ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh, có tỷ lệ nốt ác tính dao động từ 5 đến 69% tùy theo cỡ mẫu và phương tiện nghiên cứu [67], [85], [117], [133], [156]. Sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT lần đầu tiên có tỷ lệ phát hiện nốt ác tính là 3,7-5,5% theo nghiên cứu phát hiện ung thư phổi sớm PanCan của Canada [95]. Phần lớn các nốt phổi được phát hiện tình cờ nhưng kết quả so sánh cho thấy: tỷ lệ phát hiện nốt ngẫu nhiên 13% trong khi tỷ lệ phát hiện nốt nhờ sàng lọc là 33% [28]. Số liệu Globocan 2020 cho thấy, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu với tỷ lệ 18% [147].
Tiên lượng bệnh tùy theo kích thước tổn thương khi phát hiện với tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ 15-18%, tỷ lệ này tăng lên 70-80% khi tổn thương được phát hiện và phẫu thuật sớm [63], [71], [145]. Theo kết quả của thử nghiệm lâm sàng về tầm soát ung thư phổi quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2002-2009, cắt lớp vi tính ngực liều thấp tầm soát ung thư phổi đã giảm được 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư so với tầm soát bằng X quang [30], [44], [73]. Chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp cũng đã được chứng minh là đảm bảo chất lượng hình ảnh để chẩn đoán khi giảm > 50% liều chiếu xạ cho bệnh nhân [38], [145]. Chính vì vậy, từ đầu thập niên 90, tất cả các nghiên cứu lớn về ung thư phổi ở Mỹ, Nhật, Canada và các nước châu Âu…đều lựa chọn cắt lớp vi tính liều thấp làm phương tiện sàng lọc vì độ nhạy, độ chính xác và không xâm lấn [20], [26], [31], [63], [65], [105], [145], [156].
Việc sinh thiết nốt phổi để xác định bản chất mô học và khẳng định chẩn đoán ung thư phổi là rất cần thiết, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn và rất khó thực hiện, vậy nên các đặc điểm hình ảnh của tổn thương trên cắt lớp vi tính đã được phân tích triệt để nhằm phân loại và sàng lọc các nốt phổi cần sinh thiết, đồng thời hướng dẫn thủ thuật sinh thiết, lấy mẫu mô qua thành ngực. Tuy vậy, ở Việt Nam, việc sàng lọc nốt phổi có nguy cơ ác tính cao và việc 1 chẩn đoán ung thư phổi sớm hiện vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và chưa có sự thống nhất về kỹ thuật chẩn đoán, ứng dụng trên phạm vi toàn quốc. Trên thế giới, hiện có rất nhiều hệ thống phân loại và khuyến cáo chiến lược quản lý nốt phổi đang được ứng dụng như Lung RADS 2019 của Hiệp hội điện quang Hoa Kỳ (ACR), Fleischner 2017 (Châu Âu), NCCN 2018 của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, BTS 2015 của Hội lồng ngực Anh và JSCTS 2013 của Hội tầm soát ung thư bằng cắt lớp vi tính Nhật Bản. Chiến lược sàng lọc và quản lý nốt phổi được xem là lý tưởng khi có thể xác định nốt nghi ngờ ung thư phổi càng sớm càng tốt để tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời khuyến cáo theo dõi phù hợp nhằm không bỏ sót nốt ác tính và hạn chế can thiệp quá mức đối với các tổn thương lành tính [63], [73], [156],… Được ứng dụng khá phổ biến hiện nay trên thế giới là bảng phân loại của Lung-RADS 2019 với rất nhiều ưu điểm và giá trị [35], [37], [57], [60], [90].
Ở Việt Nam, năm 2020 đã có công bố đầu tiên về sàng lọc ung thư phổi bằng cắt lớp vi tính ngực liều thấp ở người có yếu tố nguy cơ trên 60 tuổi [3], tuy nhiên, việc tầm soát các nốt phổi ác tính chưa được áp dụng một cách hệ thống, việc quản lý các nốt phổi vẫn chưa được thống nhất theo một hướng dẫn phân loại cụ thể, việc ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong công tác sàng lọc và chẩn đoán ung thư phổi sớm cũng chưa được áp dụng rộng rãi. Từ những căn cứ trên, chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi ” nhằm hai mục tiêu: 1. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.
2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ NỐT PHỔI 1. Khái niệm Nốt phổi (NP) được định nghĩa là các tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính ≤ 30mm, bao gồm cả nốt phổi đặc, nốt hỗn hợp hay hình ảnh kính mờ. Theo y văn trước đây, kích thước NP thay đổi từ 1 đến 6 cm nhưng quy ước ngày nay cho đường kính NP là ≤ 30 mm; các tổn thương có kích thước >30 mm được gọi là khối mờ và phải được xem là ác tính cho đến khi được xác định rõ ràng [15], [67], [70], [73], [80], [97].
Tần suất Nốt phổi đơn độc được phát hiện trong 0,09-0,2% các trường hợp chụp X quang ngực thẳng [148]. Tỷ lệ ác tính của các NP thay đổi từ 5 đến 69% theo các kết quả nghiên cứu khác nhau [95], [156]. Yếu tố trọng tâm tạo nên sự khác biệt này là mẫu nghiên cứu và phương tiện kỹ thuật hình ảnh được sử dụng. Kỹ thuật chụp CLVT ngực có thể phát hiện nốt phổi nhạy hơn gấp 3-4 lần phim X quang thường quy và trong số đó, trên phần lớn là nốt lành tính [156].
