Nghiên Cứu Chỉ Số Hình Thái Chức Năng Thận Ở Bệnh Nhân Chết Não Do Chấn Thương Sọ Não

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chỉ số hình thái chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não, cung cấp thông tin y học quan trọng.

• Tác giả: Vũ Minh Dương
• Người hướng dẫn: PGS.TS Mai Xuân Hiên
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Chấn thương sọ não và chết não
• 1.2. Chấn thương sọ não
• 1.3. Chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não
• 1.4. Hình thái và chức năng thận ở bệnh nhân chết não
• 1.4.1. Hình thái thận
• 1.4.2. Chức năng thận
• 1.4.3. Ảnh hưởng chết não lên hình thái, chức năng thận
• 1.5. Các phương pháp đánh giá hình thái và chức năng thận
• 1.6. Các dấu ấn sinh học trong đánh giá tổn thương thận cấp
• 1.6.1. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
• 1.6.2. Microalbumin nước tiểu
• 1.6.3. Các dấu ấn sinh học khác
• 1.7. Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới
• 1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.7.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
• 2.5.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.6. Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu
• 2.5.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 3.2. Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 3.3. Đặc điểm cơ cấu và nguyên nhân chấn thương
• 3.4. Đặc điểm về thời gian từ khi chấn thương đến khi chết não và thời gian chết não
• 3.5. Đặc điểm về huyết áp trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm và chỉ số sử dụng thuốc trợ tim vận mạch ở bệnh nhân chết não
• 3.6. Đặc điểm thang điểm SOFA ở bệnh nhân chết não do chấn thương
• 3.7. Đánh giá một số chỉ số hình thái thận trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học thận tại 12 giờ và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 3.8. Đặc điểm hình thái thận trên siêu âm ở bệnh nhân chết não
• 3.9. Vị trí tổn thương mô bệnh học thận ở thời điểm 12 giờ chết não do chấn thương sọ não
• 3.10. Phân loại tổn thương mô bệnh học thận tại thời điểm 12 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não theo Karpinski
• 3.11. Diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân chết não theo thời gian
• 3.12. Đặc điểm tổn thương thận cấp ở bệnh nhân chết não theo thời gian
• 3.13. Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 3.14. Mối liên quan giữa 1 số đặc điểm bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não với tổn thương thận cấp
• 3.15. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh nhân chết não với tổn thương mô bệnh thận tại thời điểm 12 giờ chết não
• 3.16. Giá trị dự báo AKI của NGAL, microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi, giới ở bệnh nhân chết não
• 4.3. Đặc điểm cơ cấu và nguyên nhân chấn thương
• 4.4. Đặc điểm về thời gian chấn thương trước khi chết não và thời gian chết não
• 4.5. Diễn biến huyết áp trung bình, CVP và chỉ số VIS
• 4.6. Diễn biến thang điểm SOFA
• 4.7. Đánh giá một số chỉ số hình thái thận trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học thận tại 12 giờ và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 4.8. Đặc điểm hình thái thận trên siêu âm thời điểm 12 giờ chết não
• 4.9. Vị trí tổn thương mô bệnh học thận ở thời điểm 12 giờ chết não do chấn thương sọ não
• 4.10. Phân mức điểm tổn thương mô bệnh học ở thời điểm 12 giờ chết não theo Karpinski
• 4.11. Diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân chết não theo thời gian
• 4.12. Đặc điểm tổn thương thận cấp ở bệnh nhân chết não theo thời gian
• 4.13. Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• 4.14. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não với tổn thương thận cấp
• 4.15. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não với tổn thương mô bệnh tại thời điểm 12 giờ chết não
• 4.16. Giá trị dự báo AKI của NGAL, microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHẦN PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về chấn thương sọ não và chết não

Chấn thương sọ não (CTSN) là một vấn đề y tế nghiêm trọng, gây tử vong cao và để lại di chứng nặng nề. Chết não là giai đoạn cuối cùng trước khi tử vong, đặc biệt quan trọng trong việc cung cấp nguồn tạng ghép. Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não, nhằm đánh giá chỉ số hình thái thận và chức năng thận trong quá trình này. Chấn thương sọ não gây ra những thay đổi chức năng não, dẫn đến phù não và tăng áp lực nội sọ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân.

