CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi 1. Các loại tổn thương dạng u ở phổi Các tổn thương dạng u ở phổi luôn được các nhà lâm sàng quan tâm. Các tổn thương dạng u có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theo kích thước của tổn thương.
Nốt đơn độc ở phổi là những tổn thương đơn độc có đường kính nhỏ hơn 3cm được bao bọc xung quanh bởi nhu mô phổi lành không có xẹp phổi hay hạch to. Những tổn thương có kích thước lớn hơn được gọi là các khối ở phổi. Những khối ở phổi có nguy cơ ác tính cao cần tích cực chẩn đoán bản chất tổn thương và xem xét khả năng phẫu thuật [1]. Các nốt đơn độc ở phổi thường không có triệu chứng, vô tình phát hiện ra nhờ các lý do khác.
Một số ít trường hợp có triệu chứng tại chỗ (ho hoặc ho máu), hay có các triệu chứng toàn thân (mệt mỏi, gầy sút cân). Bản chất các nốt đơn độc ở phổi rất khác nhau, có thể lành tính hoặc ác tính. Với các tổn thương lành tính gặp đến 80% là các u hạt do nhiễm trùng, 10% u mỡ và 10% còn lại là các tổn thương hiếm khác như u hạt không do nhiễm trùng và các u lành tính khác. Ở bệnh nhân dưới 35 tuổi, các nốt đơn độc phần lớn lành tính.
Nguy cơ mắc ung thư tăng dần cho đến tuổi 65. Ở tuổi 65 hơn 2/3 các trường hợp nốt đơn độc ở phổi có nguy cơ ác tính. Hầu hết các trường hợp ác tính là ung thư phế quản nguyên phát. Khoảng 30% còn lại do các di căn ung thư biểu mô tuyến từ các cơ quan khác ngoài phổi như vú, tuyến tiền liệt, đại tràng…[7], [8].
Mặc dù việc chẩn đoán xác định đòi hỏi phải có kết quả giải phẫu bệnh, nhưng tiền sử bệnh cũng rất hữu ích giúp cho nhà lâm sàng định hướng khả 4 năng ung thư. Trong số rất nhiều các yếu tố nguy cơ thì các yếu tố về tuổi, tiền sử hút thuốc, ho máu, kích thước và tính chất bờ tổn thương trên phim chụp CLVT và tiền sử mắc các bệnh ác tính là những yếu tố rất quan trọng, bên cạnh đó phải kể đến tiền sử tiếp xúc với các chất gây ung thư, hay sống ở những vùng dịch tễ có nhiễm nấm phổi và tiền sử mắc các bệnh phổi khác trước đó [9]. Triệu chứng lâm sàng các khối u lành tính ở phổi Các khối u lành tính ở phổi hay gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc, bao gồm các u hạt nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hamartoma, u mạch và hiếm hơn là u hỗn hợp. Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2-5% các khối u nguyên phát ở phổi.
Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh các khối u lành tính ở phổi còn chưa được biết nhiều [10], [11]. Hamartoma là loại u lành tính hay gặp nhất. Đây là khối u mà thành phần bao gồm sụn, tổ chức xơ và mỡ. Trong một nghiên cứu về nốt đơn độc ở phổi từ năm 1974, người ta thấy 193/3802 (5%) các nốt đơn độc ở phổi là u hamartoma.
Trong một nghiên cứu trên 215 u hamartoma được phẫu thuật ở Mayo Clinic người ta thấy tuổi bệnh nhân khoảng 70, tỉ lệ nam/nữ ngang nhau. Kích thước trung bình khối u là 1,5cm, một số trường hợp có kích thước tới 6cm. Hầu hết các trường hợp u hamartoma không có triệu chứng lâm sàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim phổi định kỳ. Trên phim chụp các khối u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa như bỏng ngô.
Qua chụp CLVT ngực có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp u hamartoma. U hạt nhiễm trùng chiếm tới 90% các u lành tính ở phổi. Các khối u này phát triển trên nền sự tổ chức hóa các ổ nhiễm trùng ở phổi. Nguyên nhân nhiễm trùng tùy thuộc vào từng vùng địa lý.
Các nguyên nhân thường gặp nhất là nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao. Các loại ít gặp khác gồm kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác. Các u hạt 5 không do nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân có bệnh hệ thống như sarcoidose, viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener. Các loại khối u hỗn hợp có biểu hiện nốt đơn độc ở phổi gồm: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, viêm rãnh liên thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ sau chấn thương hoặc phẫu thuật, các u xơ là hậu quả sau quá trình viêm và nhiễm trùng.
Các loại u hiếm gặp hơn là silicosis, kén phế quản, amyloidose, dị dạng mạch [1]. Với các khối u lành tính ở phổi, biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối u. Các khối u trong lòng khí phế quản, các khối u ở nhu mô phổi có các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang khác nhau. Khối u trong lòng khí quản có thể không có triệu chứng hoặc có thể có triệu chứng giống như hen, bệnh nhân có ho, thở khò khè, khó thở, ho máu.
Với các trường hợp này cần xem kỹ hình ảnh khí quản trên phim phổi có thể phát hiện được khối u, cần khẳng định lại bằng chụp CLVT lồng ngực. Các trường hợp u trong lòng khí quản cần được soi phế quản chẩn đoán, qua đó có thể can thiệp điều trị bằng sinh thiết hoặc đốt laser. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp cần phẫu thuật cắt bỏ [12]. Khối u trong lòng phế quản cũng thường có triệu chứng do tắc phế quản bán phần hoặc hoàn toàn.
