Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi

**Mô tả SEO cho bài viết** Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi, khám phá hiệu quả và ứng dụng trong y học.

• Tác giả: Hoàng Thị Ngọc Hà
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Trọng Khoan
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y - Dược
• Chuyên ngành: Điện quang và Y học hạt nhân
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT PHỔI
• 1.2. Nguyên nhân nốt phổi
• 1.3. Phân loại típ mô bệnh học u phổi
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo Lung-RADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp
• 3.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo Lung-RADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp
• 4.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về cắt lớp vi tính ngực liều thấp

Cắt lớp vi tính ngực liều thấp (CT ngực liều thấp) là kỹ thuật hình ảnh y khoa được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán nốt mờ phổi và sàng lọc ung thư phổi. Kỹ thuật này giảm đáng kể liều bức xạ so với CT ngực thông thường, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân mà vẫn duy trì độ chính xác cao. Hình ảnh CT ngực liều thấp cho phép phát hiện các nốt mờ phổi nhỏ, đặc biệt là những tổn thương có nguy cơ ác tính cao. Nghiên cứu cho thấy, CT ngực liều thấp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện nốt mờ, giúp chẩn đoán sớm ung thư phổi và cải thiện tiên lượng bệnh.

1.1. Giá trị chẩn đoán của CT ngực liều thấp

Giá trị chẩn đoán của CT ngực liều thấp được đánh giá qua khả năng phát hiện và phân loại các nốt mờ phổi. Kỹ thuật này cho phép phân tích chi tiết các đặc điểm hình ảnh như kích thước, đậm độ, hình dạng và vị trí của nốt phổi. Phân tích hình ảnh CT giúp xác định nguy cơ ác tính của nốt phổi, từ đó đưa ra quyết định sinh thiết hoặc theo dõi. Độ chính xác của CT trong chẩn đoán nốt phổi đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng, đặc biệt trong sàng lọc ung thư phổi.

1.2. Ứng dụng trong sàng lọc ung thư phổi

CT ngực liều thấp là phương pháp hàng đầu trong sàng lọc ung thư phổi, đặc biệt ở nhóm người có nguy cơ cao như người hút thuốc lá. Kỹ thuật này giúp phát hiện sớm các tổn thương ác tính, từ đó tăng cơ hội điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Phương pháp chẩn đoán này cũng giảm thiểu nguy cơ bức xạ không cần thiết, phù hợp với chiến lược giảm liều bức xạ trong y khoa.

II. Đặc điểm hình ảnh của nốt mờ phổi trên CT ngực liều thấp

Hình ảnh CT ngực liều thấp cung cấp thông tin chi tiết về các nốt mờ phổi, bao gồm kích thước, đậm độ, hình dạng và vị trí. Các đặc điểm này là cơ sở để phân loại nốt phổi theo hệ thống Lung-RADS 2019, giúp xác định nguy cơ ác tính và quyết định hướng xử trí. Phân tích hình ảnh CT cũng cho phép đánh giá các dấu hiệu nghi ngờ ác tính như bờ tua gai, ngấm thuốc không đồng nhất và hoại tử trung tâm.

2.1. Phân loại nốt phổi theo Lung RADS 2019

Hệ thống Lung-RADS 2019 là công cụ quan trọng trong chẩn đoán nốt mờ phổi, giúp phân loại nốt phổi dựa trên các đặc điểm hình ảnh và nguy cơ ác tính. Các nốt phổi được chia thành các nhóm từ 1 đến 4X, tương ứng với mức độ nguy cơ tăng dần. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS giúp hướng dẫn quyết định theo dõi, sinh thiết hoặc điều trị, đảm bảo chẩn đoán sớm ung thư phổi và giảm thiểu can thiệp không cần thiết.

2.2. Đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính

Các đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính trên CT ngực liều thấp bao gồm kích thước lớn, bờ không đều, ngấm thuốc không đồng nhất và hoại tử trung tâm. Những dấu hiệu này là cơ sở để xác định nguy cơ ác tính và chỉ định sinh thiết. Phân tích hình ảnh CT cũng giúp đánh giá sự xâm lấn của nốt phổi vào các cấu trúc lân cận, từ đó hỗ trợ chẩn đoán bệnh phổi và lập kế hoạch điều trị.

III. Giá trị thực tiễn của CT ngực liều thấp trong chẩn đoán nốt mờ phổi

CT ngực liều thấp đã chứng minh giá trị thực tiễn cao trong chẩn đoán nốt mờ phổi và sàng lọc ung thư phổi. Kỹ thuật này không chỉ giúp phát hiện sớm các tổn thương ác tính mà còn giảm thiểu nguy cơ bức xạ cho bệnh nhân. Giá trị chẩn đoán của CT ngực liều thấp được hỗ trợ bởi các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn, khẳng định vai trò quan trọng của kỹ thuật này trong y học hiện đại.

3.1. Ứng dụng trong chẩn đoán sớm ung thư phổi

CT ngực liều thấp là công cụ hiệu quả trong chẩn đoán sớm ung thư phổi, giúp phát hiện các tổn thương ở giai đoạn đầu khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi trong các chương trình sàng lọc ung thư phổi, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

3.2. Giảm nguy cơ bức xạ trong chẩn đoán

Một trong những ưu điểm nổi bật của CT ngực liều thấp là khả năng giảm nguy cơ bức xạ so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe bệnh nhân, đặc biệt là những người cần theo dõi lâu dài. Giảm liều bức xạ mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh là yếu tố then chốt giúp CT ngực liều thấp trở thành lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán bệnh phổi.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Hoàng Thị Ngọc Hà (khóa 2014), chuyên ngành Điện quang và Y học hạt nhân (Mã số: 9 72 01 11) tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lê Trọng Khoan và GS. Jongmin Lee (Khoa Y, Trường Đại học Quốc gia Kyungpook, Daegu, Hàn Quốc). Luận án được hoàn thành và bảo vệ vào năm 2022.

