Tổng quan luận án
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal Choroidal Vasculopathy - PCV) là bệnh lý đặc trưng bởi sự giãn nở dạng polyp và mạng lưới mạch máu chia nhánh bất thường (Branching Vascular Network - BVN) tại hắc mạc. Đây là nguyên nhân hàng đầu thuộc nhóm bệnh lý hoàng điểm xuất huyết gây giảm thị lực đột ngột, trầm trọng. Về dịch tễ, bệnh có tỷ lệ mắc cao hơn ở quần thể người châu Á so với người da trắng. Tuy nhiên, việc chẩn đoán PCV trước đây thường bị nhầm lẫn với thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related Macular Degeneration - AMD) thể tân mạch, trong khi cơ chế bệnh sinh, diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị giữa hai bệnh lý này có những điểm khác biệt rõ rệt. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, đã có một số công trình về AMD nhưng chưa có đề tài nghiên cứu chuyên biệt và toàn diện về đặc điểm lâm sàng cũng như đánh giá kết quả điều trị PCV.
Để giải quyết khoảng trống nghiên cứu trên, đề tài luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Đỗ Thị Ngọc Hiên, chuyên ngành Nhãn khoa (mã số: 62720157), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Đỗ Như Hơn tại Trường Đại học Y Hà Nội (bảo vệ năm 2021).
Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
- Đánh giá kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án:
- Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học, đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
- Không gian nghiên cứu: Khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2013 đến hết tháng 02 năm 2020.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về PCV theo các nội dung trọng tâm:
Lịch sử nghiên cứu và khái niệm bệnh
Năm 1982, Yannuzzi lần đầu tiên công bố quan sát lâm sàng về các bất thường hắc mạc đặc biệt. Đến năm 1990, Kleiner đề xuất xếp vào nhóm "hội chứng chảy máu màng bồ đào sau". Cùng năm 1990, Yannuzzi chính thức sử dụng thuật ngữ "bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vô căn" (idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy) để mô tả bệnh lý riêng biệt đặc trưng bởi mạng lưới mạch hắc mạc bất thường, tổn thương dạng túi polyp, bong biểu mô sắc tố và bong thanh dịch võng mạc tái phát.
Dịch tễ học, chủng tộc và yếu tố nguy cơ
- Tỷ lệ mắc và chủng tộc: Các nghiên cứu chỉ ra PCV phổ biến ở người da màu và người châu Á. Tỷ lệ mắc trên người da màu gấp 4,2 lần người da trắng (53/13). Nghiên cứu của Ciardella AP (2004) ghi nhận 8% - 13% bệnh nhân da trắng mắc PCV bị chẩn đoán nhầm là AMD, trong khi tỷ lệ PCV chiếm từ 22,3% đến 61,6% trong nhóm bệnh nhân AMD ở châu Á. Nghiên cứu The Beijing Eye Study (Bắc Kinh, Trung Quốc) sàng lọc 3.468 người phát hiện 18 mắt ở 17 bệnh nhân (tỷ lệ 0,5%). Nghiên cứu Hisayama (Nam Nhật Bản) trên 2.663 người sàng lọc ban đầu và chụp huỳnh quang/ICG ở 43 người nghi ngờ, ghi nhận tỷ lệ PCV trong cộng đồng là 0,4%, chiếm 30,3% tổng số cá thể AMD.
- Tuổi và giới: Tuổi trung bình phát hiện PCV trong y văn là 60,1 tuổi (thường gặp từ 50 - 65 tuổi, biên độ từ 20 - 80 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ theo các nghiên cứu châu Á là 4,7/1 (53/12).
- Yếu tố nguy cơ và di truyền: Hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, nồng độ protein C huyết thanh tăng, cùng các biến thể gen như yếu tố bổ thể H (1q32), locus 10q26, gen ARMS2/HTRA1 (các đa hình đơn nucleotide rs10490924 - A69S và rs11200638m), gen FGD6 liên quan đến oxy hóa phospholipid.
Sinh bệnh học và đối chiếu với AMD
Mô bệnh học cho thấy mạch polyp xuất phát từ hắc mạc trong, mao mạch hắc mạc giãn rộng, thành mỏng nằm dưới biểu mô sắc tố, có hiện tượng hyaline hóa tiểu động mạch hắc mạc và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch dẫn đến thoát mạch fibrin. PCV hiện được xem xét qua hai giả thuyết chính: một thể thuộc nhóm bệnh lý dày hắc mạc (pachychoroid) hoặc một biến thể của AMD tân mạch type 1. Nghiên cứu của Tong JP và cộng sự (2006) trên 32 mắt (trong đó có 11 mắt PCV) xác nhận nồng độ VEGF trong thủy dịch ở mắt PCV cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng. Nghiên cứu của Matsuoka M (2004) cũng tìm thấy phản ứng miễn dịch mạnh với VEGF trong tế bào nội mô mạch máu và màng xơ mạch của PCV.
