Đặc điểm X-quang khớp cổ chân và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren ở người trưởng thành Việt Nam

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm X-quang khớp cổ chân người Việt trưởng thành và hiệu quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng kết xương bên trong.

• Tác giả: Nguyễn Bá Ngọc
• Người hướng dẫn: Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm X-quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân
• 1.2. Đặc điểm về xương
• 1.3. Hệ thống dây chằng và bao khớp
• 1.4. Mạch máu vùng cổ chân
• 1.5. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân
• 1.6. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang quy ước
• 1.6.1. Trên thế giới
• 1.7. Khái niệm gãy Dupuytren
• 1.8. Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren
• 1.9. Phân loại gãy các mắt cá
• 1.10. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren
• 1.11. Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren
• 1.12. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren
• 1.12.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.4. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.5. Đối tượng nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Đánh giá kết quả
• 2.10. Phương pháp phẫu thuật
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang quy ước khớp cổ chân bình thường
• 3.2. Tuổi và giới tính
• 3.3. Trên phim chụp bàn chân tư thế xoay trong 15º
• 3.4. Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tư thế nghiêng
• 3.5. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong
• 3.6. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
• 3.7. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren
• 3.8. Kết quả điều trị
• 3.9. Biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành trên phim X quang quy ước
• 4.2. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1
• 4.3. Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân
• 4.4. Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp cổ chân người Việt trưởng thành bình thường
• 4.5. Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ước
• 4.6. Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá
• 4.7. Vị trí của xương mác trên phim nghiêng khớp cổ chân
• 4.8. Kết quả điều trị gãy Dupuytren
• 4.9. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 4.10. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
• 4.11. Thời điểm phẫu thuật
• 4.12. Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong
• 4.13. Kỹ thuật mổ kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren
• 4.14. Kết quả điều trị
• 4.15. Biến chứng sau mổ
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm X quang khớp cổ chân

Nghiên cứu tập trung vào việc mô tả đặc điểm X-quang khớp cổ chân ở người trưởng thành Việt Nam. Các kết quả cho thấy sự khác biệt về kích thước và cấu trúc giải phẫu của khớp cổ chân so với các nghiên cứu quốc tế. Khớp cổ chân được đánh giá qua ba tư thế chụp X-quang: thẳng, nghiêng và xoay trong 15 độ. Các thông số như khoảng cách giữa xương chày và xương mác, kích thước khe khớp chày sên được đo lường và so sánh. Kết quả này cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến khớp cổ chân.

1.1. Kích thước và cấu trúc khớp cổ chân

Các kích thước đo được trên phim X-quang cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa người Việt Nam và các quần thể khác. Khoảng cách giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng thường nhỏ hơn 6 mm, trong khi kích thước khe khớp chày sên dao động từ 2-4 mm. Những thông số này giúp xác định các bất thường trong cấu trúc khớp cổ chân, đặc biệt là trong các trường hợp gãy xương cổ chân hoặc tổn thương dây chằng.

1.2. Ứng dụng trong chẩn đoán

Các tiêu chuẩn X-quang được đề xuất bởi Harper và Keller được áp dụng để đánh giá tổn thương khớp chày mác dưới. Những tiêu chuẩn này giúp xác định mức độ tổn thương và hỗ trợ quyết định điều trị. Việc sử dụng X-quang trong chẩn đoán gãy xương Dupuytren cũng được nhấn mạnh, đặc biệt là trong việc xác định vị trí và mức độ di lệch của xương.

II. Điều trị gãy kín Dupuytren

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp kết xương bên trong trong điều trị gãy kín Dupuytren. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao với ít biến chứng sau phẫu thuật. Phương pháp này giúp phục hồi giải phẫu khớp cổ chân, đảm bảo sự ổn định và chức năng vận động. Các yếu tố như thời điểm phẫu thuật, kỹ thuật cố định xương và loại vít sử dụng được phân tích chi tiết.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Phương pháp kết xương bên trong được thực hiện với các bước cụ thể: bộc lộ ổ gãy, nắn chỉnh xương và cố định bằng vít xốp. Kỹ thuật này đảm bảo sự ổn định của khớp chày mác dưới và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các chỉ số đo lường trên phim X-quang sau phẫu thuật cho thấy sự phục hồi đáng kể về giải phẫu và chức năng khớp.

2.2. Kết quả và biến chứng

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên thang điểm AOFAS, với tỷ lệ thành công đạt trên 90%. Các biến chứng như nhiễm trùng, lỏng vít hoặc thoái hóa khớp được ghi nhận ở mức thấp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thời điểm phẫu thuật sớm (trong vòng 7 ngày sau chấn thương) có liên quan đến kết quả tốt hơn.

III. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng về đặc điểm X-quang khớp cổ chân và hiệu quả của phương pháp kết xương bên trong trong điều trị gãy kín Dupuytren. Những kết quả này có ý nghĩa lớn trong việc cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp cổ chân tại Việt Nam. Nghiên cứu cũng mở ra hướng tiếp cận mới trong việc ứng dụng công nghệ hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến.

3.1. Ứng dụng trong y học

Các kết quả nghiên cứu được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán và điều trị gãy xương cổ chân. Việc sử dụng X-quang để đánh giá tổn thương và theo dõi sau phẫu thuật giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Nghiên cứu cũng góp phần vào việc xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị tại Việt Nam.