Theo số liệu thống kê của Globocan năm 2020, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên phạm vi toàn cầu với tỷ lệ 18% (ước tính 1,79 triệu ca tử vong) và là loại ung thư phổ biến thứ hai tính chung cho cả hai giới với 2,2 triệu ca mắc mới (chiếm 11,4%). Tiên lượng bệnh phụ thuộc lớn vào kích thước và giai đoạn tổn thương khi phát hiện: tỷ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư phổi nói chung chỉ đạt 15–18%, nhưng có thể tăng lên mức 70–80% nếu tổn thương được phát hiện và can thiệp phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Nốt phổi có tỷ lệ ác tính dao động từ 5% đến 69% tùy thuộc vào cỡ mẫu và phương tiện thăm khám. Phần lớn các nốt phổi được phát hiện tình cờ (tỷ lệ phát hiện nốt ngẫu nhiên là 13%, trong khi tỷ lệ phát hiện nhờ sàng lọc đạt 33%).

Kết quả từ Thử nghiệm Sàng lọc Phổi Quốc gia Hoa Kỳ (NLST) giai đoạn 2002–2009 cho thấy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực liều thấp giúp giảm 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với chụp X-quang thường quy, đồng thời kỹ thuật này giảm được trên 50% liều chiếu xạ cho người bệnh mà vẫn bảo đảm chất lượng hình ảnh chẩn đoán. Mặc dù trên thế giới kỹ thuật này cùng các hệ thống phân loại chuẩn hóa như Lung-RADS 2019 của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR) đã được ứng dụng rộng rãi, tại Việt Nam việc sàng lọc nốt phổi nguy cơ ác tính cao và chẩn đoán ung thư phổi sớm vẫn chưa được triển khai đồng bộ và chưa có sự thống nhất về quy trình kỹ thuật chẩn đoán trên phạm vi toàn quốc.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.
2. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu, đề tài thực hiện thu thập dữ liệu trên các bệnh nhân có nốt phổi được thăm khám và chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế và Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng, sử dụng hệ thống chụp cắt lớp vi tính 16 dãy và đối chiếu với kết quả mô bệnh học sau sinh thiết xuyên thành ngực hoặc phẫu thuật.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật có hệ thống các công trình nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới cũng như trong nước liên quan đến chẩn đoán hình ảnh nốt phổi và kỹ thuật chụp CLVT liều thấp:

Tên nghiên cứu / Tác giả	Thời gian	Quy mô / Phương pháp	Kết quả chính ghi nhận trong văn bản
ELCAP (Hoa Kỳ)	1992–1998	Sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT ngực liều thấp hằng năm	Tỷ lệ phát hiện nốt không vôi hóa của CLVT liều thấp so với X-quang là 95% so với 7%; tỷ lệ phát hiện nốt ác tính là 2,7% (X-quang: 0,7%); phát hiện UTP giai đoạn I là 2,3% (X-quang: 0,4%).
ALCA (Nhật Bản)	1993–1998	Sàng lọc bằng CLVT ngực liều thấp	78% ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn I, 82% phát hiện trên CLVT tầm soát; tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 85%.
NLST (NCI, Hoa Kỳ)	2002–2011	Mẫu nghiên cứu 55–74 tuổi, hút thuốc lá ≥ 30 gói-năm	Khẳng định CLVT ngực liều thấp giảm 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với chụp X-quang ngực.
NELSON (Hà Lan - Bỉ)	2000–2020	7.900 người nhóm sàng lọc CLVT và 7.892 người nhóm đối chứng	Giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi 26% ở nam giới và 61% ở nữ giới có nguy cơ cao sau 10 năm theo dõi.
Corneloup và cộng sự	2003	So sánh 2 quy trình chụp CLVT liều tiêu chuẩn và liều thấp trên cùng bệnh nhân	Chất lượng hình ảnh chẩn đoán của CLVT liều thấp tương đương liều thường quy, giảm được 53% liều chiếu xạ.
Nguyễn Công Minh	2000–2009	Phẫu thuật nội soi cắt nốt phổi đơn độc trên 92 bệnh nhân tại BV Chợ Rẫy và BV Trưng Vương	83% nốt phổi đơn độc ác tính phát hiện tình cờ; 61% bệnh nhân > 55 tuổi có nốt ác tính; 82% nốt < 1,5 cm là lành tính, 76% nốt 1,5–3 cm là ác tính.
Nguyễn Tiến Dũng	2020	Sàng lọc CLVT liều thấp trên 389 bệnh nhân > 60 tuổi, hút thuốc lá > 20 gói-năm	Tỷ lệ mắc ung thư phổi sau sàng lọc là 1,8% và sau phối hợp theo dõi là 2,3%.

Bên cạnh đó, luận án điểm lại các mô hình và nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh nốt phổi:

• Phân loại hình thái nốt của Siegelman (Type I: tròn đều, Type II: dạng đa thùy, Type III: bờ không đều, Type IV: bờ tua gai/tia mặt trời). Theo Swensen, bờ tia mặt trời có giá trị dự báo dương tính từ 88% đến 94%.
• Phân loại hình thái phế quản trong nốt của Tsuboi và cộng sự gồm 4 type: Type I (cắt cụt), Type II (tắc hẹp), Type III (đè ép), Type IV (xâm lấn), trong đó hình ảnh cắt cụt, xâm lấn và tắc hẹp có khả năng ác tính rất cao.
• Khảo sát thời gian nhân đôi thể tích (VDT) theo Chiles và cộng sự (2014): VDT trung bình của nốt ác tính là 149 ngày đối với nốt đặc, 457 ngày đối với nốt hỗn hợp và 813 ngày đối với nốt kính mờ.
• Các tiêu chí phân loại nguy cơ của David Ost (2007), Beigelman-Aubry (2006), phân loại Fleischner (2005, 2017), hướng dẫn JSCTS 3.0 (2013) của Nhật Bản, và mô hình Brock (PLCO2012).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Thiết lập quy trình chụp CLVT ngực liều thấp trên hệ thống máy đa lát cắt, áp dụng đồng bộ bảng phân loại Lung-RADS 2019 phiên bản 1.1 để mô tả đặc điểm hình ảnh, đánh giá các giá trị chẩn đoán độc lập và phối hợp của các dấu hiệu hình ảnh, đồng thời lượng hóa giá trị dự báo nguy cơ ác tính của các nốt phổi có đối chiếu với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh tại miền Trung Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm định chuẩn

