Đặc điểm X-quang khớp cổ chân và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren ở người trưởng thành Việt Nam

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm X-quang khớp cổ chân người Việt trưởng thành và hiệu quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng kết xương bên trong.

• Tác giả: Nguyễn Bá Ngọc
• Người hướng dẫn: Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm X-quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân
• 1.2. Đặc điểm về xương
• 1.3. Hệ thống dây chằng và bao khớp
• 1.4. Mạch máu vùng cổ chân
• 1.5. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân
• 1.6. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang quy ước
• 1.6.1. Trên thế giới
• 1.7. Khái niệm gãy Dupuytren
• 1.8. Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren
• 1.9. Phân loại gãy các mắt cá
• 1.10. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren
• 1.11. Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren
• 1.12. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren
• 1.12.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.4. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.5. Đối tượng nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Đánh giá kết quả
• 2.10. Phương pháp phẫu thuật
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang quy ước khớp cổ chân bình thường
• 3.2. Tuổi và giới tính
• 3.3. Trên phim chụp bàn chân tư thế xoay trong 15º
• 3.4. Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tư thế nghiêng
• 3.5. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong
• 3.6. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
• 3.7. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren
• 3.8. Kết quả điều trị
• 3.9. Biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành trên phim X quang quy ước
• 4.2. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1
• 4.3. Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân
• 4.4. Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp cổ chân người Việt trưởng thành bình thường
• 4.5. Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ước
• 4.6. Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá
• 4.7. Vị trí của xương mác trên phim nghiêng khớp cổ chân
• 4.8. Kết quả điều trị gãy Dupuytren
• 4.9. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 4.10. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
• 4.11. Thời điểm phẫu thuật
• 4.12. Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong
• 4.13. Kỹ thuật mổ kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren
• 4.14. Kết quả điều trị
• 4.15. Biến chứng sau mổ
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm X quang khớp cổ chân

Nghiên cứu tập trung vào việc mô tả đặc điểm X-quang khớp cổ chân ở người trưởng thành Việt Nam. Các kết quả cho thấy sự khác biệt về kích thước và cấu trúc giải phẫu của khớp cổ chân so với các nghiên cứu quốc tế. Khớp cổ chân được đánh giá qua ba tư thế chụp X-quang: thẳng, nghiêng và xoay trong 15 độ. Các thông số như khoảng cách giữa xương chày và xương mác, kích thước khe khớp chày sên được đo lường và so sánh. Kết quả này cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến khớp cổ chân.

1.1. Kích thước và cấu trúc khớp cổ chân

Các kích thước đo được trên phim X-quang cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa người Việt Nam và các quần thể khác. Khoảng cách giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng thường nhỏ hơn 6 mm, trong khi kích thước khe khớp chày sên dao động từ 2-4 mm. Những thông số này giúp xác định các bất thường trong cấu trúc khớp cổ chân, đặc biệt là trong các trường hợp gãy xương cổ chân hoặc tổn thương dây chằng.

1.2. Ứng dụng trong chẩn đoán

Các tiêu chuẩn X-quang được đề xuất bởi Harper và Keller được áp dụng để đánh giá tổn thương khớp chày mác dưới. Những tiêu chuẩn này giúp xác định mức độ tổn thương và hỗ trợ quyết định điều trị. Việc sử dụng X-quang trong chẩn đoán gãy xương Dupuytren cũng được nhấn mạnh, đặc biệt là trong việc xác định vị trí và mức độ di lệch của xương.

II. Điều trị gãy kín Dupuytren

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp kết xương bên trong trong điều trị gãy kín Dupuytren. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao với ít biến chứng sau phẫu thuật. Phương pháp này giúp phục hồi giải phẫu khớp cổ chân, đảm bảo sự ổn định và chức năng vận động. Các yếu tố như thời điểm phẫu thuật, kỹ thuật cố định xương và loại vít sử dụng được phân tích chi tiết.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Phương pháp kết xương bên trong được thực hiện với các bước cụ thể: bộc lộ ổ gãy, nắn chỉnh xương và cố định bằng vít xốp. Kỹ thuật này đảm bảo sự ổn định của khớp chày mác dưới và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các chỉ số đo lường trên phim X-quang sau phẫu thuật cho thấy sự phục hồi đáng kể về giải phẫu và chức năng khớp.

2.2. Kết quả và biến chứng

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên thang điểm AOFAS, với tỷ lệ thành công đạt trên 90%. Các biến chứng như nhiễm trùng, lỏng vít hoặc thoái hóa khớp được ghi nhận ở mức thấp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thời điểm phẫu thuật sớm (trong vòng 7 ngày sau chấn thương) có liên quan đến kết quả tốt hơn.

III. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng về đặc điểm X-quang khớp cổ chân và hiệu quả của phương pháp kết xương bên trong trong điều trị gãy kín Dupuytren. Những kết quả này có ý nghĩa lớn trong việc cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp cổ chân tại Việt Nam. Nghiên cứu cũng mở ra hướng tiếp cận mới trong việc ứng dụng công nghệ hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến.

