Nghiên Cứu Chỉ Số Hình Thái Chức Năng Thận Ở Bệnh Nhân Chết Não Do Chấn Thương Sọ Não

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chỉ số hình thái chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não, cung cấp thông tin y học quan trọng.

• Tác giả: Vũ Minh Dương
• Người hướng dẫn: PGS.TS Mai Xuân Hiên
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Chấn thương sọ não và chết não
• 1.2. Chấn thương sọ não
• 1.3. Chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não
• 1.4. Hình thái và chức năng thận ở bệnh nhân chết não
• 1.4.1. Hình thái thận
• 1.4.2. Chức năng thận
• 1.4.3. Ảnh hưởng chết não lên hình thái, chức năng thận
• 1.5. Các phương pháp đánh giá hình thái và chức năng thận
• 1.6. Các dấu ấn sinh học trong đánh giá tổn thương thận cấp
• 1.6.1. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
• 1.6.2. Microalbumin nước tiểu
• 1.6.3. Các dấu ấn sinh học khác
• 1.7. Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới
• 1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.7.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
• 2.5.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.6. Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu
• 2.5.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 3.2. Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 3.3. Đặc điểm cơ cấu và nguyên nhân chấn thương
• 3.4. Đặc điểm về thời gian từ khi chấn thương đến khi chết não và thời gian chết não
• 3.5. Đặc điểm về huyết áp trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm và chỉ số sử dụng thuốc trợ tim vận mạch ở bệnh nhân chết não
• 3.6. Đặc điểm thang điểm SOFA ở bệnh nhân chết não do chấn thương
• 3.7. Đánh giá một số chỉ số hình thái thận trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học thận tại 12 giờ và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 3.8. Đặc điểm hình thái thận trên siêu âm ở bệnh nhân chết não
• 3.9. Vị trí tổn thương mô bệnh học thận ở thời điểm 12 giờ chết não do chấn thương sọ não
• 3.10. Phân loại tổn thương mô bệnh học thận tại thời điểm 12 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não theo Karpinski
• 3.11. Diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân chết não theo thời gian
• 3.12. Đặc điểm tổn thương thận cấp ở bệnh nhân chết não theo thời gian
• 3.13. Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 3.14. Mối liên quan giữa 1 số đặc điểm bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não với tổn thương thận cấp
• 3.15. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh nhân chết não với tổn thương mô bệnh thận tại thời điểm 12 giờ chết não
• 3.16. Giá trị dự báo AKI của NGAL, microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi, giới ở bệnh nhân chết não
• 4.3. Đặc điểm cơ cấu và nguyên nhân chấn thương
• 4.4. Đặc điểm về thời gian chấn thương trước khi chết não và thời gian chết não
• 4.5. Diễn biến huyết áp trung bình, CVP và chỉ số VIS
• 4.6. Diễn biến thang điểm SOFA
• 4.7. Đánh giá một số chỉ số hình thái thận trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học thận tại 12 giờ và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 4.8. Đặc điểm hình thái thận trên siêu âm thời điểm 12 giờ chết não
• 4.9. Vị trí tổn thương mô bệnh học thận ở thời điểm 12 giờ chết não do chấn thương sọ não
• 4.10. Phân mức điểm tổn thương mô bệnh học ở thời điểm 12 giờ chết não theo Karpinski
• 4.11. Diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân chết não theo thời gian
• 4.12. Đặc điểm tổn thương thận cấp ở bệnh nhân chết não theo thời gian
• 4.13. Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 4.14. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não với tổn thương thận cấp
• 4.15. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não với tổn thương mô bệnh tại thời điểm 12 giờ chết não
• 4.16. Giá trị dự báo AKI của NGAL, microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHẦN PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về chấn thương sọ não và chết não

Chấn thương sọ não (CTSN) là một vấn đề y tế nghiêm trọng, gây tử vong cao và để lại di chứng nặng nề. Chết não là giai đoạn cuối cùng trước khi tử vong, đặc biệt quan trọng trong việc cung cấp nguồn tạng ghép. Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não, nhằm đánh giá chỉ số hình thái thận và chức năng thận trong quá trình này. Chấn thương sọ não gây ra những thay đổi chức năng não, dẫn đến phù não và tăng áp lực nội sọ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân.

1.1. Chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật. Theo thống kê, hàng năm có khoảng 1,5 triệu trường hợp CTSN tại Hoa Kỳ. Tại Việt Nam, số ca tử vong do tai nạn giao thông liên quan đến CTSN cũng rất cao. Phù não và tăng áp lực nội sọ là hai hậu quả nghiêm trọng của CTSN, dẫn đến giảm cung lượng máu não và thiếu máu não. Đánh giá mức độ CTSN thường sử dụng bảng điểm Glasgow, một công cụ quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân.

1.2. Chết não

Chết não là giai đoạn cuối cùng trước khi tử vong, đặc biệt quan trọng trong việc cung cấp nguồn tạng ghép. Bệnh nhân chết não thường có những biến đổi sinh lý bệnh, ảnh hưởng đến chức năng các tạng, trong đó có chức năng thận. Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não, nhằm đánh giá chỉ số hình thái thận và chức năng thận trong quá trình này.

II. Hình thái và chức năng thận ở bệnh nhân chết não

Hình thái thận và chức năng thận ở bệnh nhân chết não là trọng tâm của nghiên cứu này. Chết não gây ra những biến đổi sinh lý bệnh, ảnh hưởng đến chức năng các tạng, trong đó có thận. Nghiên cứu đánh giá chỉ số hình thái thận thông qua siêu âm và tổn thương mô bệnh học thận tại thời điểm 12 giờ sau chết não. Đồng thời, nghiên cứu cũng theo dõi diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ, sử dụng các chỉ số như NGAL và microalbumin nước tiểu để dự báo tổn thương thận cấp.

