ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch (DDĐTM) là loại dị dạng mạch máu có dòng chảy nhanh, đặc trưng bởi sự thông thương trực tiếp giữa động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu mà không qua mạch lưới mao mạch. Đây là loại bệnh lý tương đ i hiếm gặp, chiếm 10-15% các bất thường mạch máu.1,2 Tuy nhiên loại bệnh này có diễn biến bệnh bất ngờ, khó lường trước, tỷ lệ tái phát cao và nhiều biến chứng nặng nề như chảy máu không kiểm soát, suy tim thậm chí tử vong.3-7 Chẩn đoán DDĐTM chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch máu được sử dụng để đánh giá hình thái, sự lan rộng của tổn thương và đề ra kế hoạch điều trị.8-10 DDĐTM vùng đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ 47,4% và là loại bệnh lý thường gặp nhất trong các DDĐTM ngoài hộp sọ.1 Việc điều trị DDĐTM vùng đầu mặt cổ là thách thức lớn, vì vùng đầu mặt cổ là vùng tập trung nhiều cơ quan: mắt, mũi, tai, miệng…, các mạch máu lớn và hệ thần kinh trung ương. Đặc điểm của DDĐTM ở vùng này vì thế cũng phức tạp hơn, gây khó khăn cho các phương pháp điều trị. Việc điều trị các kh i DDĐTM vùng đầu mặt cổ ngoài nhiệm vụ bảo tồn chức năng còn phải mang tính thẩm mỹ.11-13 Có nhiều phương pháp điều trị DDĐTM vùng đầu mặt cổ đã được nhắc tới trong y văn như phẫu thuật, nút mạch, gây xơ, điều trị bằng thu c hay laser 1,7,8,14-16…Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật cắt bỏ DDĐTM vẫn là phương pháp cơ bản và hiệu quả nhất với mục tiêu kiểm soát t i đa bệnh lý khó điều trị này.
1,11-13 Hiện nay ở Việt Nam, các danh pháp cũng như việc chẩn đoán, điều trị các bất thường mạch máu vẫn chưa được th ng nhất tại nhiều cơ sở y tế. Chưa có tài liệu nào trong nước nghiên cứu một cách hệ th ng các đặc điểm 2 lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật DDĐTM vùng đầu mặt cổ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả hình ảnh lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu hệ thống mạch máu vùng đầu mặt cổ Các ĐM chính của đầu, mặt và cổ là hệ ĐM cảnh, bao gồm hai ĐM cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia thành hai nhánh tận: ĐM cảnh trong cấp máu cho não và mắt, ĐM cảnh ngoài cấp máu cho các phần còn lại của đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của ĐM dưới đòn nuôi dưỡng.
Hệ động mạch cảnh Tách trực tiếp hoặc gián tiếp từ cung ĐM chủ, nằm ở vùng cổ trước bên, mang máu từ tim lên nuôi dưỡng cho vùng đầu mặt cổ và đặc biệt là não. Động mạch cảnh chung. ĐM cảnh chung hay cảnh g c là ĐM lớn đi qua vùng cổ lên cấp máu cho đầu mặt và não. ĐM cảnh chung bên phải tách từ thân ĐM cánh tay đầu ngay sau khớp ức đòn, ĐM cảnh chung bên trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ, sau đó từ nền cổ đi lên hơi chếch ra ngoài dọc hai bên khí quản và thực quản, tới bờ trên sụn giáp (ngang mức đ t s ng cổ 4) thì phình ra gọi là phình cảnh hay xoang ĐM cảnh rồi chia đôi thành ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài.