1. Định nghĩa nốt phổi: Tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính $\le 30\text{ mm}$, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh. Các tổn thương có kích thước $> 30\text{ mm}$ được quy ước là khối mờ và có tỷ lệ ác tính từ 93% đến 97%.
2. Phân loại đậm độ:
   • Nốt đặc (solid nodule): Tỷ trọng mô đặc đồng nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất trong thực tế.
   • Nốt kính mờ đồng nhất (ground glass density / non-solid nodule): Tăng tỷ trọng nhẹ trong nhu mô nhưng không che lấp các cấu trúc mạch máu và phế quản bên dưới.
   • Nốt hỗn hợp / bán đặc (part-solid nodule): Chứa cả thành phần kính mờ và phần đặc bên trong.
3. Phân loại mô bệnh học: Áp dụng bảng phân loại mô bệnh học u phổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2015), bao gồm ung thư biểu mô tuyến (UTBMT - chiếm 30–40%), ung thư biểu mô tế bào vảy (30–35%), ung thư thần kinh nội tiết típ tế bào nhỏ (15–20%), ung thư biểu mô tế bào lớn (5–10%), ung thư biểu mô tuyến vảy, u mô thừa (hamartoma), u hạt viêm (lao, nấm), và các tổn thương thứ phát (di căn phổi).
4. Hệ thống Lung-RADS phiên bản 1.1 (2019) của ACR:
   • Lung-RADS 0: Hồ sơ không đầy đủ, cần thêm CLVT tầm soát hoặc hình ảnh cũ.
   • Lung-RADS 1: Âm tính, nguy cơ ác tính $< 1%$, tỷ lệ trong quần thể khoảng 90%, khuyến cáo chụp lại sau 12 tháng.
   • Lung-RADS 2: Lành tính, nguy cơ ác tính $< 1%$, khuyến cáo chụp lại sau 12 tháng.
   • Lung-RADS 3: Khả năng lành tính, nguy cơ ác tính 1–2%, khuyến cáo chụp CLVT liều thấp sau 6 tháng.
   • Lung-RADS 4A: Nghi ngờ, nguy cơ ác tính 5–15%, khuyến cáo chụp lại sau 3 tháng hoặc chỉ định PET/CT nếu phần đặc $\ge 8\text{ mm}$.
   • Lung-RADS 4B: Rất nghi ngờ, nguy cơ ác tính $> 15%$, chỉ định CLVT ngực $\pm$ thuốc cản quang, PET/CT và/hoặc mô bệnh học.
   • Lung-RADS 4X: Rất nghi ngờ với các dấu hiệu hình ảnh bổ sung nghi ngờ ác tính cao, chỉ định PET/CT nếu phần đặc $\ge 8\text{ mm}$ hoặc theo dõi sau 1 tháng nếu nốt mới.
   • Lung-RADS 4S: Các phát hiện khác ngoài nốt phổi có ý nghĩa lâm sàng.
5. Cơ sở vật lý và kỹ thuật giảm liều chiếu xạ:
   • Liều tiêu chuẩn chẩn đoán (NDR): Khoảng $7\text{ mSv}$.
   • Liều thấp (LDCT): Dao động trong khoảng $0,5–1\text{ mSv}$ (bằng 10–30% liều thường quy, tương đương 3–5 lần chụp X-quang phổi thẳng - nghiêng). Ngưỡng liều hiệu dụng theo khuyến cáo NCCN 2018 là $1,5\text{ mSv}$ và tối đa $\le 3\text{ mSv}$ đối với người có $\text{BMI} \le 30\text{ kg/m}^2$.
   • Nguyên lý giảm liều tuân thủ quy tắc ALARA (as low as reasonably achievable), kết hợp các giải pháp công nghệ: điều chỉnh tự động dòng bóng và điện thế (CARE kV, CARE Dose 4D, AEC), thuật toán tái tạo lặp lại (Iterative Reconstruction - IR) giúp giảm 40–60% liều so với thuật toán chiếu ngược (FBP) mà vẫn kiểm soát được nhiễu ảnh (image noise).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp đối chiếu chẩn đoán hình ảnh với kết quả mô bệnh học và theo dõi dọc.
• Phương tiện và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
  • Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (16 dãy).
  • Khảo sát toàn bộ lồng ngực với các lát cắt mỏng ($0,5–1\text{ mm}$ tái tạo), đo kích thước nốt trên 2D lấy giá trị trung bình giữa trục dài và trục ngắn vuông góc trên cùng một mặt phẳng (làm tròn đến một chữ số thập phân theo Lung-RADS 2019); sử dụng phần mềm hỗ trợ LungCAD để đo thể tích nốt ($\text{mm}^3$) và tính toán thời gian nhân đôi thể tích (VDT).
  • Đánh giá tỷ trọng: Đo đơn vị Hounsfield (HU), xác định tỷ trọng mỡ ($-40\text{ HU}$ đến $-120\text{ HU}$), tỷ trọng vôi hóa ($> 200\text{ HU}$), đo động học ngấm thuốc cản quang (ngấm kém $< 15\text{ HU}$, ngấm mạnh $\ge 20\text{ HU}$).
  • Kỹ thuật can thiệp lấy bệnh phẩm: Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT sử dụng kim định vị và súng sinh thiết tự động; hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ (VATS), phẫu thuật mở lồng ngực.
• Phân tích số liệu: Xử lý dữ liệu bằng các thuật toán thống kê y học; tính toán độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), độ chính xác (Acc); xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến; phân tích diện tích dưới đường cong ROC (AUC) để đánh giá khả năng phân loại nguy cơ ác tính của nốt phổi.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ các kiến thức nền tảng về nốt phổi, bao gồm:

• Định nghĩa, nguyên nhân lành tính và ác tính, bảng phân loại mô bệnh học u phổi theo WHO 2015.
• Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi chính: Hút thuốc lá (tuổi $> 50$, $\ge 20–30$ gói-năm), phơi nhiễm bụi phóng xạ radon, amiang, tiền sử gia đình và bệnh lý phổi mạn tính.
• Phân tích chi tiết các đặc điểm hình ảnh trên CLVT: Đậm độ (đặc, kính mờ, bán đặc); kích thước và thời gian nhân đôi thể tích; các dạng vôi hóa theo Lillington (vôi hóa toàn bộ, dạng lá đồng tâm, bắp rang gợi ý lành tính; vôi hóa lệch tâm, lấm tấm ngoại vi gợi ý ác tính); thành phần mỡ trong nốt; số lượng và vị trí phân bố (70% nốt ác tính nằm ở thùy trên và phổi phải); hình thái đường bờ theo Siegelman (bờ tròn đều, đa cung, bờ không đều, bờ tua gai); dấu hiệu cây phế quản khí theo Tsuboi; tính chất tạo hang (thành mỏng $< 4\text{ mm}$ so với thành dày $> 16\text{ mm}$); tính chất ngấm thuốc cản quang và các dấu hiệu co kéo màng phổi, rãnh liên thùy.
• Phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CLVT, CHT lồng ngực, PET/CT với ngưỡng $\text{SUV}_{\text{max}} = 2,5$, xử lý dữ liệu Radiomics), các kỹ thuật nội soi phế quản định vị, sinh thiết xuyên thành ngực và VATS.
• Phân tích các hệ thống phân loại nốt phổi quốc tế: Lung-RADS phiên bản 1.1 (2019), Fleischner 2017, JSCTS 2013 của Nhật Bản, mô hình Brock (PLCO2012) và phần mềm ứng dụng Lung Nodule.
• Phân tích nguyên lý liều chiếu xạ, các tiêu chuẩn liều (NDR $7\text{ mSv}$, LDCT $0,5–1\text{ mSv}$) và các kỹ thuật tối ưu hóa giảm liều (CARE kV, CARE Dose 4D, tái tạo lặp lại IR).
• Tổng quan tình hình nghiên cứu sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT liều thấp trên thế giới (ELCAP, ALCA, NLST, NELSON, JECS, TALENT, K-LUCAS) và các nghiên cứu tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tổ chức và triển khai nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân có tổn thương nốt phổi phát hiện trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh, được chỉ định chụp CLVT ngực liều thấp và có kết quả mô bệnh học đối chiếu hoặc theo dõi định kỳ.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế và Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng.
• Thiết bị và thông số kỹ thuật: Máy CLVT 16 dãy; quy trình chụp không thuốc liều thấp phối hợp quy trình có tiêm thuốc cản quang hoặc chụp thì muộn khi có chỉ định; các thông số so sánh giữa liều thấp và liều thường quy.
• Quy chuẩn phân tích hình ảnh: Đánh giá độc lập và phân nhóm theo bảng phân loại Lung-RADS 2019 (từ nhóm 1 đến nhóm 4X); đo đường kính nốt trên các mặt phẳng cắt ngang, tái tạo đứng ngang và đứng dọc; đo tỷ trọng trung tâm tổn thương.
• Quy trình sinh thiết nốt phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT: Sử dụng kim dẫn đường kích thước nhỏ để định vị, đưa súng sinh thiết lấy mẫu mô lõi bệnh phẩm, cố định và gửi làm giải phẫu bệnh.
• Phương pháp phân tích thống kê: Đánh giá mối tương quan giữa các biến số hình ảnh với kết quả mô bệnh học; phân tích đơn biến và đưa các yếu tố có ý nghĩa vào mô hình hồi quy logistic đa biến; tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và vẽ đường cong ROC.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện và số liệu thu được từ mẫu nghiên cứu thông qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố về nhóm tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc lá (tính theo số gói-năm), tiền sử bệnh lý bản thân và gia đình, lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng ghi nhận.
