Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu vạt cơ rộng ngoài 1. Đại cương Cơ rộng ngoài là một trong những cơ lớn nhất của cơ thể, cùng với cơ thẳng đùi, rộng giữa và rộng trong tạo thành khối cơ tứ đầu đùi. Cơ rộng ngoài nằm ở mặt ngoài đùi, có điểm nguyên ủy tại mấu chuyển lớn và bám tận tại gân cơ tứ đầu đùi và cánh bánh chè ngoài Hình 1.
Hình ảnh cơ rộng ngoài trên hình vẽ (Francesca Toia và cs. 2015) [12] Francesca Toia và cs [12] khi phẫu tích xác quan sát thấy cơ rộng ngoài được chia làm ba lớp (nông, giữa và sâu), được ngăn cách bới hai lớp cân nông và sâu. Lớp cân nông bám từ mấu chuyển lớn, và che phủ đầu trung tâm của cơ, lớp cân sâu có nguyên ủy từ phần giữa cơ, bám vào nền xương bánh chè. Cơ rộng ngoài có chức năng chính là góp phần vào vận động duỗi khớp 3 gối thông qua gân tứ đầu đùi, ngoài ra cơ rộng ngoài nối tiếp với cơ mông lớn, có chức năng duỗi, xoay ngoài và khép đùi [13].
Ứng dụng: với cấu tạo giải phẫu như trên, cơ rộng ngoài có khối lượng cơ đủ lớn, đủ dài để xoay, trám độn và lấp đầy ổ cối. Ngoài ra, cơ rộng ngoài chỉ góp phần vào động tác duỗi gối, xoay ngoài và khép chi dưới, nên sau khi bóc vạt chức năng khớp gối và chi thể ít bị ảnh hưởng. Kích thước của vạt cơ rộng ngoài Năm 2009, Ines Becker và cs [14] tổng hợp 15 nghiên cứu về giải phẫu cơ rộng ngoài, trong đó có 04 nghiên cứu xác định chiều dài của cơ: Wickiewicz và cs cho kết quả là 32,4cm, Friedrich và Brand cho kết quả là 30,5cm, Tate và cs cho kết quả là 30,0cm (nữ) và 34cm (nam). Francesca Toia và cs (2014) [12] đã nghiên cứu giải phẫu vạt cơ rộng ngoài trên 10 xác, sau đó áp dụng trên lâm sàng điều trị cho 23 bệnh nhân tổn thương KHPM vùng hàm mặt và chi dưới.
Kết quả thấy thể tích trung bình của cơ rộng ngoài là 438ml, của lớp nông là 203ml, các tác giả nhận thấy nhánh xuống của ĐM MĐN đi vào cơ rộng ngoài đoạn 1/3 trên, khi bóc vạt cơ rộng ngoài có cuống mạch liền hoặc tự do, phần cơ của lớp nông và nhánh xuống của ĐM MĐN chính là cơ sở thiết kết vạt cơ rộng ngoài có cuống là nhánh xuống. Trên 23 bệnh nhân nghiên cứu, tác giả thiết kế 14 vạt cơ và 9 vạt da cơ, kết quả cho thấy kích thước vạt được thiết kết rất đa dạng, từ vạt cơ kích thước khá lớn 22x13cm, cho đến khá nhỏ 4x4cm, cuống mạch có thể dài đến 17cm để phù hợp với kích thước diện KHPM, thuận lợi cho phẫu thuật nối mạch vi phẫu. Hình minh họa của thiết kế vạt cơ rộng ngoài trên hình vẽ và trên xác (Francesca Toia và cs. Smith và cs (2022) [15] nghiên cứu trên 10 xác, sau khi cắt bỏ chỏm xương đùi tác giả xác định phần của vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối bằng chiều dài từ đầu ngoại vi vạt đến điểm xoay trừ đi chiều dài từ điểm xoay đến ổ cối, kết quả cho thấy vạt cơ rộng ngoài có thể trám đầy ổ cối.
Tuy nhiên, do nghiên cứu trên xác nên kích thước và thể tích của vạt chưa sát với kích thước và thể tích vạt trên cơ thể sống. Với cấu tạo cuống mạch và vạt cơ như trên, quá trình phẫu tích, phẫu thuật viên dễ dàng nhận biết vị trí, đường đi của cuống mạch, quá trình phẫu tích cũng thuận lợi do nhánh xuống của ĐM MĐN trên một đoạn 10-15cm ít phân chia nhánh. Cũng do mạch nuôi lớp nông của cơ rộng ngoài phân bố như trên, nên ta có thể bóc 1/3 ngoại vi của lớp nông cơ rộng ngoài để làm vạt hình đảo, góp phần giảm thiểu di chứng sau lấy vạt, đặc biệt là biến chứng nhiễm khuẩn, giảm sức cơ tứ đầu đùi. Phân loại mạch nuôi cơ Theo Mathes S.J and Foad Nahai [16] căn cứ vào vùng cuống mạch đi vào cơ, kích thước, số lượng, vị trí liên quan đến nguyên ủy và bám tận, đặc điểm phân bố mạch trong cơ (qua chụp cản quang) đã phân chia làm 5 loại: Loại I: Chỉ có một nhánh mạch chính đi vào cơ (Nhóm này gồm có cơ sinh đôi, thẳng đùi, cơ căng cân đùi…) Loại II: có một nhánh chính và các nhánh phụ nhỏ vào nuôi cơ.
Loại IV: có nhiều nhánh nhỏ bằng nhau đi vào cơ, từ nguyên ủy cho đến bám tận (cơ may). Loại V: có một nhánh chính đi vào cơ gần vị trí bám tận và nhiều nhánh phân đoạn vào cơ gần vị trí nguyên ủy (cơ lưng to). Hình ảnh minh họa sự phân bố mạch vào cơ (Mathes S.J and Foad Nahai, 1981) [16] 6 Căn cứ vào phân loại của Mathes S.J and Foad Nahai, mạch máu phân bố cho cơ rộng ngoài thuộc loại 2, với một nhánh chính là nhánh xuống của ĐM MĐN, ngoài ra có hai nhánh phụ đó là nhánh ngang của ĐM MĐN và nhánh xuyên của động mạch đùi sâu. Trong đó nhánh chính là nhánh làm cuống mạch của vạt cơ rộng ngoài.
Áp dụng việc phân loại này, giúp phẫu thuật viên nắm rõ nguồn cấp máu chính cho vạt, vì vậy khi thiết kế vạt có thể chỉ cần giữ động mạch chính nuôi cơ (nhánh xuống), giữ mạch này là cuống mạch, có thể thắt các cuống phụ là cách nhánh xuyên của động mạch đùi sâu cũng không gây hoại tử vạt. Những nghiên cứu nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài. Nghiên cứu phẫu tích trên xác. Cơ rộng ngoài được cung cấp máu chính bởi nhánh xuống của ĐM MĐN, nhánh phụ là nhánh đến từ nhánh ngang của ĐM MĐN, nhánh xuyên của động mạch đùi sâu, ngoài ra nó còn được cấp máu bởi nhánh gối ngoài tách ra từ động mạch khoeo [17], do vậy nhánh xuống của ĐM MĐN cùng với hai tĩnh mạch tùy hành và nhánh thần kinh tách từ thần kinh đùi là cuống mạch của vạt cơ rộng ngoài.
Hình vẽ bó mạch thần kinh của cơ rộng ngoài (Francesca Toia và cs. 2015) [12] 7 Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nhánh xuống của ĐM MĐN có nguyên ủy rất đa dạng. Năm 2007 Sung-Weon Choi và cs [18] phẫu tích 38 đùi, các tác giả chia giải phẫu của ĐM MĐN thành 4 nhóm, dựa trên nguyên ủy và các nhánh: + Nhóm I: ĐM MĐN ngoài tách từ động mạch đùi sâu và nhánh xuống tách ra từ ĐM MĐN. + Nhóm II: Nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu.
+ Nhóm III: Nhánh xuống từ động mạch đùi chung. + Nhóm IV: Nhánh xuống tách từ ĐMMĐN và ĐMMĐN tách trực tiếp từ ĐM đùi chung. và cs [19] nghiên cứu 47 ĐM MĐN và các nhánh từ 25 xác tươi. Kết quả, có 38 mẫu (81%) nguyên ủy của nhánh xuống tách từ ĐM MĐN, có 6 mẫu (13%) tách từ ĐM mùi sâu, 3 mẫu (6%) tách từ ĐM đùi chung.