2.1. Hình thái thận

Hình thái thận được đánh giá thông qua siêu âm, với các chỉ số như kích thước thận và chỉ số kháng trở động mạch. Nghiên cứu cũng phân tích tổn thương mô bệnh học thận tại thời điểm 12 giờ sau chết não, sử dụng phương pháp Karpinski để phân loại mức độ tổn thương. Kết quả cho thấy sự thay đổi đáng kể về hình thái thận ở bệnh nhân chết não, đặc biệt là sự gia tăng tổn thương mô bệnh học theo thời gian.

2.2. Chức năng thận

Chức năng thận được theo dõi trong vòng 72 giờ sau chết não, với các chỉ số như nồng độ creatinin máu, mức lọc cầu thận, và nồng độ NGAL nước tiểu. Nghiên cứu chỉ ra rằng chức năng thận suy giảm đáng kể theo thời gian, đặc biệt là sự gia tăng tổn thương thận cấp. NGAL và microalbumin nước tiểu được xác định là các chỉ số có giá trị dự báo cao đối với tổn thương thận cấp ở bệnh nhân chết não.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu sử dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu, với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não. Các chỉ số hình thái thận và chức năng thận được đánh giá thông qua siêu âm, xét nghiệm sinh hóa, và phân tích mô bệnh học. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự suy giảm đáng kể về chức năng thận và sự gia tăng tổn thương thận cấp theo thời gian. NGAL và microalbumin nước tiểu được xác định là các chỉ số có giá trị dự báo cao đối với tổn thương thận cấp.

3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu, với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não. Các chỉ số hình thái thận được đánh giá thông qua siêu âm, trong khi chức năng thận được theo dõi thông qua các xét nghiệm sinh hóa và phân tích mô bệnh học. Nghiên cứu cũng sử dụng các chỉ số như NGAL và microalbumin nước tiểu để dự báo tổn thương thận cấp.

3.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự suy giảm đáng kể về chức năng thận và sự gia tăng tổn thương thận cấp theo thời gian. NGAL và microalbumin nước tiểu được xác định là các chỉ số có giá trị dự báo cao đối với tổn thương thận cấp. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa thời gian chấn thương trước chết não và tổn thương thận cấp, cung cấp cơ sở quan trọng cho việc lựa chọn thời điểm lấy tạng ghép.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Minh Dương với đề tài "Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não" được thực hiện tại Học viện Quân y thuộc chuyên ngành Nội khoa (mã số 9 72 01 07), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Mai Xuân Hiên và PGS.TS Bùi Văn Mạnh.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chấn thương sọ não (CTSN) là một biến cố cấp cứu ngoại khoa và hồi sức phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển. CTSN là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong hoặc để lại di chứng tàn phế nặng nề. Trước khi tử vong, đa số các trường hợp tổn thương não không hồi phục sẽ tiến triển sang giai đoạn chết não. Thống kê của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (US CDC) cho thấy hàng năm có khoảng 1,5 triệu người bị CTSN, tỷ lệ tử vong xấp xỉ 3% và đóng góp vào 30,5% tổng số tử vong liên quan đến chấn thương. Tại các nước phương Tây, tỷ lệ chết não chiếm khoảng 4% đến 6% số ca tử vong tại bệnh viện.

Tại Việt Nam, số liệu của Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia ghi nhận mỗi năm có khoảng 10.000 người tử vong do tai nạn giao thông. Tại các trung tâm hồi sức lớn như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hay Bệnh viện Chợ Rẫy, số ca chết não ước tính khoảng 1.000 người/năm. Đây là nguồn hiến tạng tiềm năng cho y học ghép tạng. Về mặt pháp lý, Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến xác số 75/2006/QH11 cùng Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế đã tạo hành lang pháp lý hoàn chỉnh cho công tác chẩn đoán chết não và ghép tạng.

Song song đó, nhu cầu điều trị thay thế thận cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (ESKD) ngày càng lớn. Sau gần 30 năm triển khai ghép thận tại Việt Nam (tính đến năm 2019 với hơn 4.200 ca ghép), nguồn tạng chủ yếu vẫn từ người cho sống; tỷ lệ ghép từ người hiến chết não và chết tim còn rất thấp, chiếm dưới 5% tổng số ca ghép. Thách thức lớn trong hồi sức bệnh nhân chết não là những biến đổi sinh lý bệnh phức tạp: mất kiểm soát thần kinh trung ương, suy tụt huyết động do mất trương lực giao cảm, bão catecholamine, rối loạn nội tiết (đái tháo nhạt do thiếu ADH, suy giảm hóc môn tuyến giáp) và phản ứng viêm hệ thống giải phóng bão cytokine. Những rối loạn này trực tiếp gây tổn thương và suy giảm chức năng các tạng ngoại vi, đặc biệt là thận. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu đánh giá đồng thời hình thái thận trên siêu âm, mô bệnh học thận qua sinh thiết tại mốc 12 giờ và động học chức năng thận trong 72 giờ, kết hợp giá trị dự báo của các dấu ấn sinh học mới như NGAL và microalbumin nước tiểu vẫn còn là một khoảng trống lớn.

