năng và thẩm mỹ tại thời điểm 6 tháng sau mổ.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu lâm sàng thu thập được:

• Đặc điểm tổn thương: Thống kê phân bố tuổi, giới, nguyên nhân tổn thương (chiếm tỷ lệ cao do tai nạn giao thông), vị trí tổn khuyết theo 7 tiểu đơn vị của Hallock và phân loại chịu trọng lực. Diện tích tổn khuyết được phân nhóm (< 4 cm², 4 - 20 cm², 20 - 50 cm², 50 - 200 cm² và > 200 cm²).
• Ứng dụng các dạng vạt ĐTN: Kết quả sử dụng đa dạng các hình thái vạt ĐTN gồm vạt da cân, vạt da cơ, vạt cân mỡ kết hợp ghép da, vạt làm mỏng sơ cấp, vạt chùm da - da, vạt chùm da - cơ và vạt chùm da - cân tái tạo đồng thời gân Achille; ghi nhận số lượng nhánh xuyên cấp máu (1 đến nhiều nhánh), bó mạch nhận (ĐM chày trước, ĐM chày sau), kỹ thuật nối ĐM và số lượng mối nối TM.
• Kết quả điều trị sớm và xa: Tỷ lệ vạt sống hoàn toàn, tỷ lệ biến chứng sớm (như tắc tĩnh mạch vạt được phát hiện ở giờ thứ 36 và được phẫu thuật cấp cứu lấy huyết khối, khâu nối lại thành công; chậm liền vết mổ; hoại tử một phần vạt hoặc phần da ghép bổ sung). Kết quả sau 6 tháng ghi nhận mức độ thẩm mỹ, tỷ lệ bệnh nhân đi giày dép cùng cỡ hai bên, mức độ hồi phục vận động cổ bàn chân, khả năng làm mỏng thứ cấp (hút mỡ kết hợp phẫu tích) và tình trạng sẹo tại nơi cho vạt.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích các đặc điểm lâm sàng của khuyết hổng phần mềm cổ bàn chân, so sánh hiệu quả của vạt ĐTN với các vạt tự do khác (vạt cơ lưng rộng thường cồng kềnh khó kiểm soát độ dày, vạt bẹn có cuống mạch ngắn và không hằng định, vạt cánh tay ngoài có diện tích hạn chế). Tác giả bàn luận sâu về tính ưu việt của phân vùng 7 tiểu đơn vị Hallock trong việc định hướng dạng vạt ĐTN:

• Vùng tì đè chịu lực (gan chân trước, gót chân): cần lớp đệm dày, chống mài mòn, ưu tiên dùng vạt da cân dày hoặc vạt chùm da - cơ lấp đầy khoang chết sau cắt u xương gót.
• Vùng mu chân, cổ chân: cần độ mỏng để tái tạo đường viền giải phẫu và trượt gân, ưu tiên vạt làm mỏng vi phẫu hoặc vạt cân mỡ kết hợp ghép da.
• Vùng sau gót mất đoạn gân Achille: bàn luận về các kỹ thuật tái tạo bằng vạt phức hợp có cân đùi cuộn so với vạt chùm da - cân (tách rời da và cân), chứng minh vạt chùm giúp tăng biên độ trượt của gân và cho kết quả thẩm mỹ tốt hơn ở vùng mắt cá.
• Bàn luận về kỹ thuật vi phẫu, kỹ thuật làm mỏng sơ cấp/thứ cấp, xử trí tắc mạch vi phẫu cấp cứu và các yếu tố đảm bảo an toàn nơi cho vạt.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Hệ thống hóa mối liên quan giữa 7 tiểu đơn vị giải phẫu vùng cổ bàn chân theo Hallock G. với các dạng biến thể lâm sàng của vạt đùi trước ngoài, xác lập cơ sở khoa học cho việc phân loại và lựa chọn chất liệu che phủ vi phẫu.
• Đề xuất sơ đồ và bảng chỉ định sử dụng các dạng vạt ĐTN (vạt da cân, vạt làm mỏng sơ cấp, vạt cân mỡ ghép da, vạt chùm da - cơ, vạt chùm da - da, vạt chùm da - cân) phù hợp cho từng tổn khuyết cụ thể dựa trên tính chất chịu lực, khoang chết và tổn thương gân xương phối hợp.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

