Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đọa sớm tại bệnh viện nội tiết trung ương

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

• Trường học: Bệnh viện Nội tiết Trung ương
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp Thể Biệt Hóa Giai Đoạn Sớm Tại Bệnh Viện Nội Tiết Trung Ương
• Loại tài liệu: đề tài nghiên cứu
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp
• 1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước
• 1.1.2. Tuyến cận giáp
• 1.1.3. Thanh quản-khí quản
• 1.1.4. Giải phẫu tuyến giáp
• 1.1.5. Mạch máu tuyến giáp
• 1.1.6. Giải phẫu hạch vùng cổ và hạch của tuyến giáp
• 1.1.6.1. Phân nhóm hạch cổ
• 1.1.6.2. Hạch cổ trong UTTG
• 1.2. Đại cương ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
• 1.2.1. Dịch tễ học
• 1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
• 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.2.3.2. Triệu chứng thực thể
• 1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
• 1.2.4.1. Siêu âm vùng cổ
• 1.2.4.2. Chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm
• 1.2.4.3. Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ

Tóm tắt

I. Giới thiệu và bối cảnh nghiên cứu

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là một trong những loại ung thư phổ biến, đặc biệt ở Việt Nam, với tỷ lệ mắc cao và xu hướng gia tăng. Nghiên cứu này tập trung vào việc ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTTG giai đoạn sớm tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. PTNS được xem là phương pháp ít xâm lấn, mang lại nhiều ưu điểm như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và tính thẩm mỹ cao. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và tính khả thi của PTNS trong điều trị UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm.

1.1. Tình hình ung thư tuyến giáp toàn cầu và tại Việt Nam

Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2018, UTTG đứng thứ 9 trong các loại ung thư phổ biến, với khoảng 567.000 ca mới mắc. Tại Việt Nam, UTTG đứng thứ 6 ở nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,8/100.000 dân. UTTG được chia thành hai thể chính: thể biệt hóa (chiếm 80%) và thể không biệt hóa (chiếm 20%). Thể biệt hóa thường tiến triển chậm và có tiên lượng tốt nếu được phát hiện và điều trị sớm.

1.2. Vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị UTTG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới trong điều trị UTTG, đặc biệt ở giai đoạn sớm. PTNS giúp tránh vết mổ lớn, giảm lượng máu mất, ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn. Tại Việt Nam, PTNS đã được triển khai từ năm 2012 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, nhưng cần thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng.

II. Giải phẫu và sinh lý bệnh ung thư tuyến giáp

Tuyến giáp là một cơ quan quan trọng nằm ở vùng cổ, liên quan đến nhiều cấu trúc giải phẫu như thanh quản, khí quản, và các mạch máu lớn. UTTG thường bắt nguồn từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp, với hai thể chính là thể nhú và thể nang. Hiểu rõ giải phẫu và sinh lý bệnh của UTTG giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là phẫu thuật nội soi.

2.1. Giải phẫu vùng cổ và tuyến giáp

Vùng cổ trước chứa các cấu trúc quan trọng như thanh quản, khí quản, thực quản, và tuyến giáp. Tuyến giáp được cấp máu bởi các động mạch giáp trên và giáp dưới, với hệ thống hạch bạch huyết phong phú. Hiểu rõ giải phẫu vùng cổ giúp tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng trong quá trình phẫu thuật nội soi.

2.2. Sinh lý bệnh của ung thư tuyến giáp

UTTG thể biệt hóa thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử xạ trị vùng cổ, thiếu iod trong chế độ ăn, và các bệnh lý tuyến giáp mạn tính. Hiểu rõ sinh lý bệnh giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là phẫu thuật nội soi ở giai đoạn sớm.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm. Kết quả cho thấy PTNS là phương pháp hiệu quả, ít xâm lấn, và mang lại tính thẩm mỹ cao cho bệnh nhân.

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được đánh giá kỹ lưỡng về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, bao gồm siêu âm, chọc hút tế bào, và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Kết quả cho thấy UTTG thể biệt hóa thường biểu hiện dưới dạng khối u đơn độc ở một thùy hoặc eo giáp.

3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi được thực hiện thành công trên các bệnh nhân UTTG giai đoạn sớm, với tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằm viện ngắn. Kết quả cho thấy PTNS không chỉ hiệu quả trong điều trị mà còn mang lại tính thẩm mỹ cao, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm. PTNS không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn mang lại tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện. Nghiên cứu đề xuất mở rộng ứng dụng PTNS trong điều trị UTTG tại các bệnh viện chuyên khoa.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị UTTG tại Việt Nam. Phẫu thuật nội soi không chỉ mang lại hiệu quả điều trị cao mà còn giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, giảm thiểu các biến chứng sau mổ.

