Tổng quan luận án

Phình động mạch não (PĐMN) là tổn thương mạch máu nội sọ phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 1% đến 8% trong dân số chung. Phần lớn tổn thương tiến triển âm thầm không triệu chứng, nhưng khi biến chứng vỡ xảy ra sẽ dẫn tới tình trạng chảy máu dưới màng nhện (CMDMN), chiếm từ 50% đến 70% các nguyên nhân gây CMDMN. Biến chứng vỡ PĐMN có tiên lượng rất nặng: khoảng 15% bệnh nhân tử vong trước khi tiếp cận cơ sở y tế, khoảng 20% tái phát chảy máu trong 2 tuần đầu và tỷ lệ tử vong kèm tàn phế chung lên tới 43%. Hiện nay, phương pháp điều trị can thiệp nội mạch (CTNM) PĐMN bằng vòng xoắn kim loại (VXKL) hoặc giá đỡ nội mạch (GĐNM) ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên, nguy cơ tái thông sau can thiệp dao động từ 14% đến 33%, kéo theo tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm là 0,65%.

Do đó, việc chẩn đoán chính xác giải phẫu PĐMN và theo dõi định kỳ sau can thiệp là bắt buộc. Mặc dù chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN) là tiêu chuẩn vàng nhưng lại mang tính xâm lấn, gây nhiễm xạ và có tỷ lệ biến chứng thần kinh từ 0,3% đến 1,8%. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy bị hạn chế bởi nhiễm xạ và hiện tượng nhiễu ảnh nặng do kim loại sau can thiệp. Chụp cộng hưởng từ (CHT) 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang từ (ĐQT) thể hiện nhiều ưu điểm vượt trội không xâm lấn, không nhiễm xạ, cho phép đánh giá nhu mô não, mạch máu não và mức độ tái thông sau nút mạch. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào đánh giá toàn diện giá trị của CHT 1.5 Tesla có tiêm thuốc ĐQT ở cả hai thời điểm trước và sau điều trị CTNM.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang trong chẩn đoán phình động mạch não.
  2. Xác định giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang ở bệnh nhân phình động mạch não sau can thiệp nội mạch.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng cho mục tiêu 1: Gồm các bệnh nhân nghi ngờ có PĐMN (đau đầu, liệt dây thần kinh sọ III...), nghi ngờ CMDMN hoặc phát hiện tình cờ PĐMN trên CHT TOF 3D, được chụp đồng thời CHT 1.5T (xung TOF 3D, xung mạch có tiêm thuốc ĐQT) và CMSHXN.
  • Đối tượng cho mục tiêu 2: Gồm các bệnh nhân PĐMN vỡ và chưa vỡ đã điều trị CTNM, có kết quả CMSHXN kiểm tra tức thì sau can thiệp và quay lại kiểm tra đồng thời bằng CHT 1.5T và CMSHXN.
  • Địa điểm và thời gian: Nghiên cứu thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn từ tháng 1/2011 đến hết tháng 1/2014.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu mạch máu não ghi nhận Galen và Richard Wiseman (1669) là những tác giả đầu tiên dùng thuật ngữ phình mạch não. Giovani Morgagni (1775) liên kết phình mạch với xuất huyết nội sọ, John Blackhall (1813) báo cáo ca vỡ PĐMN đầu tiên, Huntchinson (1875) mô tả triệu chứng chèn ép xoang hang gây liệt vận nhãn, và William Gowers (1893) công bố toàn diện biểu hiện lâm sàng PĐMN. Về chẩn đoán hình ảnh, Egaz Moniz (1927) phát minh chụp mạch não, Seldinger (1953) đưa ra kỹ thuật luồn ống thông qua da, Maneft và cộng sự (1983) phát triển kỹ thuật CMSHXN. Về cắt lớp vi tính, White và cộng sự (2000) báo cáo độ nhạy của CLVT đơn dãy từ 67% đến 100%; Wintermark và cộng sự ghi nhận CLVT 4 dãy đạt độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 95,2%; Papke K. và cộng sự (2005) chứng minh CLVT 64 dãy đạt độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 100%. Về cộng hưởng từ, Korogi và cộng sự (đầu thập niên 1990) ứng dụng TOF 3D trên 126 bệnh nhân (78 ca PĐMN) đạt độ nhạy 77-94% với túi phình kích thước trung bình.