• Ứng dụng thành công kỹ thuật sử dụng vạt ĐTN dạng chùm da - cân để tái tạo đồng thời khuyết da và mất đoạn gân Achille trong cùng một thì mổ: phần cân được gấp 2 - 3 lần thay thế đoạn gân đứt giúp gân trượt độc lập dưới vạt da đã làm mỏng, hạn chế hiện tượng dính gân và co kéo sẹo.
• Hoàn thiện quy trình ứng dụng kỹ thuật làm mỏng vạt vi phẫu tích thì đầu và kỹ thuật làm mỏng thứ cấp (phối hợp hút mỡ và phẫu tích trực tiếp), tạo điều kiện cho bệnh nhân phục hồi đường viền cổ bàn chân và mang vừa giày dép bình thường cùng kích cỡ.
• Xây dựng quy trình xử trí tổn thương kết hợp: cắt lọc triệt để, kiểm soát nhiễm khuẩn bằng kháng sinh phối hợp và liệu pháp HALA, đóng kín nơi cho vạt bằng vạt nhánh xuyên tại chỗ giúp giảm thiểu di chứng nơi lấy vạt.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Kỹ thuật bóc tách vạt ĐTN và làm mỏng vi phẫu tích đòi hỏi phẫu thuật viên có kỹ năng vi phẫu chuyên sâu và trang thiết bị kính hiển vi hiện đại; thời gian phẫu thuật kéo dài; một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có giải phẫu nhánh xuyên biến đổi đòi hỏi phải chuyển đổi phương án thiết kế vạt trong mổ.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi dài hạn mức độ phục hồi cảm giác bảo vệ sâu của bàn chân (đặc biệt khi có nối thần kinh bì đùi ngoài); mở rộng nghiên cứu đánh giá áp lực tì đè bàn chân khi vận động bằng các thiết bị đo động lực học; hoàn thiện kỹ thuật làm mỏng siêu vi phẫu thì đầu nhằm giảm tối đa tỷ lệ phải phẫu thuật chỉnh sửa làm mỏng thứ cấp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn đối với:

• Phẫu thuật viên Tạo hình - Tái tạo và Chấn thương chỉnh hình: Tham khảo quy trình phẫu tích vạt ĐTN, kỹ thuật thiết kế vạt chùm (chimeric flap) và kỹ thuật tạo hình tái tạo gân Achille bằng cân mạc trong một thì phẫu thuật.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa): Nắm vững phương pháp tiếp cận có hệ thống trong đánh giá tổn khuyết phức tạp chi dưới theo tiểu đơn vị giải phẫu, các phác đồ vi phẫu nối mạch máu và kỹ thuật xử trí biến chứng tắc mạch hậu phẫu.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa ngoại và vi phẫu: Ứng dụng bảng đề xuất chỉ định vạt ĐTN để nâng cao tỷ lệ bảo tồn chi thể, hạn chế chỉ định cắt cụt chi ở các tổn thương dập nát phức tạp vùng cổ bàn chân.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) được cấp máu bởi hệ mạch nào và có đặc điểm giải phẫu gì thuận lợi cho vi phẫu?

Vạt ĐTN được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên cơ da hoặc xuyên vách gian cơ xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài (MĐN). Cuống mạch có chiều dài từ 8 - 15 cm (có thể đạt 20 cm), đường kính động mạch từ 2 - 4 mm, đi kèm 2 tĩnh mạch tùy hành (đường kính 1,4 - 2,5 mm) và nhánh thần kinh bì đùi ngoài. Kích thước mạch lớn và cuống mạch dài tạo điều kiện thuận lợi cho việc khâu nối vi phẫu với các mạch nhận tại vùng cổ bàn chân (như ĐM chày trước, ĐM chày sau).

