Chương 1 TỔNG QUAN 1. Mỏm cụt ngón tay cái và các phương pháp điều trị 1. Phân loại Có nhiều cách phân loại mỏm cụt ngón tay cái. Cách phân loại được căn cứ vào mức độ mất ngón hoặc vị trí mỏm cụt.
Đây là yếu tố chính liên quan tới lựa chọn phương pháp điều trị. (1960) phân mỏm cụt ngón tay cái thành 4 độ [22]: - Độ I: Mỏm cụt ở phía xa (dưới) khớp bàn - ngón, phần còn lại có thể là một phần đốt gần hoặc toàn bộ đốt gần hoặc một phần đốt xa. - Độ II: Mỏm cụt qua khớp bàn - ngón hoặc thấp hơn nhưng độ dài còn lại không thỏa đáng để đảm bảo chức phận ngón. - Độ III: Mỏm cụt qua xương đốt bàn, còn lại một số cơ ô mô cái.
- Độ IV: Mỏm cụt xung quanh vị trí khớp thang- bàn. Ở mỏm cụt độ I, độ dài ngón cái là đủ để đáp ứng yêu cầu về chức phận, nếu da che phủ đầu mỏm cụt tốt thì không cần phẫu thuật phục hồi ngón. Với tổn thương ở độ II, chức phận sẽ được cải thiện tốt hơn nếu ngón được làm dài. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng đồng ý với phẫu thuật làm dài ngón mà sẵn sàng chấp nhận một phương pháp thay thế không phức tạp, đó là đốt hóa đốt bàn bằng cách mở rộng kẽ ngón I-II hoặc ghép thêm xương khi da đầu mỏm cụt đảm bảo che phủ thỏa đáng sau tạo hình.
Với độ III và IV, tổn thương đều là mất toàn bộ ngón tay, gây ảnh hưởng quan trọng tới chức năng của bàn tay nên phục hồi lại ngón tay luôn được đặt ra. Hầu hết những trường hợp mất ngón tay cái bẩm sinh đều thuộc độ IV. (1991) [23], tác giả phân loại thành các mức độ tổn thương chi tiết hơn (Hình 1.1), cụ thể như sau: - Độ I: Tổn thương ở phía xa khớp liên đốt ngón, gồm mức 1a (cụt qua phần mềm đầu mút ngón), 1b (cụt dưới nền móng), 1c (cụt trên nền móng), 1d 4 (cụt qua khớp liên đốt ngón). - Độ II: Mỏm cụt đốt gần, còn khớp bàn - ngón tay.
- Độ III: Mỏm cụt khớp bàn - ngón tay. - Độ IV: Mỏm cụt chỏm xương đốt bàn. - Độ V: Mỏm cụt nền xương đốt bàn, còn khớp thang - bàn. - Độ VI: Mỏm cụt qua xương thang và xương thuyền.
- Độ VII: Gồm mức 7a (cụt qua các xương khối tụ cốt), mức 7b (cụt qua khớp quay - tụ cốt cổ tay). Phân loại mỏm cụt ngón tay cái theo Merle M. (1991) [23] Hiện nay, hai phương pháp phân loại trên đều được sử dụng. Tuy nhiên, phân loại của Campbell – Reid D.
là đơn giản và dễ áp dụng trên lâm sàng. Phân loại của Merle M. lại được sử dụng nhiều trong tạo hình ngón tay cái nói chung, trong đó có cả tạo hình đầu mút ngón tay. Ngoài ra, còn có các cách phân loại khác như của Leung P.
Mặc dù có nhiều cách phân loại khác nhau nhưng tóm lại, phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí mỏm cụt, tình trạng ngón dài, yếu tố nghề nghiệp và xã hội của người bệnh. Kết quả tạo hình đạt được phụ thuộc vào tình trạng của các cơ ô mô cái còn hay mất, khớp thang - bàn (khớp quyết định vận động và biên độ vận động của ngón 5 tay cái) còn hay mất. Phẫu thuật tạo hình ngón tay cái không sử dụng kỹ thuật vi phẫu 1. Mở sâu kẽ ngón tay thứ nhất Kỹ thuật này được coi như là phẫu thuật đốt hóa đốt bàn I (phalangization).