Về điều trị, Walter Dandy (1937) thực hiện ca kẹp cổ túi phình đầu tiên. Fedor Serbinenko (1970) mở đầu can thiệp nội mạch bằng bóng chẹn rời. Guido Guglielmi (1991) sáng chế vòng xoắn kim loại tách bằng điện (GDCs). Jacques Moret (1994) đưa ra kỹ thuật dùng bóng chẹn cổ túi phình, Higashida (1997) dùng stent hỗ trợ thả coil, và năm 2007 xuất hiện thế hệ stent chuyển dòng (Silk, Pipeline). Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng quốc tế ISAT (2005) trên 2.143 trường hợp khẳng định phương pháp CTNM giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật xuống 22,6% so với phẫu thuật mở (30,9%), tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm là 0,65%. Trong đánh giá sau can thiệp, Kahara và cộng sự (20 bệnh nhân, 21 túi phình) ghi nhận CHT 2.0T xung TOF đạt độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 91%; Boulin Anne sử dụng CHT 1.5T tiêm thuốc ĐQT ghi nhận độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 98%.

Tại Việt Nam, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự (1962) công bố 8 ca phình mạch não; Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương (1996) khảo sát 65 ca CMDMN tại Bệnh viện Bạch Mai; Phạm Thị Hiền (1993) chỉ ra nguyên nhân hàng đầu của CMDMN ở lứa tuổi 20-40 là vỡ PĐMN; Hoàng Đức Kiệt (1994) và Nguyễn Đình Tuấn (1996) nghiên cứu giá trị CLVT và chụp mạch. Trần Anh Tuấn (2008) đánh giá CLVT 64 dãy đạt độ nhạy 94,5% và độ đặc hiệu 97,6%. Về phẫu thuật, Võ Văn Nho (2001) và Nguyễn Thế Hào (2004) công bố các chuỗi ca phẫu thuật kẹp cổ túi phình. Về can thiệp nội mạch, Phạm Minh Thông và cộng sự (2004) can thiệp 65 ca nút VXKL đạt phục hồi tốt 89,23%; Vũ Đăng Lưu và cộng sự (2011, 2012, 2013) báo cáo các loạt ca đặt stent Silk, Stent Pipeline và nút VXKL. Năm 2008, Vũ Đăng Lưu và cộng sự nghiên cứu 39 bệnh nhân (40 túi phình) theo dõi sau can thiệp bằng CHT 1.5T xung TOF ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu đạt 100% so với CMSHXN, hệ số Kappa $\kappa = 0,87$.

Khoảng trống học thuật: Các nghiên cứu trong nước trước đó chủ yếu tập trung vào CLVT đa dãy, CMSHXN hoặc xung TOF đơn thuần. Luận án này giải quyết khoảng trống về việc xác lập quy trình chẩn đoán đối chiếu đồng thời giữa chuỗi xung TOF 3D và chuỗi xung mạch có tiêm thuốc ĐQT trên máy CHT 1.5 Tesla so với chuẩn vàng CMSHXN, ứng dụng xuyên suốt từ khâu chẩn đoán ban đầu tới giai đoạn theo dõi dài hạn sau can thiệp nội mạch.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu bệnh học