Động mạch cảnh ngoài: Là ngành tận của ĐM cảnh chung lên cấp máu cho hầu hết các phần ngoài hộp sọ. ĐM cảnh ngoài tách ra 6 nhánh bên: Nhánh trước gồm ĐM giáp trên, ĐM lưỡi và ĐM mặt; nhánh giữa là ĐM hầu lên; nhánh sau là ĐM chẩm và ĐM tai sau. Tại vị trí sau cổ xương hàm dưới, ĐM cảnh ngoài chia 2 nhánh tận là ĐM thái dương nông và ĐM hàm trên. ĐM giáp trên: Là nhánh bên đầu tiên của ĐM cảnh ngoài, xuất phát từ mặt trước của ĐM, chạy xu ng dưới phân nhiều nhánh cấp máu cho phần trên tuyến giáp và vùng kế cận: nhánh dưới móng, nhánh ức đòn chũm, nhánh thanh quản trên, nhánh nhẫn giáp và hai nhánh tận đến cực trên tuyến giáp.
4 ĐM hầu lên: là nhánh nhỏ nhất xuất phát từ mặt sau của ĐM cảnh ngoài, đi dọc thành bên và sau hầu tới tận nền sọ cấp máu cho thành bên và sau hầu bằng các nhánh: nhánh màng não sau, nhánh hầu và nhánh nhĩ dưới. ĐM lưỡi: là nhánh thứ hai xuất phát từ mặt trước của ĐM cảnh ngoài. Ban đầu chạy lên trên, sau đó vòng xu ng ra trước, u n cong lên trên về phía lưỡi, phân các nhánh: nhánh trên móng, nhánh dưới lưỡi, nhánh lưng lưỡi và nhánh lưỡi sâu, cấp máu chính cho lưỡi và khoang miệng. 1 M m 2 Mm 3 M 4 M d n n n 5 M c m 6 M cản trong.
M cản n o Nguồn: Netter 19 ĐM mặt: là nhánh thứ ba xuất phát từ mặt trước của ĐM cảnh ngoài, tách ngay trên ĐM lưỡi trong tam giác cảnh, đi cong lên trên ra ngoài, ra trước giữa tuyến dưới hàm và cơ chân bướm trong rồi vòng quanh góc hàm lên mặt tới góc miệng rồi đi vào rãnh mũi má và tận hết ở góc trong ổ mắt. Trên đường đi tách nhánh cấp máu cho tuyến dưới hàm, cho hầu, màn hầu và hạnh nhân (ĐM khẩu cái trên); cho cằm (ĐM dưới cằm); cho cơ cắn (ĐM cắn), cho môi mép và cơ bám da mặt (ĐM môi trên và dưới, ĐM cánh mũi) và tận hết bằng cách đổi hướng gọi là ĐM góc. 5 ĐM chẩm: là nhánh lớn nhất, xuất phát từ mặt sau của ĐM cảnh ngoài, chạy ngoằn ngoèo theo hướng ra sau lên trên đi giữa xương chẩm và đ t s ng cổ 1, phân nhánh cấp máu cho vùng sau đầu và gáy rồi tiếp n i với ĐM cổ sâu. ĐM tai sau: cấp máu cho tai ngoài và vùng sau tai.
Có 2 nhánh tận ở trong tuyến mang tai đó là: ĐM thái dương nông: là nhánh nhỏ hơn trong hai nhánh tận của ĐM cảnh ngoài, chạy phía sau lồi cầu xương hàm dưới, từ tuyến mang tai chạy lên trên, ở phía trước bình nhĩ, ĐM chạy nông bắt chéo mỏm gò má rồi phân ra các nhánh cấp máu cho nửa da đầu và cơ thái dương. ĐM hàm trên: đi từ sau cổ lồi cầu xương hàm dưới, vào vùng chân bướm hàm, trên đường đi ĐM tách ra 14 nhánh bên và 1 nhánh tận cấp máu cho màng nhĩ, màng não, các cơ nhai, cho răng hàm, miệng, vòm hầu và cánh mũi. + Nhánh bên có 14 nhánh: Một ĐM cho tai (động mạch màng nhĩ); Hai ĐM màng não (ĐM màng não phụ và giữa). Ba ĐM cho vòm miệng hầu (khẩu cái xu ng, Vidien, chân bướm khẩu cái).