1.1. Chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật. Theo thống kê, hàng năm có khoảng 1,5 triệu trường hợp CTSN tại Hoa Kỳ. Tại Việt Nam, số ca tử vong do tai nạn giao thông liên quan đến CTSN cũng rất cao. Phù não và tăng áp lực nội sọ là hai hậu quả nghiêm trọng của CTSN, dẫn đến giảm cung lượng máu não và thiếu máu não. Đánh giá mức độ CTSN thường sử dụng bảng điểm Glasgow, một công cụ quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân.

1.2. Chết não

Chết não là giai đoạn cuối cùng trước khi tử vong, đặc biệt quan trọng trong việc cung cấp nguồn tạng ghép. Bệnh nhân chết não thường có những biến đổi sinh lý bệnh, ảnh hưởng đến chức năng các tạng, trong đó có chức năng thận. Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não, nhằm đánh giá chỉ số hình thái thận và chức năng thận trong quá trình này.

II. Hình thái và chức năng thận ở bệnh nhân chết não

Hình thái thận và chức năng thận ở bệnh nhân chết não là trọng tâm của nghiên cứu này. Chết não gây ra những biến đổi sinh lý bệnh, ảnh hưởng đến chức năng các tạng, trong đó có thận. Nghiên cứu đánh giá chỉ số hình thái thận thông qua siêu âm và tổn thương mô bệnh học thận tại thời điểm 12 giờ sau chết não. Đồng thời, nghiên cứu cũng theo dõi diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ, sử dụng các chỉ số như NGAL và microalbumin nước tiểu để dự báo tổn thương thận cấp.

2.1. Hình thái thận

Hình thái thận được đánh giá thông qua siêu âm, với các chỉ số như kích thước thận và chỉ số kháng trở động mạch. Nghiên cứu cũng phân tích tổn thương mô bệnh học thận tại thời điểm 12 giờ sau chết não, sử dụng phương pháp Karpinski để phân loại mức độ tổn thương. Kết quả cho thấy sự thay đổi đáng kể về hình thái thận ở bệnh nhân chết não, đặc biệt là sự gia tăng tổn thương mô bệnh học theo thời gian.

2.2. Chức năng thận

Chức năng thận được theo dõi trong vòng 72 giờ sau chết não, với các chỉ số như nồng độ creatinin máu, mức lọc cầu thận, và nồng độ NGAL nước tiểu. Nghiên cứu chỉ ra rằng chức năng thận suy giảm đáng kể theo thời gian, đặc biệt là sự gia tăng tổn thương thận cấp. NGAL và microalbumin nước tiểu được xác định là các chỉ số có giá trị dự báo cao đối với tổn thương thận cấp ở bệnh nhân chết não.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu sử dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu, với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não. Các chỉ số hình thái thận và chức năng thận được đánh giá thông qua siêu âm, xét nghiệm sinh hóa, và phân tích mô bệnh học. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự suy giảm đáng kể về chức năng thận và sự gia tăng tổn thương thận cấp theo thời gian. NGAL và microalbumin nước tiểu được xác định là các chỉ số có giá trị dự báo cao đối với tổn thương thận cấp.

3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu, với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não. Các chỉ số hình thái thận được đánh giá thông qua siêu âm, trong khi chức năng thận được theo dõi thông qua các xét nghiệm sinh hóa và phân tích mô bệnh học. Nghiên cứu cũng sử dụng các chỉ số như NGAL và microalbumin nước tiểu để dự báo tổn thương thận cấp.