• Đặc điểm hình ảnh nốt phổi trên CLVT liều thấp:
  • Phân bố kích thước, tỷ trọng nốt (tỷ lệ nốt đặc, nốt hỗn hợp và nốt kính mờ), sự hiện diện của thành phần mô mỡ.
  • Phân tích các kiểu vôi hóa (vôi hóa đồng tâm, bắp rang, lệch tâm, lấm tấm).
  • Phân bố số lượng nốt (nốt đơn độc, 2–4 nốt, tổn thương lan tỏa $\ge 5$ nốt) và vị trí tổn thương (thùy trên, thùy dưới, phổi phải, phổi trái, tổn thương dưới màng phổi hay giữa nhu mô).
  • Đặc điểm hình thái: Tỷ lệ bờ tua gai, bờ đa cung, bờ không đều, hình dạng đa giác; dấu hiệu cây phế quản khí (phân loại theo Tsuboi: cắt cụt, đè ép, tắc hẹp, xâm lấn); tính chất tạo hang và độ dày thành hang; dấu hiệu co kéo rãnh liên thùy, hoại tử trung tâm.
  • Kết quả tiêm thuốc cản quang: Động học ngấm thuốc, mức độ tăng tỷ trọng sau tiêm.
  • Các dấu hiệu kèm theo: Phì đại hạch trung thất, tổn thương thứ phát tại tuyến thượng thận.
• Phân loại theo Lung-RADS 2019 và đối chiếu giải phẫu bệnh:
  • Phân nhóm nốt phổi theo các mức độ của Lung-RADS 2019, tập trung vào nhóm nguy cơ cao 4A, 4B và 4X.
  • Tỷ lệ các phân loại mô bệnh học sau sinh thiết hoặc phẫu thuật: Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, u mô thừa (hamartoma), u hạt viêm lao, nấm.
  • Phân bố giai đoạn ung thư phổi chẩn đoán sớm (chủ yếu giai đoạn T1 theo phân loại TNM 8th của IASLC/AJCC).
• Giá trị chẩn đoán của CLVT ngực liều thấp:
  • Giá trị đơn lẻ của từng đặc điểm hình ảnh (kích thước, bờ tua gai, ngấm thuốc cản quang, cây phế quản khí, vôi hóa lệch tâm, hoại tử trung tâm, phì đại hạch trung thất) trong phân định nốt lành tính và ác tính.
  • Giá trị chẩn đoán khi kết hợp kích thước nốt với 1 hoặc 2 đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính.
  • Kết quả mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố dự báo độc lập nguy cơ ác tính của nốt phổi.
  • Giá trị chẩn đoán của các đặc điểm hình ảnh ở phân nhóm nốt Lung-RADS 4B và 4X.
  • Đánh giá giá trị dự báo nguy cơ ác tính của nốt phổi theo Lung-RADS 2019 thông qua phân tích đường cong ROC (xác định diện tích dưới đường cong AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận sâu các kết quả nghiên cứu trong mối tương quan với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học, mối liên quan giữa độ tuổi, giới tính, mức độ hút thuốc lá và tiền sử bệnh lý với nguy cơ ác tính của nốt phổi.
• Biện luận giá trị của các dấu hiệu hình ảnh trên CLVT liều thấp: Khẳng định hình ảnh bờ tua gai, phế quản bị cắt cụt/xâm lấn (Tsuboi type I, IV), nốt hỗn hợp có thành phần đặc tiến triển, thành hang dày không đều, và ngấm thuốc cản quang mạnh là những dấu hiệu chỉ điểm ác tính có độ đặc hiệu cao.
• Bàn luận về tính tương thích và độ chính xác của bảng phân loại Lung-RADS 2019 khi áp dụng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Phân tích sự chuyển tầng nguy cơ giữa nhóm 4A, 4B và 4X; đánh giá việc áp dụng Lung-RADS 2019 giúp giảm tỷ lệ dương tính giả và hạn chế các chỉ định can thiệp xâm lấn không cần thiết đối với nốt lành tính.
• Biện luận về tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật giảm liều chiếu xạ: So sánh thông số kỹ thuật, chỉ số liều (CTDIvol, DLP, Effective dose) giữa quy trình chụp liều thấp và liều thường quy trên máy 16 dãy, khẳng định CLVT liều thấp hoàn toàn đáp ứng yêu cầu phát hiện và phân tích nốt phổi.
• Bàn luận về tính khả thi, tỷ lệ thành công và các tai biến trong sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

