Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng phương pháp can thiệp qua da

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị hẹp động mạch cảnh ngoài sọ bằng can thiệp qua da.

• Tác giả: Trần Nguyễn Phương Hải
• Người hướng dẫn: Võ Thành Nhân
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng phương pháp can thiệp qua da
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH
• 1.1.1. Giải phẫu động mạch cảnh
• 1.1.1.1. Cung động mạch chủ lên
• 1.1.1.2. Hệ thống động mạch cảnh ngoài sọ
• 1.1.1.3. Động mạch cảnh trong
• 1.1.2. Dịch tễ học bệnh động mạch cảnh đoạn ngoài sọ và đột quỵ
• 1.1.3. Yếu tố nguy cơ
• 1.1.4. Diễn tiến tự nhiên
• 1.1.5. Biểu hiện lâm sàng
• 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH
• 1.2.1. Phương pháp đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh. Siêu âm Doppler mạch máu
• 1.2.2. Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ
• 1.2.3. Chụp mạch máu bằng chụp cắt lớp điện toán
• 1.2.4. Chụp DSA động mạch cảnh
• 1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH
• 1.3.1. Điều trị nội khoa
• 1.3.2. Phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh
• 1.3.3. Đặt stent động mạch cảnh
• 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU
• 1.4.1. Các nghiên cứu trong nước
• 1.4.2. Các nghiên cứu ngoài nước
• 1.5. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.5.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 1.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.5.3. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
• 1.5.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.5.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.5.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 1.5.4.3. Kết cục chính của nghiên cứu
• 1.6. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 1.6.1. Rối loạn lipid máu
• 1.6.2. Bệnh mạch vành
• 1.6.3. Yếu tố nguy cơ cao của phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh
• 1.6.4. Bảng điểm Rankin
• 1.6.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp trên siêu âm
• 1.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 1.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 1.9. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.9.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH
• 1.9.1.1. Yếu tố nguy cơ tim mạch
• 1.9.1.2. Đặc điểm về hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ có triệu chứng và không có triệu chứng của nhóm nghiên cứu
• 1.9.1.3. Đặc điểm về điểm Rankin của nhóm nghiên cứu trước khi can thiệp
• 1.9.1.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý mạch máu não của nhóm nghiên cứu
• 1.9.1.5. Đặc điểm các bệnh lý đi kèm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 1.9.1.6. Đặc điểm nguy cơ cao của phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh
• 1.9.1.7. Đặc điểm mức độ hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler
• 1.9.1.8. Đặc điểm tổn thương hẹp động mạch cảnh trên chụp DSA. So sánh mức độ hẹp trên siêu âm Doppler và trên chụp DSA ĐM cảnh
• 1.9.2. KẾT QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH CẢNH QUA DA
• 1.9.2.1. Đặc điểm về thủ thuật đặt stent động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
• 1.9.2.2. Kết quả chung của phương pháp đặt stent động mạch cảnh
• 1.9.2.3. Kết quả của thủ thuật đặt stent phân theo nhóm có và không có triệu chứng
• 1.9.2.4. Biến cố sau 1 năm của nhóm điều trị nội khoa so sánh với nhóm đặt stent động mạch cảnh
• 1.9.3. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TỔN THƯƠNG HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 1.9.3.1. Yếu tố nguy cơ tim mạch
• 1.9.3.2. Đặc điểm về hẹp động mạch cảnh có và không có triệu chứng của nhóm nghiên cứu
• 1.9.3.3. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý mạch máu não của nhóm nghiên cứu
• 1.9.3.4. Đặc điểm bệnh lý đi kèm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 1.9.3.5. Đặc điểm về tỷ lệ nguy cơ cao của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 1.9.3.6. Đặc điểm tổn thương hẹp động mạch cảnh trên chụp DSA của nhóm nghiên cứu
• 1.9.3.7. Đặc điểm về mức độ hẹp động mạch cảnh siêu âm doppler mạch máu so với DSA chụp động mạch cảnh
• 1.9.4. KẾT QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH CẢNH QUA DA
• 1.9.4.1. Đặc điểm về thủ thuật đặt stent động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
• 1.9.4.2. Kết quả chung của thủ thuật đặt stent động mạch cảnh
• 1.9.4.3. Kết quả của thủ thuật đặt stent động mạch cảnh phân theo nhóm có và không triệu chứng
• 1.9.4.4. Kết quả sau 1 năm giữa nhóm đặt stent động mạch cảnh và nhóm điều trị nội khoa
• 2. KIẾN NGHỊ - ĐỀ XUẤT
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. Bệnh án minh họa
• 2. Bệnh án nghiên cứu
• 3. Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Giới thiệu và bối cảnh nghiên cứu

Nghiên cứu tập trung vào hẹp động mạch cảnh ngoài sọ, một nguyên nhân chính gây đột quỵ. Đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba tại Hoa Kỳ và gây tàn tật kéo dài. Hẹp động mạch cảnh chiếm 20-30% các trường hợp đột quỵ, đặc biệt ở bệnh nhân có triệu chứng. Nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bằng can thiệp qua da, cụ thể là đặt stent động mạch cảnh. Phương pháp này được so sánh với điều trị nội khoa và phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh.