3.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự suy giảm đáng kể về chức năng thận và sự gia tăng tổn thương thận cấp theo thời gian. NGAL và microalbumin nước tiểu được xác định là các chỉ số có giá trị dự báo cao đối với tổn thương thận cấp. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa thời gian chấn thương trước chết não và tổn thương thận cấp, cung cấp cơ sở quan trọng cho việc lựa chọn thời điểm lấy tạng ghép.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chấn thương sọ não và chết não 1. Chấn thương sọ não Chấn thương sọ não là sự thay đổi chức năng não, gây ra bởi một lực từ bên ngoài. Sự thay đổi chức năng não được xác định bởi các khoảng thời gian có mất hoặc giảm khả năng nhận thức, sự mất trí nhớ về các sự kiện vừa xảy ra ngay trước đó hoặc sau chấn thương, tổn thương thần kinh (liệt, mất cảm giác, ngôn ngữ.

CTSN là bệnh lý thường gặp. Mỗi năm ở Hoa Kỳ có khoảng 1,5 triệu trường hợp bị CTSN. CTSN là một yếu tố góp phần vào 30,5% tất cả các trường hợp tử vong liên quan đến chấn thương ở Hoa Kỳ [2], [3]. Tại Việt Nam, theo Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia hàng năm có khoảng 10.000 người chết vì tai nạn giao thông.

CTSN là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở mọi lứa tuổi. Một trong những cơ chế bệnh sinh chính gây nặng ở bệnh nhân CTSN đó là phù não và tăng áp lực trong sọ [2], [5], [6]. Phù não và tăng áp lực nội sọ Từ năm 1783, Kellie T. và cộng sự đã nêu mối quan hệ giữa thể tích trong sọ và áp lực trong sọ (ALTS), gọi là thuyết Monro- Kellie.

Lúc đó, tác giả chỉ cho rằng trong sọ chỉ có thành phần thể tích chính là não và máu. Cho tới năm 1846, Burrow W. đã bổ sung thêm thành phần thứ ba là dịch não tuỷ. Do hộp sọ không giãn nở nên khi thay đổi một trong các thành phần (thể tích) hoặc khi có một thể tích mới xuất hiện thì các thể tích còn lại sẽ điều chỉnh để thể tích chung trong sọ vẫn ổn định, nhằm giữ cho ALTS không đổi [7], [8].

ALTS thường tăng sau CTSN nặng, chính những tổn thương của não sau chấn thương (dập não, rối loạn vận mạch não, máu tụ lớn.) mới là tiền đề để tình trạng tăng ALTS gây ra những hậu quả nghiêm trọng. 4 Hậu quả của hiện tượng tăng ALTS là làm giảm cung lượng máu não gây thiếu máu não và gây thoát vị não gây chèn ép tủy dẫn tới rối loạn chức phận sống tức thì và nghiêm trọng. Đánh giá mức độ chấn thương sọ não Đánh giá về mức độ CTSN là một việc rất quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân CTSN. Để đánh giá và theo dõi các rối loạn tri giác sau CTSN một cách đơn giản và thuận lợi, năm 1974, Teasdale G.

và cộng sự đã xây dựng một bảng theo dõi, đánh giá mức độ hôn mê dựa trên sự đánh giá về đáp ứng vận động, lời nói và mở mắt. gọi là bảng điểm Glasgow. Bảng Glasgow đã ra đời và được ứng dụng rộng rãi ở Châu Âu và các nước trên thế giới. Bảng Glasgow vừa có giá trị đánh giá bệnh nhân vừa có giá trị tiên lượng.

Thang điểm Glasgow là thang điểm được biết đến nhiều và sử dụng phổ biến nhất trong chấn thương, đặc biệt là CTSN nhằm phân loại và tiên lượng kết cục cho bệnh nhân [9]. Chết não ở bệnh nhân chấn thương sọ não 1. Các định nghĩa chết não Năm 1959, Mollaret P. và cộng sự (Pháp) đưa ra thuật ngữ hôn mê quá mức khi mô tả 23 bệnh nhân hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đẳng điện - ngày nay gọi là chết não [10].