+ Nhánh tận: có 1 ĐM là động mạch bướm khẩu cái. ĐM cảnh ngoài có nhiều nhánh bên và vòng n i với các ĐM khác: + Vớ M cản n o bên đố d ện: Ở tuyến giáp là hai ĐM giáp trên; Ở quanh miệng là các nhánh môi trên và dưới của ĐM mặt; Ở hầu là 2 ĐM hầu lên; Ở vùng chẩm là 2 ĐM chẩm; Ở lưỡi do hai ĐM lưỡi. + Vớ M cản ron : ở xung quanh ổ mắt bởi nhánh góc của ĐM mặt với nhánh mũi lưng của ĐM mắt. + Vớ M d ớ đòn: ở tuyến giáp bởi ĐM giáp trạng trên và ĐM giáp trạng dưới.
Động mạch cảnh trong: Là ĐM chính cấp máu cho não và mắt. Tách từ ĐM cảnh chung từ phình cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp, ĐM cảnh trong đi lên qua vùng hàm hầu, tới mặt dưới nền sọ thì chui vào sọ 6 qua ng ĐM cảnh trong xương đá, rồi vào xoang TM hang và tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia làm 4 nhánh: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau, ĐM màn mạch trước. Ở trong xương đá tách nhánh cảnh như vào hòm nhĩ cấp máu cho màng nhĩ. Ở trong sọ cho nhánh ĐM mắt cấp máu cho ổ mắt và n i với ĐM mặt.
ĐM cảnh trong cho các vòng n i với ĐM cảnh ngoài ở xung quanh ổ mắt và với ĐM dưới đòn, cảnh trong bên đ i diện ở xung quanh yên bướm. Động mạch dƣới đòn. ĐM dưới đòn là ĐM lớn nằm ở vùng trên đòn, cấp máu chủ yếu cho chi trên. Ngoài ra ĐM còn cấp máu cho não, nền cổ và thành ngực.
ĐM dưới đòn tách ra 5 nhánh lần lượt từ trong ra ngoài: ĐM đ t s ng, ĐM ngực trong, thân sườn cổ, thân giáp cổ, ĐM vai xu ng, trong đó có 3 nhánh cấp máu cho vùng đầu mặt cổ: ĐM đốt sống: Tách ở mặt trên của ĐM dưới đòn gần nguyên uỷ của ĐM, đi lên trên chui qua lỗ mỏm ngang 6 đ t s ng cổ trên rồi vòng ra sau kh i bên đ t đội, qua lỗ chạm vào trong sọ hợp với ĐM đ t s ng bên đ i diện thành thân ĐM nền nằm trên rãnh nền ở mặt trước cầu não, tới rãnh cầu 7 cu ng chia thành hai ĐM đại não sau và được n i với ĐM thông sau tham gia vòng n i đa giác Willis, để nuôi dưỡng cho não. Ngoài ra còn tách nhánh nuôi dưỡng cho thân não, vùng trước s ng và chui vào nuôi dưỡng cho tuỷ s ng. n nc 2 M đố ốn 3 M cản c n 4 n pc 5 M d ớ đòn 6. N ồn: Netter 19 Thân sườn cổ: hay ĐM cổ trên sườn.
Có 2 nhánh: nhánh cổ sâu để đi tới cấp máu cho các cơ vùng cổ sâu và ĐM gian sườn trên cùng đi vào 3 khoang liên sườn trên I, II, III. Thân giáp cổ hay thân giáp nhị cổ vai: Có 4 nhánh tận: ĐM giáp dưới, ĐM trên vai, ĐM ngang cổ hay ĐM cổ ngang nông, ĐM cổ lên, cấp máu cho các cấu trúc vùng cổ. Hệ tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ Các TM của ĐMC chia làm 2 nhóm: Nhóm nông dẫn lưu máu từ các phần nông bên ngoài và nhóm sâu dẫn lưu máu từ các cấu trúc sâu. Các tĩnh mạch nông vùng đầu mặt cổ.
ĩn mạc m Máu từ phần trước da đầu và gần toàn bộ da mặt đổ vào TM mặt.