Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu đột quỵ thiếu máu não tái phát ở bệnh nhân hẹp động mạch não

Luận án tiến sĩ phân tích nguyên nhân và đề xuất giải pháp phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não tái phát ở bệnh nhân hẹp động mạch não.

• Tác giả: Võ Văn Tân
• Người hướng dẫn: PGS. Cao Phi Phong
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch não
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
• PHỤ LỤC
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG Y ĐỨC
• PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 5: PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO THEO TOAST
• PHỤ LỤC 6: THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI
• PHỤ LỤC 7: THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW
• PHỤ LỤC 8: THANG ĐIỂM NIHS
• PHỤ LỤC 9: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ MORISKY - 8 MỤC

Tóm tắt

I. Đột quỵ thiếu máu não và hẹp động mạch não

Đột quỵ thiếu máu não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn cầu. Hẹp động mạch não do xơ vữa là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tái phát đột quỵ. Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định nguyên nhân đột quỵ và các giải pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não. Các triệu chứng đột quỵ như yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ thường xuất hiện đột ngột, đòi hỏi chẩn đoán đột quỵ nhanh chóng và chính xác.

1.1. Cơ chế bệnh sinh của đột quỵ thiếu máu não

Đột quỵ thiếu máu não xảy ra do sự tắc nghẽn dòng máu lên não, thường bắt nguồn từ hẹp động mạch não hoặc thuyên tắc từ tim. Cơ chế chính bao gồm tắc mạch và giảm tưới máu não. Xơ vữa động mạch là nguyên nhân phổ biến gây hẹp động mạch não, dẫn đến thiếu máu não cục bộ. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, và tăng lipid máu làm tăng khả năng tái phát đột quỵ.

1.2. Vai trò của hẹp động mạch não trong đột quỵ tái phát

Hẹp động mạch não là yếu tố quan trọng dẫn đến tái phát đột quỵ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân có hẹp động mạch não từ 50% trở lên có nguy cơ tái phát đột quỵ cao hơn. Tác động của hẹp động mạch làm giảm lưu lượng máu não, dẫn đến thiếu máu não và tổn thương tế bào thần kinh. Việc phòng ngừa đột quỵ thông qua kiểm soát các yếu tố nguy cơ và can thiệp y tế kịp thời là cần thiết.

II. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của đột quỵ tái phát

Nguyên nhân đột quỵ tái phát ở bệnh nhân hẹp động mạch não bao gồm các yếu tố như xơ vữa động mạch, thuyên tắc từ tim, và bệnh lý mạch máu nhỏ. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, và hút thuốc lá làm tăng khả năng tái phát đột quỵ. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ để giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ.

2.1. Xơ vữa động mạch và đột quỵ tái phát

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính gây hẹp động mạch não, dẫn đến thiếu máu não và tái phát đột quỵ. Các mảng xơ vữa làm thu hẹp lòng mạch, giảm lưu lượng máu lên não. Việc điều trị thiếu máu não bao gồm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và statin để ổn định mảng xơ vữa. Can thiệp y tế như đặt stent cũng được áp dụng trong các trường hợp nặng.

2.2. Thuyên tắc từ tim và đột quỵ tái phát

Thuyên tắc từ tim là nguyên nhân quan trọng gây đột quỵ thiếu máu não. Các bệnh lý như rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái, và viêm nội tâm mạc làm tăng nguy cơ tái phát đột quỵ. Việc sử dụng thuốc chống đông máu như warfarin hoặc NOAC giúp giảm nguy cơ thuyên tắc từ tim. Chẩn đoán đột quỵ sớm và điều trị kịp thời là yếu tố quyết định trong việc ngăn ngừa tái phát đột quỵ.

III. Giải pháp điều trị và phòng ngừa đột quỵ tái phát

Giải pháp điều trị cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não bao gồm điều trị thiếu máu não bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, và thuốc hạ huyết áp. Phòng ngừa đột quỵ thông qua kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, và tăng lipid máu là chiến lược quan trọng. Can thiệp y tế như đặt stent và phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh cũng được áp dụng trong các trường hợp nặng.

3.1. Điều trị nội khoa và phòng ngừa đột quỵ

Điều trị nội khoa bao gồm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin và clopidogrel để ngăn ngừa tái phát đột quỵ. Statin được sử dụng để kiểm soát tăng lipid máu và ổn định mảng xơ vữa. Phòng ngừa đột quỵ thông qua kiểm soát tăng huyết áp và đái tháo đường là yếu tố quan trọng. Việc tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống giúp giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.

3.2. Can thiệp y tế trong điều trị đột quỵ

Can thiệp y tế như đặt stent và phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh được áp dụng trong các trường hợp hẹp động mạch não nặng. Các phương pháp này giúp cải thiện lưu lượng máu lên não và giảm nguy cơ tái phát đột quỵ. Chẩn đoán đột quỵ sớm và điều trị kịp thời là yếu tố quyết định trong việc ngăn ngừa tái phát đột quỵ và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh động mạch vành và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành tại các quốc gia phát triển. Theo số liệu dịch tễ học năm 2019 được ghi nhận trong luận án, toàn cầu có 101,5 triệu người bị đột quỵ, 77,2 triệu trường hợp mới mắc đột quỵ thiếu máu não và hơn 3,3 triệu trường hợp tử vong. Gánh nặng bệnh tật tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển với tỷ lệ mắc chiếm 89% và tỷ lệ tử vong chiếm 86% trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam.

Xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ là một trong những nguyên nhân chính gây đột quỵ thiếu máu não, đặc biệt phổ biến ở các quần thể châu Á (chiếm khoảng 50% các trường hợp cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ thiếu máu não), người da đen (khoảng 33%), người gốc Tây Ban Nha (15%) và thấp hơn ở người da trắng (5–10%). Nguy cơ tái phát hàng năm ở nhóm bệnh nhân này dao động trong khoảng từ 4% đến 40% tùy theo từng nghiên cứu.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây như nghiên cứu của Cao Phi Phong và cộng sự (2012) tại Bệnh viện Nhân Dân 115 hay nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng và cộng sự (2014) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk đã bước đầu khảo sát tần suất hẹp động mạch nội sọ cũng như nguy cơ tái phát sau đột quỵ nói chung. Tuy nhiên, dữ liệu chuyên sâu về tỷ suất tái phát theo các mốc thời gian cụ thể (30 ngày, 90 ngày, 1 năm) và các yếu tố tiên lượng độc lập đối với biến cố tái phát trên phân nhóm bệnh nhân có xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ vẫn cần được khảo sát đầy đủ. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Võ Văn Tân với đề tài "Đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch não" (chuyên ngành Nội Tim mạch, mã số 62.40, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2023) được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm:

1. Xác định tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ trong vòng 30 ngày, 90 ngày và 1 năm.
2. Xác định các yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ thiếu máu não tái phát do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ tại thời điểm 1 năm.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài tập trung vào các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua có tổn thương xơ vữa hẹp các động mạch lớn nội sọ, được theo dõi tiến cứu dọc theo các mốc thời gian 30 ngày, 90 ngày và 1 năm.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống y văn quốc tế và trong nước về cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học, các thử nghiệm lâm sàng lớn và các yếu tố nguy cơ liên quan đến đột quỵ thiếu máu não tái phát:

Các thử nghiệm lâm sàng can thiệp quốc tế

• Thử nghiệm WASID (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease): Thực hiện trên 569 bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50% đến 99%, so sánh giữa aspirin liều 1300 mg/ngày và warfarin (INR mục tiêu 2–3). Kết quả ghi nhận tỷ suất tái phát đột quỵ tại thời điểm 1 năm và 2 năm lần lượt là 12% và 15% ở nhóm dùng aspirin; 11% và 13% ở nhóm dùng warfarin. Phân tích gộp cho thấy tỷ suất tái phát trong 1 năm là 7% ở nhóm hẹp 50–69% và lên tới 18% ở nhóm hẹp $\ge 70%$. Huyết áp tâm thu $>140\text{ mmHg}$ làm tăng 1,79 lần nguy cơ biến cố tim mạch, đột quỵ tái phát hoặc tử vong do mạch máu ($\text{HR} = 1{,}79$; KTC 95%: 1,27–2,52; $p = 0{,}0009$).
• Thử nghiệm SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis): Khảo sát trên bệnh nhân hẹp nặng từ 70% đến 99% được thu nhận trong vòng 30 ngày. Nhóm điều trị nội khoa tích cực có tỷ suất đột quỵ và tử vong tại mốc 30 ngày là 5,8% và tại 1 năm là 12,2%. Đạt mục tiêu hoạt động thể chất là yếu tố làm giảm biến cố đột quỵ thiếu máu não ($\text{OR} = 0{,}5$; KTC 95%: 0,4–0,7). Chương trình can thiệp lối sống qua điện thoại giúp cải thiện có ý nghĩa chỉ số $\text{HbA1c}$, huyết áp tâm thu và nồng độ $\text{HDL-C}$.