Mục tiêu nghiên cứu

Đề tài luận án được thiết kế nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá một số chỉ số hình thái trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não.
2. Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chấn thương sọ não được chẩn đoán chết não chính thức theo quy chuẩn y tế và pháp lý hiện hành.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hồi sức cấp cứu và Chống độc, Bộ môn Thận - Lọc máu, Bộ môn Giải phẫu bệnh, Labo Sinh hóa - Huyết học của Bệnh viện Quân y 103 (Học viện Quân y) và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Phạm vi thời gian: Theo dõi dọc liên tục trong vòng 72 giờ kể từ thời điểm xác định chẩn đoán chết não (tại các mốc 0h, 12h, 24h, 48h, 72h).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và y văn chuyên ngành trong nước và quốc tế liên quan đến sinh lý bệnh chết não và tổn thương thận:

Các công trình nghiên cứu tiền đề

• Cơ chế áp lực nội sọ và chết não: Thuyết Monro-Kellie (Kellie T., 1783; Burrow W., 1846) về tương quan thể tích mô não, máu và dịch não tủy trong hộp sọ cứng. Teasdale G. và cộng sự (1974) xây dựng thang điểm Glasgow (GCS) đánh giá mức độ hôn mê. Mollaret P. và cộng sự (1959) mô tả hội chứng "hôn mê quá mức" (coma dépassé). Đại học Y Harvard (1968) chuẩn hóa tiêu chuẩn chết não dựa trên mất nhận thức, ngừng thở và mất phản xạ thân não.
• Hồi sức người cho tạng chết não: Gelb A. và cộng sự (1990) đề xuất "luật 100" trong hồi sức chết não hiến tạng (duy trì huyết áp tâm thu > 100 mmHg, nước tiểu > 100 ml/giờ, huyết áp trung bình 60-80 mmHg, CVP 4-10 mmHg, tần số tim 60-100 chu kỳ/phút).
• Sinh lý bệnh tổn thương thận ở người chết não:
  • Biến đổi huyết động: Novitzky D. và cộng sự (2008) phân định 2 pha: pha 1 cường giao cảm gây co mạch dữ dội và bão catecholamine; pha 2 trụy tim mạch gây giãn mạch hệ thống, ức chế cơ tim và giảm tưới máu nhu mô thận nặng nề.
  • Rối loạn nội tiết: Suy giảm chức năng trục hạ đồi - tuyến yên (HPA). Chết não làm mất bài tiết ADH thùy sau tuyến yên gây đái tháo nhạt thần kinh ở 85-90% trường hợp (nước tiểu $\ge$ 200 ml/giờ, tỷ trọng < 1,005, áp lực thẩm thấu niệu < 300 mosmol/l, natri máu $\ge$ 150 mmol/l). Hóc môn tuyến giáp (T3, T4) giảm trên 50% trong giờ đầu và biến mất sau 9-12 giờ.
  • Phản ứng viêm và miễn dịch: Barklin A. và cộng sự (2013) chứng minh chết não khởi phát đáp ứng viêm hệ thống với sự giải phóng ồ ạt các cytokine (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10) và các phân tử bám dính (ICAM-1, VCAM-1, E-selectin), thu hút thâm nhiễm tế bào T và đại thực bào vào mô kẽ thận.
  • Ảnh hưởng của thời gian chết não (DBD): Các phân tích lâm sàng trên 1.106 bệnh nhân và 752 ca ghép thận ghi nhận khoảng thời gian từ chẩn đoán chết não đến thiếu máu lạnh thường tối ưu trong khoảng 470 đến 960 phút.
  • Dấu ấn sinh học trong chẩn đoán AKI: NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, 25 kDa) là protein ống lượn gần bài xuất sớm khi thiếu máu thận. Bolisetty S. và cộng sự (2011) chứng minh microalbumin nước tiểu tăng nhanh sau 4 giờ tổn thương ống thận trước khi có thay đổi creatinin máu. Các dấu ấn khác được tổng quan gồm KIM-1, IL-18 (18 kDa), Cystatin C (13 kDa).
  • Nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm: Nagareda T. và cộng sự (1993) theo dõi 20 bệnh nhân chết não điều trị vasopressin và epinephrine; các nghiên cứu mô bệnh học trên mô hình động vật của Ying Tang.

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Luận án của NCS Vũ Minh Dương định vị là công trình nghiên cứu tiến cứu kết hợp đa chiều tại Việt Nam: khảo sát đồng thời chỉ số siêu âm 2D, siêu âm Doppler mạch máu thận, tổn thương mô bệnh học thận trên sinh thiết kim tại mốc 12 giờ phân loại theo thang điểm Karpinski, đánh giá động học chức năng thận theo thang điểm KDIGO và RIFLE trong 72 giờ, đồng thời xác lập giá trị chẩn đoán sớm AKI của NGAL và microalbumin nước tiểu.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn đánh giá

• Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não: Căn cứ theo Luật số 75/2006/QH11 và Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế, xác nhận bởi hội đồng 3 bác sĩ độc lập (hồi sức, ngoại thần kinh, pháp y) gồm: hôn mê sâu (GCS = 3 điểm), mất toàn bộ phản xạ thân não (đồng tử giãn cố định, mất phản xạ mắt - đầu, mắt - tiền đình, giác mạc, phản xạ ho), nghiệm pháp ngừng thở dương tính ($PaCO_2 \ge 60\text{ mmHg}$), kết hợp điện não đồ đẳng điện hoặc siêu âm Doppler xuyên sọ/chụp mạch não mất tín hiệu tưới máu.
• Tiêu chuẩn đánh giá suy đa tạng và hồi sức: Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) và chỉ số thuốc trợ tim vận mạch VIS (Vasoactive Inotropic Score).
• Tiêu chuẩn tổn thương thận cấp: Tiêu chuẩn KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) và hệ thống RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage).
• Thang điểm mô bệnh học Karpinski: Đánh giá tổn thương vi thể qua 4 thành phần: tiểu cầu thận (xơ hóa), ống thận (teo, hoại tử), mô kẽ (thâm nhiễm viêm, xơ hóa) và mạch máu (tăng sinh nội mạc, dày thành).