1.1. Tầm quan trọng của hẹp động mạch cảnh

Hẹp động mạch cảnh là một bệnh lý nguy hiểm, đặc biệt khi có triệu chứng như cơn thiếu máu não thoáng qua. Nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ đột quỵ tăng đáng kể ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh nặng. Điều trị kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ đột quỵ và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

1.2. Phương pháp điều trị hiện tại

Hiện nay, điều trị hẹp động mạch cảnh bao gồm ba phương pháp chính: điều trị nội khoa, phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh, và can thiệp qua da (đặt stent). Trong đó, can thiệp qua da đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, và rối loạn lipid máu được phân tích. Nghiên cứu cũng đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh thông qua siêu âm Doppler và chụp DSA.

2.1. Yếu tố nguy cơ tim mạch

Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, và hút thuốc lá được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến hẹp động mạch cảnh. Nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ có nguy cơ đột quỵ cao hơn.

2.2. Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh

Siêu âm Doppler và chụp DSA là hai phương pháp chính để chẩn đoán hẹp động mạch cảnh. Siêu âm Doppler giúp đánh giá mức độ hẹp, trong khi chụp DSA cung cấp hình ảnh chi tiết về vị trí và kích thước tổn thương.

III. Kết quả điều trị bằng can thiệp qua da

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của phương pháp can thiệp qua da (đặt stent) ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng. Phương pháp này được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.

3.1. Đặc điểm thủ thuật đặt stent

Thủ thuật đặt stent động mạch cảnh được thực hiện qua da với sự hỗ trợ của các dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc. Nghiên cứu chỉ ra rằng thủ thuật này an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ biến chứng thấp.

3.2. So sánh với điều trị nội khoa

So sánh giữa điều trị nội khoa và can thiệp qua da cho thấy phương pháp đặt stent giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Điều trị nội khoa có hiệu quả thấp hơn, đặc biệt ở bệnh nhân có triệu chứng.

IV. Đánh giá và khuyến nghị

Nghiên cứu kết luận rằng can thiệp qua da là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ. Phương pháp này nên được áp dụng rộng rãi, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. Nghiên cứu cũng đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo để cải thiện kết quả điều trị.

4.1. Giá trị thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của can thiệp qua da trong điều trị hẹp động mạch cảnh. Kết quả nghiên cứu có thể áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để giảm thiểu nguy cơ đột quỵ và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

4.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả lâu dài của can thiệp qua da. Ngoài ra, nghiên cứu cũng nên tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật và giảm thiểu biến chứng trong quá trình điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, đứng hàng thứ ba tại Hoa Kỳ và là căn nguyên chủ yếu dẫn đến tình trạng tàn tật kéo dài ở người trưởng thành. Theo các số liệu dịch tễ học được tổng hợp trong luận án, đột quỵ gây ra hơn 157.000 trường hợp tử vong vào năm 2003 và khoảng 700.000 người bị đột quỵ lần đầu hoặc tái phát mỗi năm tại Hoa Kỳ; khoảng một phần ba bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày và một phần ba chịu di chứng tàn tật vĩnh viễn. Đột quỵ nhồi máu não chiếm hơn 80% tổng số ca bệnh, trong đó có khoảng 20% đến 30% trường hợp bắt nguồn từ bệnh lý hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ. Trong nhóm bệnh nhân nhồi máu não lỗ khuyết, tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ trên 50% chiếm khoảng 10%, còn ở nhóm bệnh nhân nhồi máu bán cầu không lỗ khuyết, có tới 41% trường hợp phát hiện tổn thương động mạch cảnh cùng bên.

Về phương diện can thiệp điều trị, bệnh lý hẹp động mạch cảnh bao gồm ba phương pháp chính: điều trị nội khoa tối ưu, phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh (Carotid Endarterectomy - CEA) và đặt stent động mạch cảnh qua da (Carotid Artery Stenting - CAS). Các nghiên cứu đa trung tâm kinh điển như NASCET và ECST đã chỉ ra rằng điều trị nội khoa đơn thuần đem lại kết quả hạn chế đối với các tổn thương hẹp nặng có triệu chứng (tỷ lệ đột quỵ sau 2 năm trong nghiên cứu NASCET lên tới 26% và sau 3 năm trong nghiên cứu ECST là 16,8%). Mặc dù phẫu thuật CEA được coi là tiêu chuẩn vàng truyền thống, kỹ thuật này tồn tại những hạn chế nhất định như nguy cơ liệt các dây thần kinh sọ, biến chứng vết mổ vùng cổ, nhồi máu cơ tim chu phẫu và khó thực hiện ở những bệnh nhân có tổn thương giải phẫu phức tạp hoặc có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp. Sự phát triển của kỹ thuật can thiệp nội mạch với sự hỗ trợ của các dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc xa (Embolic Protection Devices - EPD) đã đưa đặt stent động mạch cảnh trở thành phương pháp tái thông mạch máu ít xâm lấn, được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho nhiều nhóm bệnh nhân, đặc biệt là nhóm có nguy cơ cao khi phẫu thuật mở.

