ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal choroidal vasculopathy – PCV) là bệnh lý gây nên do sự giãn mạch dạng polyp và chia nhánh bất thường mạng mạch máu hắc mạc [1], [2]. Bệnh được coi là nguyên nhân chính trong nhóm bệnh lý hoàng điểm xuất huyết gây giảm thị lực đột ngột, trầm trọng và ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác [3]. Khái niệm về bệnh mới được đề cập trong những năm gần đây. Năm 1982, Yannuzzi ban đầu đưa thuật ngữ “bệnh polyp hắc mạc vô căn” do sinh bệnh học không rõ ràng [4], [5].
Trước đây, bệnh được coi như dưới nhóm của thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) [2], [6]. Tuy nhiên, bản chất lâm sàng cũng như tiến triển của bệnh lại có đặc điểm khác nhau [4], [7]. Bệnh có xu hướng cao hơn ở các nước Châu Á và người g c Châu Á trên thế giới, tỉ lệ nam giới mắc nhiều hơn, hay gặp xuất huyết rộng dưới võng mạc, đáp ứng điều trị khác nhau và tiên lượng khả quan hơn [7], [8], [9]… Theo nghiên cứu của Ciadellar AP (2004) cho thấy có 8-13% bệnh nhân da trắng mắc PCV chẩn đoán là thoái hóa hoàng điểm và tỷ lệ này thay đổi từ 22,3% đến 61,6% ở một s báo cáo trên bệnh nhân Châu Á [1], [3], [8]. Mặc dù có nhiều nghiên cứu thấy rằng tiên lượng của bệnh t t hơn thoái hóa hoàng điểm tuổi già, nhưng có tới 1/3 đến 1/2 s bệnh nhân mắc PCV sẽ tiến triển dẫn đến giảm thị lực nặng và hậu quả là mù lòa [2], [3], [10].
Từ hơn hai thập kỷ qua, có thêm nhiều các nghiên cứu về polyp mạch hắc mạc trên thế giới. Nhờ có chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc (OCT), chụp cắt lớp mạch máu võng mạc (OCTA) và đặc biệt là chụp xanh indocyanine (ICG) – một phương pháp cho thấy các cấu trúc hắc mạc giúp cho việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn [11], [12], [13]. 2 Cho đến nay, điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vẫn còn là một thách thức [7], [9], [14]. Các phương pháp đang được sử dụng là điều trị quang động (PDT), laser quang đông và tiêm chất ch ng tăng sinh nội mạc mạch với những ưu nhược điểm khác nhau [15], [16].
PDT với verteporfin làm thoái triển polyp và dịch dưới võng mạc nhưng lại có biến chứng xuất huyết dưới võng mạc và dưới biểu mô sắc t nên không bảo tồn được thị lực lâu dài [17], [18], [19]. Một phương pháp nữa cũng được áp dụng hiện nay đem lại kết quả khả quan là laser quang đông, cũng làm ngừng tiến triển polyp, hồi phục thị lực trong một s trường hợp vị trí polyp ngoài hoàng điểm [20], [21]. Những nghiên cứu gần đây về mô bệnh học cho thấy chất tăng sinh nội mạc mạch (VEGF) đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của PCV. Do vậy, tiêm chất ch ng VEGF như ranibizumab (Lucentis) [22], [23], bevacizumab (Avastin) [24], [25], [26] và gần đây là aflibercept (Eylea) [17], [27], [28] là một giải pháp được áp dụng tương đ i rộng r i và cũng đạt hiệu quả điều trị cao.
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, đ có những công trình nghiên cứu về thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào về bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp. Do vậy, để hiểu rõ hơn về đặc điểm của bệnh trên đ i tượng bệnh nhân Việt Nam cũng như hiệu quả của các phương pháp điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp” với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
Đánh giá kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp tại Bệnh viện Mắt Trung ương. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp 1. Sinh bệnh học Các nghiên cứu gần đây cho thấy polyp mạch có nguồn g c từ hắc mạc trong [29].
Trên kính hiển vi, mao mạch hắc mạc bị giãn rộng, thành mạch rất mỏng và nằm ngay dưới lớp biểu mô sắc t [30]. Các mạch máu bất thường này được lót bằng một lớp nội mô mỏng và rải rác tế bào ngoại mạch. Tổn thương đôi khi kèm theo các đảo thâm nhiễm tế bào lympho [31]. Nguyên nhân chính xác của PCV còn chưa được làm sáng tỏ.
Có giả thuyết cho rằng PCV là một thể của nhóm bệnh lý dầy hắc mạc (pachychoroid) [32], [33], [34], trong khi đó giả thuyết khác lại cho rằng PCV là biến thể của AMD [31], [35], [36]. Nghiên cứu mô học trên tiêu bản PCV cho thấy tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch giãn rộng và có sự hyaline hóa của tiểu động mạch hắc mạc (lớp áo chun bị thay thế bởi chất giả collagen) [29], [37]. Kèm theo đó, các tác giả cũng quan sát thấy sự tổn hại của lớp biểu mô sắc t , màng Bruch và mao mạch hắc mạc phía trên tương ứng [30]. Sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hắc mạc do các thay đổi của động tĩnh mạch có thể dẫn đến tổn thương nội mạc tĩnh mạch và tăng tính thấm [38].