Chẩn đoán hình ảnh học
- Soi đáy mắt: Nốt màu đỏ cam hình cầu, dạng polyp, bong biểu mô sắc tố (BMST) thanh dịch hoặc xuất huyết, xuất tiết cứng, xuất huyết dưới võng mạc rộng, hiếm gặp drusen.
- Chụp mạch huỳnh quang Fluorescein: Tăng huỳnh quang khu trú không đồng nhất thì sớm, khuếch tán thì muộn, có các điểm rò rỉ dạng "pin-points".
- Chụp mạch huỳnh quang Indocyanine Green (ICG): Tiêu chuẩn vàng để phát hiện mạng lưới mạch chia nhánh (BVN), các nốt polyp tăng huỳnh quang thì sớm và hiện tượng "rửa trôi" (washout) giảm huỳnh quang trung tâm ở thì muộn.
- Chụp cắt lớp quang học (SD-OCT, SS-OCT): Hình ảnh bong biểu mô sắc tố cao dạng vòm (dome-like), dạng ngón tay nhọn, khuyết bong biểu mô sắc tố (notch sign), dấu hiệu hai lớp (double layer sign) phân tách giữa biểu mô sắc tố và màng Bruch.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Luận án phân tích tiêu chuẩn của Nhóm nghiên cứu PCV Nhật Bản (2005) và tiêu chuẩn nghiên cứu EVEREST.
Các phương pháp điều trị
- Ngoại khoa: Cắt dịch kính giải phóng xuất huyết dịch kính, phẫu thuật dưới hoàng điểm lấy máu đông và màng mạch, chuyển vị hoàng điểm.
- Laser: Laser nhiệt xuyên đồng tử (TTT bước sóng 810 nm, thời gian 60 giây), laser quang động (PDT với verteporfin và laser 689 nm), laser nhiệt trực tiếp (Nd:YAG 532 nm, Krypton đỏ; tham khảo các nghiên cứu của Lafaut 2000, Lee 2009, Yuzawa 2005, Kwok 2002).
- Thuốc kháng VEGF: Bevacizumab (Avastin - trọng lượng 149 kDa, kháng thể đơn dòng nhân hóa 93% người, 7% chuột, thời gian bán hủy dịch kính 6,7 - 9,82 ngày, duy trì nồng độ thủy dịch trong 28 ngày; nghiên cứu Shahar 2006, Gomi 2008, Taku 2009, Cho 2012); Ranibizumab (Lucentis - 48 kDa, nghiên cứu PEARL của Kokame 2010); Aflibercept (Eylea - protein thụ thể mồi, nghiên cứu PLANET 2014 - 2017 trên 318 bệnh nhân, Nishikawa 2014).
- Điều trị phối hợp và phương pháp khác: Phối hợp PDT với kháng VEGF (thử nghiệm EVEREST, Ruamviboonsuk 2010, Tomita 2011), ba trị liệu kết hợp steroid (Nakata 2013), tiêm triamcinolone acetonide (Lai 2010), tiêm khí C3F8 chuyển vị trí xuất huyết dưới võng mạc.
Vị trí của luận án: Là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam áp dụng ICG và OCT để mô tả đặc điểm lâm sàng, phân loại hình thái và đánh giá kết quả của hai phác đồ điều trị thực tế (laser nhiệt trực tiếp và tiêm nội nhãn bevacizumab) trên bệnh nhân PCV.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán
Luận án vận dụng tiêu chuẩn chẩn đoán xác định PCV theo nghiên cứu EVEREST: Xuất hiện nốt tăng huỳnh quang dưới võng mạc trên chụp ICG trong 6 phút đầu kèm theo ít nhất một trong các tiêu chí:
- Nốt dạng polyp quan sát thấy khi soi đáy mắt;
- Vòng giảm huỳnh quang bao quanh nốt;
- Mạng lưới mạch máu chia nhánh bất thường (BVN);
- Polyp đập trên ICG động;
- Nốt màu đỏ cam dưới võng mạc trên ảnh màu đáy mắt;
- Xuất huyết dưới võng mạc rộng (> 4 đường kính gai thị).
Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
- Thiết kế: Nghiên cứu mô tả loạt bệnh kết hợp can thiệp lâm sàng không đối chứng.
- Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán xác định PCV tại Khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương trong giai đoạn từ tháng 10/2013 đến tháng 02/2020 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán PCV trên ICG theo tiêu chuẩn EVEREST, môi trường khúc xạ trong suốt, đồng tử giãn đủ để thăm khám đáy mắt, đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc do các bệnh lý khác (tắc tĩnh mạch võng mạc, võng mạc đái tháo đường...); mắt độc nhất hoặc mất chức năng; mắt đã từng điều trị PCV trước đó bằng các phương pháp khác.
Phân nhóm điều trị
Bệnh nhân được phân nhóm điều trị dựa trên vị trí giải phẫu của polyp xác định trên chụp ICG:
- Nhóm điều trị laser quang đông: Chỉ định cho mắt có vị trí polyp nằm ngoài vùng hoàng điểm, quanh gai thị và ngoài cung mạch.
- Nhóm điều trị tiêm nội nhãn Bevacizumab (Avastin): Chỉ định cho mắt có vị trí polyp nằm tại trung tâm hoàng điểm và cạnh hoàng điểm.
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| BỆNH NHÂN NGHI NGỜ MẮC PCV |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|
v
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| KHÁM LÂM SÀNG & CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: |
| - Thị lực ETDRS, nhãn áp Maclakov, soi đáy mắt (kính Volk/Keeler) |
| - Chụp mạch huỳnh quang Fluorescein (Carl Zeiss) |
| - Chụp cắt lớp quang học SD-OCT (Cirrus) |
| - Chụp huỳnh quang Indocyanine Green ICG (Navis for Lite, thuốc Infracyanine) |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|
v
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH PCV THEO TIÊU CHUẨN EVEREST |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|
+--------------------+--------------------+
| |
v v
+---------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| Vị trí ngoài hoàng điểm, | | Vị trí tại hoàng điểm |
| quanh gai thị, ngoài cung mạch | | hoặc cạnh hoàng điểm |
+---------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| |
v v
+---------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| ĐIỀU TRỊ LASER QUANG ĐÔNG | | ĐIỀU TRỊ TIÊM NỘI NHÃN BEVACIZUMAB |
| (Máy GYC-1000, 532-YAG kép, NIDEK) | | (Avastin liều chuẩn, tiêm buồng dịch |
| | | kính theo quy trình vô khuẩn) |
+---------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| |
+--------------------+--------------------+
|
v
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| THEO DÕI ĐÁNH GIÁ ĐỊNH KỲ: Thị lực ETDRS, độ dày võng mạc trung tâm trên OCT, |
| sự thoái triển polyp trên ICG, biến chứng điều trị |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
Phương tiện và quy trình nghiên cứu
Phương tiện nghiên cứu gồm: Bảng đo thị lực ETDRS khoảng cách 4m; Nhãn áp kế Maclakov; Kính soi đáy mắt Volk Digital wide field và kính Keeler; Máy chụp mạch huỳnh quang kỹ thuật số Carl Zeiss; Máy chụp OCT Cirrus; Hệ thống chụp ICG Navis for Lite (NIDEK) và thuốc Infracyanine 25mg/10ml; Hệ thống máy laser GYC-1000 (bước sóng 532 nm Nd:YAG tần số kép của NIDEK), kính tiếp xúc Volk quadraspheric; Thuốc Bevacizumab (Avastin) và bộ dụng cụ tiêm nội nhãn.
Quy trình nghiên cứu triển khai theo 5 bước:
- Bước 1: Hỏi bệnh (khai thác triệu chứng cơ năng, thời gian mắc, tiền sử mắt và tiền sử toàn thân gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thói quen hút thuốc lá).
- Bước 2: Khám chức năng (đo thị lực chỉnh kính tối đa trên bảng ETDRS, đo nhãn áp Maclakov).
- Bước 3: Khám thực thể (khám bán phần trước bằng sinh hiển vi đèn khe, soi đáy mắt có giãn đồng tử tối đa đánh giá nốt đỏ cam, xuất huyết, xuất tiết, bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch).
- Bước 4: Chẩn đoán hình ảnh (thực hiện chụp OCT Cirrus, chụp mạch huỳnh quang Fluorescein Carl Zeiss, chụp ICG Navis for Lite).