Tại Việt Nam, bệnh lý hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ chưa được quan tâm và tầm soát đầy đủ; phẫu thuật CEA ít được tiến hành đại trà và còn thiếu các nghiên cứu quy mô lớn; kỹ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh qua da cũng mới chỉ được triển khai tại một số trung tâm tim mạch can thiệp chuyên sâu. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng tại Khoa Tim Mạch Can Thiệp - Bệnh viện Chợ Rẫy (nơi đã bước đầu thực hiện trên 30 ca đặt stent động mạch cảnh ngoài sọ giai đoạn 2003–2010 với tỷ lệ biến cố chính chu phẫu và sau 1 năm đạt 3,3%), nghiên cứu sinh Trần Nguyễn Phương Hải đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng phương pháp can thiệp qua da" dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS. Võ Thành Nhân, bảo vệ tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 vào năm 2018.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng phương pháp đặt Stent qua da.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ, được thăm khám lâm sàng, đánh giá cận lâm sàng và thực hiện can thiệp đặt stent hoặc điều trị nội khoa theo dõi tại Khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các cơ sở giải phẫu học, sinh lý bệnh, các công cụ chẩn đoán hình ảnh và các thử nghiệm lâm sàng đối chứng lớn trên thế giới cũng như tại Việt Nam liên quan đến bệnh lý hẹp động mạch cảnh ngoài sọ:

Các nghiên cứu quốc tế về điều trị nội khoa và phẫu thuật bóc tách nội mạc (CEA)

• Nghiên cứu điều trị nội khoa: Phân tích gộp của Antithrombotic Trialists' Collaboration trên 200.000 bệnh nhân thuộc 287 nghiên cứu ngẫu nhiên khẳng định vai trò của aspirin (liều 75–1500 mg/ngày) trong giảm biến cố mạch máu. Các thử nghiệm MATCH (7.599 bệnh nhân) và CHARISMA (15.603 bệnh nhân) chứng minh rằng điều trị kháng tiểu cầu kép kéo dài không đem lại lợi ích vượt trội so với đơn trị liệu ở bệnh nhân bệnh mạch máu não mạn tính nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng. Các thử nghiệm kháng đông như SPIRIT, WARSS và WASID cho thấy warfarin không vượt trội hơn aspirin trong phòng ngừa đột quỵ không do thuyên tắc từ tim mà còn làm tăng tỷ lệ xuất huyết nội sọ và tử vong. Ngược lại, điều trị statin qua các nghiên cứu phân tích gộp của Cheung, Briel và thử nghiệm CAIUS (Pravastatin) cho thấy khả năng làm chậm tiến triển và làm thoái triển bề dày lớp nội - trung mạc (IMT).
• Thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh CEA và điều trị nội khoa: Nghiên cứu NASCET (theo dõi hẹp 70–99% có triệu chứng) cho thấy CEA giảm tỷ lệ đột quỵ cùng bên từ 26% xuống 9% sau 2 năm; ECST (2.518 bệnh nhân) ghi nhận tỷ lệ đột quỵ cùng bên sau 3 năm ở nhóm CEA là 2,8% so với 16,8% ở nhóm nội khoa. Ở nhóm không triệu chứng, các nghiên cứu ACAS và ACST chứng minh CEA giảm tỷ lệ đột quỵ 5 năm có ý nghĩa thống kê so với điều trị nội thuần túy (ACAS: 5,1% so với 11,0%).

Các nghiên cứu quốc tế về đặt stent động mạch cảnh (CAS)

• Kinh nghiệm sơ bộ: Từ kỹ thuật nong bóng qua da đầu tiên của Mullan và Kerber (1980), can thiệp nội mạch chuyển sang đặt stent tự nở kết hợp dụng cụ lọc bảo vệ thuyên tắc qua các báo cáo của Mark, Mathias, Diethrich (117 ca), Yadav (126 ca), Wholey (12.254 ca), Shawl (192 ca), Gupta (100 ca), Reimers (88 ca), Roubin (604 ca) với tỷ lệ thành công kỹ thuật chung đạt 99,2% và tỷ lệ đột quỵ chu phẫu 30 ngày ở mức 3,4%.
• Thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh CAS và CEA:
  • Thử nghiệm SAPPHIRE (Yadav và cs, 2004) trên 334 bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao chứng minh CAS không thua kém CEA về tiêu chí gộp chính (tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim trong 30 ngày hoặc đột quỵ cùng bên từ 31 ngày đến 1 năm: CAS 12,2% so với CEA 20,1%, p=0,004).
  • Thử nghiệm CREST (White và cs, 2014) trên 2.502 bệnh nhân (1.321 ca có triệu chứng) có nguy cơ phẫu thuật trung bình - thấp ghi nhận kết quả tương đương giữa CAS và CEA về tiêu chí chính sau 4 năm theo dõi (CAS: 8,6 ± 1,1% so với CEA: 8,4 ± 1,2%).
  • Các thử nghiệm SPACE, EVA-3S và ICSS phản ánh vai trò cốt lõi của kinh nghiệm can thiệp và sự bắt buộc phải sử dụng dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc xa (EPD) để đảm bảo tính an toàn.

Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, các công trình được công bố còn tương đối hạn chế:

• Lương Ngọc Trung và cộng sự (2011) báo cáo 2 trường hợp CEA tại Bệnh viện Tim Tâm Đức.
• Nguyễn Đức Hoàng và cộng sự (2015) công bố kết quả phẫu thuật CEA trên 59 bệnh nhân với tỷ lệ tử vong chu phẫu 30 ngày là 4,61%.
• Trương Khánh Hà và cộng sự (2016) báo cáo tại Bệnh viện Hữu Nghị về kết quả can thiệp đặt stent động mạch cảnh với tỷ lệ đột quỵ sau 12 tháng là 4,54%.

Vị trí của luận án: Công trình của tác giả Trần Nguyễn Phương Hải đại diện cho một nghiên cứu có hệ thống tại trung tâm can thiệp tim mạch lớn phía Nam (Bệnh viện Chợ Rẫy), đánh giá toàn diện các biến số lâm sàng, hình ảnh học đối chiếu giữa siêu âm Doppler và chụp mạch DSA, đồng thời cung cấp các chỉ số an toàn và kết quả theo dõi 1 năm của can thiệp CAS so sánh với điều trị nội khoa tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng các kiến thức chuẩn mực về giải phẫu hệ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ, bao gồm nguyên ủy thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung (CCA), sự chia đôi tại bờ trên sụn giáp (ngang đốt sống C4–C5) thành động mạch cảnh ngoài (ECA với 8 nhánh bên) và động mạch cảnh trong (ICA gồm 4 đoạn: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang và đoạn trên sàng/dưới nhện).

Hệ động mạch cảnh ngoài sọ:
- Động mạch cảnh chung (CCA)

Cơ chế bệnh sinh được xác định là quá trình xơ vữa mạch máu tích tụ tại các vị trí dòng chảy xoáy (vùng chia đôi xoang cảnh), hình thành mảng xơ vữa chứa không bào lipid, fibrin, tiểu cầu và tế bào bọt, gây hẹp lòng mạch hoặc nứt vỡ tạo huyết khối thuyên tắc mạch máu não.

Luận án sử dụng các quy chuẩn đo đạc mức độ hẹp lòng mạch trên chẩn đoán hình ảnh:

• Phương pháp NASCET: Đo đường kính lòng mạch tại vị trí hẹp nhất chia cho đường kính đoạn xa bình thường của động mạch cảnh trong.
• Phương pháp ECST: Đo đường kính vị trí hẹp nhất chia cho đường kính ngoài ước tính của mạch máu tại chính vị trí hẹp.
• Phương pháp CC: Đo đường kính vị trí hẹp nhất so với đường kính động mạch cảnh chung.

Mức độ hẹp theo NASCET (%)	Tương đương theo ECST (%)	Tương đương theo CC (%)
30%	65%	65%
50%	75%	75%
60%	80%	80%
70%	85%	85%
80%	91%	91%
90%	97%	97%

Tiêu chuẩn siêu âm Doppler mạch máu được chuẩn hóa nhằm đánh giá vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) của ICA, vận tốc cuối tâm trương (EDV) của ICA và tỷ số PSV ICA/CCA:

Mức độ hẹp (%)	PSV của ICA (cm/s)	Mức độ của mảng (%)	Tỷ số PSV của ICA/CCA	EDV của ICA (cm/s)
Bình thường	< 125	Không có	< 2	< 40
< 50%	< 125	< 50	< 2	< 40
50 – 69%	125 – 230	$\ge$ 50	2 – 4	40 – 100
70% – gần tắc	> 230	$\ge$ 50	> 4	> 100
Gần tắc hoàn toàn	Biến đổi	Thấy rõ	Biến đổi	Biến đổi
Tắc hoàn toàn	Không phát hiện	Lấp đầy lòng mạch	Không áp dụng	Không áp dụng

Phân tầng nguy cơ cao đối với phẫu thuật CEA dựa trên hai nhóm tiêu chuẩn:

• Yếu tố nội khoa: Tuổi cao (>75 hoặc >80), suy tim NYHA III/IV, đau thắt ngực CCS III/IV, bệnh mạch vành $\ge$ 2 nhánh hẹp $\ge$ 70%, nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày, phân suất tống máu EF $\le$ 30%, bệnh phổi nặng, suy thận nặng.
• Yếu tố giải phẫu: Tổn thương cao ngang hoặc trên mức đốt sống C2, tổn thương thấp dưới xương đòn, tiền sử xạ trị vùng cổ, cổ bất động, tắc hoàn toàn động mạch cảnh đối bên, liệt thanh quản, đã phẫu thuật mở khí quản hoặc đã mổ CEA/vùng cổ trước đó.

