ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt đơn độc ở phổi trên Xquang hoặc cắt lớp vi tính (CLVT) thường là những nốt mờ có hình tròn hoặc bầu dục, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, có bờ, ranh giới rõ và được bao bọc một phần bởi nhu mô phổi [18], [24], [79], [99]. Nốt đơn độc ở phổi gặp trong thực hành lâm sàng với tỷ lệ rất cao, từ 8-51% và thường không có triệu chứng, khi tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh thì có khoảng 10% - 68% là ung thư phổi [30], [46], [65], [99]. Vì nốt đơn độc ở phổi có tỷ lệ ác tính cao và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật ung thư phế quản phổi là 40-80% cho nên chúng ta cần phải nỗ lực trong việc xác định những nốt phổi đơn độc nào là ác tính. Ngoài ra mục đích của công việc này còn là, tất cả các bệnh nhân cần phải phẫu thuật đều có khả năng ác tính, tránh việc phẫu thuật những bệnh nhân lành tính [30], [85].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Quốc tế Fleischner Society năm 2017, những nốt mờ đơn độc ở phổi có đường kính trên 8mm là những nốt có tỷ lệ ác tính cao, ở cả hai nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ thấp, do vậy cần theo dõi bằng CLVT sau 3 tháng, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET/CT) hoặc sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định [36], [99]. Ở nước ta, việc xác định sớm bản chất của nốt đơn độc ở phổi vẫn đang là một thách thức lớn do chưa có những hướng dẫn đầy đủ và những quy trình cụ thể, hầu hết các bác sĩ vẫn còn lúng túng trong việc quyết định chẩn đoán, theo dõi, cũng như đưa ra phương hướng điều trị cho bệnh nhân [30], [55], [99]. Ngày nay có nhiều kỹ thuật hình ảnh giúp chẩn đoán bản chất nốt đơn độc ở phổi như Xquang, CLVT, cộng hưởng từ, PET/CT…, tuy nhiên với những thăm khám về lồng ngực, CLVT được ưu tiên hàng đầu do có độ phân giải không gian cao và độ tương phản tổ chức tốt [9], [10], [16], [99], đặc biệt chụp CLVT pha muộn (sau tiêm thuốc cản quang 60 giây) đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong những năm gần đây. Chụp CLVT pha muộn không những cho 2 phép đánh giá chi tiết về mặt hình thái, kích thước và tỷ trọng (vôi hóa, mô mềm, dịch, khí, mỡ…) của một nốt đơn độc ở phổi cũng như liên quan với cấu trúc xung quanh mà nó còn có nhiều ưu điểm khác như thời gian chụp nhanh, cho hình ảnh rõ nét, ít nhiễu ảnh, giảm nhiễm xạ so với phương pháp chụp động (dynamic) và có thể kết hợp đánh giá tầng dưới nền cổ và tầng trên ổ bụng [34].
Do đó phương pháp chụp này được áp dụng cho hầu hết các đối tượng, kể cả người già, trẻ em, người mắc bệnh nặng, người đang bị kích thích. Với mong muốn sử dụng CLVT với quy trình chụp và thời gian tiêm thuốc cản quang phù hợp (pha muộn) để đưa ra những bằng chứng quan trọng về bản chất của nốt đơn độc ở phổi, giúp cho chúng ta có cái nhìn tổng quan về một nốt phổi, cũng như đưa ra quyết định chính xác về việc theo dõi hay điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực các nốt đơn độc ở phổi có kích thước trên 8mm. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính đối với nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm.
TỔNG QUAN VỀ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI 1. Đặc điểm chung Các nốt đơn độc ở phổi bao gồm nốt lành tính và ác tính, trong đó nốt lành tính chiếm trên 50%, nốt ác tính nguyên phát chiếm khoảng 30 - 40%, còn lại là nốt di căn phổi [30], [46], [79], [99]. Nốt mờ đơn độc ở phổi trên CLVT được phân chia dựa vào mật độ của chúng [73], cụ thể là người ta chia chúng thành những nốt đặc (solid nodule) và những nốt gần đặc (subsolid). Nốt gần đặc lại chia ra thành nốt bán đặc (part solid nodule) và nốt kính mờ hoàn toàn (ground glass opacity nodule).