Tổn hại này sẽ dẫn đến sự thoát mạch của tế bào máu và các chất fibrin vào khoang ngoại bào [37]. Việc tăng áp lực thứ phát ở các mạch máu lớn của hắc mạc và thoát mạch vào khoang ngoại bào sẽ dần dẫn đến các tổn hại của biểu mô sắc t và hắc mạc lớp trong [30]. Các nghiên cứu mô bệnh học trên cũng không quan sát thấy dạng xơ hóa hoặc u hạt (tổn thương điển hình của AMD tân mạch) và điều này ủng hộ cho giả thuyết PCV là một thể bệnh của nhóm bệnh lý dầy 4 hắc mạc [31]. Tuy nhiên, các tiêu bản mô học lại thấy màng xơ mạch của PCV nằm ở lớp màng Bruch, dưới lớp biểu mô sắc t tương tự như trong AMD gợi ý rằng PCV là một biến thể của AMD tân mạch [39], [40], [41].
Tuy nhiên, các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh đưa ra các bằng chứng khác về nguyên nhân của PCV. Chụp ICG mang lại hình ảnh của mạch máu hắc mạc giãn và tăng tính thấm với mạng lưới mạch máu chia nhánh bất thường (Branching Vascular Network - BVN) [42], [43], [44]. Hệ th ng này ngấm thu c đồng thời hoặc gần như đồng thời với tiểu động mạch hắc mạc. Các tổn thương mạch dạng n t polyp có hình dạng thay đổi xuất phát từ lưới mạch bất thường này [29], [31].
Hình ảnh SD-OCT gợi ý hiện tượng dầy lên cục bộ của hắc mạc trong khi đó mạch máu Haller giãn rộng, lớp Sattler và mao mạch mỏng đi tại vùng lưới mạch bất thường chứng minh sự r i loạn tuần hoàn hắc mạc trong PCV [45]. Hiện tượng này kèm theo sự thiếu vắng các dấu hiệu điển hình khác của AMD như drusen ủng hộ cho thuyết PCV là một thể của các bệnh lý dầy hắc mạc [33], [34], [46]. Như vậy, một lần nữa, các đặc điểm khác của PCV trên chẩn đoán hình ảnh như màng xơ mạch trên chụp mạch ký huỳnh quang, lưới mạch bất thường và polyp mạch trên SD- OCT lại rất tương đồng với các đặc điểm của AMD tân mạch type 1 [47], [48], [49]. Nguyên nhân của PCV cũng được nói đến trong kết quả điều trị.
Các mắt có hắc mạc dầy hơn gi ng như trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch đáp ứng về giải phẫu kém với thu c tiêm anti- VEGF [33], [50]. Một vài hệ th ng phân loại được đưa ra giúp hiểu rõ hơn về cơ chế sinh bệnh học của PCV. Phần lớn trong s đó dựa vào chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là ICG và OCT. Các đặc điểm về hình ảnh cho thấy sự tồn tại và bản chất của mạch nuôi, dạng bất thường hệ th ng mạch máu và đặc điểm huỳnh quang cũng như mạch máu hắc mạc trên SD-OCT [6], [51].
Tất cả các dấu hiệu này 5 đưa đến việc sắp xếp PCV thành polyp vô căn điển hình hoặc polyp ph i hợp với AMD (tân mạch hắc mạc dạng polyp) [52]. Chính vì thế cần nhiều hơn nữa các nghiên cứu đánh giá đặc điểm polyp để làm rõ hơn cơ chế và quá trình tiến triển PCV. Cho đến nay, vẫn còn nhiều bí ẩn về sinh bệnh học của PCV mà chưa được giải đáp như nghiên cứu của Lafaut BA (2000) phát hiện có sự tồn tại đồng thời của AMD và PCV trên cùng một bệnh nhân [40]. Mặc dù biểu hiện lâm sàng là bong thanh dịch xuất huyết tái phát và đa dạng nhưng PCV lại không dẫn đến tăng sinh xơ điển hình như ở giai đoạn cu i của AMD [1].
Yếu t viêm cũng được Ciardella đề cập đến trong ba trường hợp liên quan đến viêm hắc võng mạc. Một bệnh nhân có viêm hắc mạc đa ổ và tân mạch hắc mạc thứ phát, chụp indocyanine (ICG) của bệnh nhân này có polyp ở bên rìa mạng mạch. Hai bệnh nhân còn lại có thay đổi sắc t ngay cạnh vị trí polyp, các tổn thương này có thể liên quan tới tổn thương viêm trước đó hoặc là thoái hóa thứ phát sau bong thanh dịch vùng hoàng điểm [1], [53]. Liên quan giữa viêm hắc mạc đa ổ, viêm hắc võng mạc đồng thời với PCV có thể là do kích thích các thành phần còn tồn tại của thời kỳ bào thai nhờ quá trình viêm [54], [55].
Quá trình này dẫn đến tăng sinh mạch là nguyên nhân tổn thương mạch máu trong PCV. Mặc dù vậy, sự kết hợp của PCV và viêm vẫn chưa được khẳng định rõ và cần có các nghiên cứu thêm. Đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ Ngày càng có nhiều bằng chứng về tăng tỉ lệ thoái hóa hoàng điểm tuổi già ở tất cả các chủng tộc nhưng tỉ lệ mắc chính xác của PCV trong quần thể vẫn còn là ẩn s [56]. Điều này có thể là do việc chẩn đoán bệnh rất khó khăn nếu chỉ dựa vào mỗi chụp đáy mắt đơn thuần như trong các nghiên cứu dịch tễ học về quần thể.
6 Chủng tộc PCV được biết là có xu hướng gặp ở những cá thể có sắc t [5], [7], [57]. Vì thế, bệnh nhân Châu Mỹ g c Phi và Châu Á mắc bệnh với tỷ lệ rất cao [58], [59], [60]. Bệnh có xu hướng gặp trên người da màu 4,2/1 (53/13) so với chủng tộc da trắng [61]. Có nhiều công trình đ khẳng định điều này và hiện đang có rất nhiều nghiên cứu về PCV trên các chủng tộc khác nhau.
Có một s báo cáo cập nhật tỉ lệ mắc ước lượng PCV trong quần thể.