Phân loại lâm sàng thần kinh sử dụng thang điểm Rankin đánh giá mức độ tàn phế và định nghĩa nhóm bệnh nhân:

• Nhóm có triệu chứng: Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ nhồi máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc mù thoáng qua cùng bên tổn thương trong vòng 180 ngày.
• Nhóm không có triệu chứng: Hẹp động mạch cảnh phát hiện qua tầm soát hoặc triệu chứng đã xảy ra trên 180 ngày.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc và so sánh kết quả điều trị.
• Kỹ thuật can thiệp CAS: Tiếp cận qua đường động mạch đùi với ống mở đường vào lòng mạch (sheath) kích thước 6–8 Fr; kiểm soát đông máu trong thủ thuật bằng heparin không phân đoạn nhằm duy trì thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) từ 250 đến 300 giây; luồn ống thông chụp chọn lọc động mạch cảnh chung; sử dụng dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc đoạn xa (FilterWire EZ hoặc các loại tương đương); tiến hành nong bóng trước nếu cần, đặt stent tự nở (Nitinol hoặc Elgiloy như Carotid Wallstent) và nong bóng định cỡ sau đặt stent; thu hồi dụng cụ lọc; đóng đường vào mạch máu bằng dụng cụ đóng chuyên dụng. Bệnh nhân được duy trì phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép gồm Aspirin (uống liên tục suốt đời) và Clopidogrel 75 mg/ngày (ít nhất 1 tháng sau thủ thuật).
• Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án nghiên cứu mẫu thống nhất, đánh giá các biến cố chính chu phẫu trong 30 ngày (tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim) và biến cố theo dõi đến 1 năm (đột quỵ cùng bên, tỷ lệ tái hẹp trong stent đánh giá qua siêu âm Doppler, tử vong do mọi nguyên nhân). Số liệu được phân tích bằng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu

Phần mở đầu xác lập cơ sở dịch tễ học của đột quỵ não và tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ; phân tích những ưu điểm và hạn chế của ba phương pháp điều trị (nội khoa, CEA, CAS); nêu rõ tính cấp thiết của việc đánh giá can thiệp đặt stent động mạch cảnh qua da tại Việt Nam và đưa ra hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết bốn mảng kiến thức lớn:

• Bệnh học động mạch cảnh: Giải phẫu cung động mạch chủ, hệ động mạch cảnh chung, cảnh ngoài, cảnh trong; diễn tiến tự nhiên của mảng xơ vữa từ giai đoạn âm thổi cảnh đến các cơn TIA, khiếm khuyết thần kinh phục hồi (RIND) và đột quỵ thực sự; các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển (tuổi, thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu).
• Các phương pháp chẩn đoán: So sánh giá trị của siêu âm Doppler mạch máu (đo IMT, PSV, EDV), cộng hưởng từ mạch máu (MRA với kỹ thuật 2D/3D TOF và MRA tiêm tương phản 3 chiều), chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT/CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA - tiêu chuẩn vàng xác định hình thái giải phẫu, mức độ hẹp và tuần hoàn bàng hệ nội sọ).
• Các phương pháp điều trị: Tổng kết các thử nghiệm lâm sàng về thuốc kháng kết tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel, Ticlopidine qua nghiên cứu MATCH, CHARISMA), thuốc kháng đông (Warfarin qua nghiên cứu SPIRIT, WARSS, WASID), thuốc hạ lipid nhóm Statin (thử nghiệm CAIUS, các phân tích gộp); chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật CEA (thử nghiệm NASCET, ECST, ACAS, ACST).
• Kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh (CAS): Chỉ định theo khuyến cáo của AHA/ASA và các hiệp hội chuyên khoa năm 2011; phân tích các yếu tố nguy cơ làm tăng độ khó thủ thuật (quai động mạch chủ týp III, mạch máu xoắn vặn, vôi hóa nặng); dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc và các thử nghiệm lâm sàng so sánh CAS với CEA (SAPPHIRE, CREST, CAVATAS, CASES-PMS, SPACE, EVA-3S, ICSS).

Khuyến cáo can thiệp đặt stent động mạch cảnh (CAS) theo AHA/ASA và Đồng thuận đa hội:

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ có hoặc không có triệu chứng, có chỉ định can thiệp hoặc điều trị nội khoa) và tiêu chuẩn loại trừ (không đồng ý tham gia, chống chỉ định dùng thuốc cản quang hoặc thuốc chống đông/kháng tiểu cầu, tổn thương giải phẫu không thể can thiệp).
• Địa điểm và thời gian tiến hành tại Khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Quy trình can thiệp CAS từng bước (chuẩn bị trước thủ thuật, kỹ thuật luồn ống thông, đo đạc tổn thương trên DSA, thả dụng cụ lọc EPD, định vị và bung stent tự nở, nong bóng tối ưu, kiểm tra mạch máu nội sọ, đóng đường vào động mạch đùi).
• Các tiêu chuẩn đánh giá kết cục: Tỷ lệ thành công kỹ thuật, biến cố tim mạch và mạch máu não chính chu phẫu trong 30 ngày (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu sót thần kinh nặng/nhẹ) và theo dõi trung hạn sau 1 năm (tử vong, đột quỵ tái phát cùng bên, tỷ lệ tái hẹp trong stent xác định bằng siêu âm Doppler theo tiêu chuẩn vận tốc dòng chảy).
• Quy trình xử lý số liệu thống kê y học và cam kết tuân thủ đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 được cấu trúc theo các phần số liệu thực nghiệm:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới tính, tỷ lệ người cao tuổi; phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch phối hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền căn hút thuốc lá); tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng (TIA, đột quỵ cũ, mù thoáng qua) so với nhóm không triệu chứng; phân bố mức độ tàn phế trước can thiệp theo thang điểm Rankin; tỷ lệ bệnh mạch vành và các bệnh lý nội khoa kết hợp.
• Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học tổn thương: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ phẫu thuật cao về mặt giải phẫu và nội khoa; mức độ hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler màu; vị trí tổn thương (đoạn gốc ICA, thân ICA, CCA), mức độ hẹp, chiều dài và đường kính tổn thương đo đạc trên chụp mạch DSA; phân tích đối chiếu, so sánh độ nhạy và giá trị chẩn đoán mức độ hẹp giữa siêu âm Doppler và chụp DSA.
• Kết quả thủ thuật và tính an toàn của CAS: Tỷ lệ thành công kỹ thuật đặt stent; đặc điểm trang thiết bị sử dụng (loại stent tự nở Elgiloy/Nitinol, kích thước stent, đường kính ống thông, loại dụng cụ bảo vệ thuyên tắc EPD); chiều dài đoạn đặt stent và đường kính lòng mạch tái lập sau can thiệp; các biến cố trong và ngay sau thủ thuật (tụt huyết áp, chậm nhịp tim do kích thích xoang cảnh, co thắt mạch máu).
• Theo dõi kết cục lâm sàng: Tỷ lệ biến cố chính chu phẫu trong vòng 30 ngày (tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim); tỷ lệ biến cố sau 1 năm theo dõi; tỷ lệ tái hẹp trong stent xác định trên siêu âm Doppler sau 1 năm; so sánh biến cố can thiệp giữa phân nhóm bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng; so sánh biến cố tim mạch và thần kinh sau 1 năm giữa nhóm được can thiệp đặt stent và nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (phân tích theo các mức độ hẹp).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả thảo luận và biện luận chuyên sâu các kết quả thu được:

• Phân tích cơ cấu bệnh nhân, sự tương đồng về yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý mạch vành đi kèm so với các y văn quốc tế.
• Bàn luận về tính chính xác của siêu âm Doppler trong thực hành lâm sàng đối chiếu với tiêu chuẩn vàng DSA, nhấn mạnh các thông số vận tốc PSV, EDV và tỷ số ICA/CCA.
• Đánh giá tính khả thi và tỷ lệ thành công của kỹ thuật can thiệp nội mạch CAS tại Bệnh viện Chợ Rẫy; so sánh tỷ lệ biến cố chu phẫu 30 ngày và biến cố sau 1 năm với các thử nghiệm quốc tế lớn như SAPPHIRE, CREST, CASES-PMS, CABANA, Joanna, Kosowski.
• Phân tích sự khác biệt về biến cố can thiệp giữa nhóm bệnh nhân có triệu chứng và nhóm không triệu chứng, khẳng định vai trò của việc sử dụng thường quy dụng cụ bảo vệ thuyên tắc EPD nhằm hạn chế tổn thương não chu phẫu.
• So sánh lợi ích vượt trội trong giảm biến cố mạch máu não sau 1 năm của nhóm đặt stent so với nhóm điều trị nội khoa thuần túy.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

• Luận án cung cấp bộ số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm hình thái tổn thương xơ vữa động mạch cảnh đoạn ngoài sọ trên quần thể bệnh nhân Việt Nam điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Xác lập và chứng minh giá trị đối chiếu giữa siêu âm Doppler mạch máu với chụp mạch DSA theo tiêu chuẩn NASCET trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam, làm cơ sở cho việc chỉ định can thiệp không xâm lấn bước đầu.
• Đánh giá có hệ thống quy trình kỹ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh qua da sử dụng stent tự nở kết hợp dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc xa (EPD), chứng minh tỷ lệ thành công kỹ thuật cao và tính an toàn tương đương với các nghiên cứu đa trung tâm trên thế giới (như SAPPHIRE, CREST).
• Cung cấp bằng chứng theo dõi trung hạn 1 năm về tỷ lệ biến cố tim mạch chính, đột quỵ tái phát và tỷ lệ tái hẹp trong stent, làm rõ sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng, cũng như khẳng định hiệu quả giảm biến cố đột quỵ của CAS so với điều trị nội khoa đơn độc.