3.1. Ứng dụng trong y học

Các kết quả nghiên cứu được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán và điều trị gãy xương cổ chân. Việc sử dụng X-quang để đánh giá tổn thương và theo dõi sau phẫu thuật giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Nghiên cứu cũng góp phần vào việc xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị tại Việt Nam.

3.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Nghiên cứu đề xuất các hướng tiếp cận mới như sử dụng công nghệ 3D trong chẩn đoán và phẫu thuật, cũng như nghiên cứu sâu hơn về cơ chế tổn thương và phục hồi khớp cổ chân. Những hướng nghiên cứu này sẽ góp phần cải thiện chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Gãy các mắt cá là dạng tổn thương thường gặp nhất trong các tổn thương gãy xương chi dưới, đồng thời là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp cổ chân thứ phát. Trong nhóm tổn thương này, gãy Dupuytren là một thể gãy phức tạp, đặc trưng bởi sự tổn thương phối hợp giữa xương và hệ thống dây chằng làm mất vững mộng chày mác. Khớp cổ chân đóng vai trò chịu toàn bộ tải trọng của cơ thể trong quá trình vận động và chịu lực; do đó, sự toàn vẹn của gọng chày mác và vị trí giải phẫu của xương sên là yếu tố quyết định chức năng vận động của cổ chân.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tế lâm sàng:

• Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu chưa có công trình nào khảo sát một cách hệ thống các chỉ số giải phẫu X-quang quy ước của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên người Việt Nam trưởng thành bình thường nhằm tạo hệ quy chiếu chuẩn.
• Việc chẩn đoán mức độ tổn thương dây chằng, tình trạng doãng mộng chày mác (DMCM), cũng như đánh giá kết quả nắn chỉnh giải phẫu sau phẫu thuật kết xương bên trong trong điều trị gãy Dupuytren phần lớn vẫn mang tính chất định tính, thiếu các tiêu chí đo đạc định lượng chuẩn xác trên phim X-quang.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Bá Ngọc, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số 9720104), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Đăng Ninh và GS. Nguyễn Trường Giang tại Học viện Quân y, đặt ra hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm X-quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài bao gồm:

• Nghiên cứu giải phẫu X-quang (Mục tiêu 1): Gồm 80 người Việt Nam trưởng thành khỏe mạnh (độ tuổi từ 19 đến 61 tuổi) không có bệnh lý hay tiền sử chấn thương cổ chân, tự nguyện tham gia nghiên cứu tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Quân y 103.
• Nghiên cứu lâm sàng (Mục tiêu 2): Gồm 73 bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín Dupuytren và được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn từ tháng 02/2015 đến tháng 12/2019.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu trong luận án hệ thống hóa toàn diện các công trình nghiên cứu về giải phẫu X-quang khớp cổ chân và phương pháp phẫu thuật điều trị gãy tổn thương mộng chày mác trên thế giới và tại Việt Nam:

Lịch sử nghiên cứu và phân loại gãy Dupuytren

• Percivall Pott (1768) lần đầu mô tả gãy phần xa xương mác kèm trật khớp xương sên ra ngoài.
• Guillaume Dupuytren (1819, công bố chuyên luận năm 1832) thực hiện các thực nghiệm trên tử thi để làm sáng tỏ cơ chế chấn thương, phân loại thành gãy Dupuytren cao (gãy xương mác cách khớp chày mác dưới 2-3 inch do lực xoay ngoài) và gãy Dupuytren thấp (gãy xương mác trong phạm vi 1 inch quanh khớp chày mác dưới do lực giạng bàn chân).
• Maisonneuve làm rõ vai trò của dây chằng chày mác trước dưới và lực xoay ngoài gây nên các kiểu gãy mác ở các tầng khác nhau.
• Các hệ thống phân loại hiện đại được luận án phân tích gồm: phân loại Danis - Weber (loại A, B, C), phân loại AO/OTA (nhóm 44-A, 44-B, 44-C), phân loại Lauge - Hansen dựa trên vị trí bàn chân và hướng tác lực (ngửa - khép, ngửa - xoay ngoài, sấp - giạng, sấp - xoay ngoài), phân loại Merle d’Aubigné và phân loại gãy 2 mắt cá của Nguyễn Tiến Bình (2020) gồm thể giạng và thể khép.

