CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng 1. Tri giác Đánh giá tri giác là việc quan trọng trong chấn thương sọ não (CTSN), dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa ra chỉ định điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu tri giác cần phải theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh tốt lên hay xấu đi.
Dựa vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kiểm tra hay các chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu thuật. ở Glasgow đã đưa ra bảng điểm đánh giá và theo dõi tri giác, gọi là bảng điểm Glasgow coma scale (GCS). Thang điểm GCS được đánh giá dựa vào đáp ứng của mắt, ngôn ngữ, vận động với các kích thích tự nhiên, gọi hỏi, hay kích thích đau. Tương ứng mỗi đáp ứng của bệnh nhân sẽ cho một điểm nhất định, tổng điểm là từ 3 đến 15, điểm càng thấp bệnh nhân càng mê sâu [15].
Đánh giá hôn mê theo GCS là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN. Thang điểm GCS có rất nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có độ chính xác cao, có giá trị tiên lượng và hướng dẫn xử trí ban đầu cũng như điều trị thực thụ [17]. Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong một số trường hợp như bệnh nhân được đặt nội khí quản, chấn thương hàm mặt, phù nề quanh mắt, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy, dùng thuốc an thần. Theo dõi bệnh nhân CTSN cần phải đánh giá GCS phải liên tục, diễn biến điểm GCS nói lên diễn biến tổn thương nội sọ của bệnh nhân CTSN.
Nếu điểm GCS tăng, bệnh nhân đang tốt lên, đáp ứng tốt với điều trị. Khi điểm GCS không tăng, cần lưu ý xem xét lại phương pháp điều trị có phù hợp với chẩn đoán. Nếu điểm GCS giảm hơn một điểm là mức giảm có ý 4 nghĩa, bệnh nhân diễn biến nặng, cần can thiệp điều trị gấp như hồi sức tích cực, phẫu thuật lấy bỏ khối choán chỗ, GPCEN. Theo Sattman và cs (2008) dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN [18]: CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8 CTSN vừa: Điểm GCS từ 9 đến12 CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15 Điểm GCS có giá trị tiên lượng bệnh, khi điểm GCS càng cao, tiên lượng tốt, khi điểm GCS thấp, tiên lượng xấu.
Trong thang điểm này, điểm vận động có giá trị nhất, một số tác giả nghiên cứu cho thấy điểm vận động có giá trị tiên lượng bệnh [19]. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần kinh III chi phối. Nhân dây thần kinh III xuất phát từ một nhân ở trung não dài 1 cm cạnh cống Sylvius, ngang củ não sinh tư trước, qua bó dọc sau, nhân đỏ, liềm đen để ra ngoài ở bờ khoang thủng sau, ra trước trong thành ngoài xoang tĩnh mạch hang. Khi tới khe bướm dây thần kinh này chia làm hai nhánh chui qua vòng Zinn vào ổ mắt vận động các cơ mắt và tách một nhánh cho hạch phó giao cảm mắt làm co đồng tử, chi phối cơ thể mi, tham gia vào điều chỉnh tiêu cự khi nhìn xa - gần.
Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng. Người bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine [11]. Phản xạ ánh sáng của đồng tử là khi chiếu ánh sáng vào mắt, đồng tử co nhỏ lại và khi tắt ánh sáng đồng tử giãn ra.
Dùng ánh sáng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này giảm hoặc mất [11]. 5 Trong CTSN tổn thương dây thần kinh số III có thể do tổn thương nhân của dây thần kinh này ở thân não, thường gặp hơn là do tổn thương chèn ép dây thần kinh do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não do tăng áp lực nội sọ (ALNS). Tổn thương dây thần kinh sọ số III có thể gặp trong chấn thương trực tiếp gây giãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng mà không liên quan tới tăng ALNS [11]. Đồng tử được đánh giá về PXAS, kích thước và phải so sánh hai bên.
Bình thường kích thước hai đồng tử đều và phản xạ co đồng tử nhanh với ánh sáng. Kích thước đồng tử hai bên chênh lệch nhau hơn 1 mm là hai đồng tử không đều, khi kích thước lớn hơn 4 mm được coi là giãn đồng tử. Biểu hiện bệnh lý hay gặp khi khám đồng tử là kích thước hai bên không đều và phản xạ hai bên không giống nhau. Khi giãn đồng tử hai bên, mất PXAS cả hai bên là dấu hiệu rất nặng, thường do tụt kẹt trung tâm, tỷ lệ tử vong rất cao [20].
Đồng tử bất thường là dấu hiệu thường gặp ở CTSN nặng, Marshall L. Dấu hiệu liệt vận động Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi CTSN có máu tụ ngoài màng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện. Khi có giập não ở vỏ não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay.
Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não, nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ bắt chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích, coi như 6 tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay [11]. Dấu hiệu vỡ nền sọ *Vỡ nền sọ trước: Máu lẫn dịch não tủy (DNT) chảy ra mũi, máu loãng, không đông.
Dấu hiệu “đeo kính râm” vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu. Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt [11]. Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp CTSN. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp chảy DNT tự khỏi.
Khi rò DNT kéo dài, điều trị bằng biện pháp nội khoa không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để bít đường rò. * Vỡ nền sọ giữa: Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông. Một số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành tai.
Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu Charles - Bell (+) [11]. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi. Trong thường hợp có liệt dây thần kinh VII có thể phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh VII hay ghép nối thần kinh dưới kính vi phẫu. Dấu hiệu thần kinh thực vật Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt.
Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30 lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và 7 không đo được, bệnh nhân thường tử vong [11].
Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng Chẩn đoán hình ảnh CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng cho đến nay vẫn dựa chủ yếu vào CLVT sọ não. Đây là phương pháp chẩn đoán nhanh, cho kết quả chính xác các thương tổn nội sọ, quyết định thái độ xử trí và tiên lượng bệnh. Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn chảy máu trong hộp sọ như: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập não, mức độ phù não, sự đè đẩy đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy. Ngoài ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đường giữa, chèn ép bể đáy và phù não, đây là những yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh [11].
Hình ảnh chảy máu trong sọ Máu tụ NMC là khối tăng tỷ trọng từ 50 - 80 đơn vị Hounsfield nằm sát xương có hình thấu kính 2 mặt lồi, thường do chảy máu của động mạch màng não giữa hay từ đường vỡ xương sọ, màng cứng bị tách ra khỏi xương sọ, máu tụ lại giữa xương và màng cứng. Vị trí máu tụ hay gặp ở vùng thái dương [11]. Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm. *Nguồn: theo Kim J.
(2011) [22] Máu tụ DMC cấp tính có hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng hình liềm, mặt lõm hướng vào trong hoặc hình một mặt phẳng, một mặt lồi, mặt trong có thể có hình lượn sóng hoặc răng cưa. Vị trí có thể gặp ở mọi nơi, hay gặp nhất ở 8 trên lều vùng thái dương, trán, đỉnh [11]. Máu tụ DMC cấp tính, bán cầu phải chèn ép não qua đường giữa *Nguồn: theo Flint A. Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương *Nguồn: theo Kim J.
Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện *Nguồn: theo Marshall L. và cs (1991) [21] Giập não là các ổ tổn thương trong nhu mô não có kích thước to nhỏ không đều, có vùng tăng, giảm tỷ trọng do tổn thương các mạch máu trong não và từ đó gây chảy máu.