Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

• Tác giả: Phạm Ngọc Hải
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Thọ Lộ
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ trong phẫu thuật tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 1.1.1. Về hình thể
• 1.1.2. Cột sống thắt lưng (mặt cắt ngang)
• 1.1.3. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng
• 1.1.4. Lỗ liên hợp
• 1.1.5. Các dây chằng cột sống thắt lưng
• 1.2. ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 1.2.1. Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)
• 1.2.2. Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm
• 1.3. ĐẶT VẤN ĐỀ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Phần này tập trung vào nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau thắt lưng, đau lan xuống chân theo rễ thần kinh, rối loạn vận động và cảm giác. Nghiên cứu cũng phân tích các yếu tố khởi phát bệnh và mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đây là cơ sở quan trọng để chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm đau thắt lưng, đau lan xuống chân, rối loạn vận động và cảm giác. Nghiên cứu chỉ ra rằng đau thắt lưng là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp thoát vị đĩa đệm. Các triệu chứng này thường xuất hiện sau các hoạt động thể lực nặng hoặc chấn thương.

1.2. Yếu tố khởi phát

Các yếu tố khởi phát bệnh bao gồm tuổi tác, nghề nghiệp, và các hoạt động thể lực nặng. Nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi từ 30-50 có nguy cơ cao nhất. Các nghề nghiệp đòi hỏi vận động nhiều như lao động chân tay cũng là yếu tố nguy cơ chính.

II. Hình ảnh cộng hưởng từ

Phần này tập trung vào việc sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, giúp xác định chính xác vị trí, mức độ và hình thái thoát vị. Nghiên cứu chỉ ra rằng MRI có độ chính xác cao trong việc đánh giá các tổn thương đĩa đệm và chèn ép rễ thần kinh.

2.1. Chẩn đoán hình ảnh

MRI được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm, bao gồm vị trí, mức độ và hình thái thoát vị. Nghiên cứu chỉ ra rằng MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện các tổn thương đĩa đệm và chèn ép rễ thần kinh.

2.2. Đánh giá kết quả

Kết quả MRI được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy MRI có thể xác định sự thay đổi của đĩa đệm và mức độ giải phóng chèn ép rễ thần kinh sau phẫu thuật.

III. Phẫu thuật tối thiểu

Phần này tập trung vào phẫu thuật tối thiểu trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Phương pháp này sử dụng kỹ thuật ít xâm lấn, giúp giảm thiểu tổn thương mô lành và rút ngắn thời gian hồi phục. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật như microendoscopic discectomy (MED) và phẫu thuật qua ống nong banh.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Các kỹ thuật phẫu thuật tối thiểu bao gồm microendoscopic discectomy (MED) và phẫu thuật qua ống nong banh. Nghiên cứu chỉ ra rằng các phương pháp này giúp giảm thiểu tổn thương mô lành, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị sau phẫu thuật tối thiểu được đánh giá dựa trên mức độ giảm đau và phục hồi chức năng vận động. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao, với hầu hết bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật.

IV. Đánh giá và ứng dụng thực tiễn

Phần này đánh giá giá trị và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ trong phẫu thuật tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. Nghiên cứu cũng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.1. Giá trị khoa học

Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Các kết quả nghiên cứu đã được công bố và áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các phương pháp phẫu thuật tối thiểu đã được áp dụng tại nhiều cơ sở y tế, mang lại kết quả tích cực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Về hình thể Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động. Toàn bộ cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng.

9 đốt sống còn lại dính lại với nhau tạo nên xương cùng và xương cụt. Xương cùng khớp với xương chậu bằng khớp bán động. Mỏm khớp trên Cuống Mỏm vú cung Mỏm ngang Thân sống Mỏm gai Đĩa đệm Mỏm khớp dưới Khuyết sống dưới Lỗ liên hợp Khuyết sống trên Mặt khớp với xương cùng Hình 1. Đoạn cột sống thắt lưng Nguồn: Frank H.

Netter (1997) [2] 4 Đơn vị giải phẫu cột sống gồm thân đốt sống và đĩa đệm ngay dưới nó. Đơn vị vận động cột sống gồm đĩa đệm nằm ở trung tâm, ở trên là nửa thân đốt sống trên, ở dưới là nửa thân đốt sống dưới và hệ cơ, dây chằng xung quanh [3]. Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau. Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏ xương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang.

Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao đổi chất với đĩa đệm [3]. Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ; xoay: 10 - 15 độ. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang) Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2] - Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thành phần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung.

Cuống cung truyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước. 5 - Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống sống trơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng. - Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt. - Các mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú.

- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp. Khớp liên thân đốt là đĩa đệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép truyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau. Hai mỏm khớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật xoay của đốt sống [3]. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng Nguồn: Frank H.

Netter (1997) [2] 6 Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới, được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận và phía sau là các diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế của diện khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau. Ở cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí giữa các đĩa đệm và các lỗ liên hợp với các rễ thần kinh tủy sống có vai trò đặc biệt quan trọng. Kích thước của các rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới và rễ thần kinh L5 là lớn nhất. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp 5-6 lần đường kính của rễ thần kinh chui qua lỗ.

Các tư thế ưỡn và nghiêng bên sẽ làm giảm đường kính lỗ liên hợp. Khi đĩa đệm bị lồi hay thoát vị về phía sau bên sẽ làm hẹp lỗ liên hợp, chèn ép vào rễ thần kinh gây đau. Riêng lỗ liên hợp thắt lưng cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang. Vì vậy biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ liên hợp [3].4: Lỗ liên hợp Nguồn: Frank H.

Netter (1997) [2] Các dây chằng 7 - Dây chằng dọc trước: là một dải chắc và khá rộng bám từ đáy xương chẩm, sát mặt trước các đốt sống và đĩa đệm đi đến xương cùng, dày hơn dây chằng dọc sau ở vùng thắt lưng và có chức năng giới hạn vận động ưỡn của cột sống thắt lưng. - Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm. Dây chằng này dày và hẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xòe ra ôm hết phần sau đĩa đệm và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng. - Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dây chằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc.

Trải dài từ nửa dưới mảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp. Dây chằng vàng dày nhất ở phía trong và xòe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột sống thắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [3].5: Các dây chằng cột sống thắt lưng Nguồn: Frank H. Đĩa đệm cột sống thắt lưng 8 Thành phần cơ bản của đoạn vận động là khoảng gian đốt sống, nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn, hai nửa thân đốt sống trên và dưới, ống sống, các thành phần trong ống sống tương ứng như: mạch máu, thần kinh, hệ thống dây chằng, khớp đốt sống, lỗ liên đốt sống, khe khớp liên cung đốt sống. Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ 3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm.

Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác nhau tùy từng đoạn cột sống. Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau cao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [4].6: Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang) Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2] 9 Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt. Tên của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận.

Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm gồm 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn. Nhân nhày Có hình cầu hoặc hình bầu dục hay còn gọi là hình thấu kính hai mặt lồi giống một cúc áo, nằm trong các vòng sợi ở khoảng 1/3 sau của đĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Đây là yếu tố thuận lợi làm đĩa đệm hay bị thoát vị ra phía sau.

Khi vận động, nhân nhày sẽ chuyển động dồn về phía đối diện đồng thời vòng sụn cũng bị giãn ra. Nhân nhày được cấu tạo bởi màng liên kết hình thành những khoang mắc lưới chứa chất cơ bản nhày lỏng đó là khối Getalin. Nhân nhày chứa chủ yếu là nước tới 90% lúc mới sinh và tỷ lệ này giảm dần khi độ tuổi càng cao. Ở người trẻ nước trong nhân nhày có khoảng 80% còn người già tỷ lệ nước có khoảng 65 – 70%.

Do đó ở người trẻ các tế bào liên kết được bện lại với nhau chặt chẽ hơn, còn ở người già tổ chức này trở nên lỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại khoang rỗng. Cũng chính vì lẽ đó mà khi về già chiều cao của đĩa đệm giảm đi vì thế chiều cao của cơ thể cũng thấp đi so với lúc còn trẻ từ 5 – 7 cm. Đối với cột sống thắt lưng thì chiều cao nhân nhày vào khoảng 8 – 10mm, nằm ở phía sau thân đốt. Nhờ có khả năng dịch chuyển sinh lý vốn có của nhân nhày và tính đàn hồi của vòng sợi, mà đĩa đệm thực hiện tốt chức năng làm hệ thống đệm sinh học có sức chịu đựng đối với các loại trọng tải tĩnh, động của cột sống.

Khi đĩa đệm bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, mất tính đàn hồi, nhân nhày dễ dàng thoát ra khỏi giới hạn sinh lý. Vòng sợi 10 Được cấu tạo bởi những bó sợi Collagen tạo nên 90 lớp vòng tròn đồng tâm, các bó sợi ở mỗi lớp tạo với bó trục đứng thẳng của đĩa đệm một góc 60 0. Trong khi lớp kế tiếp sắp xếp theo chiều ngược lại nên rất chắc chắn và đàn hồi, chúng đan xen vào nhau kiểu xoắn ốc tạo thành nhiều vòng sợi, chúng nối liền từ mặt trên thân đốt này đến mặt dưới thân đốt kế tiếp ở trên. Vòng sợi là chỗ rộng nhất của đĩa đệm, vùng ngoại vi của vòng sợi có các bó Collagen xếp khít nhau hơn và chuyển dần thành đĩa sụn, tạo một khớp nối chắc chắn giữa vòng sợi và bề mặt của thân đốt sống, tạo thành một dải sợi móc chặt vào xương ở vùng viền của vòng sợi, gọi là bó sợi Sharpey.

Còn ở phần trung tâm của các bó sợi mỏng, mềm mại hơn và chuyển dần thành nhân nhày. Vòng sợi có tính đàn hồi cao nên đĩa đệm không bị ảnh hưởng khi cúi, khi ưỡn hoặc khi nghiêng người sang hai bên. Hơn nữa vòng sợi không chỉ giữ cho nhân nhày ở trung tâm cột sống không bị đẩy ra ngoài mà còn giữ cho các đốt sống dính chặt với nhau. Tuy nhiên vòng sợi phân bố không đồng đều: phía trước thì các bó sợi to, chắc, khỏe; còn ở phía sau tạo thành dải sợi mảnh hơn và yếu hơn nên nhân nhày hay bị thoát vị ra phía sau.

Tấm sụn Bao gồm có hai tấm: một tấm dính sát mặt trên của đốt sống dưới và một tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên. Hai tấm này thuộc về cấu trúc thân đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể. Tấm sụn có chức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhày ép lõm vào và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xương xốp của đốt sống lan đến đĩa đệm. Song trên thực tế vẫn có các trường hợp nhân nhày xuyên qua tấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạo nên thoát vị Schmorl.

11 Vì thế hiểu rằng nhân nhày nằm giữa hai tấm sụn. Do đó nói thoát vị đĩa đệm chính là thoát vị nhân nhày đĩa đệm [5].