Năm 1968, Đại học Y Harvard xem xét lại định nghĩa chết não và định nghĩa hôn mê không hồi phục tức chết não là không đáp ứng và mất sự nhận biết, không cử động, không thở, mất các phản xạ thân não và rõ nguyên nhân hôn mê [11]. Năm 1976, Hội nghị Medical Royal Colleges và Faculties ở Anh đã xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán chết não [12]. Cho đến nay có một số định nghĩa chết não: - Chết não là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, bao gồm cả thân não hay còn gọi là chết toàn bộ não. Định nghĩa này được chấp nhận ở đa số các nước trên thế giới.

5 - Chết não là hội chứng lâm sàng của hôn mê, mất các phản xạ thân não, ngừng thở, nguyên nhân đã biết và không hồi phục. Nguyên nhân thường gặp nhất của chết thân não là CTSN, đột quỵ não, u não, tổn thương não do thiếu oxy. - Chết não là tình trạng toàn bộ não bộ bị tổn thương nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được (điều 3 khoản 6 trang 7 luật số 75/2006/QH11) [1]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não - Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Hoa Kỳ Sự xác định chết não bao gồm: xác định nguyên nhân hôn mê không hồi phục.

Lâm sàng bệnh nhân hôn mê sâu, mất các phản xạ thân não, test ngừng thở dương tính. Tiến hành chỉ 1 lần khám lâm sàng chẩn đoán chết não là đủ và tất cả các bác sĩ được phép chẩn đoán chết não ở hầu hết các bang của Hoa Kỳ. Các test cận lâm sàng chỉ áp dụng khi chẩn đoán lâm sàng chết não không chắc chắn, test ngừng thở không thể được tiến hành, hoặc muốn rút ngắn thời gian theo dõi bệnh nhân. Thời gian chết não là thời điểm giá trị PaCO 2 trong test ngừng thở đạt giá trị đích (hay test ngừng thở dương tính) hoặc thời điểm kết quả test cận lâm sàng khẳng định chết não [13], [14].

- Các tiêu chuẩn chết não của Vương quốc Anh năm 1976 Bệnh nhân hôn mê sâu, phải duy trì thở máy do không tự thở được đầy đủ hoặc ngừng thở, hai đồng tử cố định ở giữa và giãn > 4mm, mất các phản xạ thân não. Test ngừng thở dương tính. Các test cận lâm sàng: điện não đồ (EEG) là không cần thiết trong chẩn đoán chết thân não. Các test xác định ngừng tuần hoàn não không bắt buộc trong chẩn đoán chết não [15].

6 - Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Pháp Sắc luật số 96 - 1041 tháng 12 năm 1996 và được bổ sung thêm 2 lần nữa vào những năm gần đây quy định chỉ xác định chết thân não nếu tồn tại: mất hoàn toàn tri giác hoặc vận động tự phát, mất tất cả các phản xạ thân não, mất hoàn toàn tự thở. Đặc điểm hủy hoại não không hồi phục được thiết lập: hai điện não đồ: não đẳng điện và không hoạt động ở khoảng thời gian tối thiểu 4 giờ, được khuyếch đại tối đa và ghi trong suốt 30 phút. Hoặc chụp mạch não cho thấy ngừng tuần hoàn não [16]. - Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở Việt Nam Quy định của Bộ Y tế về “Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Các tiêu chuẩn lâm sàng được thực hiện và chứng thực độc lập bởi 1 bác sĩ hồi sức, một bác sĩ ngoại thần kinh và một bác sĩ giám định pháp y được giám đốc bệnh viện phê duyệt (điều 27 của luật số 75/2006/QH11) [1], [2]. Chẩn đoán chết não - Khám lâm sàng: Đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán chết não là bước đầu tiên trong quy trình chẩn đoán chết não. Chẩn đoán lâm sàng chết não gồm ba thành phần: hôn mê sâu, mất các phản xạ thân não và ngừng thở (test ngừng thở dương tính). + Đánh giá hôn mê: Mức độ hôn mê sâu được xác định bằng thang điểm Glassgow 3 điểm hay mức độ tổn thương não là rất nặng.

