Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và hiệu quả điều trị túi phình động mạch sống nền vỡ

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch túi phình hệ động mạch, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp

• Tác giả: Phùng Quốc Thái
• Người hướng dẫn: PTS. Bùi Quang Tuyển
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống - nền vỡ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch nội sọ vỡ
• 1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 1.3. Giải phẫu động mạch hệ sống – nền
• 1.3.1. Đoạn ngoài sọ
• 1.3.2. Đoạn trong sọ
• 1.4. Phương pháp điều trị phình động mạch hệ sống - nền vỡ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của vỡ phình động mạch hệ sống - nền
• 3.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân phình động mạch hệ sống – nền
• 3.1.4. Đặc điểm hình ảnh học phình động mạch hệ sống - nền trên chụp mạch não số hóa xóa nền
• 3.1.5. Đặc điểm biến chứng co thắt mạch của phình động mạch hệ sống - nền vỡ
• 3.1.6. Liên quan giữa mức độ xuất huyết và tình trạng co thắt mạch trên mạch não số hóa xóa nền
• 3.1.7. Nhánh mạch máu liên quan phình động mạch hệ sống - nền
• 3.1.8. Đặc điểm về thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền
• 3.1.9. Liên quan giữa đặc điểm co thắt mạch với thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền
• 3.1.10. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh mạch não số hóa xóa nền và tình trạng lâm sàng chảy máu dưới màng nhện
• 3.1.11. Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng theo phân độ Hunt- Hess
• 3.1.12. Liên quan giữa vị trí phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng Hunt- Hess
• 3.1.13. Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng ý thức lâm sàng Hunt- Hess
• 3.1.14. Co thắt mạch não phình hệ động mạch hệ sống - nền và tình trạng ý thức lâm sàng Hunt- Hess
• 3.1.15. Kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng Hunt- Hess
• 3.2. Kết quả điều trị can thiệp trên bệnh nhân phình động mạch hệ sống - nền
• 3.2.1. Thời điểm can thiệp sau khởi bệnh
• 3.2.2. Phương pháp can thiệp nút phình mạch
• 3.2.3. Kết quả nút phình mạch
• 3.2.4. Tỷ lệ tai biến trong khi nút phình mạch
• 3.2.5. Điều trị nội khoa sau can thiệp
• 3.2.6. Tai biến và biến chứng sau can thiệp
• 3.2.7. Hô hấp hỗ trợ
• 3.2.8. Ngày điều trị của bệnh nhân
• 3.2.9. Kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện
• 3.2.10. Theo thang điểm tiến triển Glasgow toàn nhóm
• 3.2.11. Kết quả ra viện theo thang điểm Rankin sửa đổi
• 3.2.12. Liên quan giữa Glasgow Outcome Scale tại thời điểm ra viện với Hunt-Hess
• 3.2.13. Đánh giá tình trạng của bệnh nhân nghiên cứu sau khi ra viện
• 3.2.14. Kết quả theo thang điểm GOS của bệnh nhân sau 3, 12 tháng
• 3.2.15. Kết quả kiểm tra bằng chụp mạch cộng hưởng từ và chụp mạch não số hóa xóa nền của bệnh nhân sau ra viện
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về kết quả nghiên cứu lâm sàng
• 4.1.1. Tuổi, giới tính
• 4.1.2. Tiền sử người bệnh và đặc điểm khởi phát
• 4.1.3. Vỡ phình động mạch não tái phát
• 4.1.4. Triệu chứng khi nhập viện
• 4.1.5. Phân độ lâm sàng khi vào viện
• 4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu hình ảnh
• 4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính
• 4.2.2. Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch
• 4.2.3. Kết quả chụp động mạch số hóa xóa nền
• 4.3. Bàn luận về kết quả điều trị
• 4.3.1. Bàn luận về kết quả can thiệp nút phình mạch
• 4.3.2. Bàn luận về điều trị nội khoa sau can thiệp
• 4.3.3. Bàn luận về kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện
• 4.3.4. Bàn luận về kết quả chẩn đoán hình ảnh sau điều trị
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu lâm sàng

Phần này tập trung vào nghiên cứu lâm sàng và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị túi phình động mạch sống nền vỡ. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau đầu dữ dội, rối loạn ý thức, và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Phân độ lâm sàng theo thang điểm Hunt-Hess được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra các biến chứng lâm sàng như co thắt mạch và tái vỡ túi phình.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm đau đầu dữ dội, cứng gáy, và rối loạn ý thức. Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện các cơn động kinh hoặc yếu liệt thần kinh sọ. Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiên lượng bệnh.

1.2. Biến chứng lâm sàng

Biến chứng thường gặp bao gồm co thắt mạch, tái vỡ túi phình, và chảy máu khoang dưới nhện. Co thắt mạch là nguyên nhân chính gây thiếu máu não và làm nặng thêm tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

II. Hình ảnh y khoa

Phần này tập trung vào chẩn đoán hình ảnh và hình ảnh y khoa của túi phình động mạch sống nền vỡ. Các phương pháp chẩn đoán bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), và chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA). Những hình ảnh này giúp xác định vị trí, kích thước, và hình dạng của túi phình.

2.1. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CT não là phương pháp đầu tiên được sử dụng để phát hiện chảy máu khoang dưới nhện. Hình ảnh CT cũng giúp xác định mức độ xuất huyết và vị trí túi phình.