Nghiên cứu giải phẫu X-quang khớp cổ chân quốc tế

• Harper M. và Keller (1989) khảo sát trên 12 mẫu cẳng chân xác tươi, thiết lập các chỉ số chuẩn: khoảng sáng chày mác (TFCS) trên phim thẳng và Mortise là $3,6 \pm 0,8\text{ mm}$ ($< 6\text{ mm}$ là bình thường); khoảng chồng chày mác (TFO) trên phim thẳng là $9,4 \pm 1,8\text{ mm}$ (chiếm khoảng 50% bề rộng xương mác) và trên phim Mortise là $4,2 \pm 1,7\text{ mm}$ ($> 1\text{ mm}$). Tác giả cũng đo lường sự suy giảm của TFO và gia tăng của TFCS khi làm thực nghiệm doãng mộng chày mác từ 1 đến 4 mm.
• Ostrum R. và cộng sự (1995) đo trên 80 người khỏe mạnh (40 nam, 40 nữ), ghi nhận TFCS trung bình ở nam là $4,8\text{ mm}$, ở nữ là $3,8\text{ mm}$; TFO ở nam là $9,6\text{ mm}$, ở nữ là $6,0\text{ mm}$.
• Ebraheim N. và cộng sự (1997, 2006) công bố kích thước TFCS và TFO trên phim thẳng, Mortise, đồng thời xác định góc không gian của dây chằng chày mác trước ($35^\circ$ so với mặt phẳng ngang, $65^\circ$ so với mặt phẳng đứng dọc) và dây chằng chày mác sau ($20^\circ$ ngang, $85^\circ$ đứng dọc).
• Pneumaticos S. và cộng sự (2002), Miller A. và cộng sự (2010), cùng các nghiên cứu về tỷ lệ ATFI/TW, PTFI/TW trên phim nghiêng.

Nghiên cứu điều trị ngoại khoa và vị trí của luận án

• Burwell H. và cộng sự (1965), Cedell C. (1966), Mehta S. và cộng sự, White O. và cộng sự (2015) khẳng định ưu thế của phẫu thuật kết xương bên trong theo nguyên lý AO so với điều trị bảo tồn trong các tổn thương mất vững.
• Các kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới được thảo luận: bắt vít qua 3 hoặc 4 vỏ xương (vít kim loại $3,5\text{ mm}$, $4,0\text{ mm}$, $4,5\text{ mm}$), chỉ treo/nút ép Endobutton/Tightrope (Teramoto A. 2011, Sipahioglu S. 2017), vít sinh học tự tiêu (Hovis W. 2002), staple (Cedell, Berggren S. 2015).
• Nghiên cứu trong nước: Trần Văn Cư và cộng sự (2016) nghiên cứu kết xương 41 ca gãy Weber B, C nhưng việc đánh giá giải phẫu X-quang sau mổ chưa áp dụng hệ thống số đo nhân trắc X-quang người Việt.

Luận án của Nguyễn Bá Ngọc giải quyết khoảng trống này bằng cách xây dựng bộ chỉ số tham chiếu X-quang trên người Việt trưởng thành, đồng thời ứng dụng bộ chỉ số này để định lượng hóa mức độ phục hồi giải phẫu của 73 ca phẫu thuật gãy Dupuytren.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Khớp cổ chân gồm khớp chày sên và khớp chày mác dưới. Khớp chày mác dưới là khớp sợi (syndesmosis) được giữ vững bởi dây chằng chày mác trước dưới, dây chằng chày mác sau dưới, dây chằng ngang dưới, dây chằng liên cốt và màng liên cốt. Sự ổn định của mộng chày mác ngăn chặn sự dịch chuyển ra ngoài và xoay của xương sên. Khi có gãy Dupuytren, sự đứt rách phức hợp dây chằng chày mác và/hoặc gãy xương mác làm doãng mộng chày mác, dẫn đến bán trật khớp xương sên ra ngoài hoặc ra sau, làm giảm diện tích tiếp xúc khớp và gia tăng áp lực tải trọng lên sụn khớp.

Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu 1 (Khảo sát X-quang)

• Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
• Tính toán cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ ước tính $p = 0,75$, sai số tuyệt đối $d = 0,10$. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là $n = 72,03$. Nghiên cứu tiến hành trên mẫu thực tế $n = 80$ người.
• Trang thiết bị: Máy chụp X-quang kỹ thuật số DR-F (GE, Hoa Kỳ, sản xuất năm 2015), điện thế 50-60 kV, cường độ 5-10 mAs, khoảng cách tiêu cự bóng - phim 100 cm. Phần mềm đo đạc kỹ thuật số chuyên dụng EFILM.
• Các thông số đo đạc:
  • Tư thế thẳng (A-P) và tư thế xoay trong 15° (Mortise): Khoảng sáng chày mác (TFCS - đo tại vị trí trên trần chày 10 mm), khoảng chồng chày mác (TFO - đo tại vị trí trên trần chày 10 mm), tỷ lệ TFCS/bề rộng xương mác (FW), tỷ lệ TFCS/bề rộng xương chày (TW), tỷ lệ TFO/FW, tỷ lệ TFO/TW, chiều cao diện chồng chày mác, khe khớp chày sên (trên, trong, ngoài), góc talocrural, góc chày mác.
  • Tư thế nghiêng (Lateral): Khoảng chày mác trước (ATFI), khoảng chày mác sau (PTFI), bề rộng xương chày (TW), bề rộng xương mác (FW), tỷ lệ ATFI/TW, PTFI/TW, $\text{PTFI}/(\text{PTFI}+\text{FW})$, $\text{ATFI}/(\text{ATFI}+\text{FW})$.

Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu 2 (Lâm sàng và điều trị)

• Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc.
• Quy trình phẫu thuật:
  • Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu chiều dài, trục và góc xoay của xương mác; kết hợp xương mác bằng nẹp vít hoặc vít xốp/vít vỏ xương.
  • Kết hợp xương mắt cá trong bằng vít xốp hoặc néo ép số 8; cố định mắt cá sau nếu mảnh gãy lớn chiếm diện tích mặt khớp.
  • Kiểm tra độ vững khớp chày mác dưới bằng nghiệm pháp Cotton dưới màn tăng sáng C-arm.
  • Cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp hoặc vít vỏ xương (bắt từ sau - ngoài ra trước - trong một góc $30^\circ$, song song với khe khớp chày sên, cách khe khớp 2-3 cm, cổ chân giữ ở tư thế trung gian hoặc gấp mu).
• Chỉ tiêu đánh giá kết quả:
  • Đánh giá phục hồi giải phẫu trên X-quang sau mổ: đối chiếu các chỉ số TFCS, TFO, khe khớp chày sên, góc talocrural với giá trị tham chiếu người Việt bình thường.
  • Liền xương tại thời điểm 6 tháng.
  • Đánh giá chức năng lâm sàng theo thang điểm AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society), mức độ đau khi vận động, biên độ vận động gấp - duỗi và sấp - ngửa bàn chân.
  • Mức độ thoái hóa khớp cổ chân theo phân độ Van Dijk.
  • Tỷ lệ tai biến, biến chứng (nhiễm khuẩn, lỏng vít, gãy vít, thoái hóa khớp).

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương này trình bày chi tiết giải phẫu học cấu trúc xương (đầu dưới xương chày, xương mác, xương sên), hệ thống bao khớp và các phức hợp dây chằng (dây chằng delta, dây chằng bên ngoài, phức hợp dây chằng chày mác dưới). Tác giả phân tích cơ sinh học khớp cổ chân trong các thì chịu lực, truyền tải trọng từ xương sên sang xương gót và vòm bàn chân, cùng các chuyển động gấp ($50^\circ$), duỗi ($20^\circ$).

Phần tổng quan tổng hợp các dữ liệu thực nghiệm quốc tế về sự thay đổi của các chỉ số X-quang khi xảy ra doãng mộng chày mác.

Chỉ số X-quang	Tư thế chụp	Bình thường	Doãng 1 mm	Doãng 2 mm	Doãng 3 mm	Doãng 4 mm
TFCS (mm)	Phim thẳng (A-P)	3,6	4,8	5,7	6,2	7,0
	Phim Mortise (xoay trong 15°)	3,6	4,5	5,4	6,2	7,1
TFO (mm)	Phim thẳng (A-P)	9,4	8,9	8,3	7,7	6,5
	Phim Mortise (xoay trong 15°)	4,2	3,5	2,8	1,9	1,0

(Nguồn số liệu thực nghiệm: Harper M. và cộng sự, 1989, trích dẫn trong Chương 1)

Chương 1 cũng phân tích các giá trị đo đạc X-quang trên tử thi của Ebraheim N. và cộng sự (1997):

Tham số đo	Tư thế chụp	Giá trị trung bình (mm)	Độ lệch chuẩn (SD)	Nhỏ nhất (mm)	Lớn nhất (mm)
TFCS	Thẳng (A-P)	3,63	0,80	3,03	5,65
	Mortise view	4,61	1,29	2,03	5,69
TFO	Thẳng (A-P)	5,65	1,99	2,84	9,09
	Mortise view	5,31	1,42	3,41	7,78

Chương này làm rõ vai trò và hạn chế của từng phương tiện chẩn đoán hình ảnh: X-quang quy ước là phương tiện cơ bản, phổ cập; cắt lớp vi tính (CLVT/CT scan) có giá trị cao trong khảo sát mảnh vỡ mặt khớp và dựng hình 3D; cộng hưởng từ (CHT/MRI) có ưu thế khảo sát mô mềm nhưng ít làm thay đổi chỉ định cấp cứu trong gãy mới. Đồng thời, chương 1 điểm lại lịch sử phẫu thuật kết xương bên trong và các kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả tường minh quy trình nghiên cứu hai giai đoạn:

1. Khảo sát nhân trắc X-quang: Chọn mẫu 80 đối tượng đủ tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt (không có tiền sử chấn thương, viêm khớp, thoái hóa, dị tật bàn chân bẹt, vẹo ngón). Sử dụng hệ thống chụp kỹ thuật số GE DR-F và đo đạc các biến số hình thái bằng phần mềm EFILM trên 3 tư thế (thẳng, xoay trong 15°, nghiêng).
2. Nghiên cứu ứng dụng điều trị lâm sàng: 73 bệnh nhân gãy kín Dupuytren. Ghi nhận chi tiết thời điểm chấn thương, phân loại gãy (theo Weber và Lauge-Hansen), tổn thương phối hợp (mắt cá trong, mắt cá sau, dây chằng delta). Mô tả chi tiết kỹ thuật phẫu thuật: đường mổ ngoài bộc lộ xương mác, đường mổ trong bộc lộ mắt cá trong, kỹ thuật nắn chỉnh diện khớp, thực hiện nghiệm pháp Cotton kiểm tra khớp sợi chày mác, kỹ thuật bắt vít cố định khớp chày mác dưới (hướng vít, số lượng vỏ xương, góc nghiêng $30^\circ$). Quy trình tập phục hồi chức năng sau mổ, chế độ tỳ nén tải trọng và tiêu chí rút vít.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả thu được trên cả hai nhóm đối tượng nghiên cứu:

Kết quả khảo sát X-quang khớp cổ chân bình thường (Mục tiêu 1 - 80 người)

• Phân bố nhóm đối tượng khảo sát theo độ tuổi và giới tính.
• Các kích thước khớp chày mác dưới trên phim thẳng và phim xoay trong 15°: giá trị trung bình của TFCS, TFO, chiều cao diện chồng chày mác; tỷ lệ phần trăm của TFCS và TFO so với bề rộng xương mác và xương chày; sự khác biệt giữa hai giới tính.
• Kích thước khe khớp chày sên (trung bình khe khớp trên, khe khớp trong) và các chỉ số liên quan giữa hai mắt cá (góc talocrural, góc chày mác).
• Các chỉ số trên phim nghiêng: kích thước khoảng chày mác trước (ATFI), khoảng chày mác sau (PTFI), bề rộng xương chày (TW), bề rộng xương mác (FW) và các tỷ lệ tương quan.

Kết quả điều trị phẫu thuật kết xương bên trong gãy kín Dupuytren (Mục tiêu 2 - 73 bệnh nhân)

• Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, thể thao), cơ chế chấn thương, phân loại tổn thương giải phẫu xương mác, mắt cá trong, mắt cá sau và mức độ di lệch xương sên.
• Phương pháp phẫu thuật thực hiện: loại phương tiện kết hợp xương mác (nẹp vít), mắt cá trong (vít xốp, néo ép), mắt cá sau, phương pháp và kỹ thuật bắt vít cố định khớp chày mác dưới (số lượng vít, số vỏ xương xuyên qua).
• Kết quả phục hồi giải phẫu tức thì sau mổ trên X-quang: nắn chỉnh xương sên, góc talocrural, đối chiếu các chỉ số TFCS, TFO, khe khớp chày sên và các chỉ số trên phim nghiêng của 73 bệnh nhân với giá trị tham chiếu người Việt bình thường.
• Kết quả theo dõi sau mổ và kết quả xa:
  • Tỷ lệ liền xương tại thời điểm 6 tháng.
  • Phục hồi biên độ vận động khớp cổ chân (gấp - duỗi, sấp - ngửa).
  • Đánh giá chức năng theo thang điểm AOFAS.
  • Đánh giá mức độ đau và mức độ thoái hóa khớp theo thang điểm Van Dijk.
  • Đánh giá kết quả chung (Rất tốt, Tốt, Khá, Kém) và phân tích mối liên quan giữa kết quả chung với: thời điểm phẫu thuật, vị trí gãy xương mác, kỹ thuật và loại vít cố định khớp chày mác dưới, mức độ phục hồi giải phẫu trên X-quang.
  • Tỷ lệ biến chứng: nhiễm khuẩn vết mổ, lỏng hoặc gãy phương tiện kết xương.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các phát hiện nghiên cứu trong sự đối sánh với y văn trong nước và quốc tế:

• Về giải phẫu X-quang: Bàn luận về sự cần thiết của việc xây dựng hằng số giải phẫu X-quang khớp cổ chân ở người Việt Nam; so sánh các chỉ số TFCS, TFO và các tỷ lệ tương quan giữa người Việt với các số liệu của Harper & Keller, Ostrum, Ebraheim; giải thích sự khác biệt nhân trắc học theo chủng tộc và giới tính. Bàn luận về giá trị chẩn đoán của các tư thế chụp X-quang (thẳng, xoay trong 15°, nghiêng).
• Về điều trị ngoại khoa gãy Dupuytren:
  • Bàn luận về đặc điểm tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh; tầm quan trọng của việc nắn chỉnh phục hồi chiều dài và giải phẫu xương mác để đưa xương sên về đúng vị trí mộng chày mác.
  • Phân tích thời điểm can thiệp phẫu thuật, chỉ định mổ và kỹ thuật kết xương bên trong.
  • Thảo luận sâu về kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới bằng vít: chỉ định bắt vít qua 3 vỏ hay 4 vỏ xương, đường kính vít, hướng bắt vít $30^\circ$, vị trí bắt vít trên trần chày 2-3 cm nhằm tránh tổn thương khớp sợi, và thời điểm rút vít trước khi cho bệnh nhân tỳ đè chịu lực hoàn toàn để tránh biến chứng gãy vít hoặc cốt hóa khớp chày mác dưới.
  • Phân tích mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ phục hồi các chỉ số giải phẫu trên X-quang sau mổ với kết quả phục hồi chức năng vận động khớp cổ chân theo thang điểm AOFAS.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp lần đầu tiên một bộ số liệu nhân trắc X-quang quy ước hoàn chỉnh về khớp cổ chân trên người Việt Nam trưởng thành bình thường (bao gồm các số đo tuyệt đối và các tỷ lệ tương quan của TFCS, TFO, khe khớp chày sên, góc talocrural và các chỉ số trên phim nghiêng).
• Xác lập cơ sở định lượng khách quan giúp các nhà lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhận biết chính xác tình trạng doãng mộng chày mác và bán trật khớp xương sên ở bệnh nhân Việt Nam.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu sau phẫu thuật kết xương điều trị gãy Dupuytren dựa trên việc đối chiếu trực tiếp với các số đo tham chiếu chuẩn của người Việt, thay vì chỉ dựa vào cảm nhận định tính hoặc hằng số của người phương Tây.
• Khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn của quy trình phẫu thuật kết xương bên trong kết hợp bắt vít cố định khớp chày mác dưới theo nguyên lý AO: phục hồi giải phẫu mộng chày mác, tạo độ vững chắc cho phép tập vận động sớm, đạt tỷ lệ liền xương cao và giảm thiểu biến chứng thoái hóa khớp cổ chân sau chấn thương.

Kiến nghị và đề xuất kỹ thuật

• Trong chẩn đoán gãy vùng cổ chân nghi ngờ tổn thương mộng chày mác, cần chỉ định thường quy phim chụp X-quang cổ chân tư thế xoay trong 15° (Mortise view) bên cạnh phim thẳng và nghiêng.
• Trong phẫu thuật gãy Dupuytren, việc phục hồi nguyên vẹn chiều dài xương mác là điều kiện tiên quyết để nắn chỉnh khớp chày mác dưới; cần thực hiện nghiệm pháp Cotton để đánh giá độ vững trước khi quyết định cố định khớp chày mác dưới bằng vít.
• Vít cố định khớp chày mác dưới nên được tháo bỏ trước khi cho bệnh nhân tỳ tải trọng hoàn toàn (thời điểm thích hợp được khuyến nghị là 6-8 tuần đến 2-3 tháng sau mổ) nhằm tránh hiện tượng gãy vít và bảo tồn sự đàn hồi sinh lý của gọng chày mác.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Cỡ mẫu khảo sát giải phẫu X-quang ($n = 80$) và nhóm can thiệp lâm sàng ($n = 73$) được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Quân y 103), chưa phản ánh toàn diện phân bố nhân trắc học trên các vùng miền khác nhau của cả nước.
• Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào phim chụp X-quang quy ước; chưa kết hợp khảo sát đối chiếu diện rộng với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT scan) 3D hoặc cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá chi tiết hơn các tổn thương sụn khớp và vi tổn thương của từng bó dây chằng riêng biệt.
• Thời gian theo dõi kết quả xa của một số bệnh nhân chưa đủ dài để đánh giá toàn diện tỷ lệ thoái hóa khớp cổ chân sau mổ ở mốc 5 năm hoặc 10 năm.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn về các chỉ số X-quang khớp cổ chân ở các nhóm tuổi và thể trạng khác nhau của người Việt Nam.
• Ứng dụng các phương pháp cố định động khớp chày mác dưới (như hệ thống dây treo Tightrope/Endobutton hoặc vít tự tiêu sinh học) và so sánh hiệu quả cơ học, chức năng lâm sàng với phương pháp bắt vít kim loại truyền thống.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho các đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình: Tham khảo quy trình kỹ thuật phẫu thuật nắn chỉnh, tiêu chuẩn lựa chọn phương tiện kết hợp xương, chỉ định và kỹ thuật bắt vít cố định khớp chày mác dưới, cũng như phác đồ tập phục hồi chức năng sau mổ.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng bộ chỉ số X-quang khớp cổ chân bình thường (TFCS, TFO, khe khớp chày sên, các tỷ lệ trên phim nghiêng) làm hằng số tham chiếu chuẩn để chẩn đoán tổn thương mất vững cổ chân và đánh giá phim kiểm tra sau mổ.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa - Chấn thương chỉnh hình: Tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa nhân trắc học hình ảnh và can thiệp ngoại khoa lâm sàng, công thức tính cỡ mẫu và phương pháp đánh giá kết quả theo thang điểm chuẩn hóa quốc tế (AOFAS, Van Dijk).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Gãy Dupuytren là dạng tổn thương gì và bao gồm những thương tổn giải phẫu nào?

Gãy Dupuytren là một thể gãy đặc biệt ở vùng cổ chân bao gồm: gãy xương mác ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới xương mác ngang mức/trên khớp chày mác dưới (tương ứng Weber B hoặc C), có tổn thương rách đứt phức hợp dây chằng chày mác dưới gây doãng mộng chày mác, kèm theo đứt dây chằng delta hoặc gãy mắt cá trong, làm cho xương sên bị bán trật ra ngoài (và có thể ra sau nếu có gãy mắt cá sau). Gãy được chia thành hai thể chính: gãy Dupuytren thấp (gãy mác quanh khớp chày mác 1 inch) và gãy Dupuytren cao (gãy mác trên khớp chày mác 2-3 inch).

2. Các chỉ số X-quang quan trọng nhất để chẩn đoán doãng mộng chày mác trên phim X-quang quy ước là gì?

Hai chỉ số cốt lõi trên phim X-quang tư thế thẳng và tư thế xoay trong 15° (Mortise) là:

• TFCS (Tibiofibular clear space - Khoảng sáng chày mác): Đo từ bờ trong xương mác đến khuyết mác xương chày tại vị trí trên trần chày 10 mm. Bình thường giá trị này $< 6\text{ mm}$; nếu $> 6\text{ mm}$ là biểu hiện doãng mộng chày mác.
• TFO (Tibiofibular overlap - Khoảng chồng chày mác): Đo khoảng chồng lấp giữa xương mác và xương chày tại vị trí trên trần chày 10 mm. Bình thường trên phim thẳng $> 6\text{ mm}$ (hoặc chiếm $> 42%$ bề rộng xương mác) và trên phim Mortise $> 1\text{ mm}$; nếu giảm dưới ngưỡng này là có tổn thương doãng mộng chày mác.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu của luận án được tính toán và lựa chọn như thế nào?

Đối với Mục tiêu 1 (khảo sát đặc điểm giải phẫu X-quang), tác giả áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với mức tin cậy 95% ($z = 1,96$), tỷ lệ ước tính $p = 0,75$, sai số cho phép $d = 0,10$, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 72,03 đối tượng. Tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 80 người trưởng thành bình thường. Đối với Mục tiêu 2 (nghiên cứu lâm sàng), nghiên cứu thực hiện trên 73 bệnh nhân gãy kín Dupuytren được phẫu thuật trong giai đoạn 2015 - 2019 tại Bệnh viện Quân y 103.

4. Kỹ thuật bắt vít cố định khớp chày mác dưới trong luận án được thực hiện theo nguyên tắc nào?

Kỹ thuật cố định bằng vít được tiến hành sau khi đã nắn chỉnh và kết xương mác vững chắc:

• Vị trí bắt vít: ở phía trên khe khớp chày sên khoảng 2-3 cm (trên khớp chày mác dưới để tránh làm cứng hoặc tổn thương sụn khớp).
• Hướng mũi khoan và hướng vít: chếch từ sau - ngoài ra trước - trong một góc $30^\circ$, đi song song với mặt phẳng khe khớp chày sên.
• Tư thế bàn chân: giữ ở tư thế trung gian hoặc gấp mu tối đa khi siết vít.
• Vít có thể xuyên qua 3 vỏ xương (2 vỏ mác, 1 vỏ chày) hoặc 4 vỏ xương (2 vỏ mác, 2 vỏ chày) bằng vít xốp hoặc vít vỏ xương đường kính $3,5\text{ mm}$ hoặc $4,0\text{ mm}$.

5. Vì sao cần xem xét việc tháo vít cố định khớp chày mác dưới sau khi dây chằng đã liền?

Khớp chày mác dưới có tính đàn hồi sinh lý cho phép xương mác xoay và di động nhẹ khi khớp cổ chân gấp duỗi. Việc duy trì vít kim loại cố định cứng khớp chày mác dưới khi bệnh nhân bắt đầu đi lại tỳ nén hoàn toàn dễ dẫn đến hiện tượng gãy vít, lỏng vít hoặc gây cốt hóa khớp chày mác dưới, làm hạn chế biên độ vận động và gây đau cổ chân kéo dài. Do đó, vít cố định cần được tháo bỏ sau khi các cấu trúc dây chằng đã liền vững (thường sau 2-3 tháng).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Bá Ngọc là công trình nghiên cứu chuyên khảo kết hợp chặt chẽ giữa khảo sát nhân trắc X-quang quy ước và đánh giá can thiệp phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy kín Dupuytren. Đề tài đã xây dựng thành công bộ chỉ số tham chiếu giải phẫu X-quang khớp cổ chân chuẩn trên 80 người Việt Nam trưởng thành, đồng thời chứng minh hiệu quả phục hồi giải phẫu và chức năng vận động trên 73 bệnh nhân được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103. Các kết quả và tiêu chuẩn định lượng được thiết lập trong luận án cung cấp cơ sở khoa học thực tiễn giá trị cho công tác chẩn đoán, điều trị và đánh giá kết quả sau phẫu thuật chấn thương khớp cổ chân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dưới 2 xương cẳng chân với xương sên. Khớp bao gồm các thành phần sau: 1. Đặc điểm về xương Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dưới xương chày với xương mác và xương sên, khớp cổ chân dưới nối giữa xương sên và xương gót với các xương tụ cốt bàn chân [10].