Các nghiên cứu đoàn hệ quan sát quốc tế

• Ryglewicz và cộng sự (1997, Ba Lan): Theo dõi 209 bệnh nhân đột quỵ lần đầu trong 1 năm, tỷ suất tái phát chung là 11,4%; nhóm xơ vữa động mạch lớn có tỷ lệ tái phát cao nhất (16%), kế đến là lấp mạch từ tim (12,5%) và nhồi máu lỗ khuyết (4,4%). Tiền sử tăng huyết áp không điều trị làm tăng nguy cơ tái phát ($\text{RR} = 1{,}7$; KTC 95%: 1,2–4,1; $p < 0{,}05$).
• Lovett và cộng sự (2004, Mỹ): Phân tích gộp từ 4 nghiên cứu trên 1.709 bệnh nhân, ghi nhận phân nhóm xơ vữa động mạch lớn dù chỉ chiếm 14% tổng số bệnh nhân nhưng chịu trách nhiệm đến 37% trường hợp tái phát trong 7 ngày đầu. Tỷ số chênh ($\text{OR}$) tái phát tại các mốc 7, 30 và 90 ngày lần lượt là 3,3 (KTC 95%: 1,5–7,0); 2,9 (KTC 95%: 1,7–4,9) và 2,9 (KTC 95%: 1,9–4,5).
• Toyoda và cộng sự (2007, Nhật Bản): Khảo sát 8.034 bệnh nhân tại 54 bệnh viện, tỷ suất tái phát sớm sau 30 ngày là 4,9%. Phân nhóm xơ vữa huyết khối có tỷ lệ tái phát cao nhất (6,6%); đái tháo đường ($\text{OR} = 1{,}48$) và rung nhĩ ($\text{OR} = 1{,}99$) là các yếu tố dự báo tái phát độc lập trong phân nhóm này.
• Kuwashiro và cộng sự (2012, Nhật Bản): Nghiên cứu trên 260 bệnh nhân theo dõi 1 năm, xác định nồng độ $\text{HDL-C} < 40\text{ mg/dL}$ lúc nhập viện ($\text{OR} = 2{,}73$; KTC 95%: 1,01–7,38; $p = 0{,}048$) và tuổi cao ($\text{OR} = 1{,}06$) là các yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ tái phát.
• Wang và cộng sự (2013, Trung Quốc): Theo dõi 11.560 bệnh nhân trong 1 năm, tỷ suất tái phát là 17,7%. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ tái phát ở phân nhóm bệnh mạch máu nhỏ ($\text{OR} = 1{,}52$), trong khi ở phân nhóm xơ vữa động mạch lớn $\text{OR} = 0{,}99$.
• Jingyu Zhang (2020, Trung Quốc): Khảo sát 218 bệnh nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ được điều trị nội khoa, tỷ suất tái phát sau 1 năm là 19,2%. Nhóm hẹp hệ tuần hoàn sau có tỷ suất tái phát và tử vong cao hơn tuần hoàn trước ($25{,}5%$ so với $14{,}2%$, $\text{HR} = 3{,}092$; KTC 95%: 1,335–7,164; $p = 0{,}0084$).

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Cao Phi Phong và cộng sự (2012): Nghiên cứu trên 233 bệnh nhân thiếu máu não cấp tại Bệnh viện Nhân Dân 115, xác định tỷ lệ hẹp $\ge 50%$ ở siphon động mạch cảnh trong là 23,2%, động mạch não giữa 47,1%, động mạch não trước 4,7%, động mạch não sau 6,8%, động mạch thân nền 12,2% và động mạch đốt sống 6%. Các yếu tố tương quan với tiên lượng tử vong gồm tăng huyết áp ($\text{OR} = 3{,}16$), đái tháo đường ($\text{OR} = 2{,}3$), hút thuốc lá ($\text{OR} = 6{,}82$), tăng lipid máu ($\text{OR} = 2{,}04$), tiền sử đột quỵ ($\text{OR} = 2{,}63$) và điểm $\text{NIHSS} \ge 9$ ($\text{OR} = 12{,}6$).
• Đinh Hữu Hùng và cộng sự (2014): Khảo sát 405 bệnh nhân tại Đắk Lắk, ghi nhận tỷ suất tái phát tích lũy tại 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3%.

Vị trí của luận án: Kế thừa các khung lý thuyết quốc tế và các dữ liệu nền tảng trong nước, luận án tập trung chuyên biệt vào quần thể bệnh nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ, đánh giá toàn diện diễn tiến tái phát tích lũy theo thời gian và các yếu tố tiên lượng thông qua các mô hình hồi quy đa biến.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và định nghĩa bệnh học

Đột quỵ thiếu máu não được định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới và cập nhật y khoa là tình trạng thiếu máu cục bộ hệ thần kinh trung ương gây chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc, có biểu hiện thần kinh khu trú kéo dài $\ge 24\text{ giờ}$ hoặc dẫn đến tử vong mà không do nguyên nhân chấn thương.

Luận án phân loại nguyên nhân theo hệ thống tiêu chuẩn TOAST gồm 5 phân nhóm:

1. Bệnh lý động mạch lớn (xơ vữa động mạch).
2. Thuyên tắc từ tim.
3. Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu lỗ khuyết).
4. Nguyên nhân xác định khác.
5. Nguyên nhân không xác định.

Hai cơ chế sinh lý bệnh chính của xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ gồm:

• Cơ chế tắc mạch: Huyết khối hình thành tại mảng xơ vữa hoặc thuyên tắc từ động mạch đến động mạch (artery-to-artery embolism), làm giảm đột ngột lưu lượng dòng máu hạ lưu.
• Cơ chế huyết động: Giảm áp lực tưới máu sau vị trí hẹp nặng hoặc tắc, thường gây nhồi máu tại các vùng ranh giới tưới máu (watershed areas) giữa các động mạch não chính.

Định nghĩa đột quỵ tái phát trong nghiên cứu: Trường hợp đột quỵ xảy ra sau lần đột quỵ trước đó, có triệu chứng thần kinh khu trú nặng lên đột ngột xuất hiện sau ngày thứ 21 kể từ khi khởi phát biến cố ban đầu ở bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn hoặc một phần, không do các nguyên nhân ngoài mạch máu và được củng cố bằng chẩn đoán hình ảnh học.