2. Sự khác biệt giữa phân vùng Banzet P. và phân vùng Hallock G. trong đánh giá tổn khuyết cổ bàn chân là gì?

Phân loại Banzet chia cổ bàn chân thành 4 vùng: cổ chân (vùng 1), gân Achille và sau gót (vùng 2), gan gót chân (vùng 3), bàn chân trước (vùng 4). Phân loại Hallock G. chi tiết hóa thành 7 tiểu đơn vị: ngón chân (1), gan chân trước (2), giữa gan chân (3), gót chân (4), mu chân (5), cổ chân (6), sau gót chân gồm gân Achille (7). Phân loại của Hallock tách riêng mu chân và ngón chân, chia gan chân thành 3 vùng chịu lực và không chịu lực, giúp xác định chính xác chất liệu vạt cần sử dụng (vạt mỏng, vạt dày đệm lực hay vạt chùm).

3. Phương pháp tạo hình khuyết da kèm mất đoạn gân Achille bằng vạt ĐTN dạng chùm da - cân được thực hiện như thế nào?

Kỹ thuật của GS. Trần Thiết Sơn và cộng sự sử dụng vạt ĐTN dạng chùm da - cân chung một cuống mạch nuôi nhưng tách rời hai thành phần: thành phần cân được gấp lại 2 - 3 lần để tái tạo đoạn gân Achille bị mất và khâu nối vào hai đầu gân đứt; thành phần da được làm mỏng vi phẫu tích để che phủ bề mặt bên ngoài. Thiết kế tách rời giúp gân tái tạo trượt độc lập dưới da mà không bị dính, đồng thời phục hồi đường viền thẩm mỹ vùng mắt cá chân.

4. Kỹ thuật làm mỏng vạt ĐTN được thực hiện theo những hình thức nào để tái tạo mu chân và cổ chân?

Luận án mô tả hai hình thức:

• Làm mỏng sơ cấp (thì đầu): Tỉa bớt lớp mỡ dưới da trong lúc mổ, giữ lại độ dày khoảng 1 cm xung quanh nhánh xuyên trong bán kính 2,5 - 3 cm, vùng rìa có thể tỉa mỏng đến 3 - 4 mm; hoặc áp dụng kỹ thuật làm mỏng vi phẫu tích dưới kính hiển vi bóc tách lớp mỡ sát hạ bì.
• Làm mỏng thứ cấp (thì hai): Thực hiện sau khi vạt đã sống ổn định, phối hợp giữa kỹ thuật hút mỡ vạt và phẫu tích cắt bỏ mô mỡ trực tiếp để vạt đạt độ mỏng tương thích với bề mặt mu chân.

5. Quy trình chuẩn bị nền nhận trước khi phẫu thuật chuyển vạt ĐTN bao gồm những biện pháp nào?

Nền nhận được xử lý qua các bước: cắt lọc triệt để tổ chức hoại tử và lấy bỏ xương viêm chết; áp dụng hút áp lực âm (HALA) để làm sạch dịch tiết và kích thích mô hạt phát triển; sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ (với phác đồ phối hợp Vancomycin + Linezolid cho tụ cầu vàng hoặc Cefepime + Linezolid cho trực khuẩn mủ xanh từ 10 ngày đến 6 tuần tùy mức độ tổn thương mô mềm hay xương); đảm bảo nền nhận sạch, hết giả mạc trước khi chuyển vạt.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Vũ Thị Dung đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở giải phẫu và lâm sàng của 162 trường hợp khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân, đề xuất thành công sơ đồ chỉ định các dạng vạt đùi trước ngoài theo 7 tiểu đơn vị giải phẫu của Hallock. Nghiên cứu khẳng định tính an toàn và hiệu quả của các biến thể vạt ĐTN (vạt da cân, vạt làm mỏng vi phẫu, vạt chùm da - cơ và vạt chùm da - cân) trong việc che phủ tổn khuyết rộng, lấp đầy khoang chết và tái tạo đồng thì mất đoạn gân Achille. Kết quả sau 6 tháng theo dõi ghi nhận tỷ lệ sống của vạt cao, phục hồi tốt chức năng đi lại, khả năng mang giày dép cùng kích cỡ và đạt yêu cầu thẩm mỹ, đóng góp nguồn tư liệu lâm sàng có giá trị cho chuyên ngành phẫu thuật tạo hình vi phẫu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dặc (liếm giải phẫu vùng cổ hàn chán 1. Giãi phau vùnỊi cô hàn chân Da bàn chân cỏ cấu tạo đặc biệt, ờ cô chân, mu chân vã vũng sau gót chân mong, di động vừa phai, còn gan gót chân, biêu bi nhan vã hạ bì dày lum. cố định vào nen xương.

