Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Việt Tân với đề tài "Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II bằng chụp mạch cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái" được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), thuộc chuyên ngành Ngoại khoa / Chấn thương chỉnh hình và tạo hình (Mã số: 9720104), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Lâm Khánh và GS. Lê Văn Đoàn.

Trong cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn tay, ngón tay cái giữ vai trò quan trọng nhất, chiếm tới 50% chức năng toàn bàn tay. Khi bị tổn thương cụt mất ngón tay cái, yêu cầu phục hồi lại ngón luôn là vấn đề cấp thiết đặt ra cho chuyên ngành chấn thương chỉnh hình và vi phẫu tạo hình. Trong các phương pháp tái tạo, phẫu thuật chuyển ngón chân dạng tự do bằng kỹ thuật vi phẫu đem lại kết quả phục hồi vượt trội so với các phương pháp kinh điển như mở sâu kẽ xương đốt bàn, kéo dài xương đốt bàn, tạo hình bằng trụ da ghép xương hay cái hóa ngón tay dài.

Trong phẫu thuật chuyển ngón chân tự do, động mạch mu đốt bàn I (ĐMMĐB I) và động mạch mu chân (ĐMMC) là cuống mạch cấp máu ưu tiên do đặc tính dễ bộc lộ, cuống mạch dài và đường kính lớn. Tuy nhiên, hệ động mạch này có nhiều biến đổi giải phẫu phức tạp; tỷ lệ không có ĐMMĐB I hoặc đường kính mạch quá nhỏ dao động từ 10% đến 47% tùy theo các nghiên cứu trên thế giới, đòi hỏi phẫu thuật viên phải chuyển sang sử dụng động mạch gan đốt bàn I (ĐMGĐB I).

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu giải phẫu trước đây chủ yếu thực hiện qua phẫu tích trên xác ướp formalin, bộc lộ các hạn chế: mô mềm và mạch máu bị co rút do hóa chất bảo quản, chỉ đo được đường kính ngoài của mạch nên không phản ánh chính xác lưu lượng lòng mạch thực tế trên cơ thể sống, và khó khảo sát trên cỡ mẫu lớn để bao quát các biến đổi hiếm gặp. Đồng thời, số lượng các báo cáo lâm sàng đánh giá toàn diện về chức năng vận động, cảm giác, thẩm mỹ và mức độ ảnh hưởng tại bàn chân nơi cho ngón vẫn còn hạn chế.

Luận án được xác định thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm giải phẫu của các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân cái và ngón chân thứ II ở người Việt trưởng thành dựa trên chụp mạch cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu (CTA-320).
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật phục hồi ngón tay cái bằng chuyển ngón chân tự do và phân tích mức độ ảnh hưởng tại bàn chân nơi cho ngón.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm:

  • Nghiên cứu giải phẫu: Khảo sát trên 72 cổ - bàn chân lành lặn của 36 người Việt trưởng thành (≥ 18 tuổi) được chụp CTA-320 tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 6/2017 đến hết tháng 12/2019.
  • Nghiên cứu lâm sàng: Thực hiện trên 55 bệnh nhân có mỏm cụt ngón tay cái được phẫu thuật chuyển vạt ngón chân tự do tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong đó 54 bệnh nhân được theo dõi, đánh giá kết quả xa với thời gian theo dõi từ 12 tháng trở lên.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến phân loại tổn thương mỏm cụt ngón tay cái, các phương pháp phẫu thuật tái tạo, giải phẫu mạch máu bàn ngón chân và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khảo sát cuống mạch.

Về phân loại mỏm cụt ngón tay cái, hai hệ thống phân loại chính được phân tích là:

  • Phân loại của Campbell-Reid D. (1960) chia mỏm cụt làm 4 độ dựa trên mức độ mất đoạn xương và tương quan với khớp bàn - ngón, khớp thang - bàn.
  • Phân loại của Merle M. (1991) phân chia chi tiết thành 7 độ tổn thương từ mức độ đầu búp ngón xa (Độ I với các mức 1a, 1b, 1c, 1d) đến cụt qua khối xương tụ cốt và khớp quay - cổ tay (Độ VII). Ngoài ra, các phân loại của Leung P. cũng được điểm lại.

Về các phương pháp tạo hình ngón cái không dùng kỹ thuật vi phẫu:

  • Phẫu thuật mở sâu kẽ ngón tay thứ nhất (đốt hóa đốt bàn I - phalangization).
  • Kỹ thuật kéo dài xương đốt bàn I do Matev I. khởi xướng từ năm 1967 (kéo dài trung bình 2 - 4 cm) và được Seitz W. cùng cộng sự áp dụng năm 1998.
  • Tạo hình phục hồi chiều dài xương kết hợp ghép xương mào chậu, xương trụ, xương quay và vạt che phủ có cuống mạch thần kinh hình đảo.
  • Phẫu thuật cái hóa ngón tay dài: Littler J. (1953) mô tả kỹ thuật chuyển ngón trỏ dạng cuống liền mạch - thần kinh; Buck-Gramcko D. (1971) cải tiến chuyển kèm cơ liên cốt và thay thế khớp thang - bàn; tại Việt Nam, Nguyễn Văn Nhân (1972-1978) đã thực hiện 55 ca cái hóa ngón dài trên 53 bệnh nhân với tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt đạt trên 76%.

Về phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái:

  • Kỹ thuật chuyển ngón chân dạng cuống liền có lịch sử từ Nicoladoni C. (1897) chuyển vạt chéo tay - chân và sau đó được Aslam R. (2012) áp dụng tại Pakistan.
  • Kỹ thuật vi phẫu chuyển ngón chân tự do: Cobbett J. (1969) báo cáo ca lâm sàng đầu tiên chuyển toàn bộ ngón chân cái; Yang D. cùng cộng sự (1966, công bố 1979) thực hiện chuyển ngón chân thứ II; Morrison W. (1980) mô tả vạt phần mềm ngón chân cái (wrap-around flap); Wei F. (1988) phát triển vạt ngón chân cái thu nhỏ (trimmed great toe flap) và vạt ngón chân thứ III (1995); Tsai T. (1991) mô tả vạt ngón chân kép (twisted-toe flap).
  • Các nghiên cứu đánh giá lâm sàng quốc tế: Buncke Clinic (2007) báo cáo 161 ca chuyển ngón chân cái (tỷ lệ thành công 97,5%); Wei F. (1994) tổng kết 103 ca; Gu Y. (2000) tại Bệnh viện Huashan báo cáo 400 ca chuyển ngón chân II (tỷ lệ sống 97%); Lin P. và cộng sự (2011) phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu với 450 ngón chuyển; Waljee J. (2013), Kotkansalo T. (2014), Ling X. (2013) nghiên cứu về biến đổi áp lực tỳ nén và chức năng bàn chân sau lấy ngón.

Về giải phẫu mạch máu và chẩn đoán hình ảnh:

  • Các biến đổi của ĐMMC và ĐMMĐB I: Huber J. (1941), Vazquez T. (2006), Vijayalakshmi S. (2015), Leung P. (1983), Man D. (1979), Yamada T. (1993), Greenberg B. (1980, 1989), May J. (1977), Martínez Villén G. (2002), Chávez-Abraham V. (2003, 2016), Murakami T. (1971), Kim J. (2015), Gu Y. (2000), Hou Z. (2013), Sarrafian S. (2011), Earley M. (1987), Deek N. (2020), Strauch B. (2006). Phân loại ĐMMĐB I theo Gilbert A. (1976) chia 3 type (Type I chiếm 66%, Type II chiếm 22%, Type III chiếm 12%).
  • Phương tiện CĐHA: Siêu âm Doppler mạch (Zhu J. 2006), chụp mạch catheter xâm lấn (Leung P. 1983, Hou Z. 2013, Chuang D. 1992, Taniguchi Y. 1995), chụp cắt lớp vi tính CTA 64 dãy (Xu L. 2014), CTA-320 cuống mạch vạt delta (Nguyễn Thế Hoàng 2018).
  • Tại Việt Nam: Nguyễn Huy Phan (1988), Nguyễn Việt Tiến (1999, 2008) tại Bệnh viện TWQĐ 108; các nghiên cứu giải phẫu trên xác của Bộ môn Giải phẫu - Học viện Quân Y (Trần Ngọc Anh 2017, 2022).

Vị trí của luận án: Luận án là công trình kết hợp khảo sát giải phẫu mạch máu bàn ngón chân in vivo trong không gian 3 chiều bằng CTA-320 trên người Việt trưởng thành với chuỗi ca bệnh lâm sàng có cỡ mẫu (55 ca) được phẫu thuật chuyển vạt vi phẫu và theo dõi chức năng toàn diện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết giải phẫu mạch máu khu vực bàn - ngón chân của Trịnh Văn Minh, Netter F., Strauch B., Sarrafian S.; phân loại hình thái ĐMMĐB I theo Gilbert A., Gu Y., Hou Z.; phân loại mạng mạch kẽ ngón I-II theo May J., Deek N.; phân loại mỏm cụt ngón tay cái theo Campbell-Reid D. và Merle M.

Phương pháp nghiên cứu được xây dựng gồm hai hợp phần:

1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu qua CTA-320

  • Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
  • Đối tượng: 72 cổ - bàn chân của 36 người Việt trưởng thành (tuổi ≥ 18) có hai chân lành lặn, không mắc bệnh lý mạch máu, tim mạch mạn tính, đái tháo đường, hen phế quản hay dị ứng thuốc cản quang.
  • Phương tiện: Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu Aquilion ONE (Toshiba, Nhật Bản) kết hợp bơm tiêm điện đường tĩnh mạch Medrad Stellant (Bayer, USA) sử dụng thuốc cản quang iod.
  • Chỉ tiêu đánh giá:
    • Tỷ lệ xuất hiện, đường đi, vị trí nguyên ủy, đường kính trong lòng mạch tại nguyên ủy và tận cùng của ĐMMC; tính tương đồng hai bên.
    • Cấu trúc giải phẫu của cung động mạch gan chân sâu.
    • Tỷ lệ có mặt, vị trí nguyên ủy, kích thước, liên quan giải phẫu với cơ liên cốt mu chân thứ nhất và phân loại ĐMMĐB I theo Gilbert A.; tính đối xứng hai bên.
    • Tỷ lệ có mặt, nguyên ủy, đường kính ĐMGĐB I.
    • Hình thái tiếp nối giữa ĐMMĐB I và ĐMGĐB I tại kẽ ngón chân thứ nhất, phân loại ĐM xuyên xa, kiểu hình cấp máu ưu thế cho ngón chân I và II.
    • Đường kính và vị trí nguyên ủy của các nhánh ĐM ngón chân.

2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

  • Thiết kế: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc can thiệp lâm sàng.
  • Đối tượng: 55 bệnh nhân có chỉ định và được phẫu thuật chuyển ngón chân tự do (vạt ngón chân cái thu nhỏ, vạt ngón chân thứ II) phục hồi ngón tay cái tại Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật, Bệnh viện TWQĐ 108.
  • Quy trình kỹ thuật: Chuẩn bị nơi nhận mỏm cụt ngón cái (bộc lộ mạch máu, thần kinh, gân, xương); bóc tách vạt ngón chân tại nơi cho (theo kỹ thuật Wei F. đối với ngón cái thu nhỏ hoặc kỹ thuật lấy ngón chân II); chuyển vạt và kết hợp xương vững chắc; khâu nối gân duỗi, gân gấp; khâu nối vi phẫu động mạch, tĩnh mạch và thần kinh; đóng vết mổ nơi nhận và nơi cho.
  • Công cụ và chỉ tiêu đánh giá kết quả:
    • Đánh giá kết quả gần: Tỷ lệ sống của ngón chuyển, các biến chứng tắc mạch (động mạch, tĩnh mạch), hoại tử một phần da, nhiễm khuẩn vết mổ nơi nhận và nơi cho.
    • Đánh giá kết quả xa (n = 54, thời gian theo dõi ≥ 12 tháng):
      • Phục hồi vận động: Biên độ vận động khớp, điểm đối chiếu ngón cái theo thang điểm Kapandji A., lực nắm bàn tay và lực bấm ngón cái bằng bộ dụng cụ đo chuyên dụng Jamar.
      • Phục hồi cảm giác: Đánh giá theo thang phân loại của Hội đồng Y học Anh (BMRC) và nghiệm pháp phân biệt hai điểm (2-PD).
      • Đánh giá chủ quan chức năng chi trên và bàn tay: Bộ câu hỏi QuickDASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) và thang điểm MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire).
      • Đánh giá thẩm mỹ và mức độ hài lòng của người bệnh.
      • Đánh giá di chứng tại bàn chân nơi cho: Khả năng thăng bằng khi đứng một chân, các biến chứng muộn (chai chân, biến dạng ngón kế cận, đau khi thời tiết lạnh), chức năng vận động cổ - bàn chân qua bộ câu hỏi FADI (Foot and Ankle Disability Index).
  • Phương pháp xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích và so sánh các biến số định tính, định lượng; so sánh nhóm có chụp và không chụp CTA-320 trước mổ, so sánh giữa các dạng vạt ngón chuyển và mức độ tổn thương ô mô cái.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108; bệnh nhân tự nguyện ký cam kết tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về điều trị mỏm cụt ngón tay cái. Tác giả phân tích chi tiết các kỹ thuật kinh điển và chỉ ra rằng phẫu thuật chuyển ngón chân tự do bằng kỹ thuật vi phẫu là giải pháp tối ưu tái tạo ngón cái có cấu trúc giải phẫu tương đồng (xương, khớp, gân, mạch máu, thần kinh và móng).

Chương này trình bày giải phẫu định khu chi tiết của hệ thống động mạch bàn chân gồm ĐMMC, ĐM gan chân ngoài, ĐM gan chân trong, cung gan chân sâu, ĐMMĐB I, ĐMGĐB I và mạng mạch kẽ ngón thứ nhất. Tác giả tổng thuật sâu sắc các biến đổi mạch máu theo y văn quốc tế, đồng thời so sánh các phương pháp nghiên cứu giải phẫu (phẫu tích xác, chụp mạch xâm lấn catheter, siêu âm Doppler và CTA). Qua đó, chương 1 khẳng định khoảng trống tri thức tại Việt Nam và tính tất yếu của việc ứng dụng CTA-320 nhằm lập bản đồ giải phẫu mạch máu 3 chiều phục vụ trực tiếp cho vi phẫu lâm sàng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ, phương tiện và quy trình kỹ thuật cho cả hai nhánh nghiên cứu:

  • Thiết lập quy trình chụp CTA-320 khảo sát mạch máu bàn chân: xác định thời điểm bắt đầu chụp khi thuốc cản quang đến vùng quan tâm (ROI), tư thế bàn chân, kỹ thuật dựng hình 3D và các mốc giải phẫu đo đạc đường kính trong lòng mạch tại nguyên ủy, đoạn thân và tận cùng.
  • Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật vi phẫu chuyển ngón chân cái thu nhỏ (kỹ thuật Wei F., cắt chếch xương chỏm đốt bàn) và chuyển ngón chân thứ II; quy trình theo dõi hậu phẫu, chăm sóc chống tắc mạch và phục hồi chức năng vận động.
  • Trình bày hệ thống các thang điểm lượng giá y học chuẩn quốc tế: Kapandji A. (vận động đối chiếu), BMRC (cảm giác), Jamar (lực cơ), QuickDASH và MHQ (chức năng bàn tay), FADI (chức năng bàn chân).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ 72 bàn chân chụp CTA-320 và 55 trường hợp phẫu thuật lâm sàng.

1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu qua CTA-320 (n = 72 bàn chân)

  • Động mạch mu chân (ĐMMC):
    • Tỷ lệ xuất hiện: ĐMMC hiện diện ở hầu hết các bàn chân nghiên cứu, nguyên ủy trực tiếp tiếp nối từ ĐM chày trước.
    • Đường đi: Vị trí tương đối của ĐMMC tại cổ chân nằm ở 1/3 giữa đường nối hai mắt cá; một số ít trường hợp đi lệch trong hoặc lệch ngoài.
    • Kích thước: Khảo sát đường kính lòng mạch ở nguyên ủy và chỗ tận cùng; so sánh sự khác biệt và mức độ tương đồng giải phẫu giữa hai chân bên phải và bên trái trên cùng một cá thể (n = 33 cặp chân).
  • Cung động mạch gan chân sâu: Xác định tần suất và các dạng cấu thành từ ĐM gan chân sâu (nhánh tận ĐMMC) tiếp nối với đoạn ngang của ĐM gan chân ngoài (n = 72).
  • Động mạch mu đốt bàn I (ĐMMĐB I):
    • Tỷ lệ có mặt: ĐMMĐB I xuất hiện ở đa số các tiêu bản, nguyên ủy chủ yếu tách từ ĐMMC hoặc ĐM gan chân sâu.
    • Phân loại theo Gilbert A. trên CTA-320: Chiếm tỷ lệ cao nhất là Type I (ĐM nằm nông trên cơ liên cốt mu chân I), tiếp theo là Type II (ĐM nằm sâu dưới cơ hoặc xuyên cơ) và Type III (không có ĐMMĐB I hoặc kích thước rất nhỏ, cấp máu phụ thuộc vào ĐMGĐB I).
    • Tỷ lệ tương đồng về hình thái giải phẫu của ĐMMĐB I giữa hai chân ở cùng một đối tượng (n = 36 người).
  • Động mạch gan đốt bàn I (ĐMGĐB I): Tỷ lệ có mặt, vị trí nguyên ủy (tách từ ĐM gan chân sâu hoặc cung gan chân sâu) và đường kính lòng mạch.
  • Giải phẫu kẽ ngón chân thứ nhất:
    • Kiểu hình cấp máu: Phân bố thành 3 dạng chính theo tương quan ưu thế cấp máu giữa ĐMMĐB I và ĐMGĐB I (ĐMMĐB I ưu thế, ĐMGĐB I ưu thế, hoặc hai nguồn cấp máu cân bằng).
    • Khảo sát kích thước ĐM gan ngón chân I ngoài, gan ngón chân II trong, khoảng cách từ nguyên ủy của các nhánh ngón tới khe khớp bàn - ngón chân I.

Tổng hợp một số chỉ tiêu giải phẫu và lâm sàng chính được thể hiện trong bảng cấu trúc danh mục:

Nhóm chỉ tiêu Danh mục thông số khảo sát trên luận án Cỡ mẫu (n)
Giải phẫu ĐMMC Tỷ lệ có mặt, đường kính nguyên ủy/tận cùng, tương đồng hai bên n = 72 / n = 33 cặp
Giải phẫu ĐMMĐB I Tỷ lệ có mặt, nguyên ủy, phân loại Gilbert A., tương đồng 2 bên n = 72 / n = 36 cặp
Giải phẫu ĐMGĐB I & kẽ ngón Nguyên ủy ĐMGĐB I, kiểu hình cấp máu ưu thế kẽ ngón I-II n = 72
Đặc điểm mỏm cụt & ngón chuyển Phân loại mỏm cụt, vạt ngón cái thu nhỏ, vạt ngón II n = 55
Kết quả gần lâm sàng Tỷ lệ sống, biến chứng tắc mạch (ĐM, TM), nhiễm khuẩn n = 55
Ứng dụng CTA-320 Độ trùng khớp CTA và phẫu thuật; thời gian mổ so với không chụp Nhóm chứng/CTA
Kết quả xa tại bàn tay Phục hồi vận động (Kapandji, Jamar), cảm giác (BMRC, 2-PD), MHQ, QuickDASH n = 54 (≥ 12 tháng)
Kết quả tại mỏm cụt mất ô mô cái Vận động, lực nắm, điểm QuickDASH/MHQ so với nhóm còn ô mô cái n = 16 / n = 38
So sánh dạng vạt ngón chuyển Ngón cái thu nhỏ so với ngón chân II (vận động, cảm giác, thẩm mỹ) n = 38
Di chứng tại bàn chân nơi cho Biến chứng bàn chân, thăng bằng đứng 1 chân, thang điểm FADI n = 54 (31 cái / 23 ngón II)

2. Kết quả ứng dụng lâm sàng

  • Đặc điểm mỏm cụt và kỹ thuật mổ (n = 55): Phân loại mỏm cụt theo Merle M. và Campbell-Reid D.; phân bố dạng ngón chuyển gồm vạt ngón chân cái thu nhỏ và vạt ngón chân thứ II.
  • Kết quả gần: Tỷ lệ sống hoàn toàn của vạt ngón chuyển đạt tỷ lệ rất cao; tỷ lệ xảy ra biến chứng tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch thấp và được can thiệp xử trí kịp thời; các biến chứng hoại tử nông thượng bì, nhiễm khuẩn vết mổ nơi nhận và nơi cho được ghi nhận và điều trị ổn định.
  • Hiệu quả của việc ứng dụng CTA-320 trước mổ:
    • Độ trùng khớp giữa chẩn đoán hình thái cuống mạch trên phim CTA-320 và thực tế phẫu tích trong mổ đạt mức độ chính xác cao.
    • Nhóm bệnh nhân được chụp CTA-320 trước mổ có thời gian phẫu thuật bóc tách cuống mạch được rút ngắn rõ rệt so với nhóm không chụp CTA-320; phẫu thuật viên chủ động lựa chọn bên chân có giải phẫu cuống mạch thuận lợi nhất.
  • Kết quả xa tại bàn tay (n = 54, theo dõi ≥ 12 tháng):
    • Phục hồi vận động: Điểm đối chiếu ngón cái theo Kapandji đạt mức tốt; phục hồi lực nắm và lực bấm ngón cái đạt tỷ lệ cao so với tay lành đối bên.
    • Phục hồi cảm giác: Hầu hết đạt mức phục hồi cảm giác bảo vệ và phân biệt (theo thang BMRC đạt S3, S3+); khoảng cách phân biệt hai điểm (2-PD) đạt kết quả khả quan.
    • Chức năng chủ quan và thẩm mỹ: Điểm QuickDASH giảm thấp và điểm MHQ đạt mức cao; ngón chân cái thu nhỏ cho kết quả thẩm mỹ và độ hài lòng của người bệnh vượt trội hơn so với ngón chân thứ II.
    • Tổn thương mất ô mô cái (n = 16): Kết quả phục hồi vận động, lực bấm và điểm QuickDASH/MHQ ở nhóm mất ô mô cái có sự suy giảm so với nhóm còn bảo tồn cơ ô mô cái (n = 38), phản ánh vai trò quyết định của khối cơ ô mô cái và khớp thang - bàn.
  • Ảnh hưởng tại bàn chân nơi cho ngón (n = 54):
    • Tỷ lệ xuất hiện biến chứng tại chỗ: chai chân, sẹo dính, hoại tử vạt da ghép hoặc biến dạng ngón chân kế cận.
    • Khả năng thăng bằng trên bàn chân lấy ngón: Bàn chân lấy ngón II duy trì khả năng thăng bằng tốt hơn so với lấy ngón chân cái (n = 31 ngón cái so với n = 23 ngón II).
    • Điểm chức năng cổ - bàn chân FADI: Bàn chân lấy ngón II có điểm FADI cao hơn, ít ảnh hưởng chức năng vận động chạy nhảy hơn so với lấy ngón chân cái.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các công trình kinh điển và hiện đại trong y văn:

  • Về giải phẫu mạch máu và vai trò của CTA-320: Phân tích ưu thế của CTA-320 trong việc đo đạc kích thước lòng mạch sống động, không bị co rút như trên xác ướp formalin; đánh giá sự phân bố các type ĐMMĐB I theo Gilbert A. và kiểu hình mạng mạch kẽ ngón chân I-II. Luận án khẳng định CTA-320 là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có giá trị quyết định giúp lập kế hoạch phẫu thuật, lựa chọn bên chân cho ngón và dự phòng phương án bóc tách ĐMGĐB I khi ĐMMĐB I kém phát triển.
  • Về kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân: Bàn luận về tỷ lệ thành công của vi phẫu nối mạch, các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi vận động, cảm giác và thẩm mỹ. Luận giải nguyên nhân vạt ngón chân cái thu nhỏ mang lại diện tích búp ngón, móng và hình thái tương đồng nhất với ngón cái bình thường nhưng kỹ thuật bóc tách phức tạp hơn; trong khi ngón chân thứ II có ưu điểm bảo tồn chức năng bàn chân cho nhưng ngón tái tạo có xu hướng quặp và thẩm mỹ hạn chế hơn.
  • Vấn đề tạo hình mỏm cụt mất ô mô cái: Phân tích những khó khăn kỹ thuật khi mỏm cụt mất khối cơ ô mô cái và khớp thang - bàn; đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt vạt ngón chân cái thu nhỏ lấy kèm một phần xương đốt bàn chân I và vạt da mu chân để bù đắp khuyết hổng phần mềm và tạo độ vững cho ngón cái mới.
  • Về di chứng bàn chân nơi cho: Bàn luận về cơ chế phân bố lại trọng lực tỳ nén lên vòm bàn chân sau khi mất ngón cái hoặc ngón II; đối chiếu điểm FADI và khả năng thăng bằng giữa hai nhóm, khuyến cáo lựa chọn vạt phù hợp với đặc thù nghề nghiệp và nhu cầu vận động của từng người bệnh.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu những đóng góp mới về mặt khoa học lý thuyết và thực tiễn lâm sàng:

  1. Đóng góp về giải phẫu học:

    • Cung cấp ngân hàng dữ liệu hình thái học giải phẫu chi tiết, chính xác về hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I, II (ĐMMC, cung gan chân sâu, ĐMMĐB I, ĐMGĐB I và các nhánh ngón chân) trên người Việt trưởng thành sống thông qua chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu (CTA-320).
    • Khắc phục triệt để các sai số đo đạc đường kính và hình thái mạch máu do hiện tượng co rút mô trên các tiêu bản giải phẫu tử thi ngâm dung dịch bảo quản formalin.
    • Xác lập tỷ lệ các type giải phẫu ĐMMĐB I theo phân loại Gilbert A. và xác định các kiểu hình phân nhánh, cấp máu ưu thế tại vùng kẽ ngón chân thứ nhất ở người Việt.

  2. Đóng góp về thực tiễn lâm sàng:

    • Ứng dụng thành công quy trình chụp CTA-320 trước mổ như một bước khảo sát bắt buộc giúp đánh giá chính xác bản đồ mạch máu, phát hiện các bất thường giải phẫu, từ đó lựa chọn bên chân phẫu thuật tối ưu, rút ngắn thời gian bóc tách cuống mạch và nâng cao độ an toàn của cuộc mổ.
    • Đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật phục hồi ngón tay cái bằng chuyển vạt ngón chân tự do (ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II) trên cỡ mẫu lâm sàng lớn tại Việt Nam; chuẩn hóa quy trình đánh giá chức năng bằng các thang điểm quốc tế (Kapandji, Jamar, BMRC, QuickDASH, MHQ, FADI).
    • Đề xuất các giải pháp kỹ thuật vi phẫu thích hợp trong xử trí các mỏm cụt phức tạp, đặc biệt là mỏm cụt mất toàn bộ ô mô cái bằng kỹ thuật cắt vạt ngón chân cái thu nhỏ qua xương đốt bàn chân kết hợp vạt da mu chân.

  3. Kiến nghị:

    • Đề nghị áp dụng thường quy chụp CTA-320 khảo sát mạch máu bàn chân trước phẫu thuật chuyển ngón chân tái tạo ngón tay tại các trung tâm phẫu thuật tạo hình vi phẫu.
    • Căn cứ vào vị trí mỏm cụt, tình trạng ô mô cái, nhu cầu thẩm mỹ và tính chất nghề nghiệp của người bệnh để chỉ định dạng vạt ngón chân chuyển (ưu tiên vạt ngón cái thu nhỏ cho yêu cầu thẩm mỹ cao và mỏm cụt phức tạp; ưu tiên ngón chân thứ II cho người lao động nặng, vận động viên cần bảo tồn tối đa chức năng bàn chân).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Cỡ mẫu nghiên cứu giải phẫu trên CTA-320 (36 bệnh nhân/72 bàn chân) và nghiên cứu lâm sàng (55 bệnh nhân) tuy đã phản ánh các đặc điểm chính nhưng cần tiếp tục mở rộng để thống kê đầy đủ các biến thể giải phẫu hiếm gặp hơn của mạng mạch gan chân và mu chân.
    • Nhóm bệnh nhân mỏm cụt mất hoàn toàn ô mô cái có số lượng còn hạn chế (16 trường hợp), đòi hỏi thời gian theo dõi dài hạn hơn nữa để đánh giá mức độ thoái hóa khớp và độ bền vững cơ học của ngón chuyển.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục ứng dụng công nghệ chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu để nghiên cứu giải phẫu hệ thống mạch máu của các vạt da, vạt xương và vạt tổ hợp khác ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình vi phẫu.
    • Nghiên cứu hoàn thiện các giải pháp tập phục hồi chức năng chuyên sâu cho bàn tay sau chuyển ngón và các bài tập thích nghi phân bố áp lực tỳ nén cho bàn chân nơi cho ngón.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

  • Bác sĩ phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình - Vi phẫu: Cung cấp quy trình bóc tách vạt ngón chân cái thu nhỏ, vạt ngón chân thứ II, kỹ thuật xử trí cuống mạch biến đổi (ĐMGĐB I) và giải pháp tái tạo mỏm cụt mất ô mô cái.
  • Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Cung cấp quy trình chụp, dựng hình mạch máu 3D và các tiêu chuẩn đo đạc định lượng mạch máu bàn ngón chân trên hệ thống máy CT đa dãy đầu thu.
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh: Làm tài liệu học tập, nghiên cứu chuẩn mực về phương pháp kết hợp nghiên cứu giải phẫu in vivo với ứng dụng đánh giá kết quả lâm sàng theo y học chứng cứ.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại mỏm cụt ngón tay cái theo Campbell-Reid D. (1960) gồm những mức độ nào? Theo Campbell-Reid D. (1960), mỏm cụt ngón tay cái được chia thành 4 độ:

  • Độ I: Mỏm cụt ở phía xa (dưới) khớp bàn - ngón, phần còn lại có thể là một phần hoặc toàn bộ đốt gần, hoặc một phần đốt xa.
  • Độ II: Mỏm cụt qua khớp bàn - ngón hoặc thấp hơn nhưng chiều dài còn lại không đủ đảm bảo chức năng ngón.
  • Độ III: Mỏm cụt qua xương đốt bàn, còn lại một số cơ ô mô cái.
  • Độ IV: Mỏm cụt xung quanh vị trí khớp thang - bàn.

2. Ưu điểm và nhược điểm chính của vạt ngón chân cái thu nhỏ (trimmed great toe flap) theo Wei F. là gì?

  • Ưu điểm: Phục hồi ngón tay cái có diện tích móng và búp ngón tương đương ngón tay cái bình thường, mang lại kết quả thẩm mỹ cao và phục hồi lực cầm nắm tốt.
  • Nhược điểm: Kỹ thuật bóc tách phức tạp, có hạn chế nhất định về biên độ vận động tại khớp liên đốt, và để lại di chứng ảnh hưởng chức năng tỳ nén tại bàn chân nơi lấy ngón nhiều hơn so với lấy ngón chân thứ II.

3. Tỷ lệ các dạng giải phẫu của ĐMMĐB I theo phân loại Gilbert A. (1976) được xác định như thế nào? Gilbert A. chia ĐMMĐB I thành 3 dạng:

  • Type I (chiếm 66%): ĐMMĐB I là động mạch chính, nằm nông dưới da và trên cơ liên cốt mu chân (gồm Type IA nằm hoàn toàn trên cơ và Type IB nằm trong cơ rồi đi lên nông).
  • Type II (chiếm 22%): ĐMMĐB I nằm sâu dưới cơ liên cốt mu chân và trên dây chằng đốt bàn chân ngang sâu (gồm Type IIA có nhánh phụ nông và nhánh chính sâu; Type IIB chỉ có 1 nhánh nằm sâu).
  • Type III (chiếm 12%): ĐMMĐB I không có hoặc rất nhỏ, nguồn cấp máu chính cho ngón chân I và II phụ thuộc vào ĐMGĐB I.

4. Nghiên cứu giải phẫu mạch máu bằng CTA-320 có ưu thế gì vượt trội so với phẫu tích trên xác ngâm formalin? Khảo sát bằng CTA-320 thực hiện trên cơ thể người sống, giúp đo đạc chính xác đường kính lòng trong của mạch máu dưới áp lực sinh lý thực tế (không bị co rút mô do hóa chất bảo quản formalin), dựng hình toàn diện hệ thống mạch máu trong không gian 3 chiều và dễ dàng thực hiện trên cỡ mẫu lớn để phát hiện các biến đổi giải phẫu hiếm gặp.

5. Luận án sử dụng các thang điểm chuẩn quốc tế nào để đánh giá chức năng sau phẫu thuật? Luận án sử dụng: thang điểm Kapandji A. để đánh giá vận động đối chiếu ngón cái; bộ đo Jamar đánh giá lực nắm và lực bấm; thang phân độ của Hội đồng Y học Anh (BMRC) và test 2-PD đánh giá cảm giác; bộ câu hỏi QuickDASH và MHQ đánh giá chức năng bàn tay; thang điểm FADI đánh giá chức năng vận động của cổ chân và bàn chân nơi cho ngón.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Việt Tân đã giải quyết đồng bộ và hoàn thành hai mục tiêu nghiên cứu đề ra: thiết lập bức tranh giải phẫu chi tiết, chuẩn xác về hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I, II ở người Việt sống bằng kỹ thuật CTA-320 và chứng minh hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật chuyển vạt ngón chân tự do phục hồi ngón tay cái. Việc chụp CTA-320 trước mổ đã khẳng định vai trò then chốt giúp phẫu thuật viên chủ động lập kế hoạch phẫu thuật, lựa chọn cuống mạch an toàn và rút ngắn thời gian mổ. Các kết quả phục hồi về vận động, cảm giác, thẩm mỹ trên 55 ca lâm sàng cùng những phân tích di chứng nơi cho bàn chân là cơ sở khoa học thực tiễn vững chắc phục vụ cho việc ứng dụng và phát triển kỹ thuật vi phẫu tạo hình ngón tay tại Việt Nam.