Kiến nghị và đề xuất

• Đề xuất tăng cường tầm soát phát hiện sớm hẹp động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm Doppler trên các đối tượng có nguy cơ tim mạch cao (bệnh nhân bệnh mạch vành, người cao tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu hoặc có âm thổi vùng cổ).
• Khuyến nghị áp dụng rộng rãi phương pháp can thiệp đặt stent động mạch cảnh qua da có sử dụng dụng cụ bảo vệ thuyên tắc tại các trung tâm tim mạch can thiệp có đủ trang thiết bị và thủ thuật viên được đào tạo chuyên sâu, ưu tiên cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật mở cao hoặc tổn thương giải phẫu vùng cổ phức tạp.
• Tiếp tục duy trì phác đồ điều trị nội khoa tối ưu kết hợp kháng kết tập tiểu cầu và statin liều cao trước, trong và sau can thiệp để ngăn ngừa tái hẹp và biến cố xơ vữa toàn thân.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được triển khai tại một trung tâm can thiệp duy nhất (Bệnh viện Chợ Rẫy), số lượng bệnh nhân còn giới hạn ở quy mô luận án đơn trung tâm và thời gian theo dõi kết cục lâm sàng dừng lại ở mốc 1 năm, chưa phản ánh đầy đủ tỷ lệ tái hẹp hoặc độ bền cấu trúc stent ở mốc 5–10 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại Việt Nam; kéo dài thời gian theo dõi dọc sau can thiệp từ 3 đến 5 năm; tiến hành các nghiên cứu so sánh đối đầu trực tiếp giữa CAS và CEA tại các cơ sở ngoại khoa - can thiệp tim mạch trong nước; đánh giá chi tiết hơn về mặt hiệu quả kinh tế y tế của can thiệp nội mạch so với điều trị nội khoa và phẫu thuật.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị thực tiễn cao đối với:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp và điện quang can thiệp thần kinh: Cung cấp quy trình thao tác đặt stent động mạch cảnh từng bước, kỹ thuật sử dụng dụng cụ bảo vệ thuyên tắc EPD, cách lựa chọn kích cỡ stent/bóng nong và xử trí các biến động huyết động (tụt huyết áp, chậm nhịp tim) trong can thiệp.
• Bác sĩ nội thần kinh và nội tim mạch: Cung cấp cơ sở phân tầng nguy cơ bệnh nhân hẹp động mạch cảnh, tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh siêu âm Doppler đối chiếu DSA và phác đồ phối hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu, statin tối ưu.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Nội tim mạch, Tim mạch can thiệp và Ngoại lồng ngực - mạch máu: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp, hệ thống tổng quan tài liệu các thử nghiệm quốc tế kinh điển và các tiêu chí đánh giá biến cố chu phẫu theo chuẩn quốc tế.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những phương pháp nào để xác định mức độ hẹp động mạch cảnh trên hình ảnh học?

Luận án trình bày ba phương pháp đo đạc mức độ hẹp trên hình ảnh học gồm NASCET (so sánh đường kính lòng mạch tại vị trí hẹp nhất với đoạn xa bình thường của ICA), ECST (so sánh vị trí hẹp nhất với đường kính ngoài ước tính của mạch máu tại chỗ) và CC (so sánh vị trí hẹp nhất với đường kính CCA). Trong đó, NASCET và ECST được sử dụng phổ biến nhất, với sự tương quan tuyến tính (ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương 75% theo ECST; hẹp 70% theo NASCET tương đương 85% theo ECST).

2. Các tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật CEA cao gồm những yếu tố nào?

Nguy cơ cao phẫu thuật CEA được phân chia thành hai nhóm:

• Bệnh lý nội khoa: Lớn tuổi (>75 hoặc >80 tuổi), suy tim NYHA III/IV, đau thắt ngực CCS III/IV, bệnh mạch vành hẹp $\ge$ 2 nhánh $\ge$ 70%, nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày, phân suất tống máu EF $\le$ 30%, bệnh phổi nặng hoặc bệnh thận nặng.
• Tiêu chuẩn giải phẫu: Tổn thương hẹp nằm cao ngang hoặc trên mức đốt sống cổ C2, tổn thương thấp dưới xương đòn, tiền sử xạ trị vùng cổ, bất động cột sống cổ, tắc hoàn toàn động mạch cảnh đối bên, liệt dây thanh âm, mở khí quản hoặc đã từng phẫu thuật CEA/vùng cổ trước đó.

3. Phác đồ dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và kiểm soát đông máu trong can thiệp CAS được quy định ra sao?

Trong quá trình làm thủ thuật can thiệp CAS, bệnh nhân được sử dụng Heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch để duy trì thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) trong khoảng 250–300 giây. Về điều trị kháng tiểu cầu, bệnh nhân dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép gồm Aspirin (duy trì liên tục suốt đời) kết hợp với Clopidogrel (liều 75 mg/ngày trong thời gian tối thiểu 1 tháng sau can thiệp).

4. Dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc xa (EPD) có vai trò gì trong thủ thuật đặt stent động mạch cảnh?

Dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc xa (như FilterWire EZ) được luồn qua vị trí tổn thương lên đoạn xa của động mạch cảnh trong trước khi tiến hành nong bóng và đặt stent. Dụng cụ này có vai trò giữ lại các mảnh vụn xơ vữa chứa lipid, fibrin, tiểu cầu và tế bào bọt bong tróc ra trong quá trình thao tác cơ học, ngăn ngừa chúng trôi lên tuần hoàn nội sọ gây tắc mạch não và nhồi máu não chu phẫu. Sau khi hoàn tất đặt stent và nong bóng, dụng cụ lọc cùng các mảnh thuyên tắc được thu hồi ra ngoài an toàn.