Phân loại nốt đơn độc ở phổi trên CLVT ngực − Nốt đặc: Là nốt chỉ có thành phần đặc hoặc vôi hóa. − Nốt kính mờ hoàn toàn: Là nốt chỉ có thành phần kính mờ. − Nốt gần đặc: Là nốt chứa thành phần bán đặc hoặc đặc. − Nốt bán đặc: Là nốt chứa 2 thành phần là đặc và kính mờ [18], [73], [99].
Các tổn thương biểu hiện là nốt đơn độc ở phổi hay gặp trên CLVT Bảng 1. Mô bệnh học các nốt đơn độc ở phổi [73], [99] Bất thường bẩm sinh hoặc các biến Nhiễm trùng và ký sinh trùng thể bình thường Nấm Aspergillos, xâm lấn mạch Kén phế quản Giun chỉ Dị dạng nang tuyến bẩm sinh Sán Hạch bạch huyết trong phổi Viêm phổi khu trú (tròn) Giãn tĩnh mạch phổi U hạt nhiễm trùng Phổi biệt lập Lao Khối u ác tính Viêm (không nhiễm trùng) Ung thư biểu mô Hội chứng Churg-Strauss Ung thư hạch Viêm phổi tổ chức hóa khu trú Bệnh tăng sinh lympho bào Nốt trong viêm khớp dạng thấp Di căn Sarcoidosis Sarcoma U hạt Wegener Khối u lành tính hoặc giống u Bệnh phổi hít và đường thở U phế bào xơ hóa, u xơ lành tính Cục đờm U mô thừa Viêm phổi dị ứng do nấm Bệnh tăng sinh lympho bào Phế quản tịt Tăng sản tuyến không điển hình Giãn phế quản U lành tính hỗn hợp Kén phổi xơ hóa U trung mô Viêm phổi lipid Tổn thương mạch máu Tổn thương tự phát và hỗn hợp Thông động tĩnh mạch Thoái hóa tinh bột U máu, nhồi máu, tắc mạch nhiễm trùng Kén dịch Phình, giãn động-tĩnh mạch phổi Xẹp phổi tròn 5 1. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT 1. Đặc điểm hình thái Kích thước: Khả năng ác tính của một nốt phổi liên quan trực tiếp đến kích thước của chúng.
Khả năng ung thư phổi (UTP) < 1% với những nốt có đường kính (ĐK) < 4mm; 3%-7% với những nốt có ĐK 4- 7mm; 15% với những nốt ĐK 7-10mm và > 20% - 40% với những nốt ĐK 10 – 30mm. Kích thước càng lớn thì khả năng ác tính càng cao, tuy nhiên một tổn thương rất nhỏ cũng có thể là một ung thư biểu mô [99]. Vị trí: Khoảng 2/3 ung thư phổi xẩy ra ở thùy trên và hầu hết ở thùy trên phổi phải (hình 1. UTP biểu hiện là nốt đơn độc trên các phim CLVT ngực trong khoảng 60% các trường hợp và chúng thường ở ngoại vi, chỉ khoảng 1/3 ở trung tâm phổi.
Nốt di căn phổi có xu hướng ở ngoại vi, dưới màng phổi hoặc 1/3 ngoài của phổi và 2/3 các trường hợp di căn xuất hiện ở thùy dưới. Nốt ung thư biểu mô tuyến thùy trên phổi phải [99] A: Phim ngực thẳng cho thấy, có một nốt B: Phim CLVT chỉ ra đường bờ của mờ ở thùy trên phổi phải (mũi tên). Đây tổn thương không đều và có dạng chia được coi là nốt đơn độc ở phổi vì có hình thùy hoặc múi kèm theo dấu hiệu đuôi tròn, đường bờ nhẵn, ĐK < 3cm, có một màng phổi (mũi tên), dính với màng phần nhu mô phổi bao bọc xung quanh. 6 Hình dạng: Ung thư phổi thường ở dạng đa hình, chia thùy hoặc dạng đa cung.
U hạt thường hình tròn. U mô thừa và di căn có thể hình tròn, hình bầu dục hoặc chia thùy. Sẹo hoặc những vùng xẹp phổi có thể biểu hiện như một dải mờ, cũng có thể là hình nhiều góc cạnh. Một số tổn thương lành tính khác (ví dụ thông động tĩnh mạch - AVM, cục đờm…) thường có đường bờ đặc trưng của chúng và dễ dàng nhận ra.
Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang, AVM thường thấy có hình tròn đều với mạch đến nhỏ và mạch đi to hơn, có thể có nhiều mạch đến. Cục chất nhầy thấy rõ là nốt giảm tỷ trọng hơn so với xung quanh, trên cả phim tiêm hay không tiêm thuốc cản quang [49], [71], [81]. Đường bờ: Trên phim CLVT ngực, đa số những nốt ác tính có đường bờ nham nhở, không đều, chia thùy, hình múi hoặc tua gai. Những nốt lành tính có khuynh hướng đường bờ nhẵn và đều.
Gần 90% nốt có đường bờ không đều hoặc tua gai là ác tính, chỉ 20% nốt có đường bờ nhẵn là ác tính và hầu hết chúng là di căn phổi hoặc các khối u tuyến [2], [99]. U mô thừa [36] Hình 1. Ung thư biểu mô tuyến [99] CLVT cho thấy hình một nốt tròn CLVT thấy nốt mờ có bờ tua gai, có 2 (mũi tên), đường bờ rõ nét, và chia đuôi màng phổi (mũi tên) co kéo về phía thùy, gợi ý tới u mô thừa màng phổi, bên trong có bóng khí nhỏ. 7 Thuật ngữ quầng sáng ác tính (corona maligna) được dùng để mô tả sự xuất hiện của những “tua gai” liên quan đến một nốt mờ ở phổi [99].
Tua gai thường gặp trong các loại ung thư, tuy nhiên ít gặp ở ung thư tế bào lớn. Ngoài ra, trong ung thư biểu mô có thể thấy sự xuất hiện thêm dấu hiệu đuôi màng phổi (Pleural tail sign), đó là một đường mờ mỏng, đi từ bờ của nốt phổi đến bề mặt màng phổi, nó có thể dài từ vài mm đến vài cm. Thông thường, đuôi màng phổi xuất hiện cùng với tua gai và cũng như tua gai, nó phản ánh sự xuất hiện của xơ hóa ở xung quanh tổn thương hoặc sự lan tràn của khối u ra xung quanh. Ở những bệnh nhân UTP, dấu hiệu đuôi màng phổi hầu hết liên quan đến ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), ít thấy trong ung thư biểu mô tế bào lớn.
Ngoài ra, dấu hiệu này cũng có thể gặp ở những nốt phổi lành tính, ví dụ như các loại u hạt khác nhau với xơ hoá xung quanh. Sự xuất hiện bờ tua gai gợi ý ác tính cao hơn so với dấu hiệu đuôi màng phổi [97], [99]. Ung thư biểu mô tuyến có dấu hiệu corona maligna [99] A: Nốt mờ ở thùy trên phổi trái, B: Nốt mờ có bờ tua gai ở ngoại vi của cạnh cung động mạch chủ với bờ phổi phải, có một vài đuôi màng phổi tua gai, không đều, có kèm theo dấu kèm dấu hiệu phế quản đồ. Đây là dấu hiệu đuôi màng phổi.
hiệu corona maligna điển hình. 8 Dấu hiệu viền kính mờ xung quanh nốt phổi (Halo sign): Là hình ảnh một viền kính mờ bao quanh nốt phổi, hay gặp trong nấm phổi Aspergillosis. Tuy nhiên, dấu hiệu này cũng có thể thấy ở những bệnh nhân nhiễm trùng khác hoặc một vài dạng u, chẳng hạn như UTBMT.