  • Cơ sở giải phẫu: Hệ thống cấp máu não gồm hệ động mạch cảnh trong (đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang, đoạn trong sọ; phân nhánh ĐM não trước A1-A2, ĐM não giữa M1-M2, ĐM mắt, ĐM trên yên, ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước) và hệ động mạch đốt sống thân nền (ĐM đốt sống đoạn V4, ĐM tiểu não sau dưới, ĐM thân nền, ĐM não sau P1-P2). Đa giác Willis tạo bởi các nhánh nối thông trước và thông sau. 90% PĐMN nằm tại đa giác Willis (85% ở tuần hoàn trước, 10% ở tuần hoàn sau).
  • Phân loại hình thái học:
    • Dạng hình túi (chiếm 70-80%): phân loại theo kích thước của Castel gồm túi phình nhỏ (< 5 mm), trung bình (5-15 mm), lớn (15-25 mm), và khổng lồ (> 25 mm). Mô bệnh học thành túi phình có đặc điểm: lớp nội mạc mất hoặc giảm chun giãn, lớp áo ngoài thâm nhiễm lympho bào và đại thực bào, lớp áo giữa mất ngay từ cổ túi phình.
    • Dạng bóc tách: rách nội mạc, máu tụ trong thành mạch giữa lớp áo giữa và ngoại mạc.
    • Dạng hình thoi và hình rắn: giãn khu trú toàn bộ chu vi đoạn mạch, không có cổ túi.
  • Thang điểm đánh giá: Phân loại CMDMN trên phim chụp CLVT theo Fisher (Độ 1 đến Độ 4); Phân loại hồi phục chức năng lâm sàng theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS, Độ 0 đến Độ V); Thang điểm WFNS; Phân loại tắc mạch sau can thiệp của Raymond.
+-------------------------------------------------------------------------+
| PHÂN LOẠI CHẢY MÁU DƯỚI MÀNG NHỆN THEO FISHER TRÊN PHIM CHỤP CLVT       |
+-----+-------------------------------------------------------------------+
| Độ  | Hình ảnh tổn thương                                               |
+-----+-------------------------------------------------------------------+
| 1   | Không có máu trên phim chụp CLVT                                  |
| 2   | Máu lan toả hoặc độ dày lớp máu dưới 1 mm                         |
| 3   | Máu khu trú hoặc độ dày lớp máu trên 2 mm                         |
| 4   | Chảy máu nhu mô não hoặc não thất kèm/không kèm CMDMN lan toả    |
+-----+-------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+
| THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI (mRS) ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HỒI PHỤC LÂM SÀNG       |
+-----+-------------------------------------------------------------------+
| Độ  | Mức độ hồi phục                                                   |
+-----+-------------------------------------------------------------------+
| 0   | Hoàn toàn không có triệu chứng                                    |
| I   | Có vài triệu chứng nhẹ, sinh hoạt và cuộc sống bình thường        |
| II  | Di chứng nhẹ nhưng bệnh nhân vẫn tự chủ được các hoạt động        |
| III | Di chứng trung bình, cần sự trợ giúp nhưng tự đi lại được         |
| IV  | Không tự đi lại được, không tự đảm nhận được các nhu cầu bản thân |
| V   | Liệt giường, đời sống thực vật, cần chăm sóc trợ giúp vĩnh viễn   |
+-----+-------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu:
    • Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có so sánh đối chiếu với CMSHXN.
    • Mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu, có so sánh đối chiếu với CMSHXN.
  • Công thức tính cỡ mẫu: Luận án áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính độ nhạy ($S_n$) và độ đặc hiệu ($S_p$) của test chẩn đoán theo Buderer N.M. và Malhotra R.K.:
    • $N_1 = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \times S_n(1 - S_n)}{L^2 \times P}$
    • $N_2 = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \times S_p(1 - S_p)}{L^2 \times (1 - P)}$
    • Với $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%), khoảng sai số $L = 0,15$. Đối với Mục tiêu 1, tỷ lệ dự kiến $P = 0,44$ (theo White, 2001), $S_n = 0,85$, $S_p = 0,95$, cỡ mẫu tối thiểu tính được là 50 bệnh nhân; thực tế tác giả đã thu thập 88 bệnh nhân. Đối với Mục tiêu 2, tỷ lệ tái thông $P = 0,34$ (theo Raymond, 2003), $S_n = 0,85$.
  • Kỹ thuật CHT 1.5 Tesla:
    • Xung TOF 3D không tiêm: TR 27 ms, TE 6,9 ms, góc lật $20^\circ$, độ dày lát cắt 0,8 mm, matrix $512 \times 256$, FOV 200 mm, thời gian chụp dưới 10 phút; tái tạo không gian 3 chiều MIP.
    • Xung mạch có tiêm thuốc ĐQT: TR 5,68 ms, góc lật $35^\circ$, FOV 256 mm, matrix 512, lát cắt 0,4 mm, chụp mặt phẳng đứng ngang (Coronal) song song ĐM thân nền gồm khoảng 120 lát cắt. Thuốc ĐQT sử dụng là Gadopentetate Dimeglumine liều 0,1 mmol/kg tiêm tĩnh mạch tốc độ 3 ml/s, đuổi bằng 25 ml dung dịch NaCl 0,9%.
    • Các chuỗi xung đánh giá nhu mô và xuất huyết: FLAIR, T1W, T2W, T2* (T2 Echo-Gradient/GRE), SWI, DWI.
  • Kỹ thuật đối chiếu CMSHXN: Chụp mạch 4 trục qua đường động mạch đùi theo phương pháp Seldinger, sử dụng thuốc cản quang không ion hóa ($320\text{ mg I/ml}$), bơm máy tốc độ 4-6 ml/s, ghi hình hệ thống 2 bình diện và chụp 3D tái tạo mạch.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện cơ sở phôi thai, giải phẫu học chi tiết hệ mạch cảnh trong và hệ đốt sống thân nền, mô bệnh học thành túi phình và các yếu tố bệnh sinh. Tác giả tổng kết sâu sắc cơ chế hình thành túi phình, các yếu tố nguy cơ nội sinh (tăng huyết áp, huyết động học dòng chảy, xơ vữa, phản ứng viêm) và ngoại sinh (thuốc lá, rượu bia, chất kích thích). Về chẩn đoán hình ảnh, chương này làm rõ cơ chế tạo tín hiệu dòng chảy trên xung TOF 3D và hiệu ứng rút ngắn T1 của Gadolinium; đối chiếu đặc điểm biến đổi tín hiệu của khối máu tụ nhu mô não theo 5 giai đoạn tiến triển trên CHT:

  1. Giai đoạn tối cấp (< 6 giờ): Đồng tín hiệu trên T1W, tăng nhẹ trên T2W.
  2. Giai đoạn cấp tính (6 - 72 giờ): Giảm nhẹ tín hiệu trên T1W và T2W, xuất hiện viền giảm tín hiệu trên T2 echo-gradient.
  3. Giai đoạn bán cấp sớm (3 - 7 ngày): Tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, có xu hướng đồng tín hiệu trên T2*.
  4. Giai đoạn bán cấp muộn (1 tuần - 1 tháng): Tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W, có viền mỏng giảm tín hiệu trên T2*.
  5. Giai đoạn mạn tính (nhiều tháng - nhiều năm): Vùng tổn thương nhỏ giảm tín hiệu trên T1W và T2W, bộc lộ rõ trên chuỗi xung GRE, SWI.

Chương này cũng tổng hợp các phương pháp điều trị: nội khoa (liệu pháp 3H, Nimotop, kiểm soát huyết áp, tiêu sợi huyết trong não thất rt-PA liều thấp 4 mg), phẫu thuật mở (kẹp cổ túi, bọc túi phình, thắt ĐM mang) và can thiệp nội mạch (nút trực tiếp bằng VXKL, nút VXKL có bóng chẹn cổ, nút VXKL hỗ trợ bằng đặt stent, nút tắc động mạch mang, sử dụng stent chuyển dòng). Đồng thời, tác giả phân tích mô bệnh học quá trình hình thành huyết khối, biểu mô hóa cổ túi và cơ chế sinh bệnh học của hiện tượng tái thông túi phình.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ cho hai nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả chuẩn hóa quy trình kỹ thuật chụp CHT 1.5 Tesla, quy trình chụp CMSHXN, các thông số kỹ thuật đo đạc kích thước túi phình, kích thước cổ túi, tỷ lệ thân/cổ túi ($RSN$), đánh giá nhánh mạch xuất phát từ túi phình, tình trạng co thắt động mạch mang, các biến thể giải phẫu đa giác Willis (như thiểu sản/bất sản đoạn A1 ĐM não trước hoặc đoạn P1 ĐM não sau).