Tuy nhiên, trong các mẫu nghiên cứu không chọn lọc, kết quả cho thấy tỷ lệ các nốt phổi ác tính gặp trong khoảng 20-40% trường hợp [50], [61], [83], [96], [118], [156]. Theo số liệu Globocan năm 2020, ung thư phổi là ung thư phổ biến nhất đối với nam và đứng thứ 2 đối với cả hai giới, ước tính có 2,2 triệu trường hợp mắc mới ung thư phổi, chiếm 11,4% trong tổng số ung thư và 1,79 triệu trường hợp tử vong do ung thư phổi chiếm 18% trong tổng số ung thư xảy ra trên toàn thế giới [147]. Nguyễn Tiến Dũng (2020) sàng lọc ung thư phổi trên mẫu 389 bệnh nhân > 60 tuổi có hút thuốc lá > 20 gói năm có tỷ lệ mắc ung thư phổi sau chụp CLVT ngực liều thấp sàng lọc là 1,8% và sau phối hợp theo dõi là 2,3% [3] 3 1. Nguyên nhân nốt phổi Bảng 1.
Nguyên nhân của nốt phổi [23], [53], [104], [156]. Loại nguyên Bệnh thực thể nhân - Ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát (ung thư biểu mô tuyến, ung thư tuyến thể lepidic, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư thần kinh nội tiết típ tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào lớn) U ác tính - Lymphoma, carcinoid, sarcoma phổi nguyên phát, plasmacytoma - Di căn phổi (Đại tràng, vú, thận, đầu cổ, tế bào mầm, tuyến giáp, u hắc tố, sarcoma,.) U lành tính U mô thừa, u sụn lành tính, u xơ, u mỡ, u cơ trơn - U hạt (Lao, nấm), u hạt Wegener, nhiễm trùng cơ hội Nhiễm trùng - Viêm phổi tròn, áp xe, viêm phổi khu trú tổ chức hóa hoặc viêm - Xơ sẹo, nốt hoại tử trong viêm khớp dạng thấp Phình động mạch phổi, giãn tĩnh mạch phổi, dị dạng động tĩnh Mạch máu mạch phổi, nhồi máu phổi, tụ máu, u máu. Bẩm sinh Bất sản phế quản, u nang phế quản, phổi biệt lập Khác Hạch bạch huyết phổi, xẹp phổi tròn, nút nhầy, sẹo xơ…. Nguyên nhân của NP là rất đa dạng, có thể lành tính hay ác tính.
Trước một tổn thương dạng nốt mờ trên X quang phổi, việc đầu tiên là phải khẳng định nốt tổn thương có nguồn gốc từ nhu mô phổi, không phải là một nốt màng phổi, trung thất hay thành ngực. Nguyên nhân ác tính hay gặp nhất của NP là ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát, trong đó ung thư biểu mô tuyến là loại hay gặp nhất còn ung thư biểu mô tế bào nhỏ hiếm hơn. Trong các NP lành tính, 80% là các u hạt nhiễm khuẩn (granuloma), 10% là u mô thừa (teratoma) và 10% còn lại là do các nguyên nhân khác [62], [66], [104], [106], [133], [157]. Phân loại típ mô bệnh học u phổi Bảng 1.
Phân loại mô bệnh học U phổi theo WHO 2015 [129] Típ mô bệnh học Típ mô bệnh học A. U BIỂU MÔ IX. UTBM khác và dưới nhóm I. UTBM dạng tuyến nước bọt II.
UTBM tế bào vảy XI. UTBM thần kinh nội tiết XII. Tổn thương tiền xâm lấn C. U NGUỒN GỐC BẠCH MẠCH VI.
Ung thư biểu mô tế bào lớn D. U LẠC CHỖ NGUỒN GỐC KHÁC VII. UTBM tuyến vảy E. DI CĂN PHỔI VIII.
UTBM dạng sarcoma Ghi chú: Bảng phân loại đầy đủ ở phụ lục 3 1. Các yếu tố nguy cơ ung thƣ phổi Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi phải kể đến đầu tiên là hút thuốc lá, đặc biệt là bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và hút thuốc lá ≥ 30 gói năm. Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi khác như phơi nhiễm asbestos, bức xạ radon, hút thuốc lá thụ động, hay có tiền sử u nguyên phát ngoài phổi [23], [43], [63], [79], [91], [92],… Hút thuốc lá là nguyên nhân của trên 80% ung thư biểu mô phổi, thường là dạng vảy hoặc loại tế bào nhỏ. Vai trò sinh ung thư của thuốc lá đã được nhiều công trình khẳng định, nguy cơ ung thư phổi tăng lên ở người hút thuốc lá nhiều, hút từ tuổi trẻ, thời gian hút kéo dài và không bỏ thuốc.
Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn 10-15 lần người không nghiện thuốc lá [1], [146]. Ngoài thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, các yếu tố từ môi trường như chất thải công nghiệp (naphtathy lamin, Hydrocarbon đa vòng thơm, hắc ín bay hơi); các chất bụi như Amiant, Berylli hoặc các chất như Niken, Crom, thạch tín…cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Y văn thế giới cũng đã xác nhận, bức xạ ion hóa có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó có ung thư phổi [1], [104]. 5 Tuổi bệnh nhân và kích thước nốt phổi cũng được nhiều khuyến cáo đề cập đến như là các yếu tố nguy cơ chính.