Hạng mục đánh giá	Phương pháp / Công cụ sử dụng	Chỉ số theo dõi chính
Theo dõi lâm sàng & Huyết động	Máy Life Scope Nihon Kohden (Nhật Bản)	Huyết áp tâm thu, huyết áp trung bình (MAP), CVP, chỉ số VIS
Hình thái & Doppler thận	Máy siêu âm E-CUBE 9 (Hàn Quốc)	Kích thước thận 2D, chỉ số trở kháng (RI), tốc độ đỉnh tâm thu (Vs), tốc độ cuối tâm trương (Vd) tại động mạch rốn thận và liên thùy
Mô bệnh học thận (tại 12h)	Kim sinh thiết Geotex (Thổ Nhĩ Kỳ), nhuộm HE và PAS	Vị trí tổn thương (cầu thận, ống thận, mô kẽ, mạch máu), điểm Karpinski
Chức năng sinh hóa máu & nước tiểu	Máy AU 680 OLYMPUS (Nhật Bản)	Creatinin máu, ure máu, GFR, số lượng nước tiểu, microalbumin niệu, ure/creatinin niệu
Dấu ấn sinh học AKI	Bộ NGAL ELISA Kit (Sigma - Hoa Kỳ)	Nồng độ NGAL nước tiểu qua các mốc 0h, 12h, 24h, 48h, 72h

                              QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
                              
       [Đánh giá hình thái thận]                           [Theo dõi động học 72 giờ]
                             [Phân loại AKI theo KDIGO/RIFLE]
                             [Xử lý số liệu: Đơn biến, Đa biến,
                              Đường cong ROC (AUC, Se, Sp)]

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu. Số liệu thu thập được quản lý và xử lý thống kê y học:

• Tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$), giá trị lớn nhất (LN), giá trị nhỏ nhất (NN), tỷ lệ phần trăm.
• Phân tích tương quan đơn biến và hồi quy đa biến giữa các yếu tố lâm sàng, huyết động, thang điểm Karpinski với tình trạng AKI.
• Phân tích đường cong đặc trưng hoạt động máy thu (ROC), xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt tối ưu (cut-off) của NGAL và microalbumin niệu trong chẩn đoán, dự báo AKI tại thời điểm 0h và 12h.
• Đảm bảo nghiêm ngặt các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học theo xác nhận của cơ sở nghiên cứu và quy định pháp luật.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật 4 nội dung chính:

• Dịch tễ và cơ chế bệnh sinh CTSN, chết não: Trình bày cơ chế chấn thương, tăng áp lực nội sọ theo thuyết Monro-Kellie, thang điểm Glasgow, lịch sử phát triển khái niệm chết não từ Mollaret (1959), tiêu chuẩn Harvard (1968), tiêu chuẩn của Anh, Pháp, Hoa Kỳ và khung pháp lý Việt Nam (Luật số 75/2006/QH11, Quyết định 32/2007/QĐ-BYT).
• Sinh lý bệnh thận ở bệnh nhân chết não: Giải phẫu chức năng thận, cơ chế siêu lọc cầu thận và bài tiết/tái hấp thu ống thận. Phân tích 3 cơ chế tác động tiêu cực của chết não lên thận: biến đổi huyết động (bão catecholamine pha 1, trụy mạch pha 2), suy sụp nội tiết trục HPA (đái tháo nhạt do giảm ADH, giảm T3/T4) và đáp ứng viêm toàn thân (bão cytokine TNF-α, IL-1, IL-6, ICAM-1, VCAM-1).
• Các phương pháp thăm dò hình thái và chức năng thận: Kỹ thuật siêu âm 2D, Doppler mạch thận (đo chỉ số trở kháng RI, vận tốc dòng chảy); kỹ thuật sinh thiết thận mô bệnh học, nhuộm HE, PAS; các xét nghiệm creatinin máu, ure máu, GFR, sinh hóa nước tiểu; tiêu chuẩn KDIGO và RIFLE.
• Các dấu ấn sinh học trong tổn thương thận cấp: Tổng quan sâu về NGAL (nguồn gốc, động học tiết sớm sau 2-6h tổn thương thiếu máu), microalbumin nước tiểu (cơ chế tổn thương tái hấp thu ống lượn gần sau 4h), cùng các dấu ấn KIM-1, IL-18, Cystatin C và các nghiên cứu của Nagareda T. (1993), Bolisetty S. (2011), Barklin A. (2013).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này quy định chi tiết quy trình thực nghiệm và thu thập dữ liệu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chấn thương sọ não được chẩn đoán chết não chính thức; có hồ sơ theo dõi đầy đủ; có sự đồng thuận tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ và đưa ra khỏi nghiên cứu: Tiền sử bệnh thận mạn, suy tim mạn, đái tháo đường từ trước hoặc ngừng tim trước khi hoàn thành quy trình nghiên cứu.
• Phương tiện và thiết bị: Máy monitor Life Scope Nihon Kohden, máy siêu âm E-CUBE 9, súng sinh thiết thận Geotex, máy sinh hóa AU 680 OLYMPUS, bộ kít NGAL ELISA Sigma.
• Quy trình tiến hành:
  • Theo dõi huyết động (huyết áp trung bình MAP, áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP, chỉ số thuốc vận mạch VIS) và điểm SOFA tại 0h, 12h, 24h, 48h, 72h.
  • Đo kích thước thận và Doppler mạch thận (động mạch rốn thận, động mạch liên thùy).
  • Tiến hành sinh thiết thận tại mốc 12 giờ sau chết não, nhuộm HE/PAS, phân độ mô bệnh học theo thang điểm Karpinski.
  • Định lượng định kỳ số lượng nước tiểu, creatinin máu, ure máu, tính mức lọc cầu thận GFR, định lượng microalbumin niệu, NGAL niệu, ure và creatinin niệu.
  • Đánh giá AKI theo tiêu chuẩn KDIGO và RIFLE.
• Phương pháp xử lý thống kê và đạo đức nghiên cứu: Phân tích tương quan đơn biến, đa biến, vẽ đường cong ROC xác định AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu của NGAL và microalbumin tại mốc 0h và 12h.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ chi tiết:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt...), thời gian từ lúc chấn thương đến khi xác định chết não và thời gian duy trì từ chết não đến khi ngừng tim phổi.
• Diễn biến huyết động, chỉ số vận mạch và suy tạng:
  • Huyết áp động mạch trung bình (MAP) và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) có xu hướng giảm dần theo thời gian, đòi hỏi tăng liều thuốc vận mạch thể hiện qua sự gia tăng liên tục của chỉ số VIS.
  • Thang điểm suy tạng SOFA tăng dần từ thời điểm 0h đến 72h sau chết não.
• Hình thái thận trên siêu âm và mô bệnh học tại 12 giờ:
  • Kích thước thận trên siêu âm 2D; chỉ số vận tốc đỉnh tâm thu (Vs), vận tốc cuối tâm trương (Vd) và chỉ số trở kháng (RI) tại động mạch rốn thận và động mạch liên thùy.
  • Tổn thương mô bệnh học thận tại mốc 12 giờ: xác định tỷ lệ tổn thương phân bố tại cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu; phân loại mức độ tổn thương theo thang điểm Karpinski.
• Động học chức năng thận và tổn thương thận cấp trong 72 giờ:
  • Diễn biến số lượng nước tiểu, nồng độ creatinin máu, ure máu, ure niệu, creatinin niệu và mức lọc cầu thận (GFR) qua các mốc 0h, 12h, 24h, 48h, 72h.
  • Tỷ lệ và mức độ tổn thương thận cấp phân loại theo tiêu chuẩn KDIGO và RIFLE theo thời gian.
  • Diễn biến nồng độ NGAL và microalbumin nước tiểu tăng nhanh chóng qua các thời điểm theo dõi.
• Mối liên quan và giá trị dự báo AKI:
  • Mối liên quan giữa tuổi, cơ cấu chấn thương, thời gian chấn thương trước chết não, nồng độ NGAL, microalbumin niệu với điểm tổn thương Karpinski tại 12h và với tình trạng AKI.
  • Kết quả phân tích hồi quy đơn biến và đa biến đối với biến cố AKI tại 12h.
  • Giá trị chẩn đoán của NGAL và microalbumin nước tiểu tại thời điểm 0h và 12h: diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, điểm cắt cut-off tối ưu.