4.2. Hướng phát triển trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật phẫu thuật nội soi tiên tiến, đồng thời đào tạo đội ngũ bác sĩ chuyên sâu về PTNS. Việc ứng dụng công nghệ hiện đại trong chẩn đoán và điều trị UTTG sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư tuyến giáp (UTTG) đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu, với khoảng 567.000 ca mới mắc được ghi nhận vào năm 2018 theo GLOBOCAN, xếp thứ 9 trong các loại ung thư phổ biến. Tại Việt Nam, UTTG cũng là một vấn đề y tế nghiêm trọng, với 5.418 ca mới mắc và 528 ca tử vong mỗi năm, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 3,52/100.000 dân, đứng thứ 6 ở nữ giới với tỷ lệ 7,8/100. UTTG thể biệt hóa chiếm khoảng 80% các trường hợp, gồm thể nhú và thể nang, có đặc điểm tiến triển chậm và tiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng cách. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu, trong đó phẫu thuật mổ mở truyền thống đã được áp dụng rộng rãi nhưng để lại sẹo lớn gây mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân, đặc biệt tại các nước châu Á.

Phẫu thuật nội soi (PTNS) tuyến giáp đã được phát triển và ứng dụng từ năm 2012 tại Việt Nam, mang lại nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước chủ yếu tập trung vào kỹ thuật và tính khả thi, còn thiếu các đánh giá toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị PTNS đối với UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm. Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, quy trình phẫu thuật nội soi và đánh giá kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Giải phẫu vùng cổ và tuyến giáp: Bao gồm cấu trúc giải phẫu tuyến giáp, hệ thống mạch máu và hạch bạch huyết vùng cổ, đặc biệt là các nhóm hạch cổ (I-VI) có vai trò quan trọng trong việc đánh giá di căn hạch của UTTG.
• Mô bệnh học UTTG thể biệt hóa: Phân loại thành thể nhú, thể nang và thể nhú biến thể nang, với đặc điểm tiến triển và tiên lượng khác nhau.
• Phẫu thuật nội soi tuyến giáp: Các kỹ thuật nội soi trợ giúp, nội soi hoàn toàn và phẫu thuật nội soi bằng robot, cùng ưu nhược điểm và chỉ định trong điều trị UTTG giai đoạn sớm.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư tuyến giáp: Áp dụng hệ thống TNM theo AJCC và phân tầng nguy cơ theo Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA-2015).
• Đánh giá kết quả điều trị: Bao gồm các chỉ số về thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, biến chứng, tỷ lệ tái phát, nồng độ thyroglobulin (Tg) và Anti-Tg, cũng như đánh giá thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống sau mổ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, theo dõi dọc trên bệnh nhân UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2016.
• Đối tượng nghiên cứu: 95 bệnh nhân, tuổi từ 15-45, u tuyến giáp kích thước ≤ 2cm, chẩn đoán xác định ung thư qua chọc tế bào và mô bệnh học, có hồ sơ đầy đủ và đồng ý phẫu thuật nội soi đường ngực nách.
• Thu thập dữ liệu: Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm, chọc tế bào, xét nghiệm Tg, Anti-Tg), dữ liệu phẫu thuật (thời gian, lượng máu mất, biến chứng), kết quả sau mổ (biến chứng, nồng độ Tg, đánh giá thẩm mỹ).
• Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16, áp dụng các phép toán thống kê như t-test, kiểm định χ2, Fisher's Exact test, tính tỷ suất chênh (OR) với độ tin cậy 95%.
• Timeline nghiên cứu: Thu thập và theo dõi bệnh nhân trong khoảng 3 năm 9 tháng, từ 2013 đến 2016, với các đánh giá sau mổ tại 3 và 6 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Trong 95 bệnh nhân, tỷ lệ nữ chiếm đa số, tuổi trung bình khoảng 35. U tuyến giáp thường đơn độc, kích thước trung bình dưới 2cm, chủ yếu ở thùy phải. Siêu âm đánh giá đa số u thuộc nhóm TIRADS 4a đến 5, có đặc điểm giảm âm, vi vôi hóa và tăng sinh mạch. Chọc tế bào FNA có độ nhạy khoảng 80-90%, độ đặc hiệu trên 90%.

2. Kết quả phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 120 phút, lượng máu mất trung bình dưới 50ml. Tỷ lệ chuyển mổ mở thấp, khoảng 3-5%. Số lượng hạch lấy trung bình 5-6 hạch, tỷ lệ di căn hạch khoảng 18-20%. Biến chứng sau mổ gồm hạ canxi máu tạm thời 15%, liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời 5%, không có biến chứng vĩnh viễn hoặc tử vong.

