Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

• Tác giả: Phạm Ngọc Hải
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Thọ Lộ
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ trong phẫu thuật tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 1.1.1. Về hình thể
• 1.1.2. Cột sống thắt lưng (mặt cắt ngang)
• 1.1.3. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng
• 1.1.4. Lỗ liên hợp
• 1.1.5. Các dây chằng cột sống thắt lưng
• 1.2. ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 1.2.1. Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)
• 1.2.2. Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm
• 1.3. ĐẶT VẤN ĐỀ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Phần này tập trung vào nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau thắt lưng, đau lan xuống chân theo rễ thần kinh, rối loạn vận động và cảm giác. Nghiên cứu cũng phân tích các yếu tố khởi phát bệnh và mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đây là cơ sở quan trọng để chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm đau thắt lưng, đau lan xuống chân, rối loạn vận động và cảm giác. Nghiên cứu chỉ ra rằng đau thắt lưng là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp thoát vị đĩa đệm. Các triệu chứng này thường xuất hiện sau các hoạt động thể lực nặng hoặc chấn thương.

1.2. Yếu tố khởi phát

Các yếu tố khởi phát bệnh bao gồm tuổi tác, nghề nghiệp, và các hoạt động thể lực nặng. Nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi từ 30-50 có nguy cơ cao nhất. Các nghề nghiệp đòi hỏi vận động nhiều như lao động chân tay cũng là yếu tố nguy cơ chính.

II. Hình ảnh cộng hưởng từ

Phần này tập trung vào việc sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, giúp xác định chính xác vị trí, mức độ và hình thái thoát vị. Nghiên cứu chỉ ra rằng MRI có độ chính xác cao trong việc đánh giá các tổn thương đĩa đệm và chèn ép rễ thần kinh.

2.1. Chẩn đoán hình ảnh

MRI được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm, bao gồm vị trí, mức độ và hình thái thoát vị. Nghiên cứu chỉ ra rằng MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện các tổn thương đĩa đệm và chèn ép rễ thần kinh.

2.2. Đánh giá kết quả

Kết quả MRI được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy MRI có thể xác định sự thay đổi của đĩa đệm và mức độ giải phóng chèn ép rễ thần kinh sau phẫu thuật.

III. Phẫu thuật tối thiểu

Phần này tập trung vào phẫu thuật tối thiểu trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Phương pháp này sử dụng kỹ thuật ít xâm lấn, giúp giảm thiểu tổn thương mô lành và rút ngắn thời gian hồi phục. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật như microendoscopic discectomy (MED) và phẫu thuật qua ống nong banh.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Các kỹ thuật phẫu thuật tối thiểu bao gồm microendoscopic discectomy (MED) và phẫu thuật qua ống nong banh. Nghiên cứu chỉ ra rằng các phương pháp này giúp giảm thiểu tổn thương mô lành, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị sau phẫu thuật tối thiểu được đánh giá dựa trên mức độ giảm đau và phục hồi chức năng vận động. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao, với hầu hết bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật.

IV. Đánh giá và ứng dụng thực tiễn

Phần này đánh giá giá trị và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ trong phẫu thuật tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. Nghiên cứu cũng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.1. Giá trị khoa học

Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Các kết quả nghiên cứu đã được công bố và áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các phương pháp phẫu thuật tối thiểu đã được áp dụng tại nhiều cơ sở y tế, mang lại kết quả tích cực.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng đau thắt lưng và đau thần kinh tọa, ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Quá trình bệnh sinh diễn ra khi nhân nhầy đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ bị suy yếu hoặc rách, xâm nhập vào lòng ống sống hoặc lỗ liên hợp, gây chèn ép cơ học và phản ứng viêm lên bao màng cứng cùng các rễ thần kinh tương ứng. Theo các thống kê dịch tễ học được tổng hợp trong văn bản, tại Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 80.000 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cần được can thiệp ngoại khoa; tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 1% dân số và có khoảng 10% đến 20% trong số đó có chỉ định điều trị phẫu thuật.

Trước đây, việc chẩn đoán xác định vị trí và mức độ thoát vị chủ yếu dựa trên thăm khám lâm sàng kết hợp với chụp bao rễ thần kinh (chụp tủy cản quang), vốn là kỹ thuật có tính xâm lấn và gặp nhiều hạn chế trong việc đánh giá chi tiết cấu trúc mô mềm. Về mặt điều trị, phẫu thuật mở kinh điển với đường rạch da lớn, cắt rộng bản sống và tách cơ cạnh sống thường để lại các tổn thương mô lành đáng kể, gây đau kéo dài sau mổ và làm tăng thời gian nằm viện. Sự ra đời của cộng hưởng từ (CHT) và xu hướng phát triển của phẫu thuật can thiệp tối thiểu—đặc biệt là việc ứng dụng hệ thống ống nong banh (như hệ thống Quadrant) kết hợp nguồn sáng nội soi—đã mở ra hướng tiếp cận mới: bộc lộ chính xác thương tổn qua đường mổ nhỏ, hạn chế tối đa tàn phá giải phẫu, giải ép rễ thần kinh triệt để và giúp người bệnh hồi phục nhanh.