Chương 4: Bàn luận

Chương này thảo luận chuyên sâu đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm lâm sàng và hồi sức: Bàn luận về tác động của thời gian chấn thương, diễn biến suy sụp huyết động, nhu cầu tăng cao chỉ số vận mạch VIS và tiến triển điểm SOFA ở bệnh nhân chết não.
• Hình thái siêu âm và tổn thương vi thể (Karpinski): Bàn luận về biến đổi phổ Doppler mạch thận, sự tăng chỉ số kháng trở mạch máu (RI) do co mạch và phù nề mô kẽ. Phân tích tổn thương mô học tại mốc 12 giờ theo thang Karpinski, làm rõ mức độ thoái biến biểu mô ống thận và xơ hóa cầu thận dưới tác động phối hợp của thiếu máu và bão cytokine.
• Diễn biến chức năng thận và tỷ lệ AKI: Phân tích quy luật giảm mức lọc cầu thận GFR, biến đổi nước tiểu và tỷ lệ mắc AKI theo phân độ KDIGO/RIFLE trong 72 giờ đầu.
• Giá trị của NGAL và microalbumin nước tiểu: Thảo luận về ưu thế vượt trội của NGAL và microalbumin niệu so với creatinin huyết thanh trong việc cảnh báo sớm tổn thương tế bào ống thận và màng lọc cầu thận tại các thời điểm 0h và 12h chết não.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dữ liệu khoa học có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về động thái tổn thương hình thái (siêu âm Doppler, mô bệnh học theo bảng điểm Karpinski) và biến đổi chức năng thận trong 72 giờ đầu sau chết não do chấn thương sọ não.
• Chứng minh cơ chế tổn thương thận ở người chết não là hậu quả tổng hợp của suy giảm huyết động, bão catecholamine, rối loạn trục nội tiết HPA và phản ứng viêm tạng ngoại vi qua trung gian bão cytokine.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác lập bức tranh mô bệnh học thận tại mốc 12 giờ sau chết não bằng thang điểm Karpinski, cung cấp bằng chứng khách quan về mức độ biến đổi vi thể của tạng hiến trước ghép.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của hai dấu ấn sinh học NGAL nước tiểu và microalbumin nước tiểu: tăng sớm tại thời điểm 0h và 12h sau chết não, có diện tích dưới đường cong ROC (AUC) cao, độ nhạy và độ đặc hiệu tốt trong dự báo tổn thương thận cấp (AKI), khắc phục hoàn toàn độ trễ sinh học của xét nghiệm creatinin máu truyền thống.