1. Về mặt khoa học và lý luận:

   • Luận án cung cấp các bằng chứng thực nghiệm về việc áp dụng quy trình chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp kết hợp bảng phân loại Lung-RADS 2019 phiên bản 1.1 trong chẩn đoán và phân tầng nguy cơ các nốt mờ phổi tại Việt Nam.
   • Xác định và lượng hóa giá trị chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính) của từng dấu hiệu hình thái đơn lẻ cũng như các tổ hợp dấu hiệu hình ảnh trên CLVT liều thấp, xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến dự báo nguy cơ ác tính của nốt phổi.
   • Chứng minh sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ phân nhóm Lung-RADS 2019 với kết quả mô bệnh học thu được từ sinh thiết xuyên thành ngực và phẫu thuật.

2. Về mặt thực tiễn y học lâm sàng:

   • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trên máy cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu, chứng minh quy trình này đảm bảo chất lượng hình ảnh phân tích tổn thương trong khi giảm đáng kể liều tia xạ hấp thụ cho người bệnh so với quy trình chụp thường quy.
   • Cung cấp cơ sở thực tiễn cho việc chỉ định can thiệp sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT một cách chính xác, đúng đối tượng (tập trung vào nhóm nốt Lung-RADS 4B, 4X), giảm can thiệp xâm lấn quá mức đối với các tổn thương thuộc nhóm nguy cơ thấp (Lung-RADS 1, 2, 3).
   • Hỗ trợ phát hiện ung thư phổi ở giai đoạn sớm (giai đoạn T1), góp phần nâng cao hiệu quả điều trị phẫu thuật triệt căn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất áp dụng rộng rãi quy trình chụp CLVT ngực liều thấp và bảng phân loại Lung-RADS 2019 tại các cơ sở y tế có trang bị máy CLVT đa dãy đầu thu để sàng lọc và quản lý nốt phổi cho các đối tượng có nguy cơ cao.
• Khuyến nghị chuẩn hóa phương pháp đo kích thước nốt phổi trên 2D (lấy trung bình trục dài và trục ngắn) và theo dõi sự thay đổi thể tích nốt (VDT) bằng phần mềm hỗ trợ máy tính (LungCAD).
• Đề xuất tăng cường phối hợp đa chuyên khoa giữa Chẩn đoán hình ảnh, Ung bướu, Ngoại lồng ngực và Giải phẫu bệnh trong quy trình chẩn đoán và xử trí nốt phổi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại hai trung tâm y tế lớn ở miền Trung (Huế và Đà Nẵng) trên hệ thống máy CLVT 16 dãy, chưa bao phủ đa dạng các dòng máy cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu thu cao hơn (64, 128 hay 256 dãy) trên phạm vi toàn quốc.
• Đối tượng nghiên cứu chủ yếu tập trung vào các bệnh nhân đến khám hoặc có nốt phổi nghi ngờ được chỉ định can thiệp mô bệnh học, chưa đại diện hoàn toàn cho một chương trình sàng lọc cộng đồng diện rộng trên quy mô dân số chung.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả của Lung-RADS 2019 và CLVT liều thấp trên các chương trình sàng lọc ung thư phổi quy mô cộng đồng tại nhiều vùng địa lý khác nhau ở Việt Nam.
• Ứng dụng các công nghệ xử lý hình ảnh nâng cao như phân tích đặc trưng Radiomics chuyên sâu, trí tuệ nhân tạo (AI) và tích hợp các chất chỉ điểm sinh học phân tử trong việc dự báo bản chất mô học của nốt phổi.
• Nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn thời gian nhân đôi thể tích (VDT) đối với các nốt kính mờ và nốt hỗn hợp để đánh giá diễn tiến tự nhiên của các tổn thương tiền xâm lấn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo chi tiết tiêu chuẩn phân loại Lung-RADS 2019, các đặc điểm hình thái vi thể - đại thể - hình ảnh cắt lớp vi tính của từng loại tổn thương nốt phổi, thông số kỹ thuật tối ưu hóa giảm liều tia xạ trên máy CLVT 16 dãy, và kỹ thuật định vị sinh thiết nốt phổi xuyên thành ngực.
• Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp, Ung bướu và Ngoại Lồng ngực: Sử dụng các thuật toán phân tầng nguy cơ và khuyến cáo xử trí của Lung-RADS 2019 để đưa ra quyết định lâm sàng phù hợp giữa việc theo dõi định kỳ bằng hình ảnh, chỉ định chụp PET/CT, sinh thiết xuyên thành ngực hay phẫu thuật nội soi VATS.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Làm tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu đối chiếu hình ảnh học với giải phẫu bệnh, cách thức ứng dụng các mô hình hồi quy đa biến và phân tích đường cong ROC trong nghiên cứu chẩn đoán y học.

Câu hỏi thường gặp

1. Nốt phổi được định nghĩa như thế nào và điểm cắt kích thước để phân biệt với khối mờ là bao nhiêu?

Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính $\le 30\text{ mm}$, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh. Điểm cắt kích thước quy ước là $30\text{ mm}$; các tổn thương có kích thước $> 30\text{ mm}$ được định danh là khối mờ và có tỷ lệ ác tính lên tới 93–97%.

2. Các phân nhóm chính trong bảng phân loại Lung-RADS 2019 quy định mức nguy cơ ác tính và khuyến cáo xử trí ra sao?

• Lung-RADS 1 & 2: Nguy cơ ác tính $< 1%$, khuyến cáo chụp CLVT liều thấp theo dõi sau 12 tháng.
• Lung-RADS 3: Khả năng lành tính, nguy cơ ác tính 1–2%, khuyến cáo chụp CLVT liều thấp kiểm tra sau 6 tháng.
• Lung-RADS 4A: Nghi ngờ, nguy cơ ác tính 5–15%, khuyến cáo theo dõi sau 3 tháng hoặc làm PET/CT nếu phần đặc $\ge 8\text{ mm}$.
• Lung-RADS 4B: Rất nghi ngờ, nguy cơ ác tính $> 15%$, chỉ định CLVT ngực $\pm$ thuốc cản quang, PET/CT và/hoặc can thiệp mô bệnh học.
• Lung-RADS 4X: Rất nghi ngờ với các dấu hiệu hình ảnh ác tính bổ sung, chỉ định PET/CT nếu phần đặc $\ge 8\text{ mm}$ hoặc theo dõi sau 1 tháng nếu nốt mới.

3. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp (LDCT) sử dụng mức liều chiếu xạ bao nhiêu so với liều thường quy?

Chụp CLVT ngực liều thấp sử dụng mức liều hiệu dụng khoảng $0,5–1\text{ mSv}$ cho một bệnh nhân tiêu chuẩn (giảm từ 5 đến 10 lần so với liều tiêu chuẩn khoảng $7\text{ mSv}$, tương đương 10–30% liều thường quy). Theo khuyến cáo NCCN 2018, ngưỡng liều thấp được khuyến nghị là $1,5\text{ mSv}$ và tối đa $\le 3\text{ mSv}$ với người có $\text{BMI} \le 30\text{ kg/m}^2$.

4. Những đặc điểm hình ảnh nào trên CLVT ngực liều thấp có giá trị chỉ điểm ác tính cao?

Các đặc điểm hình thái chỉ điểm tổn thương ác tính bao gồm: Bờ tua gai / hình tia mặt trời (giá trị dự báo dương tính 88–94%); phế quản bị cắt cụt, xâm lấn hoặc tắc hẹp (Tsuboi type I, II, IV); vôi hóa lệch tâm hoặc lấm tấm rải rác ngoại vi; nốt hỗn hợp có thành phần đặc tiến triển; tổn thương tạo hang có thành dày $> 16\text{ mm}$ với bờ trong nham nhở; nốt ngấm thuốc cản quang mạnh ($\ge 20\text{ HU}$); nốt nằm ở thùy trên hoặc phổi phải; và các dấu hiệu co kéo rãnh liên thùy, phì đại hạch trung thất kèm theo.