Tại Việt Nam, kỹ thuật phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm qua hệ thống ống nong banh có nguồn sáng tăng cường bước đầu được triển khai tại một số trung tâm lớn, tuy nhiên các công trình nghiên cứu tổng kết có hệ thống từ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học CHT đến đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng còn tương đối khiêm tốn. Xuất phát từ thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Ngọc Hải với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng" đã được thực hiện.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ ràng gồm hai nội dung:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài bao gồm 86 bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng một tầng, có chỉ định phẫu thuật và được thực hiện can thiệp tối thiểu bằng hệ thống ống nong banh Quadrant kết hợp nguồn sáng nội soi tại Khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan một cách chi tiết lịch sử nghiên cứu giải phẫu, sinh lý bệnh và các phương pháp điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

Về mặt giải phẫu và bệnh sinh học:

• Năm 1543, Andreas Vesalius lần đầu tiên mô tả chi tiết giải phẫu hệ thống đĩa đệm và các cấu trúc liên kết cột sống.
• Năm 1764, Domenico Cotugno chỉ ra mối liên hệ giữa đau thắt lưng, đau chân với tình trạng viêm dây thần kinh hông to.
• Năm 1800, Charles Lasègue tổng hợp các triệu chứng đau thắt lưng và đau thần kinh hông to thành hội chứng thắt lưng, đồng thời mô tả nghiệm pháp làm căng rễ thần kinh (nghiệm pháp Lasègue).
• Năm 1858, Rudolf Virchow và Hubert von Luschka mô tả đặc tính giải phẫu của đĩa đệm cùng cơ chế nhân nhầy bị đẩy dần ra phía sau.
• Năm 1896, Emil Theodor Kocher báo cáo trường hợp biến đổi bệnh lý cột sống sau chấn thương ngã cao.
• Năm 1911, Joel Ernest Goldthwait mô tả cơ chế chấn thương lặp lại dẫn đến thoát vị nhân nhầy ra ngoài bao xơ; cùng năm, George Middleton và John Teacher báo cáo trường hợp liệt hai chi dưới cấp do thoát vị đĩa đệm đoạn ngực - thắt lưng.
• Năm 1929, Walter Dandy thực hiện cắt đĩa đệm thắt lưng để điều trị bệnh lý.
• Năm 1934, William Jason Mixter và Joseph S. Barr công bố công trình tổng kết các chỉ định phẫu thuật thoát vị đĩa đệm có nguyên nhân do chấn thương qua 11 ca mổ, đặt nền móng cho phẫu thuật đĩa đệm hiện đại.

Về quá trình phát triển các kỹ thuật phẫu thuật:

• Thập niên 1930, Love đề xuất kỹ thuật cắt bản sống một bên không cần mở màng cứng, và đến năm 1939 giới thiệu kỹ thuật cắt dây chằng vàng không mở cửa sổ xương, tiền thân của phẫu thuật vi phẫu.
• Giai đoạn 1965–1967, M. Gazi Yasargil và R. Peardon Donaghy phát triển các dụng cụ vi phẫu; năm 1967 Yasargil chính thức áp dụng kính hiển vi trong phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm, mở ra kỷ nguyên phẫu thuật can thiệp tối thiểu với tỷ lệ thành công được ghi nhận từ 88% đến 98,5%.
• Năm 1977 và 1978, Caspar và Williams lần lượt chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật vi đĩa đệm qua đường rạch nhỏ.
• Năm 1973, Sadahisa Hijikata và Parviz Kambin độc lập phát triển kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da; năm 1990, Kambin mô tả cấu trúc "tam giác an toàn" giới hạn bởi rễ thần kinh ở trên, mấu khớp ở sau và bờ đĩa đệm ở dưới để đưa dụng cụ nội soi vào khoang đĩa đệm.
• Năm 1994 và 1997, Kevin Foley và Maurice Smith sáng tạo hệ thống ống nong hình ống (tubular retractors) và giới thiệu kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi (MED).
• Năm 1998, Donald L. Hilton và Kevin Foley cùng Allen S. Palmer phát triển hệ thống ống nong banh Quadrant kết hợp nguồn sáng tăng cường, cho phép tách cơ cạnh sống theo từng nấc mà không cần cắt cơ, bảo tồn tối đa cấu trúc dây chằng đường giữa.

Tại Việt Nam, các kỹ thuật điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cũng liên tục được cập nhật:

• Bùi Quang Tuyển và cộng sự (2003) tổng kết 2.450 bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp kinh điển tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 1998–2003, ghi nhận kết quả tốt 75%, khá 12%, trung bình 5% và kém 8%.
• Võ Văn Thành và cộng sự (2002) báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống nong nội soi trên 56 bệnh nhân tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh (rất tốt 78,6%, tốt 10,7%, khá 8,9%, xấu 1,8%).
• Đinh Ngọc Sơn và cộng sự (2013) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm trên 70 bệnh nhân, đạt tỷ lệ rất tốt và tốt 92,9%.
• Nguyễn Lê Bảo Tiến (2013) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức báo cáo kết quả phẫu thuật qua ống nong trên 151 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm đơn tầng với tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 86,1%, thời gian phẫu thuật trung bình 78 ± 23 phút.
• Đào Văn Nhân và Phạm Ngọc Hải (2012) công bố kết quả bước đầu ứng dụng hệ thống ống nong banh trên 52 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định với tỷ lệ rất tốt 82,7% và tốt 17,3%.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án hướng tới là việc đánh giá một cách toàn diện, có hệ thống trên cỡ mẫu lớn hơn (86 ca) tại khu vực miền Trung, kết hợp phân tích đối chiếu giữa các biểu hiện lâm sàng đặc thù, hình ảnh CHT độ phân giải cao với quy trình kỹ thuật can thiệp tối thiểu bằng hệ thống ống nong banh Quadrant, đồng thời phân tích sâu các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và thời gian nằm viện của bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu chức năng cột sống thắt lưng và sinh lý bệnh học của đĩa đệm:

• Cấu trúc đĩa đệm gồm ba thành phần chính: nhân nhầy (chứa 70–80% nước ở người trưởng thành, cấu tạo từ proteoglycan và gelatin), vòng sợi (gồm khoảng 90 lớp lá collagen xếp đồng tâm đan chéo nhau một góc 60 độ, liên kết chặt chẽ vào rìa thân đốt sống qua các sợi Sharpey) và hai tấm sụn gắn vào mặt trên và mặt dưới thân đốt sống kế cận.
• Đĩa đệm đóng vai trò như một "lò xo sinh học" hấp thu và phân tán lực chấn động dọc trục, đồng thời tạo điều kiện cho cột sống chuyển động theo ba trục không gian: trục ngang (gấp - duỗi), trục dọc (nghiêng bên) và trục đứng (xoay quanh trục).
• Chẩn đoán lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn Saporta (1970), xác định thoát vị đĩa đệm khi có từ 4/6 triệu chứng: yếu tố chấn thương/khởi phát đột ngột; đau thắt lưng lan dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to; đau mang tính chất cơ học; tư thế chống đau (mất đường cong sinh lý, vẹo cột sống); dấu hiệu bấm chuông dương tính; nghiệm pháp Lasègue dương tính.
• Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Arseni K. gồm 4 giai đoạn: Giai đoạn 1 (lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ); Giai đoạn 2 (kích thích rễ thần kinh); Giai đoạn 3 (chèn ép rễ thần kinh, chia thành 3a - mất một phần dẫn truyền, và 3b - mất hoàn toàn dẫn truyền); Giai đoạn 4 (hư đĩa khớp thứ phát, đau thắt lưng hông kéo dài).
• Đánh giá hình ảnh CHT áp dụng tiêu chuẩn của David Fardon (2001) trên các chuỗi xung T1W và T2W ở hai bình diện cắt dọc (sagittal) và cắt ngang (axial):
  • Về mức độ thoát vị: Thể lồi đĩa đệm (phá vỡ vòng sợi trong nhưng vòng sợi ngoài còn liên tục), Thể bong/còn cuống (nhân nhầy xuyên qua vòng sợi ngoài nhưng còn dính với nhân gốc qua một cuống), Thể mảnh rời/tự do (khối thoát vị tách rời hoàn toàn khỏi đĩa đệm gốc, có thể di trú trong ống sống).
  • Về hình thái/vị trí không gian: Thoát vị thể trung tâm, Thể cạnh trung tâm (lệch bên/ngách bên), Thể vào lỗ liên hợp và Thể ngoài lỗ liên hợp.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng.

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{d^2}$$

Trong đó:

• $p = 0{,}8$ (tỷ lệ thành công mong đợi là 80%, dựa theo y văn quốc tế và trong nước).
• $d = 0{,}1$ (sai số tuyệt đối cho phép là 10%).
• Mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0{,}05$, tương ứng hệ số độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$).

Kết quả tính toán cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là: $$n = (1{,}96)^2 \frac{0{,}8(1 - 0{,}8)}{(0{,}1)^2} = 61{,}46 \approx 62 \text{ bệnh nhân}$$

Trên thực tế, tác giả đã thu thập và theo dõi tổng cộng 86 bệnh nhân, đảm bảo độ tin cậy thống kê cho các phân tích.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng một tầng trên lâm sàng và CHT.
• Biểu hiện đau một chân tương ứng với rễ thần kinh bị chèn ép.
• Có chỉ định phẫu thuật rõ ràng (thất bại với điều trị nội khoa, đau dữ dội không đáp ứng thuốc, có thiếu hụt vận động, có biến chứng do dùng thuốc giảm đau kéo dài hoặc điều trị can thiệp sóng cao tần/laser thất bại).
• Đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ quy trình theo dõi hậu phẫu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Thoát vị đĩa đệm có kèm hẹp ống sống nặng hoặc trượt đốt sống.
• Thoát vị đĩa đệm kèm mất vững cột sống thắt lưng.
• Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cột sống thắt lưng trước đó.
• Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng không đảm bảo an toàn gây mê hồi sức (bệnh tim mạch, hô hấp nặng, rối loạn đông máu, đái tháo đường chưa kiểm soát).