+-------------------------------------------------------------------------+
| THÔNG SỐ KỸ THUẬT HAI CHUỖI XUNG MẠCH NÃO CHT 1.5 TESLA TRONG LUẬN ÁN   |
+--------------------------+-----------------------+----------------------+
| Thông số kỹ thuật        | Xung TOF 3D không     | Xung mạch có tiêm    |
|                          | tiêm thuốc            | thuốc ĐQT            |
+--------------------------+-----------------------+----------------------+
| Thời gian lặp lại (TR)   | 27 ms                 | 5,68 ms              |
| Thời gian bắt tín hiệu   | 6,9 ms                | Tối ưu theo máy      |
| (TE)                     |                       |                      |
| Góc lật (Flip angle)     | 20 độ                 | 35 độ                |
| Độ dày lát cắt           | 0,8 mm                | 0,4 mm               |
| Ma trận (Matrix)         | 512 x 256             | 512                  |
| Trường nhìn (FOV)        | 200 mm                | 256 mm               |
| Mặt phẳng cắt            | Ngang (Axial)         | Đứng ngang (Coronal) |
| Thuốc đối quang từ       | Không sử dụng         | 0,1 mmol/kg          |
|                          |                       | Gadopentetate        |
| Tốc độ tiêm thuốc/đuổi   | Không áp dụng         | 3 ml/s (đuổi 25 ml   |
| dịch                     |                       | NaCl 0,9%)           |
+--------------------------+-----------------------+----------------------+

Quy trình xử lý số liệu sử dụng các thuật toán thống kê y học nhằm xác định độ nhạy ($S_n$), độ đặc hiệu ($S_p$), giá trị dự báo dương tính ($PPV$), giá trị dự báo âm tính ($NPV$), độ chính xác ($ACC$), hệ số tương quan tuyến tính và hệ số đồng thuận chẩn đoán Kappa ($\kappa$) giữa CHT và tiêu chuẩn vàng CMSHXN.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Dữ liệu kết quả nghiên cứu được biểu diễn thông qua hệ thống bảng số liệu và biểu đồ phân tích chuyên sâu:

  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, biểu hiện lâm sàng khởi phát và thang điểm lâm sàng theo WFNS cùng phân độ phục hồi chức năng Rankin cải biên (mRS).
  • Giá trị CHT trong chẩn đoán ban đầu (Mục tiêu 1):
    • Khả năng phát hiện PĐMN trên CHT xung TOF 3D và xung mạch có tiêm thuốc ĐQT đối chiếu với CMSHXN.
    • Phân tích độ nhạy phát hiện theo kích thước túi phình, đặc biệt là nhóm tổn thương kích thước nhỏ $\le 3\text{ mm}$.
    • Đánh giá vị trí giải phẫu, kích thước trung bình, kích thước cổ túi, tỷ lệ thân/cổ túi ($RSN$), hình thái túi phình và các nhánh mạch xuất phát từ thành túi phình.
    • Đánh giá mức độ co thắt động mạch mang, tình trạng thiểu sản/bất sản đoạn A1 đối diện phình ĐM thông trước hoặc đoạn P1 cùng bên phình ĐM thông sau.
  • Giá trị CHT trong theo dõi sau can thiệp nội mạch (Mục tiêu 2):
    • Phân bố các phương pháp can thiệp nội mạch: nút trực tiếp bằng VXKL, nút VXKL có bóng bảo vệ, nút VXKL có đặt stent (GĐNM), và đặt stent chuyển dòng.
    • Đánh giá tình trạng tắc hoàn toàn, ổ đọng thuốc cổ túi, ổ tồn dư đáy túi hoặc tái thông PĐMN theo thời gian kiểm tra (từ tức thì, 3 tháng, 5 tháng, 6 tháng, 7 tháng, 11 tháng, 13 tháng, 18 tháng, 27 tháng, 45 tháng đến 9 năm).
    • So sánh xung TOF 3D gốc và xung có tiêm thuốc ĐQT trong phát hiện ổ tồn dư/tái thông kích thước nhỏ $\le 3\text{ mm}$, tính kích thước trung bình và hệ số tương quan của ổ tồn dư.
    • Đánh giá tình trạng lòng mạch mang (thông thoáng, hẹp hoặc tắc), khả năng quan sát khối VXKL trên chuỗi xung TOF gốc.
    • Đánh giá các tổn thương phối hợp trên nhu mô não: nhồi máu não mới, mức độ giảm hiệu ứng khối đè ép và biến đổi kích thước não thất so với thời điểm trước điều trị.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đi sâu phân tích cơ chế tạo ảnh và các nguyên nhân dẫn đến sai số chẩn đoán trên CHT:

  • Phân tích các trường hợp dương tính giả (như cấu trúc phình gốc ĐM thông sau bình thường bị nhầm lẫn) và các trường hợp âm tính giả (túi phình kích thước rất nhỏ $\le 3\text{ mm}$, dòng chảy cuộn xoáy gây mất tín hiệu trên TOF).
  • So sánh ưu thế vượt trội của chuỗi xung mạch CHT có tiêm thuốc ĐQT so với xung TOF 3D không tiêm: rút ngắn thời gian ghi hình, triệt tiêu hiện tượng mất tín hiệu do bão hòa dòng chảy xoáy trong các túi phình kích thước lớn, hiển thị rõ nét cổ túi và các nhánh mạch nuôi xuất phát từ thân túi phình.
  • Đánh giá mức độ tương đồng giữa CHT và CMSHXN thông qua hệ số Kappa ($\kappa$), chứng minh tính khả thi của CHT trong việc thay thế CMSHXN ở các giai đoạn theo dõi dài hạn sau can thiệp.
  • Phân tích ảnh hưởng của hiện tượng nhiễu ảnh từ tính do khối VXKL và stent gây ra trên CHT, xác định xung TOF gốc và xung có tiêm thuốc ĐQT vẫn đảm bảo bộc lộ chính xác dòng chảy tái thông bên trong hoặc xung quanh khối nút mạch.
  • Đánh giá sự hồi phục cấu trúc giải phẫu và nhu mô não: sự tiêu biến dần của khối máu tụ, giảm phù não, ổn định não thất và phát hiện sớm các ổ nhồi máu não vi mạch không triệu chứng sau can thiệp nội mạch.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Luận án đã hoàn thiện hệ thống dữ liệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh CHT 1.5 Tesla đồng bộ trên đối tượng bệnh nhân phình động mạch não tại Việt Nam, thiết lập mối tương quan chặt chẽ giữa triệu chứng lâm sàng (theo WFNS, mRS), phân loại hình thái tổn thương (Castel, Fisher) và hình ảnh huyết động mạch máu.
  2. Chứng minh được giá trị chẩn đoán của chuỗi xung CHT mạch não có tiêm thuốc ĐQT ở từ lực 1.5T có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tương đương với tiêu chuẩn vàng CMSHXN trong xác định hình thái, kích thước cổ túi, tỷ lệ thân/cổ ($RSN$) và các nhánh mạch giải phẫu liên quan.
  3. Làm rõ cơ sở hình ảnh học của CHT trong việc đánh giá tiến triển mô bệnh học của PĐMN sau can thiệp nội mạch: quá trình tắc hoàn toàn, hình thành huyết khối ổn định, hiện tượng biểu mô hóa hoặc các mức độ tái thông lòng mạch qua các mốc thời gian theo dõi kéo dài từ 3 tháng đến 9 năm.

