CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch nội sọ vỡ 1. Trên thế giới 1. Sơ lược lịch sử điều trị phình động mạch nội sọ vỡ Năm 1813, tác giả Blackhall báo cáo trường hợp phình động mạch thân nền vỡ đầu tiên sau mổ tử thi [6].
sử dụng ống thông và bóng Latex để làm tắc động mạch não mang túi phình [14]. Năm 1979 Romodanov, Sheglow thả bóng làm tắc chọn lọc túi PĐMNS. Phương pháp chụp MNSHXN được Maneft và cộng sự tiến hành vào năm 1983. và Cs (1991), bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý phát minh ra phương pháp dùng VXKL gắn với dây đẩy đưa qua một ống thông siêu nhỏ vào trong lòng túi phình, sau đó được cắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong lòng túi phình giúp loại bỏ phình mạch ra khỏi hệ tuần hoàn động mạch não, bảo tồn động mạch mang gọi là phương pháp GDC.
Với công nghệ vòng xoắn kim loại bằng bạch kim, can thiệp nội mạch phình động mạch nội sọ đã trải qua một cuộc cách mạng [15], [16]. Tình hình nghiên cứu điều trị phình mạch não trên thế giới Năm 1992 Guglielmi G. và Cs [17], sau đó Quilici L. và Cs can thiệp nội mạch tuần hoàn não sau bằng phương pháp GDC [18].
và Cs [19] so sánh kết quả điều trị can thiệp mạch và vi phẫu thuật của phình động mạch não: phẫu thuật kết quả xấu 18,5%, tử vong 2,3%, chi phí 37.000 đô la Mỹ/bệnh nhân, thời gian nằm viện 7,8 ngày. Tỷ lệ 4 tương ứng với can thiệp là 10,6%, 0,4%, 32.000 đô la Mỹ, 4,3 ngày, với p < 0,05, độ tin cậy 95%. Phân tích các nghiên cứu từ nhiều trung tâm, 2007 Qureshi A. và Cs đã chứng minh hiệu quả vượt trội của can thiệp mạch so với phẫu thuật [20].
Thời gian gần đây, theo tác giả Wang F. và Cs (2015) [22] với sự hổ trợ của bóng và giá đỡ nội mạch thì điều trị nút phình mạch bằng VXKL có kết quả tốt hơn phẫu thuật kẹp cổ túi phình. Tình hình nghiên cứu trong nước 1. Lịch sử điều trị trong nước Năm 1957, điều trị túi PĐMNS được tác giả Nguyễn Thường Xuân thực hiện.
Từ đó đến nay, điều trị phẫu thuật và can thiệp nội mạch túi PĐMNS đã được áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn. Tình hình nghiên cứu trong nước - Năm 2004, Nguyễn Thế Hào và Cs điều trị phẫu thuật PĐMNS vỡ: tồn dư túi phình 12,5%, bọc túi phình không cổ chiếm 5,9%; kết quả 89,6% tốt, phù não 5,9%, vỡ túi phình 23,5% [23]. - Tác giả Lê Văn Trường và Cs (2004) can thiệp mạch: tốt 86,5% [24]. - Năm 2008, tác giả Phạm Minh Thông và Cs điều trị nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại đã đạt tỉ lệ thành công 89,23% [25].
- Năm 2010, Nguyễn Sơn điều trị vi phẫu kẹp clip cổ túi phình, kết quả: kẹp đúng vị trí 95,1%, tốt 81,12%, trung bình 10,4% và xấu 8,39% [26]. - Năm 2011, Phạm Đình Đài nghiên cứu PĐMNS vỡ tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: tốt 68,2%, xấu 23,3% [27]. - Năm 2014, Trần Anh Tuấn và Cs điều trị PĐMNS cổ rộng bằng can thiệp mạch với bóng chẹn cổ: tắc hoàn toàn túi phình 78. - Năm 2016, Nguyễn Thế Hào và Cs Bệnh viện Bạch Mai phẫu thuật ít xâm lấn 102 bệnh nhân PĐMNS vỡ, kết quả tốt 87,3%, chỉ 6,8% bị ảnh hưởng chức năng cơ nhai, 79,9% đẹp về thẩm mỹ [29].