2.2. Chụp mạch não số hóa xóa nền

DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phình động mạch. Phương pháp này cung cấp thông tin chi tiết về hình dạng, kích thước, và vị trí của túi phình, cũng như các nhánh mạch máu liên quan.

III. Kết quả điều trị

Phần này đánh giá kết quả điều trị và phương pháp điều trị cho bệnh nhân bị túi phình động mạch sống nền vỡ. Các phương pháp điều trị bao gồm can thiệp nội mạch và phẫu thuật thần kinh. Can thiệp nội mạch sử dụng vòng xoắn kim loại (coil) để nút túi phình, trong khi phẫu thuật kẹp cổ túi phình được áp dụng trong một số trường hợp đặc biệt.

3.1. Can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch là phương pháp ưu tiên, sử dụng vòng xoắn kim loại để nút túi phình. Phương pháp này ít xâm lấn, giảm nguy cơ biến chứng và thời gian nằm viện. Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ thành công cao và ít tai biến.

3.2. Phẫu thuật thần kinh

Phẫu thuật kẹp cổ túi phình được áp dụng khi can thiệp nội mạch không khả thi. Phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật cao và có nguy cơ biến chứng cao hơn, nhưng vẫn là lựa chọn hiệu quả trong một số trường hợp.

IV. Tiên lượng bệnh

Phần này phân tích tiên lượng bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, thời gian can thiệp, và các biến chứng sau điều trị. Đánh giá tiên lượng dựa trên thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) và thang điểm Rankin sửa đổi.

4.1. Thang điểm Glasgow Outcome Scale

Thang điểm GOS được sử dụng để đánh giá kết quả lâm sàng sau điều trị. Bệnh nhân được phân loại từ hồi phục hoàn toàn đến tử vong, giúp đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị.

4.2. Thang điểm Rankin sửa đổi

Thang điểm Rankin sửa đổi đánh giá mức độ tàn tật của bệnh nhân sau điều trị. Kết quả từ thang điểm này giúp xác định chất lượng cuộc sống và khả năng phục hồi của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phình động mạch nội sọ là bệnh lý mạch máu não nguy hiểm với tỷ lệ lưu hành ước tính từ 1,5% đến 8% trong quần thể dân số chung. Bệnh thường tiến triển âm thầm và phần lớn chỉ được phát hiện khi túi phình đã vỡ. Vỡ phình động mạch nội sọ là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến 85% các trường hợp chảy máu khoang dưới nhện không do chấn thương. Bệnh cảnh khởi phát cấp tính với tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày lên tới gần 50%, và khoảng 25% người bệnh sống sót phải chịu các di chứng thần kinh kéo dài. Theo số liệu của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh là 10/100.000 dân/năm; tỷ lệ này có sự khác biệt giữa các quốc gia như Phần Lan (22,5/100.000 dân/năm), Hàn Quốc (30,3/100.000 dân/năm) và Nhật Bản (32/100.000 dân/năm).

Mặc dù phình động mạch hệ sống - nền (tuần hoàn não sau) chỉ chiếm khoảng 15% tổng số phình động mạch nội sọ, nhưng nguy cơ vỡ của nhóm này cao gấp 2,3 lần so với phình động mạch tuần hoàn trước (theo Morita, 2005). Khi vỡ, tổn thương thường gây chảy máu khoang dưới nhện lan tỏa, chảy máu hệ não thất và có tỷ lệ tái vỡ sớm lên tới 83%. Khu vực giải phẫu hệ sống - nền nằm sâu tại hố sau, liên quan mật thiết với thân não và các dây thần kinh sọ thấp, khiến phương pháp vi phẫu thuật kẹp clip gặp nhiều khó khăn và tiềm ẩn nguy cơ tổn thương động mạch xuyên hoặc phù não do vén mô não. Can thiệp nội mạch đã trở thành phương pháp điều trị ít xâm lấn, giúp loại bỏ túi phình khỏi tuần hoàn não sau và bảo tồn mạch mang. Tuy nhiên, tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp nội mạch cho phình mạch hệ sống - nền vỡ mới được triển khai hơn mười năm và cần có nghiên cứu hệ thống để đánh giá toàn diện đặc điểm bệnh học cũng như hiệu quả điều trị.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phùng Quốc Thái, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9 72 01 04), được thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Bùi Quang Tuyển và PGS.TS. Phạm Ngọc Hoa, nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân vỡ phình động mạch hệ sống - nền có chỉ định can thiệp mạch.
2. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống – thân nền vỡ.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân được chẩn đoán vỡ phình động mạch hệ sống - nền và có chỉ định điều trị bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong nước và quốc tế ghi nhận quá trình phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị phình động mạch nội sọ nói chung và hệ sống - nền nói riêng:

• Nghiên cứu quốc tế: Trường hợp vỡ phình động mạch thân nền đầu tiên được Blackhall báo cáo qua mổ tử thi năm 1813. Đến năm 1974, Serbinenko sử dụng ống thông và bóng latex để gây tắc mạch mang. Năm 1979, Romodanov và Sheglow thực hiện thả bóng làm tắc chọn lọc túi phình. Năm 1983, Maneft và cộng sự ứng dụng phương pháp chụp mạch não số hóa xóa nền (MNSHXN). Năm 1991, Guglielmi phát minh kỹ thuật nút phình mạch bằng vòng xoắn kim loại (VXKL) tách rời bằng dòng điện một chiều (GDC), mở ra giai đoạn can thiệp nội mạch hiện đại. Năm 1992, Guglielmi và cộng sự, sau đó là Quilici và cộng sự (1992) báo cáo can thiệp túi phình tuần hoàn sau bằng GDC. Năm 1997, Higashida và cộng sự công bố nghiên cứu so sánh giữa vi phẫu và can thiệp mạch, chỉ ra can thiệp mạch có kết quả xấu thấp hơn (10,6% so với 18,5%), tỷ lệ tử vong thấp hơn (0,4% so với 2,3%), chi phí điều trị (32.000 USD so với 37.000 USD) và thời gian nằm viện ngắn hơn (4,3 ngày so với 7,8 ngày) với $p < 0,05$. Năm 2007, Qureshi và cộng sự khẳng định ưu thế của can thiệp nội mạch qua phân tích đa trung tâm. Năm 2015, Wang F. và cộng sự chứng minh hiệu quả của các kỹ thuật nút phình mạch bằng VXKL có sự hỗ trợ của bóng và giá đỡ nội mạch (stent).
• Nghiên cứu trong nước: Năm 1957, Nguyễn Thường Xuân thực hiện phẫu thuật túi phình động mạch não đầu tiên tại Việt Nam. Về sau, các trung tâm phẫu thuật thần kinh và can thiệp mạch lớn đã công bố nhiều nghiên cứu: Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2004, 2016) nghiên cứu phẫu thuật và vi phẫu ít xâm lấn; Lê Văn Trường và cộng sự (2004) báo cáo can thiệp mạch đạt kết quả tốt 86,5%; Phạm Minh Thông và cộng sự (2008) nút túi phình bằng VXKL đạt thành công 89,23%; Nguyễn Sơn (2010) đánh giá kết quả vi phẫu kẹp clip; Phạm Đình Đài (2011) nghiên cứu vỡ phình động mạch não tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Trần Anh Tuấn và cộng sự (2014) điều trị phình mạch cổ rộng bằng can thiệp bóng chẹn cổ với tỷ lệ tắc hoàn toàn 78%.

Luận án của Phùng Quốc Thái xác định vị trí nghiên cứu tập trung chuyên biệt vào nhóm phình động mạch hệ sống - nền đã vỡ – phân nhóm có độ phức tạp giải phẫu cao, tỷ lệ tử vong lớn và nguy cơ tái vỡ tức thì nếu không được can thiệp kịp thời.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh học

Hệ động mạch sống - nền cấp máu cho tuần hoàn não sau, bao gồm hai động mạch sống (VA) hợp nhất thành động mạch thân nền (BA) ở mặt trước hành não và cầu não.

• Đoạn giải phẫu động mạch sống: Chia làm 4 đoạn gồm V1 (từ nguyên ủy V0 tại động mạch dưới đòn đến lỗ mấu ngang C6), V2 (chạy trong mấu ngang từ C6 đến C2), V3 (từ C1 xuyên qua màng chẩm - đội vào lỗ lớn xương chẩm) và V4 (đoạn trong sọ, nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện đến ngã ba thân nền). Động mạch tiểu não sau dưới (PICA) xuất phát từ đoạn V4.
• Động mạch thân nền và nhánh bên: Chạy trong bể trước cầu não, cho ra các nhánh động mạch tiểu não trước dưới (AICA), các nhánh xuyên cầu não, động mạch tiểu não trên (SCA) và chia đôi thành hai động mạch não sau (PCA với các đoạn P1, P2). Đa giác Willis phần sau có nhiều biến thể giải phẫu như động mạch não sau dạng bào thai, thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1, thiểu sản động mạch thông sau (Hartkamp và cộng sự, 1999).
• Mô bệnh học và căn nguyên bệnh sinh: Thành động mạch gồm 3 lớp (áo trong, áo giữa và ngoại mạc). Lớp áo giữa chứa các tế bào cơ trơn và mạng lưới ngoại bào (elastin, collagen, proteoglycan, fibrillin). Enzyme Lysyl oxidase (LOX) phụ thuộc ion đồng xúc tác liên kết ngang elastin và collagen; sự mất cân bằng giữa matrix metalloproteinases (MMPs) và chất ức chế mô làm thoái hóa ma trận ngoại bào. Áp lực dòng máu và phản ứng viêm (trung gian bởi MCP-1, NF-$\kappa$B, Angiotensin II, Prostaglandin E2) kết hợp với tổn thương màng chun trong tạo điều kiện hình thành túi phình.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng phương pháp nghiên cứu lâm sàng, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu trên các bệnh nhân có chỉ định can thiệp nội mạch:

• Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não không cản quang để xác định mức độ chảy máu khoang dưới nhện (theo Fisher) và chảy máu não thất; chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA); chụp cộng hưởng từ não và mạch não (MRI/MRA với các chuỗi xung FLAIR, T2*, TOF 3D); chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA/MNSHXN) làm tiêu chuẩn vàng để đánh giá vị trí, hình thái (dạng túi, hình thoi, bóc tách), kích thước đáy, kích thước cổ, tỷ lệ đáy/cổ (RNS) và tình trạng co thắt mạch (theo George).
• Kỹ thuật can thiệp nội mạch:
  1. Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại đơn thuần (áp dụng cho túi phình cổ hẹp/trung bình, tỷ lệ đáy/cổ $\ge 1,5$).
  2. Nút túi phình bằng VXKL có bóng hỗ trợ (Hyperglide, Hyperforme cho phình cổ rộng, tỷ lệ đáy/cổ $< 1,5$).
  3. Nút túi phình bằng VXKL có giá đỡ nội mạch (stent-assisted coiling cho phình cổ rất rộng, tỷ lệ đáy/cổ $< 1,2$).
  4. Đặt giá đỡ chuyển dòng chảy (Flow diverter như Pipeline, thiết bị LUNA, WEB).
  5. Nút tắc động mạch mang (Parent Artery Occlusion - PAO) bằng VXKL phối hợp keo sinh học cho phình hình thoi, phình bóc tách hoặc phình khổng lồ khi có tuần hoàn bàng hệ tốt.
• Đánh giá kết quả và xử lý số liệu: Đánh giá độ tắc túi phình ngay sau can thiệp theo phân loại Raymond - Roy; theo dõi tai biến trong can thiệp (rách phình mạch, thuyên tắc huyết khối, xô lệch coil); đánh giá lâm sàng khi ra viện và sau 3, 12 tháng bằng thang điểm GOS và thang điểm Rankin sửa đổi (mRS); kiểm tra hình ảnh sau can thiệp bằng MRA và DSA để đánh giá mức độ tái thông. Số liệu được quản lý và phân tích bằng các thuật toán thống kê y học. Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về y đức.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về bệnh lý phình động mạch hệ sống - nền vỡ:

• Trình bày chi tiết lịch sử can thiệp mạch từ các phát minh bóng chẹn mạch của Serbinenko, Romodanov đến kỷ nguyên vòng xoắn kim loại GDC của Guglielmi và các thiết bị chuyển dòng chảy thế hệ mới.
• Phân tích chi tiết giải phẫu học từng phân đoạn của động mạch sống (từ V0 đến V4), động mạch thân nền và các nhánh tận, nhánh bên; mô tả các dạng biến thể giải phẫu phần sau của đa giác Willis theo Hartkamp (1999).
• Trình bày cơ chế giải phẫu bệnh, cấu trúc 3 lớp thành mạch, cơ chế thoái hóa lớp lưới ngoại bào dưới tác động của enzyme LOX, MMPs và phản ứng viêm mạch máu.
• Phân tích sinh lý bệnh của chảy máu khoang dưới nhện, các cơ chế gây co thắt mạch máu do sản phẩm thoái giáng hemoglobin (thường khởi phát từ ngày thứ 3, đạt đỉnh ngày 6-10 và thoái lui sau 3 tuần), tăng áp lực trong sọ, tràn dịch não thất cấp/mạn tính và các rối loạn toàn thân (hạ natri máu chiếm 30-43%, biến chứng tim mạch, phù phổi cấp thần kinh).
• Tổng hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CLVT, CTA, MRI/MRA, DSA) và các phương pháp điều trị (hồi sức nội khoa theo phác đồ 3H, kiểm soát huyết áp, Nimodipine; phẫu thuật kẹp clip; can thiệp nội mạch nút phình, hỗ trợ bóng/stent, stent chuyển dòng, nút tắc mạch mang).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức và triển khai nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh có triệu chứng lâm sàng vỡ phình mạch não hệ sống - nền, được xác định chảy máu dưới nhện/chảy máu não thất trên CLVT/MRI, xác định túi phình trên DSA/CTA và được thực hiện can thiệp nội mạch.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh có tình trạng lâm sàng quá nặng (Hunt - Hess độ V không hồi phục), có chống chỉ định can thiệp mạch (rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được, suy thận nặng, dị ứng nặng với thuốc cản quang).
• Quy trình thu thập dữ liệu: Đánh giá lâm sàng khi vào viện theo thang điểm Glasgow và Hunt - Hess; đánh giá hình ảnh CLVT theo thang điểm Fisher; phân tích hình ảnh DSA xác định hình dạng túi phình (túi, hình thoi, bóc tách), kích thước theo Yasargil, kích thước cổ túi, tỷ lệ đáy/cổ, bờ túi phình, mức độ co thắt mạch theo George; quy trình kỹ thuật can thiệp mạch trên máy DSA (hãng GE); quy trình điều trị chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu và hồi sức sau can thiệp.
• Phương pháp đánh giá và xử lý thống kê: Định nghĩa các biến số nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá kết quả kỹ thuật, kết quả lâm sàng (GOS, mRS) tại thời điểm ra viện, sau 3 tháng và 12 tháng, kết quả kiểm tra hình ảnh mạch máu sau can thiệp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và phân tích kết quả nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, tiền căn bệnh lý (tăng huyết áp, hút thuốc lá, rượu bia, vỡ tái phát); triệu chứng khởi phát lúc nhập viện (đau đầu dữ dội, nôn/buồn nôn, hội chứng kích thích màng não, rối loạn ý thức theo GCS, dấu thần kinh khu trú, liệt dây thần kinh sọ, phân độ lâm sàng theo Hunt - Hess và WFNS).
• Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
  • Kết quả CLVT: Mức độ xuất huyết theo Fisher, vị trí xuất huyết ưu thế (bể nền sọ, quanh thân não, não thất IV, góc cầu - tiểu não), biến chứng giãn não thất cấp tính.
  • Kết quả DSA: Vị trí túi phình trên hệ sống - nền (đoạn P1 PCA, đỉnh thân nền, thân động mạch nền, nguyên ủy PICA, đoạn V4 VA), số lượng túi phình trên một bệnh nhân; phân bố hình thái phình mạch (dạng túi, hình thoi, bóc tách); kích thước theo 5 nhóm Yasargil; kích thước cổ túi phình, tỷ lệ đáy/cổ (RNS) và đường bờ túi phình.
  • Tình trạng co thắt mạch: Tỷ lệ co thắt mạch trên DSA phân loại theo George, mối liên quan giữa phân độ Fisher với mức độ co thắt mạch, liên quan giữa thời điểm chụp DSA với co thắt mạch.
  • Phân tích tương quan: Mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnh (hình dạng, kích thước túi phình theo Yasargil, kích thước cổ túi phình, vị trí túi phình, mức độ co thắt mạch) với mức độ lâm sàng theo phân độ Hunt - Hess.
• Kết quả điều trị can thiệp nội mạch:
  • Thời điểm tiến hành can thiệp (giai đoạn sớm trong 48 giờ đầu, từ 48 giờ đến 2 tuần, sau 2 tuần).
  • Tỷ lệ áp dụng các kỹ thuật can thiệp: nút coil đơn thuần, nút coil có bóng hỗ trợ, nút coil có stent hỗ trợ, đặt stent chuyển dòng, nút tắc mạch mang.
  • Đánh giá mức độ tắc túi phình ngay sau can thiệp và kết quả xử trí mạch mang.
  • Tỷ lệ tai biến trong thủ thuật (rách phình mạch, hình thành cục máu đông gây tắc mạch, xô lệch hoặc đứt coil) và các biện pháp xử trí (dùng micro-snare, thuốc giãn mạch tại chỗ).
  • Điều trị nội khoa sau can thiệp (thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu, kiểm soát huyết áp, hồi sức hô hấp, số ngày điều trị trung bình).
  • Kết quả phục hồi lâm sàng khi ra viện theo thang điểm GOS và thang điểm Rankin sửa đổi (mRS); tương quan giữa GOS ra viện và phân độ Hunt - Hess ban đầu.
  • Kết quả theo dõi sau ra viện: Đánh giá lâm sàng theo GOS tại thời điểm 3 tháng và 12 tháng; kết quả kiểm tra mạch máu bằng MRA và DSA sau ra viện nhằm đánh giá tỷ lệ tắc hoàn toàn và tỷ lệ tái thông.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu, bàn luận các phát hiện của luận án với y văn:

• Bàn luận về lâm sàng và dịch tễ: So sánh đặc điểm tuổi, giới tính, tiền sử, phân độ lâm sàng Hunt - Hess khi nhập viện của nghiên cứu với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế. Phân tích ý nghĩa của triệu chứng đau đầu kiểu sét đánh và nguy cơ vỡ phình mạch tái phát sớm trong 24 giờ đầu.
• Bàn luận về chẩn đoán hình ảnh: Phân tích giá trị và hạn chế của chụp CLVT sọ não trong việc phát hiện xuất huyết dưới nhện và định hướng vị trí vỡ; đối chiếu độ nhạy, độ đặc hiệu của CTA và MRI/MRA (đặc biệt là xung TOF 3D và xung FLAIR); khẳng định vai trò tiêu chuẩn vàng của chụp DSA trong việc xác định chi tiết giải phẫu cổ túi phình, mạch mang và chẩn đoán các mức độ co thắt mạch theo George.
• Bàn luận về kết quả điều trị: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của các phương pháp can thiệp nội mạch (nút coil, bóng hỗ trợ, stent hỗ trợ, stent chuyển dòng chảy, nút tắc mạch mang); phân tích các yếu tố kỹ thuật giúp kiểm soát tai biến trong can thiệp; bàn luận về chế độ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông sau can thiệp stent; phân tích các yếu tố tiên lượng kết quả hồi phục chức năng thần kinh theo GOS, mRS khi ra viện và sau 12 tháng theo dõi; bàn luận về tỷ lệ tái thông và vai trò của theo dõi định kỳ bằng MRA/DSA.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt khoa học và lý luận:

   • Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về đặc điểm giải phẫu bệnh, cơ chế sinh bệnh học, hình thái tổn thương và tiến triển lâm sàng của vỡ phình động mạch hệ sống - nền trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam.
   • Làm rõ mối liên quan có ý nghĩa giữa các đặc điểm hình thái học trên DSA (kích thước theo Yasargil, kích thước cổ, hình dáng túi phình, mức độ co thắt mạch theo George), đặc điểm xuất huyết trên CLVT (theo Fisher) với mức độ nặng trên lâm sàng theo phân độ Hunt - Hess.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Xác lập quy trình chẩn đoán hình ảnh phối hợp giữa CLVT, CTA, MRA và DSA giúp phát hiện sớm, chính xác vị trí, kích thước và cấu trúc cổ túi phình hệ sống - nền vỡ.
   • Đánh giá tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả điều trị của các kỹ thuật can thiệp nội mạch (từ nút coil đơn thuần đến các kỹ thuật phức tạp như can thiệp có bóng hỗ trợ, stent hỗ trợ, stent chuyển dòng và tắc mạch mang), hạn chế tối đa các nhược điểm của vi phẫu thuật mở tại vùng hố sau.
   • Cung cấp dẫn liệu thực tế về tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh theo GOS, mRS tại thời điểm ra viện và theo dõi dọc sau 3, 12 tháng, cùng quy trình kiểm tra mạch máu định kỳ bằng MRA/DSA để phát hiện tái thông.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Luận án tập trung vào nhóm bệnh nhân có chỉ định can thiệp nội mạch tại trung tâm chuyên khoa sâu, chưa bao quát toàn bộ các trường hợp vỡ phình mạch mức độ tối cấp không kịp tiếp cận can thiệp (như bệnh nhân Hunt - Hess độ V tử vong trước viện); việc theo dõi kiểm tra hình ảnh mạch máu sau ra viện phụ thuộc vào sự tuân thủ tái khám của người bệnh.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; ứng dụng và đánh giá dài hạn các thiết bị can thiệp mạch thế hệ mới (như thiết bị làm gián đoạn dòng chảy trong túi phình WEB, LUNA, stent chuyển dòng cải tiến); nghiên cứu sâu hơn về các dấu ấn sinh học và yếu tố di truyền liên quan đến thoái hóa ma trận ngoại bào thành mạch.