Gót chân cố định vào xương gót dày hơn.9 Cô chân lả đoạn tương ứng với khớp giừa đầu dưới các xương câng chân với xương sên. Việc phàn chia vùng cô bàn chân có dặc diêm giai phẫu tương tự nhau là bước quan trọng trong kể hoạch tạo hình đê tìm ra chat liệu phù hợp với từng đem vị giai phẫu. và cộng sự chia vùng cô bàn chán thánh 4 vùng: Hình 1. Phân loại iheo vị tri tồn khuyết theo Banzet p.

‘‘ Vùng cd chân (vùng iỵ gồm mat cá trong, mắt cá ngoài, mật trước khớp cỗ chăn. Vùng gân Achille và mật sau xưưng gót (vùng 2): vùng này có gân Achille ớ giừa và có hai rành sau mắt cá trong và ngoài. Vùng gan gót chân (vùng 3): dây chinh là vùng gót chân gồm có: cu gót ờ phía sau bân chân, đệm gót là vùng chịu lực ti nén cua bàn chân nằm dưới xương gót. Vùng bàn clíàỉi trước (vùng 4): bao gồm hai x ủng nhô là vùng mu chân tinh từ khớp bàn ngón w «t> CM/ HJC V M »y 4 với các khối xương vũng cô chân ra tới khớp liên dốt bàn ngón chân và dốt I các ngón tương ứng và vũng ngón chân.

dựa vào cầu trúc giai phẫu cùng như chức nàng, thẩm mỳ cùa vùng cỗ bân chân phân chia thành 7 tiếu dơn vị lỏn khuyết như sau: r—----- > Tùng ỉ: Tiêu (lơn vị ngón chân J 6 r Vùng - ■ Tiêu đơn vị gan chần trước 5 —Ặ ^ Vùng 3: Tiêu dơn vị giùa gan chân ^ Tùng 4: Tiêu đơn vị gúl chân ^ Tùng 5: Tiêu dơn vị niu chân ~ ^ Tùng 6: Tiêu đơn vị cò chân gam mai cà trũng và ngoài 4 > Tùng 7: Tien đơn vị sau gót chân gồm gàn Achille Hình 1. Phân vùng càc tiếu đơn vị cố bàn chân theo Ị hillock G.i: Đicm khác biệt phàn vùng Hallock G. so với tác giá Banzct p. là vùng mu chân dược chia thành 2 tiêu đơn vị nho lum (vùng 1 và 5) và vũng gan gót chân dược chia thành ba vùng (gót chân, gan chân giữa và gan chân trước)." Định nghĩa tiêu đom vị cò bán chân cùng rất quan trọng.

Các KHPM ớ bàn chân trước thường yêu cầu một vạt tự do. trong khi các KHPM ơ bàn chân sau cùng có the được điểu trị bảng các vạt tại chỏ. vạt lân cận. Vùng cố chân Lã vùng mat cá trong và mat cá ngoài, gom phan mềm ờ trước khớp chày - sên và khớp chày • mác.

Từ nông vào sâu có: Lóp da mềm. mong ớ hai ben mat cá. dày và ít di dộng lum ờ giữa. Mô dưới da không có lớp mỡ và mạc nòng.

Dưới da gồm ngành Lận cúa (TK) mác nông và nhánh tận cua TK hiên, tình mạch (TM) hiên lớn. mạc hãm trẽn dưới các gân duỗi. Lớp sâu có gân các cơ từ cáng chân trước xuống mu chân, bó mạch TK chày trước và các nhánh xiên cua dộng mạch (ĐM) Iliac. I 'ùng sên cang chân sau (vùng sau gỏt chân) Ớ giữa là lồi dọc do gân Achilles dội da lèn.

Hai hên lã hai rành sau mắt cá trong và ngoài.10 ' Từ nông vào sâu có da dãy it di dộng. Mó dưới da mông. dưới lớp da cỏ TM hiến bé ờ phía ngoài và TK nông. Lớp mục vùng sên cang chân sau liên liếp với mục càng chân, ờ giừa mục lách ra đê bọc gân Achilles.