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh và đo lường mức độ hẹp

• Cộng hưởng từ sọ não (MRI): Bao gồm xung khuếch tán (DWI) phát hiện sớm tổn thương thiếu máu trong vòng 3–30 phút, bản đồ hệ số khuếch tán (ADC map) phân biệt phù độc tế bào và phù mạch, chuỗi xung FLAIR, xung nhạy từ (GRE/T2*) phát hiện vi xuất huyết và huyết khối cấp tính trong lòng mạch, cộng hưởng từ tưới máu (PWI).
• Cộng hưởng từ mạch máu (MRA TOF 3D): Sử dụng phương pháp đo tiêu chuẩn của nghiên cứu WASID: $$\text{Tỷ lệ hẹp (%)} = \left(1 - \frac{D_s}{D_n}\right) \times 100%$$ (Trong đó $D_s$ là đường kính tại vị trí hẹp nhất; $D_n$ là đường kính đoạn mạch bình thường ở đầu trung tâm).

Phân loại mức độ hẹp theo tiêu chuẩn WASID:

• Hẹp nhẹ: $< 50%$
• Hẹp vừa: $50 - 69%$
• Hẹp nặng: $70 - 99%$
• Tắc hoàn toàn: $100%$ (khi mất hoàn toàn tín hiệu dòng chảy)

Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh	Vai trò và đặc tính kỹ thuật ghi nhận trong luận án
MRA TOF 3D	Đánh giá vị trí và mức độ hẹp lòng mạch nội sọ không xâm lấn theo công thức WASID.
MRI (DWI / ADC)	Xác định nhồi máu giai đoạn cấp tính, vùng giảm khuếch tán tín hiệu phân tử nước.
MRI (GRE / T2*)	Đánh giá vi xuất huyết não (microbleeds) và dấu hiệu huyết khối nội mạch.
CTA / DSA	Phương pháp đối chiếu độ nhạy, độ đặc hiệu; DSA là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hẹp mạch.
Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD)	Đánh giá huyết động học, vận tốc dòng chảy qua đoạn hẹp nội sọ.

Thiết kế nghiên cứu và phân tích thống kê

• Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu theo dõi dọc các mốc 30 ngày, 90 ngày và 1 năm.
• Công cụ đo lường lâm sàng: Thang điểm đột quỵ Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS), thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), thang điểm Morisky 8 mục (MMAS-8) đánh giá sự tuân thủ điều trị, thang điểm PACE đánh giá hoạt động thể lực.
• Xử lý số liệu: Phân tích sống còn bằng ước tính Kaplan-Meier (vẽ đường cong tỷ suất tái phát tích lũy). Sử dụng mô hình hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards models) đơn biến và đa biến để xác định Tỷ số nguy cơ (Hazard Ratio - HR) cùng khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0{,}05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu

Trình bày tổng quan về gánh nặng dịch tễ học của đột quỵ trên toàn cầu và tại Việt Nam, vai trò bệnh sinh của hẹp động mạch lớn nội sọ, nguy cơ tái phát cao trong năm đầu và lý do xác lập 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não và xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở lý luận y học về đột quỵ thiếu máu não:

1. Đại cương: Phân loại bệnh học theo TOAST, các cơ chế thuyên tắc từ tim (chiếm 20–30%), cơ chế thuyên tắc động mạch - động mạch (chiếm 15–20%), bệnh lý mạch máu nhỏ do thoái hóa mỡ kính và phình mạch Charcot-Bouchard (chiếm 20–30%), cơ chế suy giảm huyết động học tại vùng ranh giới.
2. Xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ: Phân tích các yếu tố nguy cơ kinh điển có thể thay đổi (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thừa cân, hút thuốc lá, lối sống) và không thay đổi được (tuổi, chủng tộc, biến thể gen RNF213 p.R4810K). Vai trò của các chỉ số sinh hóa như tỷ lệ Triglycerid/HDL-C, tỷ lệ Apo-B/Apo-AI.
3. Đột quỵ tái phát: Tổng hợp các mốc thời gian tái phát sớm ($\le 30\text{ ngày}$, $\le 90\text{ ngày}$) và lâu dài (1 năm, 5 năm, 10 năm); các liệu pháp điều trị dự phòng thứ phát theo khuyến cáo AHA/ASA (kháng kết tập tiểu cầu đơn hoặc kép, kiểm soát huyết áp $<140/90\text{ mmHg}$, statin liều cao với mục tiêu $\text{LDL-C} < 70\text{ mg/dL}$, kiểm soát đường huyết với $\text{HbA1c} \le 7%$).
4. Điểm luận các công trình: Trình bày chi tiết các thử nghiệm và nghiên cứu đoàn hệ trong và ngoài nước (WASID, SAMMPRIS, Ryglewicz, Lovett, Toyoda, Kuwashiro, Wang, Zhang, Cao Phi Phong, Đinh Hữu Hùng).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

• Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não/TIA do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ.
• Thiết kế và địa điểm: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiến cứu, thu thập số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị tái thông cấp và điều trị nội khoa duy trì.
• Thu thập số liệu: Quy trình ghi nhận thông tin nhân trắc học, tiền sử, các chỉ số huyết áp phòng khám, BMI, đường huyết, bilan lipid máu, điện tâm đồ, siêu âm tim, MRA TOF 3D đo theo WASID.
• Theo dõi: Ghi nhận tình trạng bệnh nhân tại thời điểm xuất viện, quá trình dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, statin, thuốc hạ áp, đánh giá sự tuân thủ điều trị qua thang điểm Morisky 8 mục và ghi nhận biến cố tái phát hoặc tử vong tại các mốc 30 ngày, 90 ngày, 1 năm.
• Phân tích số liệu và Y đức: Quy trình mã hóa biến số độc lập, biến số phụ thuộc, chạy mô hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến; chấp thuận của Hội đồng Y đức.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Hệ thống kết quả nghiên cứu được trình bày qua 25 bảng số liệu chính và 3 biểu đồ phân tích sống còn:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu nền tảng (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tiền sử hút thuốc lá).
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc vào viện: Điểm số NIHSS, thang điểm Glasgow, mức huyết áp nhập viện, nồng độ glucose máu, $\text{HbA1c}$, nồng độ $\text{LDL-C}$, $\text{HDL-C}$, $\text{Triglycerid}$.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phân bố vị trí tổn thương nhồi máu trên MRI; phân bố vị trí hẹp (động mạch não giữa, động mạch cảnh trong đoạn nội sọ/siphon, động mạch thân nền, động mạch đốt sống, động mạch não trước, động mạch não sau) và mức độ hẹp theo tiêu chuẩn WASID (nhẹ, vừa, nặng, tắc hoàn toàn).
• Tình trạng điều trị: Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị tái thông giai đoạn cấp; các phác đồ thuốc chống kết tập tiểu cầu (đơn trị hoặc kết hợp Aspirin + Clopidogrel), thuốc hạ lipid máu statin, thuốc hạ huyết áp lúc xuất viện và trong suốt quá trình theo dõi.
• Tỷ suất tái phát tích lũy: Trình bày biến cố tái phát theo đường cong sống còn Kaplan-Meier tại các mốc thời gian 30 ngày, 90 ngày và 1 năm; phân tích tỷ suất tái phát theo từng phân tầng mức độ hẹp mạch máu và phân tầng nhóm tuổi.
• Phân tích hồi quy Cox:
  • Hồi quy Cox đơn biến: Khảo sát mối liên quan của biến cố tái phát với đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ mạch máu, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa ($\text{HbA1c}$, $\text{LDL-C}$), điểm NIHSS, mức độ hẹp động mạch nội sọ, điều trị tái thông cấp, phác đồ chống kết tập tiểu cầu và mức độ tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky.
  • Hồi quy Cox đa biến: Tổng hợp các yếu tố có ý nghĩa từ phân tích đơn biến để xác định các biến số tiên lượng độc lập có ý nghĩa thống kê đối với nguy cơ tái phát đột quỵ thiếu máu não tại thời điểm 1 năm.

Chương 4. Bàn luận

Tác giả đối chiếu, biện giải các kết quả đạt được với y văn trong nước và quốc tế:

• So sánh tỷ suất tái phát tích lũy tại các mốc 30 ngày, 90 ngày, 1 năm với dữ liệu từ các thử nghiệm WASID, SAMMPRIS và các nghiên cứu của Lovett, Toyoda, Zhang, Đinh Hữu Hùng.
• Bàn luận về vai trò của mức độ hẹp động mạch nội sọ, đặc điểm vị trí hẹp (tuần hoàn trước so với tuần hoàn sau) đối với nguy cơ tái phát.
• Biện giải cơ chế tác động của việc kiểm soát các chỉ số huyết áp, $\text{LDL-C}$, $\text{HbA1c}$ và mức độ tuân thủ thuốc chống kết tập tiểu cầu/statin dài hạn đối với việc làm giảm biến cố mạch máu thứ phát.
• Nêu rõ các đóng góp mới và các hạn chế tồn tại của đề tài.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các kết quả và đóng góp thực tiễn quan trọng:

1. Cung cấp dữ liệu dịch tễ học lâm sàng về tỷ suất tái phát: Luận án xác lập số liệu thực chứng về tỷ suất tái phát tích lũy của đột quỵ thiếu máu não trên nhóm bệnh nhân có xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ tại Việt Nam dọc theo 3 mốc thời gian chuẩn hóa: 30 ngày, 90 ngày và 1 năm theo dõi tiến cứu.
2. Làm sáng tỏ các yếu tố tiên lượng độc lập: Thông qua mô hình hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox đa biến, luận án đã xác định các biến số nhân trắc, lâm sàng, mức độ hẹp mạch máu và các yếu tố điều trị/tuân thủ dùng thuốc có liên quan độc lập với biến cố tái phát sau 1 năm.
3. Khuyến nghị thực hành lâm sàng và phòng ngừa thứ phát:
   • Cần sàng lọc sớm mức độ hẹp động mạch lớn nội sọ bằng MRA TOF 3D hoặc CTA cho tất cả các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.
   • Tăng cường kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ mạch máu có thể điều chỉnh: huyết áp mục tiêu $< 140/90\text{ mmHg}$, kiểm soát tích cực lipid máu bằng statin ($\text{LDL-C} < 70\text{ mg/dL}$), ổn định đường huyết ($\text{HbA1c} \le 7%$).
   • Sử dụng phác đồ kháng kết tập tiểu cầu phù hợp kết hợp giáo dục, tư vấn nâng cao mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh theo thang điểm Morisky nhằm hạ thấp tỷ suất tái phát trong năm đầu tiên.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Đề tài sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh mạch máu chính là cộng hưởng từ mạch máu (MRA TOF 3D) và cắt lớp vi tính mạch máu (CTA), chưa thể thực hiện chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) trên toàn bộ cỡ mẫu do DSA là kỹ thuật xâm lấn.
  • Thời gian theo dõi tiến cứu của đề tài dừng lại ở mốc 1 năm; chưa đánh giá được tỷ suất tái phát và tỷ lệ tử vong tích lũy trong khoảng thời gian dài hơn (3 năm, 5 năm hoặc 10 năm).
  • Nghiên cứu tập trung tại trung tâm y tế chuyên sâu, dữ liệu có thể chịu ảnh hưởng nhất định từ phân bố bệnh nhân của tuyến tiếp nhận.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng thời gian theo dõi đoàn hệ lên 3–5 năm nhằm đánh giá biến cố tim mạch và đột quỵ tái phát dài hạn.
  • Ứng dụng các kỹ thuật hình ảnh học nâng cao như cộng hưởng từ độ phân giải cao (high-resolution MRI) để đánh giá chi tiết đặc điểm cấu trúc mảng xơ vữa thành mạch nội sọ.
  • Nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả của các mô hình quản lý tuân thủ dùng thuốc và điều chỉnh lối sống chủ động trên người bệnh sau xuất viện.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao trong thực hành và nghiên cứu:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Thần kinh và Nội Tim mạch: Cung cấp cơ sở dữ liệu về tiên lượng nguy cơ tái phát, hỗ trợ phân tầng nguy cơ và thiết lập phác đồ dự phòng thứ phát tối ưu (kháng kết tập tiểu cầu, kiểm soát huyết áp, statin liều cao).
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, phương pháp đo hẹp mạch máu WASID trên MRA TOF 3D, cùng kỹ thuật phân tích thống kê sống còn Kaplan-Meier và mô hình hồi quy Cox.
• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp bằng chứng thực tế về gánh nặng tái phát đột quỵ do xơ vữa động mạch nội sọ, phục vụ việc xây dựng quy trình quản lý bệnh không lây nhiễm và các chương trình dự phòng thứ phát tại cộng đồng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân nào và theo dõi trong bao lâu?

Luận án nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua có xơ vữa hẹp các động mạch lớn nội sọ. Bệnh nhân được theo dõi tiến cứu dọc theo các mốc thời gian: 30 ngày, 90 ngày và 1 năm.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán biến cố đột quỵ tái phát được định nghĩa như thế nào trong luận án?

Biến cố đột quỵ tái phát được xác định khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng lên đột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú đang ổn định trước đó, xuất hiện sau ngày thứ 21 kể từ khi khởi phát đột quỵ ban đầu, không do nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu và được củng cố bằng chẩn đoán hình ảnh học sọ não.

3. Phương pháp nào được sử dụng để xác định và phân loại mức độ hẹp động mạch nội sọ?

Luận án sử dụng phương pháp tiêu chuẩn WASID trên hình ảnh cộng hưởng từ mạch máu (MRA TOF 3D) với công thức: $$\text{Tỷ lệ hẹp} = \left(1 - \frac{D_s}{D_n}\right) \times 100%$$ Mức độ hẹp được phân chia thành: hẹp nhẹ ($< 50%$), hẹp vừa ($50 - 69%$), hẹp nặng ($70 - 99%$) và tắc hoàn toàn ($100%$).

4. Các công cụ và thang điểm lâm sàng nào được áp dụng trong quá trình đánh giá bệnh nhân?

Luận án sử dụng thang điểm NIHSS để đánh giá mức độ nặng của đột quỵ, thang điểm Glasgow (GCS) đánh giá tri giác, thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) đánh giá mức độ tàn tật/hồi phục chức năng, thang điểm Morisky 8 mục (MMAS-8) đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc và phân loại nguyên nhân theo hệ thống TOAST.

5. Các phương pháp thống kê chính được sử dụng để xử lý dữ liệu tái phát là gì?

Luận án sử dụng phương pháp ước tính sống còn Kaplan-Meier để tính toán tỷ suất tái phát tích lũy theo thời gian và xây dựng mô hình hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards regression) đơn biến và đa biến nhằm xác định Tỷ số nguy cơ ($\text{HR}$) của các yếu tố liên quan độc lập.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Văn Tân là một công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu về đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ tại Việt Nam. Bằng phương pháp nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiến cứu kết hợp các công cụ chẩn đoán hình ảnh học mạch máu hiện đại và mô hình hồi quy Cox, luận án đã xác định chính xác tỷ suất tái phát tích lũy tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 1 năm cũng như các yếu tố tiên lượng độc lập của bệnh. Các kết quả này đóng góp cơ sở dữ liệu thực chứng quan trọng, giúp nâng cao hiệu quả phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa chiến lược điều trị dự phòng thứ phát cho bệnh nhân đột quỵ não.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não 1. Định nghĩa đột quỵ thiếu máu Nhồi máu hệ thần kinh trung ương (Central nervous system infarction) hay đột quỵ thiếu máu hệ thần kinh trung ương được định nghĩa là tình trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và/hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn. Đột quỵ thiếu máu hệ thần kinh trung ương bao gồm: đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke) để chỉ những trường hợp nhồi máu hệ thần kinh trung ương có triệu chứng; đột quỵ thiếu máu thầm lặng (silent infartion) để chỉ những trường hợp không phát hiện triệu chứng lâm sàng 11.