Giải phẫu động mạch hệ sống – nền Động mạch sống hai bên kết hợp lại hình thành động mạch thân nền ở mặt trước trên hành não và trước dưới cầu não. Động mạch thân nền chia làm các nhánh: hai nhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên cầu não nhỏ, hai động tiểu não trên và hai động mạch não sau. Đoạn ngoài sọ Động mạch sống xuất phát động mạch dưới đòn, điểm xuất phát gọi là V0. Đoạn trước lỗ ngang gọi là V1 trải từ V0 tới khi vào lỗ đốt sống ở mấu ngang đốt sống C6.
Đoạn V2, còn gọi là đoạn trong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6 đến C2, đi kèm là đám rối tĩnh mạch và thần kinh giao cảm xuất phát từ các hạch cổ. Nó cho các nhánh đến các thần kinh cổ, đốt sống và khớp liên đốt sống, các cơ cổ, và tủy cổ. Thường thì một nhánh lớn ở ngang mức C5 sẽ kết nối với động mạch tủy sống trước. Đoạn V3 hướng ra ngoài và sau đó chạy thẳng đến lỗ ngang đốt sống C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía sau của khớp chẩm-đội, vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương chẩm.
Hai động mạch sống hai bên có khẩu kính không bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường, và một trong hai rất hẹp ở khoảng 10% dân số, thường bên phải [30]. Đoạn trong sọ Đoạn V4 của động mạch sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch sống nhập lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Trước khi nhập lại, mỗi động mạch sống cho ra một nhánh nền trong; hai nhánh này chạy khoảng 2cm và hợp nhất tại đường giữa tạo thành một động mạch tủy sống trước duy nhất chạy dọc mặt trước hành não và tủy sống [31]. Động mạch tiểu não sau dưới là nhánh của động mạch sống, xuất phát từ đoạn V4 ở một vị trí rất thay đổi, chạy vòng quanh nhân trám dưới và chạy dài ra phía sau xuyên qua các rễ của thần kinh XI.
Sau đó nó đi lên sau các sợi của 6 thần kinh hạ thiệt và lang thang, tạo thành một quai ở thành sau của não thất tư, và cho ra các nhánh tận đến mặt dưới của bán cầu tiểu não, hạnh nhân, và thùy nhộng; cấp máu cho hành não sau bên và mặt sau dưới của tiểu não. Giải phẫu động mạch sống - nền thẳng, nghiêng *Nguồn Weissleder R. Và Cs (2011) [32] Động mạch thân nền chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau. Phần dưới của động mạch thân nền liên quan chặt với thần kinh vận nhãn ngoài, phần trên với thần kinh vận nhãn chung.
Động mạch này cho ra các nhánh cạnh đường giữa, nhánh chu vi ngắn, và nhánh chu vi dài cấp máu cho cầu não và cuống tiểu não trên và giữa. Động mạch tiểu não trước dưới xuất phát từ một phần ba dưới của động mạch thân nền. Nó chạy ra ngoài và ra sau hướng về góc cầu - tiểu não, chạy gần lỗ tai trong, và tới thùy nhung, ở đó nó cho ra các nhánh cấp máu cho phần trước dưới của vỏ tiểu não và một phần các nhân tiểu não. Động mạch tiểu não trước dưới nằm phía dưới của thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) và phía bụng trong của thần kinh mặt (VII) và thính giác (VIII) ở bể cầu - tiểu não [33].
Động mạch tiểu não trên xuất phát từ động mạch thân nền ngay dưới chỗ chia đôi, mỗi động mạch tiểu não trên qua bể quanh trung não, phía dưới thần kinh III, đi vòng quanh cuống não ở phía dưới và trong của thần kinh ròng rọc (VII), và vào bể lớn cho các nhánh tận. Động mạch tiểu não trên cấp máu cho 8 cầu não trên, một phần trung não, mặt trên của tiểu não, phần trên thùy nhộng và các nhân tiểu não. Giải phẫu hệ động mạch sống - nền 1. Động mạch sống 2.
Động mạch tiểu não sau dưới 3. Động mạch thân nền 4. Động mạch tiểu não sau trước 5. Động mạch tiểu não trên 6.1 Đoạn P1 của động mạch não sau 6.2 Đoạn P2 của Động mạch não sau 7.
Động mạch thông sau *Nguồn: Bordon N. Các biến thể giải phẫu của đa giác Willis Đa giác Willis là một chỗ thông các động mạch ở đáy não, là sự kết hợp của động mạch cảnh trong và động mạch hệ sống - nền. Phần trước của đa giác Willis bao gồm 2 động mạch cảnh trong, động mạch não trước và động mạch thông trước. Phần sau của đa giác Willis được tạo bởi động mạch não sau phần gần và hai động mạch thông sau [34].
Các biến thể của phần sau đa giác Willis *Nguồn: Hartkamp M.và Cs (1999)[34] Các biến thể giải phẫu ở phần sau của đa giác Willis: bình thường kiểu từ a đến c, kiểu (d) đến (j) là các biến thể trong đó đa giác không hoàn chỉnh. (a) Bình thường, với hai động mạch thông sau hai bên (b) Động mạch não sau xuất phát phần lớn từ động mạch cảnh trong, gọi là động mạch não sau dạng bào thai một bên, động mạch thông sau bên kia cũng hiện diện (c) Động mạch não sau dạng bào thai hai bên, vẫn còn đoạn P1 hai bên (d) Chỉ có động mạch thông sau một bên (e) Thiểu sản hoặc vắng mặt cả hai động mạch thông sau, phần trước và phần sau của đa giác Willis bị tách rời nhau ở mức này (f) Động mạch não sau dạng bào thai một bên với thiểu sản hoặc thiếu đoạn P1 (g) Động mạch não sau dạng bào thai 1 bên và thiểu sản động mạch thông sau bên kia (h) Động mạch não sau dạng bào thai một bên với thiểu sản hoặc vắng mặt đoạn P1 và động mạch thông sau (i) Động mạch não sau dạng bào thai hai bên, với thiểu sản hoặc vắng mặt cả hai đoạn P1. (j) Động mạch não sau dạng bào thai 2 bên: thiểu sản hoặc không có đoạn P1. Giải phẫu bệnh của phình động mạch hệ sống - nền vỡ 1.
Cấu trúc giải phẫu bệnh phình động mạch hệ sống - nền vỡ Đm hệ sống - nền bao gồm: lớp áo trong, lớp áo giữa, và ngoại mạc. Nội mạc là lớp trong cùng và được lót bằng các tế bào nội mô. Lớp áo giữa bao gồm các thành phần là tế bào và lớp lưới. Các ngoại mạc là lớp abluminal của mạch máu bao gồm các nguyên bào sợi và một ma trận ngoại bào giàu collagen.
Các lớp mỏng đàn hồi bên trong phân vùng các lớp nội mạc với lớp áo giữa, và các lớp mỏng đàn hồi bên ngoài phân định lớp áo ngoài với lớp áo giữa. Các tế bào và ma trận trong mỗi lớp cung cấp một hỗ trợ về cấu trúc và chức năng để duy trì tính toàn vẹn của thành mạch. Các tế bào cơ trơn và một ma trận ngoại bào được định hướng vuông góc với nhau trong lớp áo giữa tạo ra điều hòa và cân bằng các chức năng, và đóng góp nhiều nhất vào sự hỗ trợ cấu trúc của thành mạch.