Phẫu thuật được chỉ định cho các mỏm cụt ngón tay cái ở đốt gần hoặc khớp liên đốt [26]. Các vạt chữ Z được dùng để mở rộng và làm sâu kẽ ngón. Phương pháp được chỉ định cho các trường hợp không hẹp khít và da vùng kẽ ngón còn lành lặn. Với trường hợp kẽ ngón hẹp khít, nhiều tác giả xẻ dọc để mở rộng kẽ ngón và sau đó dùng vạt da tại chỗ tại mu tay để che phủ kẽ ngón.
Với các khuyết hổng phần mềm lớn, có thể sử dụng các vạt có cuống tại chỗ như vạt cẳng tay quay, vạt liên cốt sau. Phương pháp này có tác dụng làm tăng vận động của ngón tay cái, đặc biệt là động tác giạng và từ đó làm cải thiện chức năng đối chiếu. Kéo dài xương đốt bàn I Kỹ thuật này được Matev I. thực hiện vào năm 1967 [27].
Kĩ thuật được áp dụng cho mỏm cụt qua khớp bàn - ngón và phần mềm che phủ mỏm cụt phải tốt. Tác giả ban đầu báo cáo kéo dài ở 6 trẻ từ độ tuổi 10 -14 với độ dài xương đốt bàn tăng từ 2,5 - 3,8cm sau thời gian kéo dài trung bình là 35 ngày và tiếp đó là 3 tháng để ổn định xương tân tạo. Trong báo cáo tiếp theo trên 8 bệnh nhân (BN) từ 16-19 tuổi, độ dài xương kéo tăng được từ 2-4cm trong 30 ngày và thời gian để ổn định xương tân tạo là 4,5 tháng [27], [28]. và cộng sự (1998) báo cáo kéo dài xương đốt bàn tại 6 mỏm cụt ngón tay cái trong số 19 mỏm cụt các ngón tay nói chung với độ dài tăng đạt được trung bình là 20mm [29].
6 Phương pháp này để lại nhược điểm: ngón không có khớp, phải theo dõi trong thời gian dài, nhiễm khuẩn chân đinh, gãy đinh, nguy cơ không liền và gãy xương tân tạo [30]. Tạo hình phục hồi chiều dài xương Tạo hình phục hồi chiều dài xương gồm 3 bước: ghép xương, che phủ phần mềm, phục hồi cảm giác cho búp ngón. Xương ghép được dùng có thể là: xương mào chậu, xương trụ, xương quay (trong vạt cẳng tay quay cuống ngoại vi) [31]. Trong trường hợp ghép xương mào chậu, vị trí lấy xương thường ở mặt ngoài của mào chậu với 3 thành xương cứng để đạt được một cấu trúc xương vững chắc.
Một phương pháp khác là sử dụng vạt cẳng tay quay kết hợp với một phần xương quay trong cùng một thì mổ. Ưu điểm của phương pháp này là phục hồi ngón tay cái nhanh, tỉ lệ hoại tử xương ghép ít. Tuy nhiên, nhược điểm là để lại sẹo xấu tại cẳng tay. Để phục hồi cảm giác cho mặt làm việc của ngón tay cái, vạt có cuống mạch máu thần kinh hình đảo từ các ngón kế cận được thực hiện cùng lúc hoặc sau phẫu thuật phục hồi chiều dài xương khoảng 3 tháng.
Ưu điểm của phương pháp tạo hình phục hồi chiều dài xương nói chung là phục hồi ngón tay cái nhanh, an toàn mà không cần phải hi sinh ngón tay nào, có thể phục hồi cảm giác cho búp ngón. Nhược điểm của phương pháp này là: phải qua nhiều lần mổ, gặp khó khăn khi ghép xương vào vùng nhận, xương ghép thường bị tiêu do nuôi dưỡng không thỏa đáng và nhiễm khuẩn. Ngón đã được tạo hình không có khớp, thẩm mỹ kém [26]. Cái hóa ngón tay dài Đó là chuyển toàn bộ hay một phần ngón tay dài sang vị trí ngón tay cái.
