Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tưới máu và cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán một số u thần kinh đệm trên lều ở người lớn

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tưới máu và cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán một số u thần, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Nguyễn Duy Hùng
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Văn Giang
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tưới máu và cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán một số u thần kinh đệm trên lều ở người lớn
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. U thần kinh đệm
• 1.2. Dịch tễ học
• 1.3. Dấu hiệu lâm sàng
• 1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh và độ mô học
• 1.5. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.5.1. Cắt lớp vi tính
• 1.5.2. Cộng hưởng từ thường quy
• 1.5.3. Cộng hưởng từ tưới máu
• 1.5.3.1. Sự tạo mạch của u
• 1.5.3.2. Cộng hưởng từ tưới máu giai đoạn đi qua đầu tiên
• 1.5.3.3. Cộng hưởng từ tưới máu đánh dấu spin
• 1.5.3.4. Ứng dụng lâm sàng của CHT tưới máu
• 1.5.4. Cộng hưởng từ phổ
• 1.5.4.1. Ứng dụng lâm sàng của CHT phổ
• 1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Quy trình chụp cộng hưởng từ
• 2.8. Các biến số nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm theo tuổi và giới
• 3.3. Đặc điểm theo mô bệnh học
• 3.4. Đặc điểm UTKĐ trên cộng hưởng từ thường quy
• 3.5. Một số đặc điểm hình ảnh của UTKĐ
• 3.6. Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ
• 3.7. Đặc điểm UTKĐ trên cộng hưởng từ tưới máu
• 3.8. Đặc điểm tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích tưới máu não
• 3.9. Giá trị trung bình rCBV
• 3.10. Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ
• 3.11. Đặc điểm của UTKĐ trên cộng hưởng từ phổ
• 3.12. Đặc điểm của các chất chuyển hoá tại vùng u
• 3.13. Đặc điểm của tỷ lệ các chất chuyển hoá tại vùng u
• 3.14. Đặc điểm của cộng hưởng từ phổ tại vùng quanh u
• 3.15. So sánh đặc điểm chuyển hoá giữa vùng u, vùng quanh u và vùng lành
• 3.16. Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ
• 3.17. So sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Phân bố theo tuổi và giới
• 4.3. Phân bố theo mô bệnh học
• 4.4. Đặc điểm UTKĐ trên cộng hưởng từ thường quy
• 4.5. Một số đặc điểm hình ảnh của UTKĐ
• 4.6. Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ
• 4.7. Đặc điểm UTKĐ trên cộng hưởng từ tưới máu
• 4.8. Đặc điểm tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích tưới máu não
• 4.9. Giá trị trung bình rCBV
• 4.10. Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ
• 4.11. Đặc điểm của UTKĐ trên cộng hưởng từ phổ
• 4.12. Đặc điểm của các chất chuyển hoá tại vùng u
• 4.13. Đặc điểm của tỷ lệ các chất chuyển hoá tại vùng u
• 4.14. Đặc điểm của cộng hưởng từ phổ tại vùng quanh u
• 4.15. So sánh đặc điểm chuyển hoá giữa vùng u, vùng quanh u và vùng lành
• 4.16. Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ
• 4.17. Giá trị chẩn đoán phân bậc khi kết hợp hai phương pháp CHT tưới máu và CHT phổ
• 4.18. So sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ tưới máu và phổ trong chẩn đoán u thần kinh đệm

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá giá trị cộng hưởng từ tưới máu và phổ trong chẩn đoán u thần kinh đệm ở người lớn. U thần kinh đệm là loại u phổ biến, chiếm 40-70% các u nguyên phát nội sọ. Việc chẩn đoán chính xác bậc của u rất quan trọng để lên kế hoạch điều trị và tiên lượng. Cộng hưởng từ tưới máu và phổ là các phương pháp không xâm nhập, giúp đánh giá mức độ tăng sinh mạch và sự thay đổi chuyển hóa trong u, từ đó hỗ trợ chẩn đoán phân bậc u trước phẫu thuật.

1.1. Giá trị cộng hưởng từ tưới máu

Cộng hưởng từ tưới máu đánh giá động học thuốc đối quang, cung cấp thông số về vi dòng chảy máu não. Phương pháp này hiệu quả trong việc đánh giá mức độ tăng sinh mạch của u, không bị ảnh hưởng bởi sự phá vỡ hàng rào máu não. Các chỉ số như rCBV (thể tích máu não tương đối) và rCBF (dòng chảy máu não tương đối) được sử dụng để phân biệt u bậc cao và bậc thấp.