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa quy trình theo dõi động học huyết áp trung bình, CVP, chỉ số VIS và xét nghiệm định lượng NGAL niệu, microalbumin niệu vào phác đồ hồi sức bệnh nhân chết não tiềm năng hiến tạng.
• Tối ưu hóa thời điểm lấy thận ghép từ người cho chết não trước khi các biến đổi tổn thương mô bệnh học và suy giảm chức năng thận tiến triển nặng nề không thể đảo ngược.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Thời gian theo dõi: Bị giới hạn trong vòng 72 giờ đầu sau chẩn đoán chết não do những diễn biến suy đa tạng phức tạp và nguy cơ ngừng tuần hoàn không thể hồi sức kéo dài ở nhóm bệnh nhân này.
• Mốc sinh thiết thận: Do tính chất can thiệp xâm lấn và yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn kỹ thuật, sinh thiết mô bệnh học thận chỉ được thực hiện tại một mốc thời điểm cố định (12 giờ sau chết não), chưa thể thực hiện sinh thiết lặp lại để theo dõi biến đổi vi thể liên tục.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não chết não đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và đồng thuận tham gia nghiên cứu tại hai bệnh viện trong thời gian triển khai đề tài.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Nghiên cứu theo dõi dọc kết quả sau ghép của các thận lấy từ người hiến chết não: tỷ lệ chức năng thận chậm (DGF), tỷ lệ thải ghép cấp và thời gian sống sót của mảnh ghép ở các mốc 1 năm, 3 năm, 5 năm.
• Mở rộng nghiên cứu kết hợp thêm các dấu ấn sinh học khác (như KIM-1, IL-18, Cystatin C) và đánh giá hiệu quả của các phác đồ can thiệp dược lý sớm (bù hóc môn T3, desmopressin, điều hòa miễn dịch) trong bảo tồn chất lượng thận hiến.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên sâu, có giá trị ứng dụng thiết thực cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu (ICU) và Ghép tạng: Nắm vững quy luật biến đổi huyết động, nội tiết, chỉ số VIS, thang điểm SOFA và phác đồ bảo tồn chức năng thận ở bệnh nhân chết não.
• Bác sĩ chuyên khoa Thận học - Lọc máu và Ngoại tiết niệu: Tham khảo quy trình đánh giá hình thái thận trên siêu âm Doppler, kỹ thuật sinh thiết và phân loại tổn thương mô bệnh học theo thang điểm Karpinski để đánh giá chất lượng thận trước ghép.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh Y khoa: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu tiến cứu chuẩn mực, cách thức ứng dụng phân tích đường cong ROC trong đánh giá giá trị chẩn đoán của biomarker y học.
• Các nhà quản lý y tế và Trung tâm Điều phối Ghép tạng Quốc gia: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng quy chuẩn đánh giá, tuyển chọn và hồi sức bảo tồn tạng từ người hiến chết não tại Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án đặt ra những mục tiêu nghiên cứu cụ thể nào?

Luận án thực hiện 2 mục tiêu: (1) Đánh giá một số chỉ số hình thái trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não; (2) Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu ở nhóm bệnh nhân này.

2. Thang điểm nào được sử dụng để đánh giá tổn thương mô bệnh học thận và thực hiện tại thời điểm nào?

Tác giả sử dụng thang điểm Karpinski để đánh giá mức độ tổn thương mô bệnh học trên tiêu bản sinh thiết thận (nhuộm HE và PAS) tại thời điểm 12 giờ sau khi xác định chết não, phân tích tổn thương trên 4 cấu trúc: tiểu cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu.

3. Ưu thế của NGAL và microalbumin nước tiểu so với creatinin máu trong dự báo tổn thương thận cấp là gì?

Creatinin máu chỉ tăng khi đã có trên 50% số nephron bị tổn thương hoặc mất chức năng lọc (độ trễ từ 1-3 ngày). Ngược lại, NGAL nước tiểu tăng rất sớm (2-6 giờ sau tổn thương thiếu máu ống thận) và microalbumin nước tiểu tăng sớm (từ 4 giờ sau tổn thương tái hấp thu ống lượn gần), giúp phát hiện và dự báo sớm tổn thương thận cấp ngay tại thời điểm 0h và 12h sau chết não với độ nhạy và diện tích dưới đường cong ROC cao.

4. "Luật 100" trong hồi sức bệnh nhân chết não hiến tạng gồm những chỉ số lâm sàng cơ bản nào?

Theo đề xuất của Gelb A. (1990), "luật 100" yêu cầu duy trì: huyết áp tâm thu > 100 mmHg, số lượng nước tiểu > 100 ml/giờ, huyết áp trung bình (MAP) từ 60-80 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 4-10 mmHg, áp lực động mạch phổi bít từ 10-15 mmHg, và nhịp tim xoang từ 60-100 chu kỳ/phút.

5. Những trang thiết bị chính nào được sử dụng để thu thập dữ liệu trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng máy theo dõi bệnh nhân Life Scope Nihon Kohden (Nhật Bản), máy siêu âm Doppler E-CUBE 9 (Hàn Quốc), súng và kim sinh thiết mô mềm Geotex (Thổ Nhĩ Kỳ), máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 680 OLYMPUS (Nhật Bản), và bộ kít NGAL ELISA của hãng Sigma (Hoa Kỳ).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Minh Dương là công trình nghiên cứu chuyên sâu về diễn biến hình thái và chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não tại Việt Nam. Luận án đã làm sáng tỏ quy luật suy giảm huyết động, mức độ gia tăng chỉ số vận mạch VIS, điểm suy đa tạng SOFA, cùng đặc điểm mô bệnh học theo thang điểm Karpinski tại thời điểm 12 giờ và tỷ lệ tổn thương thận cấp theo KDIGO/RIFLE trong 72 giờ theo dõi. Đồng thời, nghiên cứu đã chứng minh giá trị dự báo sớm, độ nhạy và độ đặc hiệu cao của hai dấu ấn sinh học NGAL và microalbumin nước tiểu tại các mốc 0h và 12h sau chết não. Kết quả luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho công tác hồi sức, bảo tồn và tuyển chọn thận ghép từ người hiến chết não.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chấn thương sọ não và chết não 1. Chấn thương sọ não Chấn thương sọ não là sự thay đổi chức năng não, gây ra bởi một lực từ bên ngoài. Sự thay đổi chức năng não được xác định bởi các khoảng thời gian có mất hoặc giảm khả năng nhận thức, sự mất trí nhớ về các sự kiện vừa xảy ra ngay trước đó hoặc sau chấn thương, tổn thương thần kinh (liệt, mất cảm giác, ngôn ngữ.