Cập nhật định nghĩa đột quỵ giúp hợp nhất các tiêu chuẩn lâm sàng và mô học, đồng thời có thể sử dụng thống nhất trong thực hành, nghiên cứu và đánh giá của lĩnh vực y tế công cộng 12. Rất hiếm trường hợp có thể chẩn đoán giải phẫu bệnh đột quỵ não, do đó việc đánh giá tổn thương mô não chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng. Trong thực hành lâm sàng thường áp dụng định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới thì đột quỵ là một tình trạng bệnh lý của não, khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não). Khái niệm đột quỵ không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não do chấn thương, nhiễm trùng hay u não 13.

Chụp cắt lớp vi tính não sớm những giờ đầu sau ĐQTMN chỉ phát hiện tổn thương ở 31-60% số bệnh nhân. Nếu chụp cộng hưởng từ, tỷ lệ phát hiện luan an 5 tổn thương có thể cao hơn. Do vậy, định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương vẫn cần có tiêu chuẩn lâm sàng và thời gian tồn tại triệu chứng để cung cấp một phương tiện chẩn đoán thay thế khi không thể tiến hành hoặc không đủ bằng chứng chẩn đoán hình ảnh. Mốc thời gian cần đủ ngắn để cho phép chẩn đoán sớm đột quỵ thiếu máu nhưng không nên quá ngắn để chẩn đoán nhầm các bệnh nhân CTMNTQ.

Trong điều kiện còn chưa đủ dữ liệu nghiên cứu về mốc thời gian này, ngưỡng thời gian ≥ 24 giờ để suy luận tới tổn thương bền vững của ĐQTMN được cho là hợp lý 12. Về mặt lâm sàng ĐQTMN biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là yếu, liệt nửa người 14. Phân loại nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não theo cơ chế bệnh sinh Hệ thống phân loại ĐQTMN theo cơ chế bệnh sinh (TOAST) gồm năm nhóm: bệnh lý động mạch lớn, thuyên tắc từ tim, bệnh lý mạch máu nhỏ, nguyên nhân không xác định và nguyên nhân xác định khác 15. Cơ chế đột quỵ thiếu máu não Có hai cơ chế chính trong ĐQTMN: cơ chế tắc mạch và cơ chế huyết động.

Cơ chế tắc mạch: cơ chế này thường xảy ra do huyết khối tại chỗ (thrombosis) gây lấp mạch: thuyên tắc từ tim (embolism), hoặc thuyên tắc từ động mạch đoạn gần đến động mạch đoạn xa (artery to artery embolism) gây ra tắc mạch và giảm đột ngột lưu lượng máu não. Trong thuyên tắc, huyết khối được tạo thành trong buồng tim hoặc trong hệ thống mạch máu, di chuyển trong hệ thống động mạch, kẹt lại trong một động mạch nhỏ hơn và làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động luan an 6 mạch đó. Nguồn huyết khối phổ biến nhất là từ tim và các động mạch lớn. Các nguồn gây tắc mạch khác là khí, mỡ, cholesterol, vi khuẩn, tế bào u, và các chất liệu đặc thù từ các thuốc tiêm vào.

Thuyên tắc từ tim chiếm 20-30% trong tổng số ĐQTMN. Các bệnh lý gây nguy cơ thuyên tắc cao gồm: rung nhĩ, cuồng nhĩ, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, huyết khối thất trái, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim, và bệnh cơ tim giãn. Các bệnh lý mang nguy cơ thuyên tắc thấp hơn hoặc không chắc chắn gồm: còn lỗ bầu dục, phình mạch vách nhĩ, vôi hóa vòng van hai lá, sa van hai lá, hẹp van động mạch chủ vôi hóa, bất động hoặc giảm động vùng ở thành thất, bệnh cơ tim phì đại, suy tim sung huyết… 16. Thuyên tắc từ động mạch đến động mạch (artery to artery embolism) có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần, như: động mạch chủ, động mạch cảnh ngoài sọ, hoặc động mạch đốt sống và các động mạch trong sọ.

Trong những tình huống này, tác nhân thuyên tắc có thể là cục máu đông, tiểu cầu kết tập, hoặc mảnh vỡ từ mảng vữa xơ. Đây là cơ chế chính gây ĐQTMN do xơ vữa hẹp động mạch lớn, vốn là nguyên nhân của 15-20% tổng số ĐQTMN. Huyết khối lấp mạch là tình trạng tắc dòng chảy do hình thành huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong thành mạch máu. Trong đa số các trường hợp, nguyên nhân của chúng là bệnh lý xơ vữa động mạch, do đó còn có tên là huyết khối vữa xơ động mạch.

Các bệnh lý mạch máu ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch gồm bóc tách động mạch (trong hoặc ngoài sọ), loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc, viêm, hoặc nhiễm trùng), luan an 7 bệnh lý mạch máu do phóng xạ, chèn ép từ bên ngoài như khối u, các tổn thương choáng chỗ khác, hoặc bệnh moya-moya 17. Bệnh lý mạch máu nhỏ ở các nhánh động mạch xuyên dưới vỏ não là nhóm nguyên nhân quan trọng khác của ĐQTMN, chiếm khoảng 20-30% tổng số trường hợp. Loại tổn thương mạch máu này liên quan mật thiết với tăng huyết áp và có đặc trưng bệnh học là lắng đọng lipohyalin, mảng vi vữa xơ, hoại tử dạng fibrin và phình mạch Charcot - Bouchard. Thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis) đặc trung bởi sự thay thế thành mạch bình thường bằng fibrin và collagen và có liên quan mật thiết với tăng huyết áp.