Giá trị tham khảo

• Nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên sau đại học: Tài liệu tham khảo hữu ích về giải phẫu học chi tiết hệ động mạch sống - nền, các biến thể giải phẫu phần sau đa giác Willis, sinh lý bệnh học chảy máu dưới nhện và phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại thần kinh.
• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật thần kinh, Can thiệp mạch thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh và Hồi sức cấp cứu: Tham khảo chỉ định, quy trình kỹ thuật can thiệp cho từng hình thái phình mạch (cổ rộng, hình thoi, bóc tách), cách xử trí tai biến thuyên tắc huyết khối/rách túi phình trong thủ thuật và phác đồ hồi sức nội khoa thần kinh sau can thiệp.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao phình động mạch hệ sống - nền vỡ lại có nguy cơ tử vong và di chứng cao hơn so với tuần hoàn trước?
Phình động mạch hệ sống - nền nằm ở khu vực hố sau sâu, liên quan trực tiếp đến thân não (hành não, cầu não) và các dây thần kinh sọ thấp. Mặc dù chỉ chiếm 15% tổng số phình mạch nội sọ, nguy cơ vỡ của hệ này cao gấp 2,3 lần so với tuần hoàn trước (Morita, 2005), tỷ lệ tái vỡ sớm lên tới 83% và thường xuyên gây tràn máu não thất, chèn ép các trung tâm thần kinh tự chủ sinh mạng.

2. Can thiệp nội mạch có những ưu thế gì so với vi phẫu kẹp clip trong điều trị phình động mạch hệ sống - nền vỡ?
Can thiệp nội mạch là phương pháp xâm lấn tối thiểu, tiếp cận qua đường lòng mạch giúp loại bỏ túi phình mà không cần mở sọ và vén mô não. Điều này tránh được các biến chứng nặng của vi phẫu hố sau như phù não, tổn thương các nhánh động mạch xuyên nuôi thân não và tổn thương các dây thần kinh sọ, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.

3. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và lập kế hoạch can thiệp phình động mạch hệ sống - nền là gì?
Chụp động mạch não số hóa xóa nền (DSA/MNSHXN) với độ phân giải không gian cao (0,1 đến 0,2 mm) kết hợp chụp xoay 3D là tiêu chuẩn vàng. DSA cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước túi phình theo Yasargil, kích thước cổ, tỷ lệ đáy/cổ, mối liên quan với mạch mang và đánh giá mức độ co thắt mạch theo George.

4. Kỹ thuật nút phình bằng bóng hoặc stent hỗ trợ được chỉ định trong trường hợp nào?
Nút phình bằng VXKL có bóng hỗ trợ được chỉ định cho các túi phình cổ rộng (tỷ lệ đáy/cổ $< 1,5$ hoặc cổ lan vào nhánh mạch bình thường). Kỹ thuật có giá đỡ nội mạch (stent hỗ trợ) được chỉ định cho túi phình cổ rất rộng (tỷ lệ đáy/cổ $< 1,2$) nhằm giữ cho các vòng xoắn kim loại không bị sa vào lòng mạch mang.

5. Các mốc thời gian quan trọng trong diễn tiến co thắt mạch máu não sau chảy máu dưới nhện là gì?
Co thắt mạch máu não do phân hủy hemoglobin thường bắt đầu xuất hiện từ ngày thứ 3 sau chảy máu khoang dưới nhện, đạt mức độ co thắt cực đại vào khoảng ngày thứ 6 đến ngày thứ 10, và có xu hướng giảm dần sau 3 tuần.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Phùng Quốc Thái là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu về đặc điểm bệnh học và kết quả can thiệp nội mạch điều trị vỡ phình động mạch hệ sống - nền. Kết quả nghiên cứu đã làm sáng tỏ mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp mạch số hóa xóa nền, đồng thời khẳng định tính an toàn, hiệu quả của các phương pháp can thiệp nội mạch nút phình mạch hố sau. Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu có giá trị khoa học và thực tiễn, đóng góp thiết thực cho chuyên ngành Ngoại khoa thần kinh và Can thiệp mạch máu não tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch nội sọ vỡ 1. Trên thế giới 1. Sơ lược lịch sử điều trị phình động mạch nội sọ vỡ Năm 1813, tác giả Blackhall báo cáo trường hợp phình động mạch thân nền vỡ đầu tiên sau mổ tử thi [6].

sử dụng ống thông và bóng Latex để làm tắc động mạch não mang túi phình [14]. Năm 1979 Romodanov, Sheglow thả bóng làm tắc chọn lọc túi PĐMNS. Phương pháp chụp MNSHXN được Maneft và cộng sự tiến hành vào năm 1983. và Cs (1991), bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý phát minh ra phương pháp dùng VXKL gắn với dây đẩy đưa qua một ống thông siêu nhỏ vào trong lòng túi phình, sau đó được cắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong lòng túi phình giúp loại bỏ phình mạch ra khỏi hệ tuần hoàn động mạch não, bảo tồn động mạch mang gọi là phương pháp GDC.

Với công nghệ vòng xoắn kim loại bằng bạch kim, can thiệp nội mạch phình động mạch nội sọ đã trải qua một cuộc cách mạng [15], [16]. Tình hình nghiên cứu điều trị phình mạch não trên thế giới Năm 1992 Guglielmi G. và Cs [17], sau đó Quilici L. và Cs can thiệp nội mạch tuần hoàn não sau bằng phương pháp GDC [18].

và Cs [19] so sánh kết quả điều trị can thiệp mạch và vi phẫu thuật của phình động mạch não: phẫu thuật kết quả xấu 18,5%, tử vong 2,3%, chi phí 37.000 đô la Mỹ/bệnh nhân, thời gian nằm viện 7,8 ngày. Tỷ lệ 4 tương ứng với can thiệp là 10,6%, 0,4%, 32.000 đô la Mỹ, 4,3 ngày, với p < 0,05, độ tin cậy 95%. Phân tích các nghiên cứu từ nhiều trung tâm, 2007 Qureshi A. và Cs đã chứng minh hiệu quả vượt trội của can thiệp mạch so với phẫu thuật [20].

Thời gian gần đây, theo tác giả Wang F. và Cs (2015) [22] với sự hổ trợ của bóng và giá đỡ nội mạch thì điều trị nút phình mạch bằng VXKL có kết quả tốt hơn phẫu thuật kẹp cổ túi phình. Tình hình nghiên cứu trong nước 1. Lịch sử điều trị trong nước Năm 1957, điều trị túi PĐMNS được tác giả Nguyễn Thường Xuân thực hiện.

Từ đó đến nay, điều trị phẫu thuật và can thiệp nội mạch túi PĐMNS đã được áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn. Tình hình nghiên cứu trong nước - Năm 2004, Nguyễn Thế Hào và Cs điều trị phẫu thuật PĐMNS vỡ: tồn dư túi phình 12,5%, bọc túi phình không cổ chiếm 5,9%; kết quả 89,6% tốt, phù não 5,9%, vỡ túi phình 23,5% [23]. - Tác giả Lê Văn Trường và Cs (2004) can thiệp mạch: tốt 86,5% [24]. - Năm 2008, tác giả Phạm Minh Thông và Cs điều trị nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại đã đạt tỉ lệ thành công 89,23% [25].

- Năm 2010, Nguyễn Sơn điều trị vi phẫu kẹp clip cổ túi phình, kết quả: kẹp đúng vị trí 95,1%, tốt 81,12%, trung bình 10,4% và xấu 8,39% [26]. - Năm 2011, Phạm Đình Đài nghiên cứu PĐMNS vỡ tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: tốt 68,2%, xấu 23,3% [27]. - Năm 2014, Trần Anh Tuấn và Cs điều trị PĐMNS cổ rộng bằng can thiệp mạch với bóng chẹn cổ: tắc hoàn toàn túi phình 78. - Năm 2016, Nguyễn Thế Hào và Cs Bệnh viện Bạch Mai phẫu thuật ít xâm lấn 102 bệnh nhân PĐMNS vỡ, kết quả tốt 87,3%, chỉ 6,8% bị ảnh hưởng chức năng cơ nhai, 79,9% đẹp về thẩm mỹ [29].

Giải phẫu động mạch hệ sống – nền Động mạch sống hai bên kết hợp lại hình thành động mạch thân nền ở mặt trước trên hành não và trước dưới cầu não. Động mạch thân nền chia làm các nhánh: hai nhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên cầu não nhỏ, hai động tiểu não trên và hai động mạch não sau. Đoạn ngoài sọ Động mạch sống xuất phát động mạch dưới đòn, điểm xuất phát gọi là V0. Đoạn trước lỗ ngang gọi là V1 trải từ V0 tới khi vào lỗ đốt sống ở mấu ngang đốt sống C6.

Đoạn V2, còn gọi là đoạn trong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6 đến C2, đi kèm là đám rối tĩnh mạch và thần kinh giao cảm xuất phát từ các hạch cổ. Nó cho các nhánh đến các thần kinh cổ, đốt sống và khớp liên đốt sống, các cơ cổ, và tủy cổ. Thường thì một nhánh lớn ở ngang mức C5 sẽ kết nối với động mạch tủy sống trước. Đoạn V3 hướng ra ngoài và sau đó chạy thẳng đến lỗ ngang đốt sống C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía sau của khớp chẩm-đội, vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương chẩm.

Hai động mạch sống hai bên có khẩu kính không bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường, và một trong hai rất hẹp ở khoảng 10% dân số, thường bên phải [30]. Đoạn trong sọ Đoạn V4 của động mạch sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch sống nhập lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Trước khi nhập lại, mỗi động mạch sống cho ra một nhánh nền trong; hai nhánh này chạy khoảng 2cm và hợp nhất tại đường giữa tạo thành một động mạch tủy sống trước duy nhất chạy dọc mặt trước hành não và tủy sống [31]. Động mạch tiểu não sau dưới là nhánh của động mạch sống, xuất phát từ đoạn V4 ở một vị trí rất thay đổi, chạy vòng quanh nhân trám dưới và chạy dài ra phía sau xuyên qua các rễ của thần kinh XI.

Sau đó nó đi lên sau các sợi của 6 thần kinh hạ thiệt và lang thang, tạo thành một quai ở thành sau của não thất tư, và cho ra các nhánh tận đến mặt dưới của bán cầu tiểu não, hạnh nhân, và thùy nhộng; cấp máu cho hành não sau bên và mặt sau dưới của tiểu não. Giải phẫu động mạch sống - nền thẳng, nghiêng *Nguồn Weissleder R. Và Cs (2011) [32] Động mạch thân nền chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau. Phần dưới của động mạch thân nền liên quan chặt với thần kinh vận nhãn ngoài, phần trên với thần kinh vận nhãn chung.

Động mạch này cho ra các nhánh cạnh đường giữa, nhánh chu vi ngắn, và nhánh chu vi dài cấp máu cho cầu não và cuống tiểu não trên và giữa. Động mạch tiểu não trước dưới xuất phát từ một phần ba dưới của động mạch thân nền. Nó chạy ra ngoài và ra sau hướng về góc cầu - tiểu não, chạy gần lỗ tai trong, và tới thùy nhung, ở đó nó cho ra các nhánh cấp máu cho phần trước dưới của vỏ tiểu não và một phần các nhân tiểu não. Động mạch tiểu não trước dưới nằm phía dưới của thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) và phía bụng trong của thần kinh mặt (VII) và thính giác (VIII) ở bể cầu - tiểu não [33].

Động mạch tiểu não trên xuất phát từ động mạch thân nền ngay dưới chỗ chia đôi, mỗi động mạch tiểu não trên qua bể quanh trung não, phía dưới thần kinh III, đi vòng quanh cuống não ở phía dưới và trong của thần kinh ròng rọc (VII), và vào bể lớn cho các nhánh tận. Động mạch tiểu não trên cấp máu cho 8 cầu não trên, một phần trung não, mặt trên của tiểu não, phần trên thùy nhộng và các nhân tiểu não. Giải phẫu hệ động mạch sống - nền 1. Động mạch sống 2.

Động mạch tiểu não sau dưới 3. Động mạch thân nền 4. Động mạch tiểu não sau trước 5. Động mạch tiểu não trên 6.1 Đoạn P1 của động mạch não sau 6.2 Đoạn P2 của Động mạch não sau 7.

Động mạch thông sau *Nguồn: Bordon N. Các biến thể giải phẫu của đa giác Willis Đa giác Willis là một chỗ thông các động mạch ở đáy não, là sự kết hợp của động mạch cảnh trong và động mạch hệ sống - nền. Phần trước của đa giác Willis bao gồm 2 động mạch cảnh trong, động mạch não trước và động mạch thông trước. Phần sau của đa giác Willis được tạo bởi động mạch não sau phần gần và hai động mạch thông sau [34].

Các biến thể của phần sau đa giác Willis *Nguồn: Hartkamp M.và Cs (1999)[34] Các biến thể giải phẫu ở phần sau của đa giác Willis: bình thường kiểu từ a đến c, kiểu (d) đến (j) là các biến thể trong đó đa giác không hoàn chỉnh. (a) Bình thường, với hai động mạch thông sau hai bên (b) Động mạch não sau xuất phát phần lớn từ động mạch cảnh trong, gọi là động mạch não sau dạng bào thai một bên, động mạch thông sau bên kia cũng hiện diện (c) Động mạch não sau dạng bào thai hai bên, vẫn còn đoạn P1 hai bên (d) Chỉ có động mạch thông sau một bên (e) Thiểu sản hoặc vắng mặt cả hai động mạch thông sau, phần trước và phần sau của đa giác Willis bị tách rời nhau ở mức này (f) Động mạch não sau dạng bào thai một bên với thiểu sản hoặc thiếu đoạn P1 (g) Động mạch não sau dạng bào thai 1 bên và thiểu sản động mạch thông sau bên kia (h) Động mạch não sau dạng bào thai một bên với thiểu sản hoặc vắng mặt đoạn P1 và động mạch thông sau (i) Động mạch não sau dạng bào thai hai bên, với thiểu sản hoặc vắng mặt cả hai đoạn P1. (j) Động mạch não sau dạng bào thai 2 bên: thiểu sản hoặc không có đoạn P1. Giải phẫu bệnh của phình động mạch hệ sống - nền vỡ 1.

Cấu trúc giải phẫu bệnh phình động mạch hệ sống - nền vỡ Đm hệ sống - nền bao gồm: lớp áo trong, lớp áo giữa, và ngoại mạc. Nội mạc là lớp trong cùng và được lót bằng các tế bào nội mô. Lớp áo giữa bao gồm các thành phần là tế bào và lớp lưới. Các ngoại mạc là lớp abluminal của mạch máu bao gồm các nguyên bào sợi và một ma trận ngoại bào giàu collagen.

Các lớp mỏng đàn hồi bên trong phân vùng các lớp nội mạc với lớp áo giữa, và các lớp mỏng đàn hồi bên ngoài phân định lớp áo ngoài với lớp áo giữa. Các tế bào và ma trận trong mỗi lớp cung cấp một hỗ trợ về cấu trúc và chức năng để duy trì tính toàn vẹn của thành mạch. Các tế bào cơ trơn và một ma trận ngoại bào được định hướng vuông góc với nhau trong lớp áo giữa tạo ra điều hòa và cân bằng các chức năng, và đóng góp nhiều nhất vào sự hỗ trợ cấu trúc của thành mạch.