1.2. Giá trị cộng hưởng từ phổ

Cộng hưởng từ phổ là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, đánh giá sự thay đổi chuyển hóa trong tổn thương nội sọ. Các chất chuyển hóa như Choline (Cho), N-Acetylasparte (NAA), và Creatine (Cr) được sử dụng để phân tích. Tỷ lệ Cho/NAA và Cho/Cr là các chỉ số quan trọng trong việc xác định mức độ ác tính của u.

II. Đặc điểm u thần kinh đệm và phương pháp chẩn đoán

U thần kinh đệm được phân thành 4 bậc theo WHO, với các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và mô bệnh học khác nhau. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định bậc của u. Cộng hưởng từ thường quy là phương pháp phổ biến, nhưng độ chính xác trong phân bậc u còn hạn chế. Cộng hưởng từ tưới máu và phổ được coi là các phương pháp bổ trợ hiệu quả, giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

2.1. Dịch tễ học và lâm sàng

U thần kinh đệm chiếm 70% các u nguyên phát nội sọ, phổ biến ở nam giới. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau đầu, động kinh, và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Thời gian khởi phát triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào bậc của u, với các u bậc cao thường có triệu chứng sớm hơn.

2.2. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Cộng hưởng từ thường quy là phương pháp chẩn đoán phổ biến, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu trong phân bậc u còn hạn chế. Cộng hưởng từ tưới máu và phổ là các phương pháp bổ trợ, giúp đánh giá mức độ tăng sinh mạch và sự thay đổi chuyển hóa trong u, từ đó cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

III. Ứng dụng lâm sàng và giá trị thực tiễn

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc hỗ trợ chẩn đoán và điều trị u thần kinh đệm. Cộng hưởng từ tưới máu và phổ giúp xác định chính xác bậc của u, từ đó lên kế hoạch điều trị phù hợp. Việc kết hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp cải thiện tiên lượng và chất lượng sống cho bệnh nhân.

3.1. Ứng dụng trong chẩn đoán

Cộng hưởng từ tưới máu và phổ được sử dụng để chẩn đoán phân bậc u thần kinh đệm trước phẫu thuật. Các chỉ số như rCBV và tỷ lệ Cho/NAA giúp phân biệt u bậc cao và bậc thấp, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị.

3.2. Giá trị thực tiễn

Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu quan trọng về giá trị của cộng hưởng từ tưới máu và phổ trong chẩn đoán u thần kinh đệm. Kết quả nghiên cứu có thể áp dụng trong thực tiễn lâm sàng, giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. U thần kinh đệm 1. Dịch tễ học UTKĐ là các khối u có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh đệm bao gồm u sao bào, UTKĐ ít nhánh và u màng não thất (UMNT), chiếm khoảng 70% các khối u nguyên phát nội sọ, trong đó u nguyên bào thần kinh đệm là loại u hay gặp nhất (75%) và có độ ác tính cao nhất, các UMNT là các u hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 2 – 3% [14]. Tỷ lệ mắc của nam cao hơn nữ, 75% gặp ở trên lều với tính chất thâm nhiễm đặc trưng.

Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc u não ở người da trắng cao hơn người da đen và châu á, tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại khẳng định tỷ lệ này phụ thuộc vào yếu tố môi trường, kinh tế, xã hội nhiều hơn là yếu tố chủng tộc. Ngoại trừ u sao bào dạng nang lông, tiên lượng đối với các UTKĐ rất nghèo nàn với dưới 3% trường hợp u nguyên bào thần kinh đệm sống trên 5 năm sau khi được chẩn đoán và tuổi phát hiện càng cao tiên lượng bệnh càng xấu [15]. Trong số các loại UTKĐ, u sao bào chiếm tỷ lệ cao nhất, phần lớn phát hiện ở nhóm tuổi trẻ. Các u trên lều có độ ác tính cao, có tuổi trung bình cao hơn khi chẩn đoán và tỷ lệ ác tính của u tăng lên theo các nhóm tuổi, các u bậc thấp gặp ở nhóm tuổi 25 – 40 tuổi, u bậc III ở nhóm tuổi 40 – 50 tuổi và u bậc IV khoảng 45 – 75 tuổi [15].

Các UTKĐ ít nhánh thường có thời gian phát triển âm thầm kéo dài trước khi có triệu chứng đầu tiên. U có thể được phát hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng hay gặp ở tuổi trẻ và tuổi trung niên với độ tuổi trung bình là 40 – 50 tuổi, ở trẻ em chỉ khoảng 6% các UTKĐ được chẩn đoán là UTKĐ ít nhánh. UTKĐ ít nhánh có tiên lượng tốt hơn so với các loại u khác do tính chất ít xâm lấn và đáp ứng tốt với hoá trị [16]. Dấu hiệu lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc bản chất, kích thước và vị trí u với các dấu hiệu chủ yếu của tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú.