Ngoài ra, phình mạch dạng Charcot-Bouchard là các vùng giãn mạch khu trú trên thành các động mạch nhỏ, ở đó có thể hình thành huyết khối gây tắc mạch máu 18. Cơ chế huyết động: cơ chế huyết động thường xảy ra với các trường hợp động mạch bị tắc hoặc hẹp nhưng tuần hoàn bàng hệ vẫn đủ để duy trì được lưu lượng máu não ở mức đảm bảo cho hoạt động chức năng não ở điều kiện bình thường. Nếu có bất thường huyết động làm giảm áp lực tưới máu đoạn gần, phía trước tổn thương động mạch (như hạ huyết áp tư thế, hoặc giảm cung lượng tim), hoặc có tăng nhu cầu chuyển hóa (sốt, toan chuyển hóa), hoặc hiện tượng “ăn cắp” máu từ vùng não của động mạch hẹp hoặc tắc sang vùng não khác (như khi ứ CO2) thì lưu lượng máu não phía sau vị trí tổn thương sẽ không đáp ứng đủ nhu cầu dẫn đến thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra. Đột quỵ ĐQTMN xảy ra qua cơ chế huyết động chủ yếu nằm ở các vùng ranh giới, là nơi tiếp giáp giữa các vùng tưới máu của các động mạch lớn như động mạch não giữa với động mạch não trước, hoặc động mạch não giữa với động mạch não sau.

Cơ chế lấp mạch và giảm tưới máu thường cùng tồn tại và tăng cường cho nhau. Theo đó, giảm tưới máu cũng làm suy giảm khả năng loại bỏ cục thuyên tắc và phối hợp gây ra ĐQTMN 19. Chẩn đoán ĐQTMN với hình ảnh cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu Hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) Tổn thương ĐQTMN trên phim cộng hưởng từ có đặc điểm: tăng tín hiệu trên xung khuếch tán (Diffusion Weighted - DWI) và FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery), giảm tín hiệu trên bản đồ hệ số khuếch tán (ADC map: Apparent diffusion coefficient map). Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tiên tiến có khả năng xác định được các phân nhóm của đột quỵ, lợi ích này có thể ứng dụng trong điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch hoặc can thiệp nội mạch.

Hơn nữa, các xung cộng hưởng từ độ nhạy cao như Gradient Echo (GRE hay còn gọi là T2*) tương đương với chụp cắt lớp vi tính phát hiện xuất huyết não cấp và tốt hơn chụp cắt lớp trong xác định xuất huyết não mạn tính. Xuất huyết não có thể được chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ với độ nhạy và chính xác lên đến 100% nếu người đọc có kinh nghiệm. Cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging - DWI): hình ảnh cộng hưởng từ xung khuếch tán dựa trên nguyên lý khả năng phát hiện tín hiệu di chuyển của phân tử nước trong phạm vi rất nhỏ giữa các lần phát xung từ. Kỹ thuật này có thể phát hiện bất thường do thiếu máu cục bộ trong vòng từ 3 đến 30 phút sau khi khởi phát bệnh, thời điểm chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ thông thường vẫn cho hình ảnh bình thường.

Một tổng quan hệ thống năm 2010 của Hội thần kinh học Hoa Kỳ kết luận rằng: xung khuếch tán có ưu thế vượt trội so với chụp cắt lớp vi tính thường quy trong chẩn đoán ĐQTMN trong 12 giờ kể từ khi khởi phát. Nghiên cứu một loạt trường hợp lâm sàng sau đó cho thấy độ nhạy của xung khuếch tán trong chẩn đoán luan an 9 ĐQTMN giai đoạn cấp đạt khoảng 90%, tuy nhiên, độ nhạy có thể thấp hơn trong trường hợp bệnh nhẹ 20. Bản đồ hệ số khuếch tán: để tránh nhiễu của xung T2, chụp cộng hưởng từ có thêm bản đồ hệ số khuếch tán (apparent diffusion coefficient - ADC). Hệ số khuếch tán cho phép đo định lượng sự khuếch tán của nước.

Trong ĐQTMN giai đoạn cấp tính có hiện tượng phù do độc tế bào xảy ra, khuếch tán nước giảm ở mô não nhồi máu gây ra tăng tín hiệu trên xung khuếch tán và giảm tín hiệu trên bản đồ hệ số khuếch tán. Ngược lại, phù mạch gây ra tăng tín hiệu trên xung khuếch tán có thể do nhiễu T2 nhưng khuếch tán nước tăng. Vì vậy, bản đồ hệ số khuếch tán sẽ có hình ảnh tăng tín hiệu 21. Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu (Perfusion-Weighted Imaging - PWI): cộng hưởng từ tưới máu sử dụng kỹ thuật chụp nhanh để định lượng chất đối quang từ đã đến được nhu mô não sau khi tiêm thuốc.