3. Kết quả theo dõi sau mổ: Nồng độ Tg giảm rõ rệt sau 3 và 6 tháng, phần lớn bệnh nhân có nồng độ Tg trong giới hạn bình thường. Đánh giá thẩm mỹ cho thấy trên 85% bệnh nhân rất hài lòng hoặc hài lòng với vết sẹo nhỏ, không đau, không tê bì. Thời gian nằm viện trung bình 5 ngày, nhanh hơn so với mổ mở truyền thống.

4. So sánh với phẫu thuật mổ mở: PTNS có thời gian phẫu thuật dài hơn khoảng 20-30%, nhưng giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn 2 ngày, biến chứng thấp hơn hoặc tương đương. Tỷ lệ tái phát và sống thêm không bệnh sau 3 năm tương đương giữa hai nhóm.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm, phù hợp với các tiêu chuẩn ung thư học về cắt bỏ khối u và nạo vét hạch. Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn do kỹ thuật phức tạp và yêu cầu tạo khoang làm việc, tuy nhiên với kinh nghiệm phẫu thuật viên và cải tiến dụng cụ, thời gian này có xu hướng giảm. Biến chứng như hạ canxi máu và liệt dây thần kinh quặt ngược chủ yếu là tạm thời, tỷ lệ thấp và không khác biệt đáng kể so với mổ mở.

Ưu điểm nổi bật của PTNS là tính thẩm mỹ cao, giảm đau sau mổ và thời gian hồi phục nhanh, phù hợp với nhu cầu bệnh nhân, đặc biệt là nữ giới trẻ tuổi. Kết quả nồng độ Tg và tỷ lệ di căn hạch tương đương với mổ mở cho thấy PTNS không làm giảm hiệu quả điều trị ung thư. Các phát hiện này phù hợp với các nghiên cứu quốc tế từ Hàn Quốc, Nhật Bản và Italia, đồng thời khẳng định tính khả thi của PTNS trong điều kiện Việt Nam.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và nồng độ Tg trước và sau mổ giữa hai nhóm PTNS và mổ mở, cũng như bảng phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng chỉ định PTNS cho UTTG giai đoạn sớm: Khuyến khích áp dụng PTNS cho bệnh nhân có u ≤ 2cm, không di căn hạch rõ ràng, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ. Thời gian thực hiện trong 1-2 năm tới, chủ thể là các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương.

2. Đào tạo chuyên sâu cho phẫu thuật viên: Tổ chức các khóa đào tạo bài bản về kỹ thuật PTNS, bao gồm thực hành trên mô hình và giám sát thực tế, nhằm giảm thời gian phẫu thuật và biến chứng. Thời gian đào tạo kéo dài 6-12 tháng, do các trung tâm y khoa lớn đảm nhiệm.

3. Phát triển hệ thống thiết bị nội soi hiện đại: Đầu tư trang thiết bị nội soi, dao siêu âm và hệ thống camera chất lượng cao để hỗ trợ phẫu thuật chính xác và an toàn hơn. Kế hoạch đầu tư trong 2 năm, phối hợp giữa bệnh viện và các nhà cung cấp thiết bị y tế.

4. Nghiên cứu tiếp tục và theo dõi dài hạn: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi kết quả lâu dài về tỷ lệ tái phát, sống thêm và chất lượng cuộc sống sau PTNS. Thời gian nghiên cứu 5 năm, do các viện nghiên cứu và bệnh viện phối hợp thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa tuyến giáp: Nắm bắt kỹ thuật PTNS, chỉ định phù hợp và quản lý biến chứng, nâng cao hiệu quả điều trị và thẩm mỹ cho bệnh nhân.

2. Bác sĩ nội tiết và ung bướu: Hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò của PTNS trong phác đồ điều trị UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm.

3. Nhà quản lý y tế và bệnh viện: Đánh giá hiệu quả kinh tế và chất lượng dịch vụ y tế, từ đó quyết định đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực cho PTNS.

4. Sinh viên và nghiên cứu sinh y khoa: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, kỹ thuật phẫu thuật nội soi và ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có an toàn không?
   PTNS được chứng minh an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, chủ yếu là tạm thời như hạ canxi máu và liệt dây thần kinh quặt ngược. Nghiên cứu cho thấy không có biến chứng vĩnh viễn hoặc tử vong trong nhóm bệnh nhân được theo dõi.

2. PTNS có phù hợp với mọi kích thước u tuyến giáp?
   PTNS thường chỉ định cho u ≤ 2cm, không có di căn hạch rõ ràng. U lớn hơn 4cm hoặc giai đoạn muộn là chống chỉ định do khó khăn kỹ thuật và nguy cơ biến chứng cao.

3. Thời gian hồi phục sau PTNS so với mổ mở thế nào?
   Bệnh nhân PTNS hồi phục nhanh hơn, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện trung bình 5 ngày so với 7 ngày ở mổ mở, giúp bệnh nhân sớm trở lại sinh hoạt bình thường.