Quy trình can thiệp phẫu thuật:

• Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt ở tư thế nằm sấp trên khung mổ chuyên dụng.
• Dưới sự định vị của màn tăng sáng C-arm, xác định chính xác vị trí tầng đĩa đệm tổn thương.
• Rạch da đường dọc dài khoảng 2,0–2,5 cm, cách đường giữa khoảng 1,0–1,5 cm về phía bên tổn thương.
• Sử dụng hệ thống ống nong có đường kính tăng dần để bộc lộ và tách dọc khối cơ cạnh sống mà không cần cắt rời cơ khỏi chỗ bám xương.
• Lắp đặt hệ thống banh Quadrant cố định phẫu trường và gắn nguồn sáng lạnh của máy nội soi.
• Mở cửa sổ xương tối thiểu tại bờ dưới mảnh cung trên/bờ trên mảnh cung dưới hoặc tiếp cận qua khe liên bản sống, cắt một phần dây chằng vàng.
• Bộc lộ và nhẹ nhàng vén bao màng cứng cùng rễ thần kinh sang bên để tiếp cận khối thoát vị.
• Rạch bao xơ (nếu chưa rách hoàn toàn), dùng kẹp phẫu tích vi phẫu lấy bỏ triệt để khối nhân thoát vị và các mảnh rời tự do, giải phóng hoàn toàn chèn ép rễ thần kinh.
• Cầm máu kỹ lưỡng, rút hệ thống ống nong và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện các cơ sở lý luận về giải phẫu học chức năng vùng thắt lưng cùng, bao gồm cấu trúc đốt sống, cuống cung, mảnh cung, diện khớp, các dây chằng (dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng) và lỗ liên hợp. Chương tổng quan phân tích sâu cấu trúc hóa sinh của đĩa đệm, giải thích cơ chế thoái hóa sớm do mạch máu nuôi dưỡng nuôi dưỡng đĩa đệm bị teo đi sau tuổi 18, khiến quá trình nuôi dưỡng chủ yếu phụ thuộc vào sự khuếch tán qua tấm sụn thân đốt sống.

Bên cạnh đó, chương 1 hệ thống hóa đầy đủ các triệu chứng cơ năng và thực thể của hai hội chứng lâm sàng kinh điển:

• Hội chứng thắt lưng: Đau thắt lưng cục bộ, đau tăng khi vận động/ho/hắt hơi, biến dạng cột sống, co cứng cơ cạnh sống, mất đường cong sinh lý, giảm chỉ số Schöber.
• Hội chứng rễ thần kinh: Đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh (L1 đến S1), điểm đau Valleix, dấu hiệu bấm chuông, nghiệm pháp Lasègue, Lasègue chéo, rối loạn cảm giác nông theo khoanh da, giảm sức cơ chi dưới (không đi được bằng gót chân do tổn thương rễ L5, không đi được bằng mũi chân do tổn thương rễ S1) và giảm/mất phản xạ gân xương (phản xạ gân bánh chè, phản xạ gân gót).

Chương 1 cũng đánh giá giá trị của các phương pháp cận lâm sàng: X-quang quy ước (phát hiện tam chứng Barr, thoái hóa, trượt đốt sống), cắt lớp vi tính (CLVT - đánh giá cấu trúc xương) và cộng hưởng từ (CHT - phương pháp tiêu chuẩn vàng chẩn đoán định khu, mức độ và hình thái thoát vị đĩa đệm). Cuối cùng, chương điểm lại lịch sử phát triển của các phương pháp phẫu thuật từ mổ mở kinh điển đến vi phẫu và phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống nong banh Quadrant trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tiến cứu trên 86 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định. Tác giả trình bày cụ thể công thức tính cỡ mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân. Chương này quy định chi tiết danh mục các biến số nghiên cứu cần thu thập:

• Đặc điểm dịch tễ: Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, yếu tố khởi phát bệnh.
• Đặc điểm lâm sàng: Mức độ đau thắt lưng và đau rễ, tư thế chống đau, góc Lasègue, mức độ teo cơ, giảm cơ lực, rối loạn cảm giác, rối loạn phản xạ gân gót/gân bánh chè, rối loạn cơ tròn.
• Đặc điểm hình ảnh học trên CHT: Vị trí tầng thoát vị (L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1), mức độ thoát vị theo Fardon (lồi, bong/còn cuống, mảnh rời), hình thái thoát vị trên mặt cắt ngang (trung tâm, cạnh trung tâm, lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp).
• Quy trình phẫu thuật can thiệp tối thiểu với hệ thống ống nong banh Quadrant kết hợp nguồn sáng nội soi: Chuẩn bị bệnh nhân, tư thế, xác định mốc phẫu trường bằng C-arm, kỹ thuật nong cơ từng bước, mở cửa sổ xương, cắt dây chằng vàng, bộc lộ rễ thần kinh và lấy bỏ nhân thoát vị.
• Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật: Đánh giá kết quả sớm khi xuất viện và kết quả xa trong các lần tái khám dựa trên sự cải thiện triệu chứng cơ năng, phục hồi chức năng thần kinh vận động/cảm giác, thời gian nằm viện, các tai biến trong mổ (rách màng cứng, chảy máu, tổn thương rễ) và biến chứng sau mổ (nhiễm trùng, tái phát).
• Quy trình xử lý số liệu thống kê y học và cam kết tuân thủ đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu thu được từ 86 bệnh nhân, được cấu trúc qua hệ thống các bảng số liệu, biểu đồ và phân tích thống kê:

Nhóm nội dung	Các biến số và số liệu thống kê chính ghi nhận
Đặc điểm chung	- Phân bố theo giới tính và tỷ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu. - Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và xác định độ tuổi trung bình mắc bệnh. - Phân loại theo nghề nghiệp và tiền sử lao động nặng nhọc. - Thời gian mắc bệnh trước khi phẫu thuật (dưới 6 tháng, 6–12 tháng, 13–24 tháng, trên 24 tháng). - Tỷ lệ các yếu tố khởi phát bệnh (sau chấn thương cấp, sau khiêng vác nặng hoặc khởi phát từ từ).
Đặc điểm lâm sàng	- Tỷ lệ xuất hiện hội chứng thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh trước mổ. - Phân bố đau rễ thần kinh theo các tầng rễ chi phối (chủ yếu là rễ L5 và rễ S1). - Tỷ lệ và mức độ rối loạn cảm giác nông (tê bì, dị cảm, giảm cảm giác da). - Tỷ lệ bệnh nhân có giảm cơ lực và teo cơ chi dưới trước phẫu thuật. - Tỷ lệ giảm hoặc mất phản xạ gân xương (phản xạ gân bánh chè, phản xạ gân gót). - Tỷ lệ dương tính và góc xuất hiện đau trong nghiệm pháp Lasègue.
Đặc điểm hình ảnh CHT	- Phân bố tầng đĩa đệm bị thoát vị (tập trung chủ yếu ở tầng L4–L5 và L5–S1). - Phân loại mức độ thoát vị theo tiêu chuẩn Fardon D. (thể lồi đĩa đệm, thể bong/còn cuống, thể có mảnh rời di trú). - Phân loại hình thái thoát vị trên lát cắt ngang (thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm, vào lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp). - Đối chiếu giữa vị trí chèn ép trên phim CHT với biểu hiện lâm sàng thực tế.
Kết quả phẫu thuật	- Phương pháp tiếp cận khoang đĩa đệm qua hệ thống ống nong Quadrant. - Thời gian phẫu thuật trung bình cho một ca mổ can thiệp tối thiểu. - Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật của bệnh nhân. - Đánh giá kết quả điều trị sớm tại thời điểm xuất viện. - Đánh giá kết quả điều trị xa qua các đợt theo dõi, tái khám. - Ghi nhận tỷ lệ tai biến trong mổ (như rách bao màng cứng) và biến chứng sau mổ.
Phân tích yếu tố tiên lượng	- Mối liên quan giữa giới tính và kết quả điều trị phẫu thuật. - Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật. - Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh trước mổ và mức độ phục hồi chức năng. - Mối liên quan giữa mức độ thoát vị trên CHT và kết quả phẫu thuật. - Mối liên quan giữa hình thái thoát vị trên CHT và kết quả phẫu thuật. - Mối liên quan giữa lứa tuổi, thời gian mắc bệnh với thời gian nằm viện trung bình sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Trong chương 4, tác giả tiến hành phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng: Phân tích nguyên nhân tỷ lệ mắc bệnh cao ở lứa tuổi lao động, vai trò của chấn thương và vi chấn thương trong khởi phát bệnh; lý giải cơ chế các triệu chứng đau rễ, rối loạn cảm giác và vận động dựa trên giải phẫu định khu rễ L5 và S1.
• Bàn luận về giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ: Khẳng định CHT là phương tiện có giá trị vượt trội trong việc xác định chính xác tầng thoát vị, hướng thoát vị, mức độ tổn thương vòng sợi và dây chằng dọc sau, giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch mổ chuẩn xác và lựa chọn kích thước ống nong phù hợp.
• Bàn luận về kỹ thuật mổ can thiệp tối thiểu bằng hệ thống ống nong banh Quadrant kết hợp nguồn sáng nội soi:
  • So sánh với mổ mở kinh điển (nghiên cứu của Bùi Quang Tuyển): Can thiệp tối thiểu giảm đáng kể sự phá hủy cơ cạnh sống, giảm lượng máu mất, hạn chế hình thành sẹo xơ quanh màng cứng và giảm tỷ lệ đau lưng mạn tính sau mổ.
  • So sánh với các kỹ thuật vi phẫu và nội soi khác (nghiên cứu của Võ Văn Thành, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Đinh Ngọc Sơn, Foley, Palmer): Hệ thống Quadrant cho phép phẫu trường linh hoạt, nguồn sáng sâu giúp quan sát rõ rễ thần kinh và bao màng cứng, tạo điều kiện lấy triệt để các mảnh thoát vị di trú mà không cần kéo dài đường rạch da.
• Bàn luận về kết quả sớm, kết quả xa và thời gian nằm viện: Phân tích sự phục hồi nhanh chóng của bệnh nhân sau can thiệp tối thiểu, cho phép vận động sớm ngay sau mổ và rút ngắn thời gian điều trị nội trú.
• Bàn luận về tai biến, biến chứng và các yếu tố tiên lượng: Phân tích kinh nghiệm phòng ngừa và xử trí rách màng cứng trong quá trình bộc lộ qua ống nong; đánh giá sự ảnh hưởng của tuổi cao, thời gian mắc bệnh kéo dài và mức độ thoát vị nặng đến tốc độ phục hồi thần kinh.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã mang lại những đóng góp khoa học và thực tiễn:

1. Về mặt lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:

   • Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng và sự tương quan chặt chẽ với hình ảnh CHT ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại khu vực miền Trung.
   • Khẳng định giá trị quyết định của CHT chuỗi xung T1W, T2W trên các bình diện cắt dọc và cắt ngang trong việc phân loại chính xác mức độ (lồi, còn cuống, mảnh rời) và hình thái thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm, lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp), tạo cơ sở vững chắc cho chỉ định phẫu thuật can thiệp tối thiểu.