5. Khuyến cáo của AHA/ASA và các hiệp hội chuyên khoa chỉ định đặt stent động mạch cảnh cho những đối tượng nào?

Theo khuyến cáo năm 2011, can thiệp CAS được chỉ định:

• Nhóm có triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật cao: Hẹp nặng động mạch cảnh (>70%) kèm vị trí giải phẫu khó tiếp cận bằng phẫu thuật hoặc có bệnh nội khoa nặng (Chỉ định Class IIa, Mức chứng cứ B).
• Nhóm có triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật trung bình - thấp: Chỉ định thay thế CEA khi hẹp >70% trên hình ảnh không xâm lấn hoặc >50% trên chụp DSA với tỷ lệ biến cố đột quỵ/tử vong chu phẫu dự đoán <6% (Chỉ định Class I, Mức chứng cứ B).
• Nhóm không có triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật cao: Cân nhắc tái thông dựa trên tuổi thọ và bệnh lý đi kèm (Chỉ định Class I, Mức chứng cứ C; ưu tiên CAS hơn CEA nếu giải phẫu cổ bất lợi theo Class IIa, Mức chứng cứ B).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Nguyễn Phương Hải là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu về đặc điểm bệnh học và kết quả can thiệp đặt stent động mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu đã làm rõ mối tương quan giữa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, khẳng định tính an toàn, khả năng thành công kỹ thuật và hiệu quả phòng ngừa đột quỵ trung hạn của phương pháp can thiệp nội mạch có sử dụng dụng cụ bảo vệ thuyên tắc. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng, chuẩn hóa kỹ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh trong chuyên ngành Nội tim mạch và Tim mạch can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 tại Hoa Kỳ và là nguyên nhân chủ yếu gây tàn tật kéo dài. Đột quỵ gây ra hơn 157 000 trƣờng hợp tử vong năm 2003 và khoảng 700 000 ngƣời bị đột quỵ lần đầu hay tái phát mỗi năm. Trong đó, khoảng 1/3 bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày và 1/3 bị tàn tật vĩnh viễn. Tần suất đột quỵ chiếm khoảng 2% tại châu Âu và Hoa Kỳ.

Nó gây ra gánh nặng kinh tế mỗi năm hơn 50 tỷ USD tại Hoa Kỳ và hơn 3 tỷ USD tại Canada [15], [58], [80]. Đột quỵ nhồi máu não chiếm hơn 80%, xuất huyết não chiếm khoảng 20%. Khoảng 20 – 30% đột quỵ là do hẹp động mạch cảnh ngoài sọ, trong khi đó hẹp động mạch nội sọ chỉ chiếm khoảng 5 – 10% đột quỵ. Trong những bệnh nhân nhồi máu não lỗ khuyết, tỷ lệ bệnh động mạch cảnh ngoài sọ (hẹp >50%) chiếm khoảng 10%, trong những bệnh nhân nhồi máu bán cầu (không lỗ khuyết), 41% có bệnh động mạch cảnh cùng bên [48].

Điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh bao gồm 3 phƣơng pháp: điều trị nội khoa, phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh, đặt stent động mạch cảnh. Trong đó, điều trị nội khoa có kết quả không cao với tỷ lệ đột quỵ là 26% sau 2 năm theo dõi trong nghiên cứu NASCET [37]; 16,8% sau 3 năm theo dõi trong nghiên cứu ECST [139]. Cho đến nay, phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị hẹp động mạch cảnh. Tuy nhiên, phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh có bất lợi là có thể gây liệt thần kinh sọ và các biến chứng của cuộc mổ.

Ngoài ra, phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh còn có thể gây ra các biến chứng nội khoa nhƣ nhồi máu cơ tim và không phải tất cả các bệnh nhân đều phù hợp với phẫu thuật. 2 Trong 2 thập niên qua, với sự tiến bộ mạnh mẽ của các kỹ thuật nội mạch bắt đầu với nong bóng động mạch cảnh (1980) rồi sau đó đặt stent động mạch cảnh kết hợp với các dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc, đặt stent động mạch cảnh đã đƣợc chấp nhận rộng rãi. Qua một loạt các nghiên cứu nhƣ CAVATAS (Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study), SAPPHIRE [144] (Stenting and Angioplasty with Protection of Patients with High Risk for Endarterectomy), CASES – PMS [118] (Carotid Artery Stenting with Emboli Protection Surveillance Study). đặt stent động mạch cảnh đã đƣợc FDA (Cơ Quan Quản Lý Thuốc và Thực Phẩm Mỹ) chấp thuận nhƣ là một phƣơng pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh trong một số tình huống lâm sàng.

Tại Việt Nam, điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh vẫn còn là một vấn đề chƣa đƣợc quan tâm đúng mức. Điều trị nội khoa cho hiệu quả không cao. Phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh rất ít đƣợc thực hiện và chƣa có một nghiên cứu lớn nào. Đặt stent động mạch cảnh vẫn chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi và chƣa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.

Tại khoa Tim Mạch Can Thiệp BV. Chợ Rẫy, từ năm 2003 đến năm 2010, chúng tôi đã thực hiện hơn 30 trƣờng hợp đặt stent động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ với kết quả rất khả quan, tỷ lệ các biến cố chính (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ trong vòng 30 ngày và đột quỵ cùng bên sau 30 ngày đến 1 năm) là 3,3%.