CTSN là bệnh lý thường gặp. Mỗi năm ở Hoa Kỳ có khoảng 1,5 triệu trường hợp bị CTSN. CTSN là một yếu tố góp phần vào 30,5% tất cả các trường hợp tử vong liên quan đến chấn thương ở Hoa Kỳ [2], [3]. Tại Việt Nam, theo Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia hàng năm có khoảng 10.000 người chết vì tai nạn giao thông.

CTSN là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở mọi lứa tuổi. Một trong những cơ chế bệnh sinh chính gây nặng ở bệnh nhân CTSN đó là phù não và tăng áp lực trong sọ [2], [5], [6]. Phù não và tăng áp lực nội sọ Từ năm 1783, Kellie T. và cộng sự đã nêu mối quan hệ giữa thể tích trong sọ và áp lực trong sọ (ALTS), gọi là thuyết Monro- Kellie.

Lúc đó, tác giả chỉ cho rằng trong sọ chỉ có thành phần thể tích chính là não và máu. Cho tới năm 1846, Burrow W. đã bổ sung thêm thành phần thứ ba là dịch não tuỷ. Do hộp sọ không giãn nở nên khi thay đổi một trong các thành phần (thể tích) hoặc khi có một thể tích mới xuất hiện thì các thể tích còn lại sẽ điều chỉnh để thể tích chung trong sọ vẫn ổn định, nhằm giữ cho ALTS không đổi [7], [8].

ALTS thường tăng sau CTSN nặng, chính những tổn thương của não sau chấn thương (dập não, rối loạn vận mạch não, máu tụ lớn.) mới là tiền đề để tình trạng tăng ALTS gây ra những hậu quả nghiêm trọng. 4 Hậu quả của hiện tượng tăng ALTS là làm giảm cung lượng máu não gây thiếu máu não và gây thoát vị não gây chèn ép tủy dẫn tới rối loạn chức phận sống tức thì và nghiêm trọng. Đánh giá mức độ chấn thương sọ não Đánh giá về mức độ CTSN là một việc rất quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân CTSN. Để đánh giá và theo dõi các rối loạn tri giác sau CTSN một cách đơn giản và thuận lợi, năm 1974, Teasdale G.

và cộng sự đã xây dựng một bảng theo dõi, đánh giá mức độ hôn mê dựa trên sự đánh giá về đáp ứng vận động, lời nói và mở mắt. gọi là bảng điểm Glasgow. Bảng Glasgow đã ra đời và được ứng dụng rộng rãi ở Châu Âu và các nước trên thế giới. Bảng Glasgow vừa có giá trị đánh giá bệnh nhân vừa có giá trị tiên lượng.

Thang điểm Glasgow là thang điểm được biết đến nhiều và sử dụng phổ biến nhất trong chấn thương, đặc biệt là CTSN nhằm phân loại và tiên lượng kết cục cho bệnh nhân [9]. Chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não 1. Các định nghĩa chết não Năm 1959, Mollaret P. và cộng sự (Pháp) đưa ra thuật ngữ hôn mê quá mức khi mô tả 23 bệnh nhân hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đẳng điện - ngày nay gọi là chết não [10].

Năm 1968, Đại học Y Harvard xem xét lại định nghĩa chết não và định nghĩa hôn mê không hồi phục tức chết não là không đáp ứng và mất sự nhận biết, không cử động, không thở, mất các phản xạ thân não và rõ nguyên nhân hôn mê [11]. Năm 1976, Hội nghị Medical Royal Colleges và Faculties ở Anh đã xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán chết não [12]. Cho đến nay có một số định nghĩa chết não: - Chết não là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, bao gồm cả thân não hay còn gọi là chết toàn bộ não. Định nghĩa này được chấp nhận ở đa số các nước trên thế giới.

5 - Chết não là hội chứng lâm sàng của hôn mê, mất các phản xạ thân não, ngừng thở, nguyên nhân đã biết và không hồi phục. Nguyên nhân thường gặp nhất của chết thân não là CTSN, đột quỵ não, u não, tổn thương não do thiếu oxy. - Chết não là tình trạng toàn bộ não bộ bị tổn thương nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được (điều 3 khoản 6 trang 7 luật số 75/2006/QH11) [1]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não - Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Hoa Kỳ Sự xác định chết não bao gồm: xác định nguyên nhân hôn mê không hồi phục.

Lâm sàng bệnh nhân hôn mê sâu, mất các phản xạ thân não, test ngừng thở dương tính. Tiến hành chỉ 1 lần khám lâm sàng chẩn đoán chết não là đủ và tất cả các bác sĩ được phép chẩn đoán chết não ở hầu hết các bang của Hoa Kỳ. Các test cận lâm sàng chỉ áp dụng khi chẩn đoán lâm sàng chết não không chắc chắn, test ngừng thở không thể được tiến hành, hoặc muốn rút ngắn thời gian theo dõi bệnh nhân. Thời gian chết não là thời điểm giá trị PaCO 2 trong test ngừng thở đạt giá trị đích (hay test ngừng thở dương tính) hoặc thời điểm kết quả test cận lâm sàng khẳng định chết não [13], [14].