đã mô tả kĩ thuật sử dụng ngón trỏ được bóc tách ở dạng cuống liền hình đảo với cuống mạch máu thần kinh ở hai bên sườn ngón [32]. Hai cuống mạch máu thần kinh bên ngón đủ để nuôi dưỡng và chi phối cảm giác cho toàn bộ ngón. Kĩ thuật này đưa ngón trỏ tới vị trí nhận tại mỏm cụt ngón tay cái 7 dễ dàng hơn. Xương đốt bàn II được lấy toàn bộ hoặc cắt bỏ 2/3 phía xa nên thuận lợi cho đóng khuyết da mà không phải ghép da bổ sung.
Kĩ thuật của Littler J. p hù hợp với những mỏm cụt ngón tay cái ở xung quanh khớp bàn - ngón. Với dị tật bẩm sinh thiểu sản ngón tay cái, các tác giả đều sử dụng ngón tay trỏ để chuyển. có một cải tiến quan trọng, đó là chuyển cơ liên cốt kèm theo và sử dụng khớp bàn - ngón tay để thay thế cho khớp thang - bàn của ngón tay cái [33].
Không chỉ áp dụng trong dị tật bẩm sinh, kĩ thuật của Buck-Gramcko D. được chỉ định với mỏm cụt ngón tay cái do chấn thương với mỏm cụt ở đầu gần xương đốt bàn, khớp thang - bàn bị tổn thương [34]. Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Nhân đã thực hiện 55 ca phẫu thuật cái hóa ngón dài (hoặc các mỏm cụt ngón) trên 53 BN để tái tạo ngón tay cái trong thời gian từ 1972-1978 [35]. Trong đó, 22 mỏm cụt ngón tay cái đơn thuần được tạo hình bằng cái hóa ngón tay thứ III.
Kết quả đạt tốt về chức năng, thẩm mỹ. Có 1 trường hợp thất bại, hoại tử ngón. Kết quả xa thu được 23,9% đạt được kết quả rất tốt; 52,4% đạt kết quả tốt; 16,6% có kết quả vừa và 7,1% có kết quả xấu. Phương pháp cái hóa có ưu điểm là tạo được ngón tay cái có chức năng vận động và cảm giác tốt.
Nhược điểm của phương pháp này là phải lấy mất một ngón tay dài; bàn tay vẫn thiếu ngón; ngón tay cái được tạo ra vẫn nhỏ và lực nhón nhặt, đối chiếu không khỏe. Đặc biệt, phương pháp không có chỉ định trong trường hợp bàn tay bị tổn thương nặng nề, cụt nhiều ngón, mạch máu bị tổn thương hoặc nằm trong khối sơ sẹo gây khó khăn cho phẫu tích bóc lấy ngón. Chuyển ngón chân dạng cuống liền phục hồi ngón tay cái Lịch sử phẫu thuật chuyển ngón chân để phục hồi ngón tay cái có từ khá lâu. lần đầu báo cáo phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái theo nguyên lý chuyển vạt da kinh điển, dạng chéo tay- chân [36].
Phương pháp này để lại nhiều hạn chế: tư thế cố định bàn tay vào chân rất gò bó trong thời gian dài, nhiễm khuẩn ở chân nuôi, phải qua nhiều lần mổ nhưng kết quả chức phận rất hạn chế nên không được nhiều tác giả ủng hộ và áp dụng. 8 Tuy nhiên, kĩ thuật này là khởi nguồn cho chuyển ngón chân ở dạng tự do bằng kĩ thuật vi phẫu (KTVP) sau này. còn áp dụng kĩ thuật này tại Pakistan, nơi mà chưa triển khai được KTVP [37]. Chuyển ngón chân dạng tự do phục hồi ngón tay cái Hiện có 4 dạng vạt ngón chân chính, đó là: ngón chân cái toàn bộ, ngón chân cái thu nhỏ, vạt phần mềm ngón chân cái và ngón chân thứ II.
Theo y văn, mỗi vạt ngón chân đều có những ưu, nhược điểm riêng. Việc lựa chọn vạt được căn cứ vào vị trí mỏm cụt ngón tay cái, tổn thương của bàn tay, nghề nghiệp và ý muốn chủ quan cụ thể của mỗi BN [38], [39]. Những điều này cần được trao đổi, thảo luận kỹ với người bệnh.