4 Những triệu chứng của tăng áp lực nội sọ là yếu tố ban đầu giúp chẩn đoán bệnh trong 50-75% các trường hợp bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, phù gai thị, động kinh, rối loạn nhận thức hoặc hôn mê. Dấu hiệu do khối u chèn ép bao gồm liệt, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, rối loạn nghe, mất thăng bằng hay hội chứng tiểu não [17]. Dấu hiệu đau đầu được ghi nhận ở 77% các bệnh nhân UTKĐ, là dấu hiệu khởi phát ở 40% trường hợp [17]. Đau đầu thường không thường xuyên, có tính chất xen kẽ.

Đau đầu sâu giống như chèn ép trong đầu, thường nhiều vào buổi sáng và ban ngày, giảm bớt khi hoạt động nhiều. Tính chất cơn đau thương lan toả, khó xác định vị trí chính xác. Một số ít trường hợp khối u chèn ép trực tiếp lên màng não ở vị trí u gây đau đầu khu trú. Tri giác suy đồi gặp ở khoảng 40% các trường hợp với các mức độ khác nhau như lơ mơ, chậm chạp hay hôn mê.

Đây là dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Bệnh nhân biểu hiện phản ứng không thích hợp, bất thường, rối loạn hành vi, quên, suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, ngủ nhiều, khó đánh thức. Khối u xâm lấn thể chai gây rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần và là dấu hiệu tiên lượng xấu. Động kinh, co giật cục bộ hay co giật toàn thể gặp ở 30% trường hợp.

Nếu các cơn co giật xuất hiện đầu tiên ở các bệnh nhân trên 40 tuổi cần nghĩ đến u não. Cơn động kinh kiểu Jacksonian thường do khối u vùng vận động, cảm giác gây nên [18]. Triệu chứng khu trú thường do khối u chèn ép, xâm lấn tổ chức bên cạnh. Những dấu hiệu khu trú tuỳ thuộc vị trí, mức độ chèn ép và mức độ xâm lấn của u.

Dấu hiệu liệt nửa người hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa người gặp trong 14 – 42%. Khối u vùng thái dương, vùng vận động thường có tỷ lệ động kinh, co giật cao hơn. Khối u vùng thái dương – trán, vùng trán thường biểu hiện rối loạn trí nhớ, thay đổi tính cách. Khối vùng trán đỉnh thường biểu hiện liệt vận động nửa người và tê bì, giảm cảm giác nửa người.

Khối vùng trán 5 hai bên gây rối loạn nhận thức, hành vi hoặc ỉa đái không tự chủ. Khối vùng thái dương bán cầu ưu thế gây rối loạn ngôn ngữ như khó nói, không nói được. Khối vùng tiểu não gây hội chứng tiểu não như thất điều, mất phối hợp động tác, dấu hiệu Romberg, dấu hiệu Nystagmus. Khối vùng thân não gây liệt vận động, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn nuốt, sặc [18].

Giữa các u độ thấp và độ cao có sự khác nhau về thời gian khởi phát các triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng có thể biểu hiện sớm với các u sao bào độ cao hoặc các UMNT trong não thất IV. Với các u thần kinh đệm ít nhánh, khối thường phát triển âm thầm nhiều năm trước khi có triệu chứng lâm sàng. Đối với các u độ thấp, biểu hiện chủ yếu là co giật (50%), diễn biến từ từ (50%) và rất đột ngột (15%), thời gian trung bình 3,5 năm [17].

Điều trị Phương pháp điều trị UTKĐ hiện nay là sự phối hợp giữa phẫu thuật lấy u, xạ trị và điều trị hoá chất trong đó phẫu thuật vẫn là phương pháp quan trọng nhất. Mục tiêu của phẫu thuật là lấy bỏ tối đa khối u và giảm thiểu di chứng cho người bệnh. Mặc dù vậy, phương pháp phẫu thuật cũng có những hạn chế như không lấy được triệt để khối u hay vị trí khối u không có chỉ định phẫu thuật. Chính vì vậy, xạ trị và hoá trị là hai phương pháp điều trị phối hợp nhằm loại bỏ tổn thương tồn dư hay tái phát [2, 19].