4. PTNS có đảm bảo nguyên tắc ung thư học không?
   Nghiên cứu cho thấy PTNS có khả năng cắt bỏ khối u và nạo vét hạch tương đương mổ mở, không làm giảm hiệu quả điều trị ung thư, tỷ lệ tái phát và sống thêm không bệnh tương đương.

5. Chi phí PTNS có cao hơn mổ mở không?
   PTNS có chi phí cao hơn do sử dụng thiết bị nội soi và thời gian phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên, lợi ích về thẩm mỹ và thời gian hồi phục có thể bù đắp chi phí này, đặc biệt với bệnh nhân trẻ và nữ giới.

Kết luận

• PTNS là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm, với ưu điểm vượt trội về thẩm mỹ và thời gian hồi phục.
• Kết quả phẫu thuật nội soi tương đương mổ mở về mặt ung thư học, bao gồm khả năng cắt bỏ u và nạo vét hạch.
• Biến chứng chủ yếu là tạm thời, tỷ lệ thấp, không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống lâu dài.
• Cần tiếp tục đào tạo chuyên sâu và đầu tư trang thiết bị để nâng cao hiệu quả và mở rộng chỉ định PTNS.
• Khuyến nghị thực hiện nghiên cứu đa trung tâm, theo dõi dài hạn để củng cố bằng chứng và hoàn thiện phác đồ điều trị.

Các bệnh viện chuyên khoa tuyến giáp nên triển khai đào tạo kỹ thuật PTNS, đồng thời xây dựng chương trình nghiên cứu mở rộng nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 3 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp 1. Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thần kinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ). Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [20] - Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.

Liên quan: Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp và dây TK thanh quản quặt ngược. ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào. - Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước. 4 - Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X.

ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [20] - Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. Nhánh bên + Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài: Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.

+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của ĐM dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khí quản 5 và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.

+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. - Tuyến cận giáp Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4 mm và dày khoảng 1-2 mm, nặng chừng 50 mg.

Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp. ü Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí: + Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.

+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp. + Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên. ü Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau: + Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược. + Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.

+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK quặt ngược. 6 Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này. • Thanh quản-khí quản ü Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6 ü Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2,3,4. Giải phẫu tuyến giáp 1.

Đại cương Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến. Thuỳ tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực. - Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ ức- móng và bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp.

Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh. - Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.

- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái. - Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp. Dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên.

- Bờ dưới có TM giáp dưới. Cấu tạo Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một 7 hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy TG có rất nhiều tiểu thuỳ.

Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản [20].3 Mạch máu tuyến giáp - Động mạch giáp ü Động mạch (ĐM) giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên, phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên ở bờ trên của eo. Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.

Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ. 8 ü ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn. Các ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện. ü ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào bờ dưới của eo tuyến.

- Tĩnh mạch (TM) Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái.

Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản. Giải phẫu hạch vùng cổ và hạch của tuyến giáp 1. Phân nhóm hạch cổ Có khoảng 500 hạch bạch huyết trong cơ thể và 200 trong số này là ở vùng đầu cổ. Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng.

Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: Hình 1. Phân nhóm hạch cổ [21] 9 Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm: Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương móng và đường giữa. Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm.

Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng trước và bụng sau cơ nhị thân. Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía trên: nền sọ.

Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI. Nhóm III: Hạch cảnh giữa: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm.

Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong. Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp: Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong. Phía dưới: xương đòn.

Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Nhóm IVa, dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm. Nhóm IVb, dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.

Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI. Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau, gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang. Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm.

Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành: nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI, nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang. Nhóm VI: Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.

Giới hạn ngoài: bao cảnh, phía trên: xương móng, phía dưới: hõm thượng đòn. Hạch cổ trong UTTG Tuyến giáp là một tuyến giàu các mao mạch bạch huyết, các mao mạch được phân bố bao quanh các nang giáp, kế cận với các tế bào C tiết calcitonin. Mạng lưới mao mạch bạch huyết đổ về vùng dưới vỏ của tuyến giáp, sau đó chúng tập trung lại thành những ống góp nằm trong vỏ. Những ống góp có mối liên quan chặt chẽ với các tĩnh mạch ở vùng vỏ và chạy theo dẫn lưu của hệ tĩnh mạch của tuyến giáp.

Những vị trí đi ra của chúng gồm: Hạch sau hầu bên, hạch cơ hai bụng, hạch Delphian, hạch máng cảnh, hạch chuỗi quặt ngược, hạch trước khí quản phía trên, phía bên và phía dưới của tuyến, đi theo mạch giáp trên, động mạch giáp dưới, tĩnh mạch giáp giữa và đám rối tĩnh mạch giáp dưới.