Bệnh nhân thường có viêm phổi tái phát nhiều lần, giãn phế quản, ran rít ran ngáy một bên, xẹp phổi, viêm phổi sau tắc. Một số ít trường hợp có thể có ho máu. Trên phim Xquang phổi và phim chụp CLVT ngực thường thấy hình ảnh hậu quả của tắc nghẽn hơn là thấy hình ảnh trực tiếp của khối u. Qua soi phế quản có thể thấy vị trí khối u.
Các khối u lành tính thường có lớp niêm mạc bình thường do đó khi soi phế quản có chải rửa phế quản, thậm chí sinh thiết khối u cũng không chẩn đoán rõ được bản chất của khối u. Trong các trường hợp này sinh thiết xuyên thành phế quản hiệu quả hơn. Hầu hết các khối u trong lòng phế quản có thể lấy qua nội soi phế quản, tuy nhiên có trường hợp phải phẫu thuật mở phế quản, cắt đoạn 6 thậm chí cắt thùy hoặc cắt cả một phổi. Biến chứng chảy máu khi sinh thiết khối u trong lòng phế quản không cao dưới 1,9%.
Biến chứng này cao hơn ở những bệnh nhân có u tăng sinh mạch [10]. Khối u ở nhu mô phổi thường không có triệu chứng, thậm chí khối u to cũng thường không có triệu chứng và thường phát hiện tình cờ khi đi khám một bệnh khác. Để chẩn đoán xác định bản chất của khối u thường phải STXTN. Đối với những khối u có kích thước dưới 1cm thường khó sinh thiết và trên phim chụp có các đặc điểm của khối u lành tính thì nên theo dõi bằng chụp CLVT ngực mỗi 3-6 tháng.
Vì có rất nhiều các nốt ở phổi là nốt ác tính có thể điều trị được nếu được cắt bỏ sớm, nên các khối u phổi nếu không khẳng định chắc chắn lành tính thì nên cắt bỏ sớm [13]. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi rất đa dạng có thể biểu hiện các triệu chứng do khối u trong lồng ngực, có thể biểu hiện các triệu chứng của di căn hay các triệu chứng của hội chứng cận ung thư. Tuy nhiên ở bệnh nhân ung thư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, do đó việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng. Các biểu hiện của khối u trong lồng ngực Có nhiều triệu chứng do khối u trong lồng ngực, phổ biến nhất là ho, ho máu, đau ngực và khó thở.
Ho gặp từ 50 đến 75% các bệnh nhân ung thư phổi hay gặp nhất trong các trường hợp ung thư biểu mô vẩy và ung thư tế bào nhỏ, vì xu hướng của các loại ung thư này thường ở đường hô hấp trung tâm [14], [15]. Ho máu với bất kỳ số lượng nào đều đáng báo động, ho máu nhiều có thể gây suy hô hấp. Khi một bệnh nhân ho máu, khả năng mắc bệnh ung thư phổi thay đổi từ 3% đến 34% tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tiền sử hút thuốc [16]. 7 Đau ngực gặp trong khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi.
Đau thường xuất hiện cùng bên với bên tổn thương. Đau âm ỉ, đau tức, đau dai dẳng do khối u xâm lấn vào trung thất, màng phổi, hoặc thành ngực. Ngoài ra đau ngực còn do viêm phổi sau tắc hoặc tắc mạch phổi do tình trạng tăng đông [14], [17]. Khó thở là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư phổi ở thời điểm được chẩn đoán, gặp khoảng 25% các trường hợp.
Khó thở có thể do tắc nghẽn vì khối u trong lòng hoặc ép từ bên ngoài vào đường thở, do viêm phổi hoặc xẹp phổi sau tắc hoặc di căn theo đường bạch mạch hoặc tắc mạch trong u, tràn khí màng phổi (TKMP), tràn dịch màng phổi (TDMP), hoặc tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim. Liệt cơ hoành một bên có thể là do tổn thương dây thần kinh hoành. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có khó thở. Ung thư phổi là nguyên nhân hay gặp nhất ảnh hưởng đến thần kinh hoành, tuy nhiên chỉ 4% bệnh nhân ung thư phổi có biểu hiện liệt cơ hoành [18].
Khàn tiếng do ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch trung thất làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược. Tổn thương màng phổi do xâm lấn của khối u vào màng phổi lá tạng là giai đoạn T2 và vào lá thành màng phổi là T3. Sự có mặt của tế bào ung thư trong dịch màng phổi xếp vào giai đoạn M1a. Màng phổi bị tổn thương có thể biểu hiện dày màng phổi mà không có TDMP.
Tràn dịch ác tính thường là dịch tiết và có màu vàng chanh, màu hồng, hoặc đỏ máu. Hiệu quả chẩn đoán bằng xét nghiệm tế bào dịch màng phổi qua một lần chọc hút khoảng 60% và tăng lên đến 85% với ba lần chọc hút [19]. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng như cảm giác nặng ở đầu, đầy ở cổ và khó thở. Ho, đau ngực và khó nuốt ít gặp hơn.
Khám lâm sàng thấy: giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, phù nề 8 mặt. Xquang ngực thường thấy hình ảnh trung thất rộng hoặc có khối ở rốn phổi phải. Chụp CLVT ngực có thể xác định nguyên nhân, mức độ tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên [20].