Mức độ hôn mê chỉ chính xác sau khi đã loại trừ hoặc sửa chữa các điều kiện tiên quyết. + Đánh giá các phản xạ thân não: 7 Hai đồng tử: kích thước từ đứng giữa (4 mm) đến giãn to (9 mm), mất phản xạ với ánh sáng mạnh. Khám lâm sàng chết não. *Nguồn: Theo Wijdicks E.

Mất phản xạ mắt - đầu: (dấu hiệu mắt búp bê), mắt đứng yên khi xoay nhanh đầu. Mất phản xạ mắt - tiền đình (test kích thích nhiệt lạnh - cold caloric) Mất phản xạ giác mạc Mất phản xạ ho khi kích thích bằng cách luồn ống hút qua ống nội khí quản đến chỗ chia đôi phế quản gốc. + Nghiệm pháp ngừng thở: Cách tiến hành: cho bệnh nhân thở oxy 100%. Theo dõi cho đến khi PaO2 tăng đến 200mmHg, thầy thuốc quyết định tháo máy thở.

Phải theo dõi các cử 8 động của cơ ngực, cơ bụng xem bệnh nhân có tự thở, thời gian theo dõi 8-10 phút. Nếu không tự thở, PaCO2 động mạch không thay đổi so với xét nghiệm trước đó, hoặc đạt tới 60mHg, có nghĩa trung tâm hô hấp hành tủy đó thương tổn thực sự, không còn đáp ứng với CO2, ngay cả với áp lực riêng phần là 60mgHg, nghiệm pháp coi như dương tính, ngưng thở đã xác định. - Cận lâm sàng Các xét nghiệm giúp chúng ta không lẫn lộn với những rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc và các hóa chất và rối loạn nặng điện giải. + Chụp cắt lớp vi tính sọ não giúp chẩn đoán những nguyên nhân không thể điều trị được như tụt não, xuất huyết lớn gây chèn ép [18].

+ Chụp mạch não, nếu có phương tiện nên chọn phương pháp chụp bằng cộng hưởng từ, kết quả sẽ giống phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ [19], [20]. + Siêu âm Doppler xuyên sọ: phương pháp này phụ thuộc tình hình các cửa sổ xương. Để thăm dò sự di chuyển của dòng máu trong hộp sọ, ở bệnh chết não không thể bắt được sóng mạch của động mạch não giữa và động mạch não sau. Khi chết não các tổ chức kẽ phù, các thành mạch phù nề, những yếu tố này gây nên một lực cản lớn đối với áp lực tâm thu của tim [21], [22].

+ Điện não đồ: trong quá trình ghi điện não sử dụng các biện pháp kích thích thường qui như: tiếng động, ánh sáng ngắt quãng và cuối cùng là các biện pháp kích thích đau mạnh. Nếu sau tất cả các kích thích đó mà các kênh vẫn chỉ là một đường thẳng, ta có một bản ghi điện não đẳng điện đáp ứng tiêu chuẩn chết não [23], [24]. Các biện pháp hồi sức tích cực bệnh nhân chết não - Hồi sức tim mạch: Năm 1990, Gelb A. và cộng sự đã đưa ra “luật 100” để tóm tắt tiêu chuẩn các chỉ số cần đạt được trong hồi sức tim mạch ở người cho chết não, đây cũng được nhiều tác giả coi như là các tiêu chuẩn để một bệnh nhân chết não có thể trở thành người hiến tạng [25].

Các chỉ số của “luật 100” là: + Huyết áp tâm thu > 100 mmHg. + Nước tiểu > 100 ml/giờ.