Lóp sâu có các gân cơ từ vùng cáng chân sau di xuồng. Có DM chày sau và TK chày chạy trong ống gót. ỉ ’ùng ntu chân Gổm phan mem nam ơ phía mu các xương bàn chân ngán cách với vùng gan chân bơi bờ trong và bở ngoài bàn chân. Từ nông vào sâu có lớp da móng, de di dộng.

Mỏ dưới da gồm: TK bi mu chân trong, TK bi mu chân giừa. TK bi mu chân ngoài. Mạc mu chân liên tiếp với hàm các gân duỗi, ỡ hai hên liên tiếp với mạc gan chân và bám vào các bờ các xương đốt bàn chân I vã V. Lớp dưới mạc gồm gân cơ duỗi dài và duỗi ngắn các ngón.

DM chày trước chui qua mục hàm các gân duỗi đôi tên thành ĐM mu chân cũng TK mác sâu di xuồng vùng mu chân. ỉ’ùng gan chán giữa Gồm tất ca phần mềm ơ phía dưới các xương, khớp bân chân. Từ nông váo sâu có lớp da dày. dinh chặt với các lớp dưới da.

Mỏ mờ dưới da dãy năm xen giừa nhùng dai sợi rắt chắc. Các nhánh nông TK gan chân ngoài, gan chân trong ơ phía trước và các nhánh lận cua nhánh gót trong, gót ngoài phía sau. Mạc vã cân gan chân bám từ cu xương gót chạy ra trước chè ra 5 dai cho 5 ngôn chân. Lớp sâu dưới mạc có các lớp cơ ơ gan chân và bó mạch thần kinh gan chán trong và gan chân ngoài chạy từ ống gót xuống.

Gan chân giừa không chiu trọng lực. ' w lrt> CM/ HJC V M »y 6 1. ĩ'ùng gan chân trước Có cấu trúc giái phẫu tương tự vùng gan chân giừa. Tuy nhiên gan chân tnrớc cỏ sự khác biệt là vùng chịu trọng lực khi tôn thương phai được tái tạo bang vạt tố chức.

ỉ 'ùng gót chân Vũng tương ứng với mật dưới xương gót. là vùng có lớp da dãy, chác, dính chặt với mô dưới da và lớp mô mỡ rắt dày nằm xen giữa những dái sợi rất chắc, bên trong có mạng TM gan chân. Đây lâ vùng chịu trọng lực chinh cua bàn chân. Cám giác cho gót là nhánh gót trong của TKchảy sau và nhánh gót ngoài cua TK băp chân.

l ùng ngón chân Tương ứng với vị tri khớp bân ngón chân đen đốt xa cãc ngón. Lớp da mông bao phu phía mu ngôn chân, phia gan chân liềp nỗi với tó chức da dày từ gan chân chân tnrớc với mỏ mờ đệm dày tỳ đè. Dưới lớp da là gân duỗi, gân gắp các ngón chân. ĐM mu chân cho các nhánh tận là DM mu các ngón chân tiếp noi với các nhánh gan dot bàn ngón cua DM gan chân trong vã DM gan chân ngoài.

Giãi phẫu các xương vùng cô bàn chân 1. Các xương vùng cô bàn chân Xêp thành hai hàng: I lãng sau có: xương sên nằm dưới xương chày, trên xương gót và giữa mắt cá trong và ngoài. Xương gõt là xương cồ chán kin nhất nằm dưới xương sen. sau xương hộp, có ụ gót ơ sau de tiếp dắt.

Hàng trước cỏ: xương thuyền, xương hộp và ba xương chèm trong, giừa. Các xutmg dot bàn chân gom 5 xương dánh so tìr I den V lừ trong ra ngoài. w«t>(iỊnflCV»iír 7 Các xương dốt ngón chán: Mỏi ngón chán gồm ba dốt: dốt gần. dốt xa; ngón cái có hai dốt gần và xa.