Đóng góp thực tiễn và giải pháp đề xuất

  1. Xây dựng quy trình thăm khám CHT 1.5 Tesla phối hợp chuỗi xung TOF 3D và xung mạch có tiêm thuốc ĐQT như một phương pháp thăm khám không xâm lấn, an toàn, không gây nhiễm xạ, giúp phát hiện sớm các tổn thương PĐMN chưa vỡ hoặc đã vỡ.
  2. Đề xuất ứng dụng CHT 1.5T có tiêm thuốc ĐQT làm công cụ kiểm tra định kỳ chuẩn thay thế CMSHXN cho bệnh nhân sau can thiệp nội mạch (ở các mốc 4-6 tháng, 12-18 tháng và các năm tiếp theo). Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ tai biến mạch máu do thủ thuật luồn ống thông xâm lấn, giảm chi phí điều trị và loại bỏ phơi nhiễm tia xạ cho người bệnh.
  3. CHT cho phép đánh giá đồng thời cấu trúc mạch máu và tình trạng phù não, nhồi máu não, biến đổi não thất, giúp các nhà lâm sàng đưa ra quyết định can thiệp bổ sung kịp thời trước khi xảy ra biến chứng chảy máu tái phát.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:

    • Nghiên cứu thực hiện trên hệ thống máy CHT có từ lực 1.5 Tesla; mặc dù độ phân giải cao nhưng đối với các túi phình kích thước rất nhỏ ($\le 3\text{ mm}$) hoặc các vi nhánh mạch có dòng chảy chậm, độ nhạy vẫn có sự suy giảm nhất định so với CMSHXN.
    • Vẫn tồn tại tỷ lệ dương tính giả hoặc âm tính giả trên chuỗi xung TOF do hiện tượng nhiễu ảnh dòng chảy xoáy, bão hòa tín hiệu hoặc cấu trúc giải phẫu mạch máu gấp khúc tại nền sọ.
    • Nghiên cứu giới hạn ở cỡ mẫu đơn trung tâm tại Bệnh viện Bạch Mai.

  • Hướng nghiên cứu tiếp:

    • Triển khai mở rộng đánh giá giá trị chẩn đoán trên hệ thống CHT từ lực cao hơn (3.0 Tesla hoặc lớn hơn) nhằm tối ưu hóa tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu ($SNR$), tăng cường độ tương phản không gian và rút ngắn thời gian chụp.
    • Nghiên cứu ứng dụng các chuỗi xung mạch CHT 4D (Time-resolved MRA) và đánh giá động học dòng chảy (4D Flow MRI) trong dự báo nguy cơ vỡ túi phình chưa điều trị cũng như nguy cơ tái thông sau đặt stent chuyển dòng.
    • Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa phác đồ theo dõi sau can thiệp nội mạch trên quy mô toàn quốc.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp bộ thông số kỹ thuật chuẩn của chuỗi xung TOF 3D và xung CHT mạch có tiêm thuốc ĐQT 1.5 Tesla; phương pháp nhận định hình ảnh dòng chảy, huyết khối bám thành, chẩn đoán phân biệt túi phình với các biến thể giải phẫu, và đánh giá mức độ tái thông sau nút VXKL/đặt stent.
  • Bác sĩ Điện quang can thiệp và Phẫu thuật thần kinh: Cung cấp dữ liệu đối chiếu chính xác về giải phẫu cổ túi, các nhánh mạch mang, nhánh xuất phát từ túi phình, hỗ trợ lập kế hoạch can thiệp nội mạch (chọn kích thước coil, bóng chẹn cổ, stent) và xây dựng lịch trình theo dõi định kỳ sau phẫu thuật hoặc can thiệp.
  • Bác sĩ Nội thần kinh và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp kiến thức toàn diện về các giai đoạn thoái triển tín hiệu của khối máu tụ nội sọ trên các chuỗi xung CHT (FLAIR, T2*, GRE, SWI), chẩn đoán sớm biến chứng co thắt mạch não và thiếu máu cục bộ sau chảy máu dưới màng nhện.
  • Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Y học: Là hình mẫu nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu, áp dụng các thang đo quốc tế chuẩn hóa (Fisher, WFNS, mRS, Raymond, Kappa) và phương pháp tính toán cỡ mẫu thử nghiệm chẩn đoán chuẩn xác.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn vàng được sử dụng để đối chiếu và đánh giá giá trị chẩn đoán của CHT 1.5 Tesla trong luận án là gì?
Tiêu chuẩn vàng được sử dụng trong toàn bộ nghiên cứu là Chụp mạch não số hóa xóa nền (CMSHXN / DSA), bao gồm chụp 4 trục mạch máu não hệ thống trên các bình diện thẳng, nghiêng, chếch và chụp mạch 3D tái tạo.

