ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị khuyết hổng phần mềm ở vùng cẳng chân cho đến nay vẫn còn nhiều khó khăn. Trước đây, các tổn thương này thường được ghép da, chuyển vạt ngẫu nhiên tại chỗ hay sử dụng vạt chéo chân hoặc chờ tổ chức tự biểu mô hóa để liền sẹo nên thời gian thường kéo dài. Đối với nhiều trường hợp, hiệu quả điều trị không cao, di chứng nặng nề thậm chí phải cắt cụt chi. Việc phát hiện các vạt có nguồn mạch nuôi độc lập với sức sống cao, kích thước không phụ thuộc vào tỉ lệ dài/ rộng như vạt kinh điển, có thể lấy lân cận vùng tổn thương dưới dạng cuống liền hoặc chuyển từ nơi khác đến dưới dạng tự do, đã tạo ra chuyển biến lớn và ngày càng có nhiều thay đổi tích cực trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình.
Khoảng hai chục năm nay, vạt mạch xuyên đã được phát hiện và ứng dụng trên lâm sàng trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng cẳng chân [16], [21], [65], [71]. Gần đây, sự ra đời và ứng dụng vạt mạch xuyên, được cấp máu từ động mạch chày trước, chày sau và động mạch mác trong điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân đã tạo ra một bước tiến quan trọng. Đây là vạt da cân cuống liền, có những ưu điểm chính sau: tương đồng với nơi nhận cả về màu sắc lẫn kết cấu do vạt được lấy ở lân cận vùng khuyết hổng phần mềm, khi phẫu thuật vạt rất linh hoạt, bảo tồn được động mạch chính và hạn chế tổn thương nơi cho vạt. Tuy nhiên, vạt này vẫn có một số nhược điểm: động mạch cuống vạt có kích thước rất nhỏ, vị trí và hình thái động mạch không hằng định, gây khó khăn cho việc lựa chọn động mạch xuyên phù hợp để làm cuống vạt và trong quá trình phẫu tích [53], [59], [67] [72].
Hiện nay, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler, chụp mạch số hóa xóa nền và cộng hưởng từ đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong khảo sát mạch máu, tuy nhiên với các mạch máu nhỏ như động mạch xuyên vùng cẳng chân thì các phương pháp khảo sát này bộc lộ khá nhiều hạn chế [48], [49], [51], [89]. 2 Chụp cắt lớp vi tính khảo sát mạch máu là phương pháp không xâm lấn như chụp mạch số hóa xóa nền, cho hình ảnh chi tiết và rõ nét hơn so với siêu âm Doppler và chụp cộng hưởng từ. Sự cải tiến máy chụp từ 16 tới 256 dãy đã kéo theo giảm liều thuốc cản quang cũng như liều xạ, mở rộng trường khảo sát, khả năng dựng hình với độ phân giải cao hơn đã làm cho phương tiện chẩn đoán hình ảnh này ngày càng bộc lộ nhiều ưu điểm trong khảo sát hệ mạch xuyên và hỗ trợ lựa chọn cuống mạch xuyên cho vạt trước phẫu thuật. Chụp cắt lớp vi tính 320 dãy là máy chụp tương đối hiện đại, có độ phân giải không gian cao (dưới 0,5 mm), tốc độ chụp nhanh (0,35 giây cho một vòng quay của bóng), trường khảo sát rộng (16 cm) và bề dày lát cắt mỏng (0,5 mm), cho phép khảo sát ít xâm lấn các mạch máu di động (động mạch vành), các mạch máu nhỏ (các động mạch ở bàn, ngón tay và bàn, ngón chân hay mạch xuyên vùng cẳng chân) [4], [5], [59], [66].
Tại Việt Nam, tới nay chưa có nghiên cứu sử dụng chụp cắt lớp vi tính 320 dãy để khảo sát mạch xuyên ở cẳng chân. Trên lâm sàng, đã có một số nghiên cứu ứng dụng vạt mạch xuyên tại vùng này, tuy nhiên, số lượng nghiên cứu còn ít, chưa có nghiên cứu tổng hợp về các vạt có nguồn nuôi là mạch xuyên từ các động mạch chày trước, chày sau và động mạch mác [57], [58], [81]. Từ thực tiễn đó, nhằm khẳng định thêm về cơ sở giải phẫu, độ tin cậy của vạt chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ―Nghiên cứu hình ảnh động mạch xuyên ở vùng cẳng chân bằng chụp cắt lớp vi tính 320 dãy và ứng dụng trong điều trị khuyết hổng phần mềm” với mục tiêu: 1. Xác định số lượng, kích thước và sự phân bố của động mạch xuyên nuôi da từ động mạch chày trước, chày sau, mác bằng chụp cắt lớp vi tính 320 dãy.
Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng vạt mạch xuyên để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Mạch máu nuôi da và phân loại các vạt da 1. Mạch máu nuôi da và mạch máu nuôi da vùng cẳng chân 1.
Mạch máu nuôi da Trong vài thập kỷ trước, nhiều tác giả đã cố gắng mô tả và phân loại hệ thống mạch xuyên, từ đó làm cơ sở giải phẫu cho các vạt da trên toàn bộ cơ thể, tuy nhiên, những phân loại này chưa rõ ràng, thiếu chi tiết và còn gây nhiều tranh cãi [10], [109]. Động mạch (ĐM) nuôi da được Cormack G. Phân loại này tuy còn đơn giản, nhưng qua đó đã khẳng định được rõ ràng là tổ chức da cân hoàn toàn có thể được cấp máu độc lập khi tách rời khỏi tổ chức dưới da và cơ do vẫn được cấp máu bởi mạch xuyên tới đám rối mạch máu trên cân từ đó đi lên nuôi da.[74] (1986) đã chia mạch máu nuôi da chi tiết thành 6 loại (hình 1.1): - Mạch nuôi da trực tiếp (direct cutaneous vessels): Các ĐM dạng này thường thấy ở những vùng có ít cơ như vùng quanh khớp, vùng mô lỏng lẻo…Sau khi xuyên lên cân, ĐM chạy song song với bề mặt da và cho ra các nhánh bên nuôi da. - Mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous vessels): Sau khi tách ra từ thân ĐM chính ở sâu, ĐM này đi trong vách gian cơ và trực tiếp đến cấp máu cho da.
- Mạch xuyên cân da (septocutaneous perforator): Cũng tách ra từ thân ĐM chính ở sâu, chúng đi thẳng góc qua vách gian cơ lên da tương tự như ĐM vách da trực tiếp. 4 - Mạch nuôi da trực tiếp từ mạch máu nuôi cơ (direct cutaneous branch of muscular vessels): Trước khi đi vào nuôi cơ, ĐM tách ra nhánh đi qua vách gian cơ để trực tiếp đến cấp máu cho da. - Mạch xuyên của mạch máu nuôi cơ (perforating branch of muscular vessels): ĐM nuôi cơ sau khi đã tách ra các nhánh để nuôi cơ, ĐM này tách ra nhánh xuyên da, các nhánh xuyên da này có thể nối thông với các nhánh xuyên da của các ĐM cơ lân cận hoặc nối với nhánh da trực tiếp của ĐM cơ sinh ra nó. - Mạch xuyên cơ da (musculocutaneous perforator): Các nhánh này tách ra từ ĐM nuôi cơ, xuyên thẳng góc từ trong cơ lên da.
Mỗi nhánh xuyên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một ĐM nuôi cơ có thể cho nhiều nhánh xuyên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp máu cho phần da nằm trên cơ. Mạch da trực tiếp của mạch máu nuôi cơ B. Mạch vách da trực tiếp C. Mạch máu nuôi da trực tiếp D.
Mạch xuyên da của mạch máu nuôi cơ E. Mạch xuyên vách da F. Mạch xuyên cơ da Hình 1. Mô hình 6 loại mạch máu nuôi da (Nakajima H.
Cũng theo Nakajima H.[75] (1998) và nhiều nghiên cứu khác sau này, hệ thống mạch máu của da được chia thành 5 lớp, từ sâu đến nông lần lượt là mạng mạch dưới cân, mạng mạch trước cân, mạng mạch trong tổ chức mỡ, 5 mạng mạch dưới trung bì và mạng mạch trung bì (hình 1. Ngoài ra, cũng có các tổ chức dưới da khác như các nhánh nhỏ TK cảm giác nông và các TM dưới da. Có 3 đám rối mạch là đám rối mạch máu trước cân, đám rối mạch nuôi TM và TK, đám rối mạch máu dưới trung bì, tạo nên sự cấp máu rất dồi dào và phong phú cho da [14], [37], [106]. Mạng mạch nuôi da (Hou C.
Mạch máu nuôi da vùng cẳng chân Nguồn cấp máu cho vùng cẳng chân từ nguyên uỷ là ĐM khoeo, phân chia thành 3 nguồn ĐM chính: ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác; các ĐM này sau đó tiếp tục cho ra các nhánh cấp máu cho xương, cơ, tổ chức cân, mỡ và da ở vùng này. Hệ thống mạch máu nuôi da vùng cẳng chân gồm có: Các ĐM vách da, ĐM cơ da, ĐM da trực tiếp, ĐM tùy hành TK và TM da. Ngoài ra cũng có các ĐM nuôi da xuất phát từ ĐM nuôi xương và đám rối mạch máu ở lớp cân của cẳng chân: - Mạch máu vách da cẳng chân (septocutaneous vessels): Carriquiry C.[14] (1985) đã mô tả khá đầy đủ và hệ thống các ĐM nuôi da cẳng chân (hình 1. Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với các vách liên cơ mà các ĐM vách da ở cẳng chân được chia làm 3 nhóm: ĐM vách da trong: Các ĐM này được tách ra từ ĐM chày sau.
6 Có 4-5 ĐM đi qua vách liên cơ giữa cơ tam đầu cẳng chân và các cơ khu sau cẳng chân. Tập trung ở 9-12cm, 17-19cm, 22-24cm trên đỉnh mắt cá trong dọc theo bờ trong xương chày, đường kính ngoài của chúng từ 0,5 -1,5mm. Các ĐM có đường kính lớn thường có ở 1/3 giữa (1/3G) cẳng chân. ĐM vách da sau ngoài: Tách ra từ ĐM mác, có 3 đến 5 ĐM đi trong vách liên cơ sau đường kính ngoài của các ĐM này từ 0,4 - 1,3mm.
ĐM có đường kính lớn ở dưới chỏm xương mác khoảng 1cm. ĐM vách da trước ngoài: Tách ra từ ĐM chày trước, có khoảng 6 đến 10 ĐM đi trong vách liên cơ ngoài để tới da. Các ĐM này có đường kính ngoài từ 0,3 - 0,8mm. ĐM vách da từ ĐM chày trước, đi giữa mặt ngoài xương chày và cơ chày trước.
ĐM vách da từ ĐM chày trước, đi giữa cơ chày trước và cơ duỗi chung ngón chân. ĐM vách da từ ĐM chày trước, đi giữa cơ duỗi chung và các cơ mác bên. ĐM vách da từ ĐM mác, đi giữa cơ gấp ngón I và cơ mác bên ngắn, sau đó đi giữa cơ dép và các cơ mác. ĐM vách da từ ĐM chày sau, đi giữa cơ dép và cơ gấp chung ngón chân.
ĐM vách da ở 1/3G cẳng chân (Carriquiry C., 1985)[14] - ĐM cơ da ở cẳng chân: Được Worseg A.[3] (1997) mô tả khá chi tiết. Các ĐM này chủ yếu thấy ở 1/3 trên (1/3T) và 1/3G mặt sau cẳng chân: Mặt sau trong cẳng chân: Có 6-8 ĐM xuyên cơ da, tập trung chủ yếu ở 1/3T và 1/3G cẳng chân. Mặt sau ngoài cẳng chân: Có 6-8 ĐM xuyên cơ da nuôi phần da che vùng bụng chân. 7 Mặt trước cẳng chân: Có 1-2 ĐM xuyên cơ da ở 1/3G cẳng chân.
Mặt trước ngoài cẳng chân: Không có ĐM xuyên cơ da. Thân ĐM chính ở sâu. Thân TM chính ở sâu.