* Đầu dưới xương chày Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: - Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot. - Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.

* Phần dưới xương mác Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp chày mác dưới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xương mác có diện chồng với xương chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.

Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên. 4 Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua. Đầu dưới hai xương cẳng chân * Nguồn: theo Netter F. (2007)[11] * Xương sên - Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xương sên.

Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày, phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng [10]. + Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài. + Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.

- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm. Bình thường trục của xương chày chia xương sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau. Hệ thống dây chằng và bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng. 5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10].

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe. Phần chày sên trước. Phần chày ghe. + Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.

Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W. (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước ngoài của xương sên. + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xương sên. + Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.

6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên Dây chằng trước mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dưới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dưới xương chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dưới xương mác bằng dải xơ sợi. Hai xương kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xương sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các xương được liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh được tăng cường băng các dây chày mác và màng liên cốt [14].

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần: + Dây chằng chày mác trước (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xương ở đầu dưới xương chày và đi đến bám vào mặt trước xương mác ở ngay mắt cá ngoài. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xương chày rộng hơn chỗ bám vào xương mác. Dây chằng chạy theo hướng đi chếch xuống dưới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt 7 phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trước thường có 3 bó (bó trên, bó giữa và bó dưới), một số ít có 4 bó [15].

+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau của khe giữa xương chày và xương mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồ lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dưới xương mác. Nó gần như tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dưới). + Dây chằng ngang dưới bắt đầu từ hố lõm mắt cá ngoài ngay dưới dây chằng chày mác sau.

Nó có thay đổi về hình dạng và kích thước tùy thuộc vào chỗ bám của nó. Nó thường bám vào góc sau dưới của khe giữa xương mác và xương chày, nhưng có khi nó vươn tới bám vào hố mắt cá trong. Dây chằng ngang dưới là giới hạn sau của mặt khớp xương chày. - Dây chằng liên cốt chày mác nối giữa lõm xương mác của xương chày và mặt trong của đầu dưới xương mác.

Các bó của dây chằng này nhìn chung đi theo hướng từ sau ngoài ra trước nối xương mác với xương chày. Có một vài bó đi ngược lại theo hướng đảo ngược của dây chằng liên cốt [15]. Màng liên cốt kết nối giữa xương chày và xương mác có tác dụng làm vững thêm khớp chày mác dưới. * Vai trò của các dây chằng của khớp chày mác dưới Theo Ebraheim N.

và cộng sự [15] cấu trúc giải phẫu của khớp chày mác dưới được đánh giá là quan trọng đảm bảo độ vững chắc và nguyên vẹn của khớp cổ chân. Khớp cổ chân mất vững thường gây nên đau mạn tính ở khớp cổ chân và liên quan đến sự tổn thường ở khớp chày mác dưới. Các dây chằng của khớp chày mác dưới cần phải được đánh giá về mức độ tổn thương đứt rách khi chẩn đoán khớp cổ chân mất vững. Dây chằng chày mác trước là dây chằng có vài trò quan trọng nhất để chống lại lực xoay ngoài.

Do đó dây chằng này thường bị tổn thương nhất trong gãy xương cổ chân. Tuy nhiên theo Snedden M. và cộng sự cho rằng dây chằng chày mác sau quan trọng 8 hơn đối việc giữ vững xương mác [16]. Tuy nhiên dây chằng chày mác trước cũng rất quan trọng đối với sự ngăn cản lực xoay trong.

Màng gian cốt Dây chằng Chày mác sau Dây chằng Ngang dưới Dây chằng Dây chằng Chày Chày mác sau NHÌN TỪ SAU mác trước NHÌN TỪ NGOÀI Hình 1. Hệ thống dây chằng chày mác dưới *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] 1. Mạch máu vùng cổ chân * Động mạch: - Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân trước và đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân. Ở cổ chân, động mạch chạy dưới dây chằng vòng và áp ngay vào da.

Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch và đi ở phía trong động mạch. Ở cổ chân động mạch chày trước tách ra nhánh mắt cá trong và nhánh mắt cá ngoài. Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và động mạch cổ chân ngoài. 9 - Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đường thẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.

Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille. Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau. Động mạch tách ra nhánh mắt cá trong nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch chày trước và các động mạch cổ chân trong của động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá trong. - Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau.

Ở cổ chân nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách ra nhánh nối với động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt cá trước ngoài của động mạch chày trước. * Tĩnh mạch: - Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá trong 1 - 2cm. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch của bàn chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu có thể.

- Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu ngoài ngón V. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá ngoài. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân - Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xương chày với trần xương sên, sên - mắt cá trong, sên - mắt cá ngoài. - Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở giữa.

10 - Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Chỉ cần biến dạng rất nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp cổ chân.