5. Thử nghiệm lâm sàng NLST (2011) đã chứng minh vai trò gì của CLVT ngực liều thấp trong sàng lọc ung thư phổi?

Thử nghiệm NLST của Viện Nghiên cứu Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ công bố trên tạp chí NEJM năm 2011 trên nhóm đối tượng nguy cơ cao (55–74 tuổi, hút thuốc lá $\ge 30$ gói-năm) đã chứng minh chụp CLVT ngực liều thấp giúp giảm 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với phương pháp chụp X-quang phổi thường quy.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Hoàng Thị Ngọc Hà đã hoàn thành đầy đủ hai mục tiêu nghiên cứu đề ra, xây dựng thành công quy trình chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp trên máy 16 dãy và ứng dụng hiệu quả bảng phân loại Lung-RADS 2019 phiên bản 1.1 trong chẩn đoán phân tầng nguy cơ các nốt mờ phổi. Kết quả nghiên cứu chứng minh CLVT ngực liều thấp có giá trị chẩn đoán cao, bảo đảm chất lượng hình ảnh và giảm đáng kể liều tia xạ cho bệnh nhân. Công trình cung cấp hệ thống dữ liệu thực nghiệm và giải pháp chuyên môn có giá trị ứng dụng cao cho công tác sàng lọc, chẩn đoán sớm ung thư phổi và hướng dẫn can thiệp sinh thiết chính xác tại các cơ sở y tế ở Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh, có tỷ lệ nốt ác tính dao động từ 5 đến 69% tùy theo cỡ mẫu và phương tiện nghiên cứu [67], [85], [117], [133], [156]. Sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT lần đầu tiên có tỷ lệ phát hiện nốt ác tính là 3,7-5,5% theo nghiên cứu phát hiện ung thư phổi sớm PanCan của Canada [95]. Phần lớn các nốt phổi được phát hiện tình cờ nhưng kết quả so sánh cho thấy: tỷ lệ phát hiện nốt ngẫu nhiên 13% trong khi tỷ lệ phát hiện nốt nhờ sàng lọc là 33% [28]. Số liệu Globocan 2020 cho thấy, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu với tỷ lệ 18% [147].

Tiên lượng bệnh tùy theo kích thước tổn thương khi phát hiện với tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ 15-18%, tỷ lệ này tăng lên 70-80% khi tổn thương được phát hiện và phẫu thuật sớm [63], [71], [145]. Theo kết quả của thử nghiệm lâm sàng về tầm soát ung thư phổi quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2002-2009, cắt lớp vi tính ngực liều thấp tầm soát ung thư phổi đã giảm được 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư so với tầm soát bằng X quang [30], [44], [73]. Chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp cũng đã được chứng minh là đảm bảo chất lượng hình ảnh để chẩn đoán khi giảm > 50% liều chiếu xạ cho bệnh nhân [38], [145]. Chính vì vậy, từ đầu thập niên 90, tất cả các nghiên cứu lớn về ung thư phổi ở Mỹ, Nhật, Canada và các nước châu Âu…đều lựa chọn cắt lớp vi tính liều thấp làm phương tiện sàng lọc vì độ nhạy, độ chính xác và không xâm lấn [20], [26], [31], [63], [65], [105], [145], [156].

Việc sinh thiết nốt phổi để xác định bản chất mô học và khẳng định chẩn đoán ung thư phổi là rất cần thiết, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn và rất khó thực hiện, vậy nên các đặc điểm hình ảnh của tổn thương trên cắt lớp vi tính đã được phân tích triệt để nhằm phân loại và sàng lọc các nốt phổi cần sinh thiết, đồng thời hướng dẫn thủ thuật sinh thiết, lấy mẫu mô qua thành ngực. Tuy vậy, ở Việt Nam, việc sàng lọc nốt phổi có nguy cơ ác tính cao và việc 1 chẩn đoán ung thư phổi sớm hiện vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và chưa có sự thống nhất về kỹ thuật chẩn đoán, ứng dụng trên phạm vi toàn quốc. Trên thế giới, hiện có rất nhiều hệ thống phân loại và khuyến cáo chiến lược quản lý nốt phổi đang được ứng dụng như Lung RADS 2019 của Hiệp hội điện quang Hoa Kỳ (ACR), Fleischner 2017 (Châu Âu), NCCN 2018 của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, BTS 2015 của Hội lồng ngực Anh và JSCTS 2013 của Hội tầm soát ung thư bằng cắt lớp vi tính Nhật Bản. Chiến lược sàng lọc và quản lý nốt phổi được xem là lý tưởng khi có thể xác định nốt nghi ngờ ung thư phổi càng sớm càng tốt để tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời khuyến cáo theo dõi phù hợp nhằm không bỏ sót nốt ác tính và hạn chế can thiệp quá mức đối với các tổn thương lành tính [63], [73], [156],… Được ứng dụng khá phổ biến hiện nay trên thế giới là bảng phân loại của Lung-RADS 2019 với rất nhiều ưu điểm và giá trị [35], [37], [57], [60], [90].

Ở Việt Nam, năm 2020 đã có công bố đầu tiên về sàng lọc ung thư phổi bằng cắt lớp vi tính ngực liều thấp ở người có yếu tố nguy cơ trên 60 tuổi [3], tuy nhiên, việc tầm soát các nốt phổi ác tính chưa được áp dụng một cách hệ thống, việc quản lý các nốt phổi vẫn chưa được thống nhất theo một hướng dẫn phân loại cụ thể, việc ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong công tác sàng lọc và chẩn đoán ung thư phổi sớm cũng chưa được áp dụng rộng rãi. Từ những căn cứ trên, chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi ” nhằm hai mục tiêu: 1. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.

2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ NỐT PHỔI 1. Khái niệm Nốt phổi (NP) được định nghĩa là các tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính ≤ 30mm, bao gồm cả nốt phổi đặc, nốt hỗn hợp hay hình ảnh kính mờ. Theo y văn trước đây, kích thước NP thay đổi từ 1 đến 6 cm nhưng quy ước ngày nay cho đường kính NP là ≤ 30 mm; các tổn thương có kích thước >30 mm được gọi là khối mờ và phải được xem là ác tính cho đến khi được xác định rõ ràng [15], [67], [70], [73], [80], [97].