2. Về mặt kỹ thuật ngoại khoa và điều trị thực tiễn:

   • Ứng dụng và chuẩn hóa thành công quy trình phẫu thuật can thiệp tối thiểu lấy nhân đĩa đệm sử dụng hệ thống ống nong banh Quadrant có gắn nguồn sáng nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.
   • Chứng minh tính an toàn và hiệu quả của phương pháp: Với đường rạch da nhỏ (2,0–2,5 cm), bảo tồn nguyên vẹn hệ thống cơ cạnh sống và cấu trúc giải phẫu đường giữa, phẫu trường được chiếu sáng rõ nét giúp giải phóng chèn ép rễ thần kinh triệt để, hạn chế tối đa tổn thương mô lành và giảm thiểu biến chứng.
   • Giúp bệnh nhân ít đau sau mổ, có thể tập vận động sớm và rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện sau phẫu thuật.

3. Về mặt tiên lượng:

   • Phân tích và chỉ ra các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng đối với kết quả phẫu thuật và thời gian điều trị (như thời gian mắc bệnh trước mổ, nhóm tuổi, mức độ và hình thái tổn thương trên CHT), giúp các phẫu thuật viên đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời nhằm đạt kết quả phục hồi chức năng thần kinh cao nhất.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và thiết kế nghiên cứu được trình bày trong văn bản:

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang không đối chứng trên cỡ mẫu 86 bệnh nhân tại một cơ sở điều trị đơn lẻ (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định). Phạm vi đối tượng mới chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân thoát vị đĩa đệm đơn tầng có tổn thương một bên, loại trừ các trường hợp phức tạp như thoát vị đa tầng, thoát vị kèm hẹp ống sống nặng, trượt đốt sống hoặc mất vững cột sống.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi hậu phẫu dài hạn để đánh giá tỷ lệ tái phát và mức độ thoái hóa đĩa đệm thứ phát sau nhiều năm.
  • Nghiên cứu ứng dụng và phát triển hệ thống ống nong banh Quadrant trong điều trị các bệnh lý cột sống phức tạp hơn như thoát vị đĩa đệm nhiều tầng, hẹp ống sống thắt lưng, hoặc kết hợp kỹ thuật hàn xương liên thân đốt và bắt vít cuống sống qua da ít xâm lấn.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn sâu sắc đối với nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Thần kinh, Ngoại Cột sống và Chấn thương Chỉnh hình: Tham khảo chi tiết quy trình kỹ thuật từng bước khi sử dụng hệ thống ống nong banh Quadrant, kỹ thuật mở cửa sổ xương tối thiểu, kỹ thuật bộc lộ rễ thần kinh dưới nguồn sáng nội soi và kinh nghiệm xử trí các tình huống giải phẫu khó trong phẫu trường hẹp.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh và Phẫu thuật viên Cột sống: Sử dụng phần phân tích đối chiếu giữa các chuỗi xung CHT (T1W, T2W cắt dọc và ngang) với thương tổn thực tế trong mổ để nâng cao độ chính xác trong phân loại mức độ và hình thái thoát vị theo Fardon.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Tham khảo một mô hình thiết kế nghiên cứu tiến cứu hoàn chỉnh, từ công thức tính cỡ mẫu, xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ, thiết kế bệnh án nghiên cứu đến các phương pháp phân tích tương quan tiên lượng trong y học lâm sàng.
• Các bệnh viện tuyến tỉnh và cơ sở y tế chuyên khoa: Là tài liệu thực tiễn minh chứng cho khả năng triển khai thành công kỹ thuật phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm tải cho các bệnh viện tuyến trung ương.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu của luận án là gì?
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn: được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng một tầng trên lâm sàng và CHT; có triệu chứng đau một chân tương ứng với rễ thần kinh bị chèn ép; có chỉ định điều trị phẫu thuật (thất bại với điều trị nội khoa, đau dữ dội, thiếu hụt vận động hoặc có biến chứng do thuốc); đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu và theo dõi đầy đủ sau phẫu thuật.

2. Kỹ thuật can thiệp tối thiểu được sử dụng trong luận án có những đặc điểm gì nổi bật?
Nghiên cứu sử dụng hệ thống ống nong banh Quadrant kết hợp nguồn sáng nội soi. Kỹ thuật này chỉ cần đường rạch da nhỏ từ 2,0 đến 2,5 cm, tách dọc khối cơ cạnh sống bằng các ống nong có đường kính tăng dần mà không cần cắt cơ, mở cửa sổ xương tối thiểu hoặc qua khe liên bản sống, cắt một phần dây chằng vàng để bộc lộ và lấy triệt để nhân thoát vị, giúp bảo tồn tối đa cấu trúc dây chằng đường giữa và mô mềm xung quanh.