Trong những năm gần đây điều trị UTKĐ đã có nhiều tiến bộ như phẫu thuật u vi phẫu, kỹ thuật mổ có hình ảnh dẫn đường, xạ trị bằng gamma quay, hoá trị sử dụng temozolomide, mặc dù vậy, tiên lượng với các UTKĐ đặc biệt là các u bậc cao thường không tốt, các UTKĐ bậc thấp thời gian sống khoảng 5 năm với các UTKĐ bậc cao, tiên lượng thường xấu, khoảng 3 năm với các u bậc III và 1 năm với u bậc IV [20]. Chỉ định điều trị [21] - U thần kinh đệm bậc I và bậc II: phẫu thuật loại bỏ u, có thể kết hợp xạ trị sau mổ nếu không lấy được hết u. 6 - U thần kinh đệm bậc III: phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, có thể kết hợp với điều trị hoá chất sau mổ hoặc không. - U nguyên bào thần kinh đệm bậc IV: phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ.

Hoặc phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ kết hợp với hoá chất. Các UTKĐ bậc I là nhóm u có ranh giới rõ, do đó phẫu thuật loại bỏ triệt để u là phương pháp điều trị hiệu quả nhất. Tuy nhiên với một số u nằm ở sâu hoặc vùng chức năng, việc phẫu thuật loại bỏ u gặp khó khăn, khi đó điều trị tia xạ được đặt ra. Các UTKĐ bậc II là nhóm u lành tính, tuy nhiên chúng có nguy cơ tiến triển ác tính cao, do đó phẫu thuật loại bỏ triệt để u là mục tiêu điều trị chính với nhóm u này.

UTKĐ bậc II có thể có ranh giới rõ, tuy nhiên các tế bào u đã có sư xâm lấn ra tổ chức xung quanh, do đó trong phẫu thuật loại bỏ u, phẫu thuật rộng quanh u thường được áp dụng, có thể kết hợp xạ trị sau phẫu thuật. Đối với UTKĐ ác tính (bậc III và bậc IV) mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy nhiên, đây là loại u có tính xâm lấn rộng, ngay cả những vùng được coi là phù não vẫn có các tế bào u do vậy việc lấy hết các tế bào u trong phẫu thuật là điều rất khó thực hiện. Chính vì vậy cần phối hợp với các phương pháp khác sau phẫu thuật như hoá trị và xạ trị tuỳ vào tình trạng của người bệnh. Apuzzo cho rằng mục tiêu phẫu thuật của nhóm UTKĐ ác tính là lấy bớt đáng kể khối lượng u, nhưng không nên lấy u quá mức.

Phẫu thuật không thể chữa lành được u mà chỉ nhằm mục đích kéo dài thời gian sống. Cắt bỏ toàn bộ u chỉ có thể làm khi u nằm trong thùy não, với tình trạng thần kinh còn tốt. Đối với các bệnh nhân trên 65 tuổi điều trị phối hợp sinh thiết và xạ trị có thời gian sống là 17 tuần, và thời gian sống là 30 tuần với nhóm được mổ lấy u kèm xạ trị [22]. Đối với các trường hợp tái phát, tác giả Lévy cho thấy phẫu thuật lần 2 giúp kéo dài thêm 36 tuần đối với bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm và với u sao bào thoái triển là 88 tuần với tỉ lệ di chứng cao (5-18%) và nguy cơ nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với lần đầu [23].

Đặc điểm giải phẫu bệnh và độ mô học Mức độ ác tính của UTKĐ được đánh giá trên mô bệnh học dựa trên số lần phân bào, tỷ lệ các tế bào kém biệt hoá, tính chất hoại tử, mức độ tăng sinh mạch và mức độ đa hình của u. Các UTKĐ thường gặp gồm 3 nhóm: u sao bào, UTKĐ ít nhánh và các UTKĐ hỗn hợp có cả tế bào hình sao và tế bào thần kinh đệm ít nhánh, trong đó u sao bào là nhóm u chiếm tỷ lệ cao nhất và u nguyên bào thần kinh đệm là loại u hay gặp nhất [14].1: UTKĐ ít nhánh mất biệt hóa. UTKĐ ít nhánh mất biệt hóa có hình ảnh nhân không điển hình rõ và phân bào cao, C. Tăng sinh vi mạch rõ, D.

UTKĐ ít nhánh mất biệt hóa có mật độ tế bào cao cùng lưới mao mạch chia nhánh [24] Hiện nay, có hai bảng phân loại u tế bào thần kinh đệm thường được sử dụng khá phổ biến, gồm phân loại Sainte – Anne/ Mayo Clinic do Daumas – Duport chỉnh sửa và phân loại u của hệ thần kinh trung ương do Tổ chức Y tế thế giới (WHO) sửa đổi năm 2007, trong đó, bảng phân loại của WHO được áp dụng rộng rãi hơn trên thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu.