Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5]. Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại THA năm 2015 bổ sung thêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi huyết áp (HA) trong giới hạn bình thường ở những người đang sử dụng thuốc chống THA. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu <120 Và <80 Bình thường <130 và/hoặc <85 Bình thường cao 130–139 và/hoặc 85–89 THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99 THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 Và <90 * Nguồn: theo Huỳnh Văn Minh và cs.
(2015) [6] Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. Tiền tăng huyết áp: khi HATT > 120-139 và HATTr > 80-89 mmHg. Dịch tễ tăng huyết áp THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, ước tính có khoảng gần 1 tỷ người trên thế giới bị THA (2008).
Khoảng 40% người trưởng thành được chẩn đoán THA (WHO). Tỷ lệ cao nhất ở châu Phi (46%) và thấp nhất ở Mỹ (35%). THA là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 7,5 4 triệu người, chiếm khoảng 12,8% tổng số người tử vong do mọi nguyên nhân hàng năm [7]. Một phân tích gộp dựa trên kết quả nghiên cứu tại 90 quốc gia (1995 - 2014) cho thấy tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập cao thấp hơn so với các nước còn lại (28,5% so với 31,5%).
Từ năm 2000 đến năm 2010, ở các nước phát triển tỷ lệ THA mới phát hiện thấp hơn nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát HA cao hơn so với các nước đang phát triển [8]. Tại Mỹ, tỷ lệ THA ở người trên 18 tuổi là 29,1%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, thấp nhất là tuổi 18-39 có tỷ lệ là 7,3%, 40 - 59 tuổi có tỷ lệ là 32,4%, cao nhất là >60 tuổi có tỷ lệ là 65%. Có 82,7% số người quan tâm đến THA nếu đã mắc và 51,8% kiểm soát được HA [9]. Một nghiên cứu ở Trung Quốc (Yang L.
và cs: 2016) cho thấy có 24,59% mắc THA. Số THA ở người tuổi từ 60 trở lên chiếm 57,7%, chỉ có 55,76% được điều trị bệnh và chỉ có 30,79% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu [10]. Nghiên cứu của Norboo T. ở Ấn Độ (2015) tỷ lệ THA là 37% THA, nam chiếm 46,9%.
Trong quần thể người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ THA chiếm tới 65,2% [11]. Tại Việt Nam, THA ngày càng gia tăng với tỷ lệ THA ở người trưởng thành (>25 tuổi) từ 11,2% (1992) lên 25,1% (2009), đến năm 2015 là 47,3%. Trong số những người có THA thì không được phát hiện là 39,1% (2015). Có 92,8% được điều trị trong số bệnh nhân THA được phát hiện nhưng chỉ có 31,3% là kiểm soát được HA [12], [13].
Các nghiên cứu cho thấy THA là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV liên quan chặt chẽ đến mức độ THA, đặc biệt là tăng HA tâm thu. Tỷ lệ THA gặp khá cao trong bệnh lý ĐMV. Nghiên cứu Framingham (Stanley và cs: 1999) cho thấy áp lực mạch đập tăng là yếu tố tiên lượng tử vong do bệnh ĐMV [14]. Nghiên cứu của Peggy và cs.031 bệnh nhân nam giới, thời gian theo dõi 25 năm cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV tăng với mức HATT/HATTr tăng 10/5 mmHg lần lượt là 5 1,17 lần và 1,13 lần [15].
Kết quả nghiên cứu của Zuhdi và cs. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV nặng nề hơn so với các bệnh nhân không THA. Natali và cs. (2000) nghiên cứu trên 1.700 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có THA sau khi đã điều chỉnh một số yếu tố như tuổi, giới, triệu chứng đau ngực [17].
Các nghiên cứu cho thấy, kiểm soát HA làm giảm được các biến cố bệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng. Thử nghiệm HOT (Hypertension Optimal Treatment) (Hansson và cs: 1998) cho thấy hạ HA làm giảm các biến cố tim mạch. Tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp nhất ở mức HATTr trung bình là 82,6 mmHg, tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp nhất nếu HATTr trung bình là 86,5 mmHg [18]. Một phân tích dựa trên 29 thử nghiệm cho thấy kiểm soát được HA làm giảm các biến cố tim mạch chính và tử vong ở các nhóm thuốc như chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể agiotensin 1, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu [19].
Phân loại tăng huyết áp THA được chia làm 2 loại: + THA nguyên phát (không có nguyên nhân), chiếm khoảng 95% hầu hết không có nguyên nhân gây THA, chủ yếu liên quan đến các yếu tố nguy cơ như ăn mặn, lười vận động, béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá…. + THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý thận, bệnh lý mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận…. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp Theo WHO (1996) thì THA được chia làm 3 giai đoạn: + Giai đoạn I: THA nhưng chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể cơ quan đích. + Giai đoạn II: THA và có ít nhất một dấu hiệu tổn thương cơ quan 6 đích như: dày thất trái (trên phim XQ, siêu âm tim, điện tim), hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, Protein niệu (+), tăng nhẹ creatinine huyết tương, xơ vữa động mạch (trên phim XQ, siêu âm).
+ Giai đoạn III: THA kèm theo có các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích mức độ nặng. Ở tim biểu hiện là cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim. Trên não là bệnh não do THA, thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch máu não. Tổn thương mắt gồm: đáy mắt (xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị).
Trên thận: suy thận, creatinine máu tăng cao. Ở các mạch máu là tắc mạch, phình tách mạch máu [5]. Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy nếu bệnh nhân không được kiểm soát tốt HA thì nguy cơ tổn thương cơ quan đích tăng gấp nhiều lần so với những bệnh nhân được kiểm soát tốt HA. Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc và tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với mức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương.
Biểu hiện tổn thương của THA trên 5 cơ quan đích sau: * Tổn thương trên tim: Suy tim và bệnh ĐMV là hai biến chứng chính, là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với THA. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
X - quang và điện tim có dấu dày thất trái. Bệnh mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc loạn nhịp tim. Điện tim có hình ảnh biến đổi ST, xuất hiện sóng Q hoại tử. Siêu âm tim phát hiện dày thất trái, rối loạn vận động vùng tim… 7 * Tổn thương trên não: Nhũn não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với các triệu chứng như lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn, nhức đầu dữ dội.
Chẩn đoán dựa trên chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh ổ giảm tỷ trọng (với nhồi máu não) hoặc tăng tỷ trọng (với xuất huyết não). * Tổn thương trên thận: Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần. Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch (ĐM) thận gây THA ác tính.
Ở giai đoạn 2 của THA có tổn thương thận vi thể như Albumin niệu vi thể, Protein niệu, ure hoặc creatinine máu tăng nhẹ (1,2-2 mg%). Tổn thương thể hiện trên lâm sàng tương ứng với giai đoạn 3 gồm Creatinine huyết tương tăng rõ (> 2mg%), suy thận. Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone thứ phát, suy thận nặng nề dẫn đến cần phải điều trị thay thế thận như lọc máu chu kì, ghép thận … * Tổn thương trên mạch máu: Tổn thương các mạch máu lớn thể hiện rõ nét ở giai đoạn 3 của THA với bệnh cảnh phình tách ĐM chủ, tắc ĐM ngoại biên có triệu chứng rõ trên lâm sàng. Phình tách ĐM chủ hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề và có tỷ lệ tử vong rất cao nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời.
* Tổn thương trên mắt: Tổn thương mắt nặng nề nhất gây bệnh cảnh mù lòa. Theo Keith- Wagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt. + Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng. + Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn).
+ Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc. + Giai đoạn 4: Phù lan tỏa gai thị [5] 8 1. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp 1. Khái niệm chung về bệnh động mạch vành Bệnh mạch vành là bệnh lý chỉ tình trạng lòng mạch bị hẹp lại do các mảng xơ vữa hoặc do co thắt mạch.
Đến một mức độ nào đó thì dòng máu đến nuôi cơ tim sẽ không đủ và dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim. Bệnh động mạch vành (ĐVM) còn được gọi là thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bệnh ĐMV được cho là bắt đầu với những tổn thương bên trong lớp nội mạc bởi nhiều yếu tố. Tổn thương ĐMV liên quan đến quá trình xơ vữa ĐM.
Tăng lipid máu, THA, hút thuốc lá, đái tháo đường, các cơ chế miễn dịch. là các yếu tố nguy cơ gây nên các suy giảm chức năng hoặc tổn thương các tế bào nội mạch. Quá trình này làm tăng quá trình stress oxy hóa, tăng kết dính tế bào, tăng sản xuất các cytokin và protein C phản ứng. Hậu quả là có sự tích lũy các LDL đã bị oxy hóa, kết dính và xâm nhập các bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho T vào trong nội mạch, kết dính tiểu cầu.
Tổn thương kéo dài làm hình thành các tế bào bọt (foam cells), các đại thực bào, tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.