Khớp vùng cố bàn chân Khớp cỏ chùn: là khớp hoạt dịch kiên ban le liên kết xương sên với đau dưới hai xương câng chân. Khớp bàn chân gồm: Khớp sên gót thuyền, gót hộp gọi chung là khớp ngang cỏ chân (khớp chopart). Khớp cổ chân đổl bàn: là các khớp liên kết năm xương đổt bàn chân vời ba xương chêm và xương hộp (khớp lisfranc). Các khớp gian đốt bàn chân - dót ngón chân vã các khớp gian dốt ngón chân.

Cấp mán vùng cô bàn chân 1. Dộng mạch chày trước Lã I trong 2 nhánh tận cùa DM khoeo tách từ bờ dưới cơ khoco. chạy I đoạn ờ vùng cang chân sau rỗi xuyên qua dằu trên màng gian cốt ra vùng củng chân trước. DM chạy dọc theo dường định hướng nối hỏm trước chòm xương mác với diem giừa hai mẳt cá.

mật trước cổ chân. Khi đen sau hàm gân duỗi DM đỗi ten thành DM mu chân. DM chạy cùng với thần kinh mác sâu. Cho nhánh ben: DM quạt ngược chày sau.

DM quặt ngược chày trước. DM mat cá trước ngoài và trong. ĐM tiếp nỗi với các nhảnh DM khoco tạo thành mạng mạch quanh gối. ĐM tiếp noi với DM chày sau vã DM mu chân tạo nên mạng mạch mat cá ngoài vã trong.

Dộng mạch chày sau Lâ I trong 2 nhánh tận cùa DM khoeo tách từ bờ dưới cơ khoeo. chạy xuống dưới vã chcch vảo trong ơ vũng càng chân sau theo dường định hưởng nối diêm giữa nếp lăn khoeo với điểm năm giữa mất cả trong và gân gót. Khi den rành gàn cơ gấp ngón cái dài. DM lộn cùng bằng các ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài.

ĐM di cùng TK chày. ĐM mác là nhánh bên lớn nhất. Tiếp noi: nhánh mũ mác DM chây sau tiếp noi với ĐM gối dưới ngoài cùa DM khoeo. Nối với DM chây trước và ĐM mu chân tạo mạng mạch mắt cá ngoài và trong • 1.

Dộng mạch mu chân DM chày trước chui qua mạc hàm các gàn duỗi dối tên thành ĐM mu chân, rồi đi thảng xuống nen xương dot bân chân I thì chia thành hai nhánh tận: DM mu đốt bân I và DM gan chân sâu. DM cỏ 5 nhánh chinh là: DM cố chân ngoài, các DM cô chân trong. DM gan chân sâu và DM mu dốt bàn I. Dộng mạch gan chân trang Tách ra từ DM chày sau tại ống gót, nhó hơn ĐM gan chân ngoài.

DM đi ra phía tnrớc dọc theo bờ trong gàn cơ gấp dài ngón cái rồi trờ thành nhánh bên trong cua gan chân, cho hai ngành: ngành sâu cap máu cho các cơ cua mô cái. ngành nòng đi tới dốt bàn chân I thi tách ra hai nhánh tận. nhánh trong cap máu cho mật trong ngón cái. nhành ngoài nôi với các nhánh DM gan đốt bàn I.

Ill cua DM gan chân ngoài !' 1. Dộng mạch gan chân ngoài - Lã nhành tận cua DM chày sau. từ lang dưới ống gót di chếch ra ngoài tới dầu sau xương dốt bàn chân I rồi cho các nhảnh xiên nối tiếp với DM nm chân, liếp nối với DM gan chân sâu tạo thành cung gan chân sâu. ỉlị’ /hổng /ĩnh mạch hàn chân Các DM cấp máu cho bàn chân đều có hai TM tùy hành.

Vùng cố bàn chân còn có hệ thống TM nông phong phú nam ngay dưới da. He /hồng TM nông ơ bàn chân.14 Ớ gan chân: các TM gan ngón chân di dọc hai bên mật gan ngón chân, chập lại rỗi đô vào hệ thống các TM mu chân. Các TM mu ngón chân chập vào tạo thành các T.M mu bân chân, nhận thêm các TM liên chỏm roi dô vào cung TM mu chân.