3. Luận án phân loại mức độ và hình thái thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ theo tiêu chuẩn nào?
Luận án áp dụng tiêu chuẩn phân loại của David Fardon (2001) trên các chuỗi xung T1W và T2W:

• Về mức độ: Chia thành 3 thể gồm thể lồi đĩa đệm, thể bong đĩa đệm (thoát vị còn cuống) và thể thoát vị có mảnh rời (mảnh tự do di trú).
• Về hình thái/vị trí trên mặt cắt ngang: Chia thành thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm (lệch bên/ngách bên), thoát vị vào lỗ liên hợp và thoát vị ngoài lỗ liên hợp.

4. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định bằng công thức nào và số lượng bệnh nhân thực tế là bao nhiêu?
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể $n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$ với tỷ lệ thành công ước tính $p = 0{,}8$, sai số mong muốn $d = 0{,}1$ và độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$). Cỡ mẫu tính toán lý thuyết tối thiểu là 62 bệnh nhân; số lượng bệnh nhân thực tế được thu thập và theo dõi trong nghiên cứu là 86 bệnh nhân.

5. Vì sao chụp cộng hưởng từ (CHT) được khẳng định là phương pháp tối ưu trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng?
Theo phân tích trong luận án, CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có độ phân giải cao đối với các cấu trúc mô mềm, cho phép quan sát toàn bộ cột sống và chóp tủy trên cả ba bình diện (đứng dọc, đứng ngang và cắt ngang). CHT giúp đánh giá chi tiết tình trạng thoái hóa, rách vòng sợi, hình thái và mức độ thoát vị, mức độ chèn ép bao màng cứng và rễ thần kinh, đồng thời phân biệt chính xác giữa thoát vị đĩa đệm tái phát với tình trạng xơ hóa quanh màng cứng sau mổ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Ngọc Hải là công trình nghiên cứu khoa học chuyên sâu, có giá trị thực tiễn cao trong lĩnh vực Ngoại Thần kinh và Cột sống. Công trình đã làm sáng tỏ mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh cộng hưởng từ theo các hệ thống phân loại chuẩn quốc tế, đồng thời khẳng định tính an toàn và hiệu quả vượt trội của phẫu thuật can thiệp tối thiểu qua hệ thống ống nong banh Quadrant kết hợp nguồn sáng nội soi. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học vững chắc và quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh, đóng góp thiết thực vào việc ứng dụng và phát triển các kỹ thuật ngoại khoa ít xâm lấn điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại các cơ sở y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Về hình thể Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động. Toàn bộ cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng.

9 đốt sống còn lại dính lại với nhau tạo nên xương cùng và xương cụt. Xương cùng khớp với xương chậu bằng khớp bán động. Mỏm khớp trên Cuống Mỏm vú cung Mỏm ngang Thân sống Mỏm gai Đĩa đệm Mỏm khớp dưới Khuyết sống dưới Lỗ liên hợp Khuyết sống trên Mặt khớp với xương cùng Hình 1. Đoạn cột sống thắt lưng Nguồn: Frank H.

Netter (1997) [2] 4 Đơn vị giải phẫu cột sống gồm thân đốt sống và đĩa đệm ngay dưới nó. Đơn vị vận động cột sống gồm đĩa đệm nằm ở trung tâm, ở trên là nửa thân đốt sống trên, ở dưới là nửa thân đốt sống dưới và hệ cơ, dây chằng xung quanh [3]. Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau. Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏ xương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang.

Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao đổi chất với đĩa đệm [3]. Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ; xoay: 10 - 15 độ. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang) Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2] - Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thành phần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung.

Cuống cung truyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước. 5 - Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống sống trơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng. - Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt. - Các mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú.

- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp. Khớp liên thân đốt là đĩa đệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép truyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau. Hai mỏm khớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật xoay của đốt sống [3]. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng Nguồn: Frank H.

Netter (1997) [2] 6 Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới, được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận và phía sau là các diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế của diện khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau. Ở cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí giữa các đĩa đệm và các lỗ liên hợp với các rễ thần kinh tủy sống có vai trò đặc biệt quan trọng. Kích thước của các rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới và rễ thần kinh L5 là lớn nhất. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp 5-6 lần đường kính của rễ thần kinh chui qua lỗ.

Các tư thế ưỡn và nghiêng bên sẽ làm giảm đường kính lỗ liên hợp. Khi đĩa đệm bị lồi hay thoát vị về phía sau bên sẽ làm hẹp lỗ liên hợp, chèn ép vào rễ thần kinh gây đau. Riêng lỗ liên hợp thắt lưng cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang. Vì vậy biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ liên hợp [3].4: Lỗ liên hợp Nguồn: Frank H.

Netter (1997) [2] Các dây chằng 7 - Dây chằng dọc trước: là một dải chắc và khá rộng bám từ đáy xương chẩm, sát mặt trước các đốt sống và đĩa đệm đi đến xương cùng, dày hơn dây chằng dọc sau ở vùng thắt lưng và có chức năng giới hạn vận động ưỡn của cột sống thắt lưng. - Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm. Dây chằng này dày và hẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xòe ra ôm hết phần sau đĩa đệm và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng. - Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dây chằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc.