3.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Nghiên cứu đề xuất các hướng tiếp cận mới như sử dụng công nghệ 3D trong chẩn đoán và phẫu thuật, cũng như nghiên cứu sâu hơn về cơ chế tổn thương và phục hồi khớp cổ chân. Những hướng nghiên cứu này sẽ góp phần cải thiện chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dưới 2 xương cẳng chân với xương sên. Khớp bao gồm các thành phần sau: 1. Đặc điểm về xương Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dưới xương chày với xương mác và xương sên, khớp cổ chân dưới nối giữa xương sên và xương gót với các xương tụ cốt bàn chân [10].

* Đầu dưới xương chày Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: - Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot. - Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.

* Phần dưới xương mác Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp chày mác dưới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xương mác có diện chồng với xương chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.

Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên. 4 Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua. Đầu dưới hai xương cẳng chân * Nguồn: theo Netter F. (2007)[11] * Xương sên - Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xương sên.

Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày, phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng [10]. + Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài. + Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.

- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm. Bình thường trục của xương chày chia xương sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau. Hệ thống dây chằng và bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng. 5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10].

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe. Phần chày sên trước. Phần chày ghe. + Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.

Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W. (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước ngoài của xương sên. + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xương sên. + Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.

6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên Dây chằng trước mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dưới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dưới xương chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dưới xương mác bằng dải xơ sợi. Hai xương kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xương sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các xương được liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh được tăng cường băng các dây chày mác và màng liên cốt [14].

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần: + Dây chằng chày mác trước (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xương ở đầu dưới xương chày và đi đến bám vào mặt trước xương mác ở ngay mắt cá ngoài. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xương chày rộng hơn chỗ bám vào xương mác. Dây chằng chạy theo hướng đi chếch xuống dưới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt 7 phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trước thường có 3 bó (bó trên, bó giữa và bó dưới), một số ít có 4 bó [15].

+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau của khe giữa xương chày và xương mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồ lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dưới xương mác. Nó gần như tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dưới). + Dây chằng ngang dưới bắt đầu từ hố lõm mắt cá ngoài ngay dưới dây chằng chày mác sau.

Nó có thay đổi về hình dạng và kích thước tùy thuộc vào chỗ bám của nó. Nó thường bám vào góc sau dưới của khe giữa xương mác và xương chày, nhưng có khi nó vươn tới bám vào hố mắt cá trong. Dây chằng ngang dưới là giới hạn sau của mặt khớp xương chày. - Dây chằng liên cốt chày mác nối giữa lõm xương mác của xương chày và mặt trong của đầu dưới xương mác.

Các bó của dây chằng này nhìn chung đi theo hướng từ sau ngoài ra trước nối xương mác với xương chày. Có một vài bó đi ngược lại theo hướng đảo ngược của dây chằng liên cốt [15]. Màng liên cốt kết nối giữa xương chày và xương mác có tác dụng làm vững thêm khớp chày mác dưới. * Vai trò của các dây chằng của khớp chày mác dưới Theo Ebraheim N.

và cộng sự [15] cấu trúc giải phẫu của khớp chày mác dưới được đánh giá là quan trọng đảm bảo độ vững chắc và nguyên vẹn của khớp cổ chân. Khớp cổ chân mất vững thường gây nên đau mạn tính ở khớp cổ chân và liên quan đến sự tổn thường ở khớp chày mác dưới. Các dây chằng của khớp chày mác dưới cần phải được đánh giá về mức độ tổn thương đứt rách khi chẩn đoán khớp cổ chân mất vững. Dây chằng chày mác trước là dây chằng có vài trò quan trọng nhất để chống lại lực xoay ngoài.

Do đó dây chằng này thường bị tổn thương nhất trong gãy xương cổ chân. Tuy nhiên theo Snedden M. và cộng sự cho rằng dây chằng chày mác sau quan trọng 8 hơn đối việc giữ vững xương mác [16]. Tuy nhiên dây chằng chày mác trước cũng rất quan trọng đối với sự ngăn cản lực xoay trong.

Màng gian cốt Dây chằng Chày mác sau Dây chằng Ngang dưới Dây chằng Dây chằng Chày Chày mác sau NHÌN TỪ SAU mác trước NHÌN TỪ NGOÀI Hình 1. Hệ thống dây chằng chày mác dưới *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] 1. Mạch máu vùng cổ chân * Động mạch: - Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân trước và đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân. Ở cổ chân, động mạch chạy dưới dây chằng vòng và áp ngay vào da.

Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch và đi ở phía trong động mạch. Ở cổ chân động mạch chày trước tách ra nhánh mắt cá trong và nhánh mắt cá ngoài. Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và động mạch cổ chân ngoài. 9 - Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đường thẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.

Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille. Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau. Động mạch tách ra nhánh mắt cá trong nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch chày trước và các động mạch cổ chân trong của động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá trong. - Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau.

Ở cổ chân nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách ra nhánh nối với động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt cá trước ngoài của động mạch chày trước. * Tĩnh mạch: - Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá trong 1 - 2cm. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch của bàn chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu có thể.

- Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu ngoài ngón V. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá ngoài. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân - Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xương chày với trần xương sên, sên - mắt cá trong, sên - mắt cá ngoài. - Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở giữa.

10 - Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Chỉ cần biến dạng rất nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp cổ chân.