Tần suất Nốt phổi đơn độc được phát hiện trong 0,09-0,2% các trường hợp chụp X quang ngực thẳng [148]. Tỷ lệ ác tính của các NP thay đổi từ 5 đến 69% theo các kết quả nghiên cứu khác nhau [95], [156]. Yếu tố trọng tâm tạo nên sự khác biệt này là mẫu nghiên cứu và phương tiện kỹ thuật hình ảnh được sử dụng. Kỹ thuật chụp CLVT ngực có thể phát hiện nốt phổi nhạy hơn gấp 3-4 lần phim X quang thường quy và trong số đó, trên phần lớn là nốt lành tính [156].

Tuy nhiên, trong các mẫu nghiên cứu không chọn lọc, kết quả cho thấy tỷ lệ các nốt phổi ác tính gặp trong khoảng 20-40% trường hợp [50], [61], [83], [96], [118], [156]. Theo số liệu Globocan năm 2020, ung thư phổi là ung thư phổ biến nhất đối với nam và đứng thứ 2 đối với cả hai giới, ước tính có 2,2 triệu trường hợp mắc mới ung thư phổi, chiếm 11,4% trong tổng số ung thư và 1,79 triệu trường hợp tử vong do ung thư phổi chiếm 18% trong tổng số ung thư xảy ra trên toàn thế giới [147]. Nguyễn Tiến Dũng (2020) sàng lọc ung thư phổi trên mẫu 389 bệnh nhân > 60 tuổi có hút thuốc lá > 20 gói năm có tỷ lệ mắc ung thư phổi sau chụp CLVT ngực liều thấp sàng lọc là 1,8% và sau phối hợp theo dõi là 2,3% [3] 3 1. Nguyên nhân nốt phổi Bảng 1.

Nguyên nhân của nốt phổi [23], [53], [104], [156]. Loại nguyên Bệnh thực thể nhân - Ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát (ung thư biểu mô tuyến, ung thư tuyến thể lepidic, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư thần kinh nội tiết típ tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào lớn) U ác tính - Lymphoma, carcinoid, sarcoma phổi nguyên phát, plasmacytoma - Di căn phổi (Đại tràng, vú, thận, đầu cổ, tế bào mầm, tuyến giáp, u hắc tố, sarcoma,.) U lành tính U mô thừa, u sụn lành tính, u xơ, u mỡ, u cơ trơn - U hạt (Lao, nấm), u hạt Wegener, nhiễm trùng cơ hội Nhiễm trùng - Viêm phổi tròn, áp xe, viêm phổi khu trú tổ chức hóa hoặc viêm - Xơ sẹo, nốt hoại tử trong viêm khớp dạng thấp Phình động mạch phổi, giãn tĩnh mạch phổi, dị dạng động tĩnh Mạch máu mạch phổi, nhồi máu phổi, tụ máu, u máu. Bẩm sinh Bất sản phế quản, u nang phế quản, phổi biệt lập Khác Hạch bạch huyết phổi, xẹp phổi tròn, nút nhầy, sẹo xơ…. Nguyên nhân của NP là rất đa dạng, có thể lành tính hay ác tính.

Trước một tổn thương dạng nốt mờ trên X quang phổi, việc đầu tiên là phải khẳng định nốt tổn thương có nguồn gốc từ nhu mô phổi, không phải là một nốt màng phổi, trung thất hay thành ngực. Nguyên nhân ác tính hay gặp nhất của NP là ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát, trong đó ung thư biểu mô tuyến là loại hay gặp nhất còn ung thư biểu mô tế bào nhỏ hiếm hơn. Trong các NP lành tính, 80% là các u hạt nhiễm khuẩn (granuloma), 10% là u mô thừa (teratoma) và 10% còn lại là do các nguyên nhân khác [62], [66], [104], [106], [133], [157]. Phân loại típ mô bệnh học u phổi Bảng 1.

Phân loại mô bệnh học U phổi theo WHO 2015 [129] Típ mô bệnh học Típ mô bệnh học A. U BIỂU MÔ IX. UTBM khác và dưới nhóm I. UTBM dạng tuyến nước bọt II.

UTBM tế bào vảy XI. UTBM thần kinh nội tiết XII. Tổn thương tiền xâm lấn C. U NGUỒN GỐC BẠCH MẠCH VI.

Ung thư biểu mô tế bào lớn D. U LẠC CHỖ NGUỒN GỐC KHÁC VII. UTBM tuyến vảy E. DI CĂN PHỔI VIII.

UTBM dạng sarcoma Ghi chú: Bảng phân loại đầy đủ ở phụ lục 3 1. Các yếu tố nguy cơ ung thƣ phổi Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi phải kể đến đầu tiên là hút thuốc lá, đặc biệt là bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và hút thuốc lá ≥ 30 gói năm. Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi khác như phơi nhiễm asbestos, bức xạ radon, hút thuốc lá thụ động, hay có tiền sử u nguyên phát ngoài phổi [23], [43], [63], [79], [91], [92],… Hút thuốc lá là nguyên nhân của trên 80% ung thư biểu mô phổi, thường là dạng vảy hoặc loại tế bào nhỏ. Vai trò sinh ung thư của thuốc lá đã được nhiều công trình khẳng định, nguy cơ ung thư phổi tăng lên ở người hút thuốc lá nhiều, hút từ tuổi trẻ, thời gian hút kéo dài và không bỏ thuốc.

Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn 10-15 lần người không nghiện thuốc lá [1], [146]. Ngoài thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, các yếu tố từ môi trường như chất thải công nghiệp (naphtathy lamin, Hydrocarbon đa vòng thơm, hắc ín bay hơi); các chất bụi như Amiant, Berylli hoặc các chất như Niken, Crom, thạch tín…cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Y văn thế giới cũng đã xác nhận, bức xạ ion hóa có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó có ung thư phổi [1], [104]. 5 Tuổi bệnh nhân và kích thước nốt phổi cũng được nhiều khuyến cáo đề cập đến như là các yếu tố nguy cơ chính.