Đường kính của nhánh xuống tại nguyên ủy trung bình 3,0mm (2,2-4,0mm), tại đầu ngoại vi 1,3mm (0,9-1,8mm), trên đường đi nhánh xuống có phân vài nhánh cho cơ rộng trong và rộng ngoài, phần xa nhất của mạch có thể cắt cùng vạt cơ là 5-10cm trên xương bánh chè, tổng chiều dài của nhánh xuống trung bình 30,3cm (22,5-37,1mm). Maher Sabalbal (2010) [20] cho thấy nguyên ủy của nhánh xuống ĐM MĐN rất đa dạng, nó có thể từ ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và mũ đùi ngoài. Trong 3-5cm đầu tiên, nhánh xuống nằm trong cân phía dưới cơ thẳng đùi (cơ rộng giữa), có thế thấy ĐM ở phía bờ trong cơ rộng ngoài, khi đi xuống dưới nhánh xuống đi dần ra ngoài, cho các nhánh vào nuôi cơ rộng ngoài, ở 2/3 dưới ĐM giảm kích thước đáng kể và kết thúc tại ngoại vi cơ rộng ngoài, trước khi kết thúc, nó có thể tạo vòng nối với ĐM gối trên ngoài. 8 Volkan Tayfur và cs (2010) [21] nghiên cứu 30 mạch trên 15 xác thấy: nguyên ủy của cuống mạch cách khớp mu trung bình về phía dưới là 119,4mm, về phía bên ngoài trung bình 146,9mm, khoảng cách trung bình từ gai chậu trước trên đến chỗ mạch vào cơ là 136,6mm, đường kính trung bình của nhánh xuống tại nguyên ủy là 2,1mm (1,4-2,9mm), chiều dài trung bình 56,8mm (14- 170mm), số nhánh trung bình là 2,9 nhánh (1-8 nhánh) vào cơ rộng ngoài.
Khi phẫu thuật thay khớp theo đường trước trực tiếp có nguy cơ gây tổn thương động mạch mũ đùi ngoài hoặc nhánh xuống của nó. Chrisovalantis Lakhiani và cs (2012) [22] nghiên cứu tổng hợp 44 bài báo, kết quả cho thấy nhánh xuống tách từ ĐM đùi sâu ở 6,25 - 13% trường hợp, tách từ ĐM đùi chung chiếm khoảng 1-6% trường hợp, còn lại chủ yếu là xuất phát từ ĐMMĐN. Các dạng nguyên ủy của động mạch mũ đùi ngoài và nhánh xuống. và cs nghiên cứu trên 60 đùi của 30 xác tươi, nhóm nghiên cứu thấy có 54/60 mẫu có nhánh xuống, nhánh xuống có 2 tĩnh mạch tùy hành và thần kinh, 90% chi phối vào cơ rộng ngoài.
Khoảng cách từ nguyên ủy đến chỗ vào cơ 3,2 1,6cm, chiều dài từ nguyên ủy vào cơ 12 3,4mm, đường kính tại nguyên ủy 3,4 0,8mm. 54 nhánh xuống cho 134 nhánh xuyên cơ hoặc xuyên vách liên cơ lên da. Ngoải ra các nghiên cứu của Richard V Dowden và cs [23], K-D. Wolff và A Grundmann [24], Klaus-Dietrich Wolff và Frank Hölzle [13]…đều thấy vạt cơ rộng ngoài có một mạch nuôi chính là nhánh xuống của ĐM MĐN và 2 nhánh phụ, phân bố mạch nuôi cơ thuộc type II (theo phân loại của Mathes S.J and Foad Nahai), kích thước nhánh chính lớn, dài 5-15cm, có nhánh phân bố lên da.
Vạt cơ rộng, dễ bóc. Với những đặc điểm trên, ngoài sử dụng như một vạt cuống liền, vạt có thể sử dụng như một vạt vi phẫu để che phủ khuyết hổng phần mềm da đầu, vùng hàm mặt, vùng khung chậu, chi dưới.với cấu trúc như một vạt cơ hoặc da cơ. Hình ảnh bóc vạt cơ rộng ngoài trên xác tươi (Wolff K.-D và cs, 2005) [13] 10 Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về nhánh xuống của ĐM MĐN, liên quan đến thiết kế vạt đùi trước ngoài. Năm 2011, Lê Diệp Linh [9] nghiên cứu trên 28 tiêu bản xác, kết quả 100% nhánh xuống có nguyên ủy từ ĐMMĐN.
Trần Đăng Khoa (2013) [10] nghiên cứu trên 60 tiêu bản thấy có 80% nhánh xuống tách từ ĐMMĐN. Năm 2015, Ngô Thái Hưng [8] nghiên cứu trên 40 tiêu bản xác, có 37/40 nhánh xuống tách từ ĐMMĐN, 2 nhánh xuống tách từ ĐM đùi sâu, 1 nhánh xuống tách từ ĐM đùi chung. Sau đó năm 2019 Dương Mạnh Chiến [25], năm 2021 Lê Hồng Phúc [11] nghiên cứu trên 30 xác với 60 tiêu bản, có 75.