- Các tiêu chuẩn chết não của Vương quốc Anh năm 1976 Bệnh nhân hôn mê sâu, phải duy trì thở máy do không tự thở được đầy đủ hoặc ngừng thở, hai đồng tử cố định ở giữa và giãn > 4mm, mất các phản xạ thân não. Test ngừng thở dương tính. Các test cận lâm sàng: điện não đồ (EEG) là không cần thiết trong chẩn đoán chết thân não. Các test xác định ngừng tuần hoàn não không bắt buộc trong chẩn đoán chết não [15].

6 - Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Pháp Sắc luật số 96 - 1041 tháng 12 năm 1996 và được bổ sung thêm 2 lần nữa vào những năm gần đây quy định chỉ xác định chết thân não nếu tồn tại: mất hoàn toàn tri giác hoặc vận động tự phát, mất tất cả các phản xạ thân não, mất hoàn toàn tự thở. Đặc điểm hủy hoại não không hồi phục được thiết lập: hai điện não đồ: não đẳng điện và không hoạt động ở khoảng thời gian tối thiểu 4 giờ, được khuyếch đại tối đa và ghi trong suốt 30 phút. Hoặc chụp mạch não cho thấy ngừng tuần hoàn não [16]. - Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở Việt Nam Quy định của Bộ Y tế về “Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Các tiêu chuẩn lâm sàng được thực hiện và chứng thực độc lập bởi 1 bác sĩ hồi sức, một bác sĩ ngoại thần kinh và một bác sĩ giám định pháp y được giám đốc bệnh viện phê duyệt (điều 27 của luật số 75/2006/QH11) [1], [2]. Chẩn đoán chết não - Khám lâm sàng: Đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán chết não là bước đầu tiên trong quy trình chẩn đoán chết não. Chẩn đoán lâm sàng chết não gồm ba thành phần: hôn mê sâu, mất các phản xạ thân não và ngừng thở (test ngừng thở dương tính). + Đánh giá hôn mê: Mức độ hôn mê sâu được xác định bằng thang điểm Glassgow 3 điểm hay mức độ tổn thương não là rất nặng.

Mức độ hôn mê chỉ chính xác sau khi đã loại trừ hoặc sửa chữa các điều kiện tiên quyết. + Đánh giá các phản xạ thân não: 7 Hai đồng tử: kích thước từ đứng giữa (4 mm) đến giãn to (9 mm), mất phản xạ với ánh sáng mạnh. Khám lâm sàng chết não. *Nguồn: Theo Wijdicks E.

Mất phản xạ mắt - đầu: (dấu hiệu mắt búp bê), mắt đứng yên khi xoay nhanh đầu. Mất phản xạ mắt - tiền đình (test kích thích nhiệt lạnh - cold caloric) Mất phản xạ giác mạc Mất phản xạ ho khi kích thích bằng cách luồn ống hút qua ống nội khí quản đến chỗ chia đôi phế quản gốc. + Nghiệm pháp ngừng thở: Cách tiến hành: cho bệnh nhân thở oxy 100%. Theo dõi cho đến khi PaO2 tăng đến 200mmHg, thầy thuốc quyết định tháo máy thở.

Phải theo dõi các cử 8 động của cơ ngực, cơ bụng xem bệnh nhân có tự thở, thời gian theo dõi 8-10 phút. Nếu không tự thở, PaCO2 động mạch không thay đổi so với xét nghiệm trước đó, hoặc đạt tới 60mHg, có nghĩa trung tâm hô hấp hành tủy đó thương tổn thực sự, không còn đáp ứng với CO2, ngay cả với áp lực riêng phần là 60mgHg, nghiệm pháp coi như dương tính, ngưng thở đã xác định. - Cận lâm sàng Các xét nghiệm giúp chúng ta không lẫn lộn với những rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc và các hóa chất và rối loạn nặng điện giải. + Chụp cắt lớp vi tính sọ não giúp chẩn đoán những nguyên nhân không thể điều trị được như tụt não, xuất huyết lớn gây chèn ép [18].

+ Chụp mạch não, nếu có phương tiện nên chọn phương pháp chụp bằng cộng hưởng từ, kết quả sẽ giống phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ [19], [20]. + Siêu âm Doppler xuyên sọ: phương pháp này phụ thuộc tình hình các cửa sổ xương. Để thăm dò sự di chuyển của dòng máu trong hộp sọ, ở bệnh chết não không thể bắt được sóng mạch của động mạch não giữa và động mạch não sau. Khi chết não các tổ chức kẽ phù, các thành mạch phù nề, những yếu tố này gây nên một lực cản lớn đối với áp lực tâm thu của tim [21], [22].

+ Điện não đồ: trong quá trình ghi điện não sử dụng các biện pháp kích thích thường qui như: tiếng động, ánh sáng ngắt quãng và cuối cùng là các biện pháp kích thích đau mạnh. Nếu sau tất cả các kích thích đó mà các kênh vẫn chỉ là một đường thẳng, ta có một bản ghi điện não đẳng điện đáp ứng tiêu chuẩn chết não [23], [24]. Các biện pháp hồi sức tích cực bệnh nhân chết não - Hồi sức tim mạch: Năm 1990, Gelb A. và cộng sự đã đưa ra “luật 100” để tóm tắt tiêu chuẩn các chỉ số cần đạt được trong hồi sức tim mạch ở người cho chết não, đây cũng được nhiều tác giả coi như là các tiêu chuẩn để một bệnh nhân chết não có thể trở thành người hiến tạng [25].

Các chỉ số của “luật 100” là: + Huyết áp tâm thu > 100 mmHg. + Nước tiểu > 100 ml/giờ.