Trải dài từ nửa dưới mảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp. Dây chằng vàng dày nhất ở phía trong và xòe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột sống thắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [3].5: Các dây chằng cột sống thắt lưng Nguồn: Frank H. Đĩa đệm cột sống thắt lưng 8 Thành phần cơ bản của đoạn vận động là khoảng gian đốt sống, nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn, hai nửa thân đốt sống trên và dưới, ống sống, các thành phần trong ống sống tương ứng như: mạch máu, thần kinh, hệ thống dây chằng, khớp đốt sống, lỗ liên đốt sống, khe khớp liên cung đốt sống. Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ 3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm.

Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác nhau tùy từng đoạn cột sống. Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau cao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [4].6: Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang) Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2] 9 Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt. Tên của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận.

Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm gồm 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn. Nhân nhày Có hình cầu hoặc hình bầu dục hay còn gọi là hình thấu kính hai mặt lồi giống một cúc áo, nằm trong các vòng sợi ở khoảng 1/3 sau của đĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Đây là yếu tố thuận lợi làm đĩa đệm hay bị thoát vị ra phía sau.

Khi vận động, nhân nhày sẽ chuyển động dồn về phía đối diện đồng thời vòng sụn cũng bị giãn ra. Nhân nhày được cấu tạo bởi màng liên kết hình thành những khoang mắc lưới chứa chất cơ bản nhày lỏng đó là khối Getalin. Nhân nhày chứa chủ yếu là nước tới 90% lúc mới sinh và tỷ lệ này giảm dần khi độ tuổi càng cao. Ở người trẻ nước trong nhân nhày có khoảng 80% còn người già tỷ lệ nước có khoảng 65 – 70%.

Do đó ở người trẻ các tế bào liên kết được bện lại với nhau chặt chẽ hơn, còn ở người già tổ chức này trở nên lỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại khoang rỗng. Cũng chính vì lẽ đó mà khi về già chiều cao của đĩa đệm giảm đi vì thế chiều cao của cơ thể cũng thấp đi so với lúc còn trẻ từ 5 – 7 cm. Đối với cột sống thắt lưng thì chiều cao nhân nhày vào khoảng 8 – 10mm, nằm ở phía sau thân đốt. Nhờ có khả năng dịch chuyển sinh lý vốn có của nhân nhày và tính đàn hồi của vòng sợi, mà đĩa đệm thực hiện tốt chức năng làm hệ thống đệm sinh học có sức chịu đựng đối với các loại trọng tải tĩnh, động của cột sống.

Khi đĩa đệm bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, mất tính đàn hồi, nhân nhày dễ dàng thoát ra khỏi giới hạn sinh lý. Vòng sợi 10 Được cấu tạo bởi những bó sợi Collagen tạo nên 90 lớp vòng tròn đồng tâm, các bó sợi ở mỗi lớp tạo với bó trục đứng thẳng của đĩa đệm một góc 60 0. Trong khi lớp kế tiếp sắp xếp theo chiều ngược lại nên rất chắc chắn và đàn hồi, chúng đan xen vào nhau kiểu xoắn ốc tạo thành nhiều vòng sợi, chúng nối liền từ mặt trên thân đốt này đến mặt dưới thân đốt kế tiếp ở trên. Vòng sợi là chỗ rộng nhất của đĩa đệm, vùng ngoại vi của vòng sợi có các bó Collagen xếp khít nhau hơn và chuyển dần thành đĩa sụn, tạo một khớp nối chắc chắn giữa vòng sợi và bề mặt của thân đốt sống, tạo thành một dải sợi móc chặt vào xương ở vùng viền của vòng sợi, gọi là bó sợi Sharpey.

Còn ở phần trung tâm của các bó sợi mỏng, mềm mại hơn và chuyển dần thành nhân nhày. Vòng sợi có tính đàn hồi cao nên đĩa đệm không bị ảnh hưởng khi cúi, khi ưỡn hoặc khi nghiêng người sang hai bên. Hơn nữa vòng sợi không chỉ giữ cho nhân nhày ở trung tâm cột sống không bị đẩy ra ngoài mà còn giữ cho các đốt sống dính chặt với nhau. Tuy nhiên vòng sợi phân bố không đồng đều: phía trước thì các bó sợi to, chắc, khỏe; còn ở phía sau tạo thành dải sợi mảnh hơn và yếu hơn nên nhân nhày hay bị thoát vị ra phía sau.

Tấm sụn Bao gồm có hai tấm: một tấm dính sát mặt trên của đốt sống dưới và một tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên. Hai tấm này thuộc về cấu trúc thân đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể. Tấm sụn có chức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhày ép lõm vào và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xương xốp của đốt sống lan đến đĩa đệm. Song trên thực tế vẫn có các trường hợp nhân nhày xuyên qua tấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạo nên thoát vị Schmorl.

11 Vì thế hiểu rằng nhân nhày nằm giữa hai tấm sụn. Do đó nói thoát vị đĩa đệm chính là thoát vị nhân nhày đĩa đệm [5].