2. Chuỗi xung CHT mạch não có tiêm thuốc đối quang từ có ưu điểm gì vượt trội so với xung TOF 3D không tiêm?
Xung CHT mạch có tiêm thuốc ĐQT sử dụng Gadopentetate Dimeglumine làm giảm mạnh thời gian thư duỗi T1 của máu, cho phép tăng tín hiệu lòng mạch rõ rệt, giảm hiện tượng nhiễu ảnh do dòng chảy xoáy hoặc dòng chảy chậm, không phụ thuộc vào hướng dòng chảy so với mặt cắt, và bộc lộ chính xác các túi phình kích thước lớn hoặc cổ túi phức tạp mà xung TOF 3D dễ bị mất tín hiệu do bão hòa.

3. Tại sao chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lại không phù hợp để theo dõi định kỳ túi phình sau khi đã điều trị can thiệp bằng vòng xoắn kim loại (VXKL)?
Do vật liệu VXKL (thường bằng Platin) tạo ra hiện tượng nhiễu ảnh kim loại (Artifact) dạng vệt tia rất nặng trên phim chụp CLVT, làm xóa nhòa và che lấp hoàn toàn lòng túi phình cùng các cấu trúc mạch máu lân cận, khiến bác sĩ không thể đánh giá được tình trạng tắc hay tái thông lòng mạch. Trong khi đó, CHT 1.5T ít bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh của VXKL.

4. Khối máu tụ nhu mô não trong giai đoạn cấp tính (6 - 72 giờ) có đặc điểm biến đổi tín hiệu như thế nào trên phim chụp CHT?
Trong giai đoạn cấp tính (6 đến 72 giờ), khối máu tụ biểu hiện giảm nhẹ tín hiệu trên ảnh T1W (do tác động của rút ngắn T2) và giảm nhẹ tín hiệu bắt đầu từ vùng ngoại vi trên ảnh T2W, đồng thời xuất hiện viền giảm tín hiệu rõ trên chuỗi xung T2 echo-gradient ($T2^*$).

5. Luận án ghi nhận các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch chính nào đối với phình động mạch não?
Các phương pháp can thiệp nội mạch được mô tả và đánh giá bao gồm: nút trực tiếp lòng túi phình bằng vòng xoắn kim loại (VXKL/GDCs); nút túi phình bằng VXKL có đặt bóng bảo vệ chẹn cổ túi (kỹ thuật Moret); nút túi phình bằng VXKL có đặt giá đỡ nội mạch (GĐNM/Stent Neuroform, Enterprise, Leo); nút tắc động mạch mang; và điều trị bằng giá đỡ chuyển hướng dòng chảy (Stent Silk, Pipeline).

Kết luận

Luận án tiến sĩ đã xác định một cách khoa học và khách quan giá trị của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang từ trong chẩn đoán và theo dõi phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch. Kết quả nghiên cứu chứng minh CHT 1.5T (kết hợp xung TOF 3D và xung mạch tiêm thuốc ĐQT) có độ chính xác cao, tương đương với chụp mạch số hóa xóa nền trong việc phát hiện tổn thương, đo đạc kích thước giải phẫu, đánh giá co thắt mạch cũng như phát h