- Bước 5: Lựa chọn phương pháp can thiệp (laser hoặc tiêm bevacizumab) và theo dõi định kỳ sau điều trị.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan
Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận về bệnh học PCV. Tác giả phân tích nguồn gốc tổn thương từ lớp mao mạch hắc mạc trong với thành mạch mỏng, sự thoái hóa hyaline và ứ trệ tĩnh mạch. Chương tổng quan phân định chi tiết hai nhóm quan điểm bệnh sinh: PCV là bệnh lý dày hắc mạc (pachychoroid) đối lập với quan điểm PCV là biến thể tân mạch type 1 của thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD). Tác giả tổng hợp dịch tễ học PCV với đặc trưng ưu thế ở chủng tộc châu Á và nam giới, vai trò của chất kích thích tăng sinh nội mạc mạch (VEGF) qua các bằng chứng sinh hóa và miễn dịch học. Chương này điểm lại toàn diện lịch sử các phương pháp điều trị từ phẫu thuật, laser TTT, laser PDT, laser nhiệt trực tiếp đến các thế hệ thuốc kháng VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) và các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quốc tế (EVEREST, PLANET, PEARL).
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 thiết lập quy chuẩn nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng trên loạt bệnh nhân PCV tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10/2013 đến tháng 02/2020. Chương này quy định tường minh tiêu chuẩn chọn bệnh dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học EVEREST, tiêu chuẩn loại trừ các nguyên nhân xuất huyết hoàng điểm khác, chi tiết hóa 5 bước quy trình khám - chẩn đoán - phân nhóm điều trị. Phương pháp laser nhiệt 532 nm được chuẩn hóa thông số cho tổn thương ngoài hoàng điểm, quy trình tiêm nội nhãn bevacizumab được kiểm soát chặt chẽ theo quy chuẩn vô khuẩn chuyên khoa. Các biến số nghiên cứu về chức năng thị giác (thị lực ETDRS), cấu trúc giải phẫu (độ dày võng mạc trung tâm trên OCT, tình trạng dịch dưới võng mạc, thoái triển polyp trên ICG) và kỹ thuật kiểm soát sai số, đạo đức nghiên cứu y sinh học được mô tả đầy đủ.
Chương 3: Kết quả
Chương 3 trình bày các số liệu nghiên cứu thu thập được, phân chia thành hai hợp phần chính:
- Kết quả về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán PCV:
- Phân bố dịch tễ học: Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú, các yếu tố nguy cơ toàn thân (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, chỉ số BMI, thói quen hút thuốc lá) và mối liên quan giữa giới tính/nhóm tuổi với các yếu tố nguy cơ.
- Đặc điểm lâm sàng ban đầu: Thị lực trước điều trị trên bảng ETDRS, tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (nhìn mờ, nhìn méo hình, ám điểm trung tâm, nhìn hình thu nhỏ, rối loạn sắc giác). Tần suất xuất hiện dấu hiệu nốt vàng cam khi soi đáy mắt, mức độ và phạm vi xuất huyết dưới võng mạc, các tổn thương bong biểu mô sắc tố thanh dịch hoặc xuất huyết.
- Đặc điểm hình ảnh học: Tỷ lệ các dấu hiệu trên chụp OCT (bong BMST dạng vòm, dạng ngón tay, dấu hiệu hai lớp BVN, độ dày võng mạc trung tâm), dấu hiệu trên chụp mạch huỳnh quang Fluorescein (điểm pin-points, dò thuốc, ngấm thuốc muộn), đặc điểm hình thái học (dạng đơn độc hay dạng chùm) và định khu vị trí polyp trên chụp ICG. Mối liên quan giữa hình thái polyp với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh huỳnh quang và biến đổi OCT.
- Kết quả điều trị:
- Kết quả nhóm điều trị laser: Đánh giá sự biến đổi thị lực (tăng, ổn định, giảm) và độ dày võng mạc trung tâm tại các thời điểm theo dõi sau can thiệp laser nhiệt trực tiếp.
- Kết quả nhóm điều trị tiêm nội nhãn bevacizumab: Đánh giá sự hồi phục thị lực, mức độ thay đổi độ dày võng mạc trung tâm trên OCT và tỷ lệ thoái triển tổn thương polyp/hấp thu dịch qua các mốc thời gian theo dõi sau tiêm.
- Kết quả điều trị chung và phân tích mối liên quan: Đánh giá biến thiên thị lực và độ dày võng mạc toàn bộ mẫu nghiên cứu; phân tích mối liên quan giữa kết quả điều trị với các yếu tố nguy cơ toàn thân, hình thái polyp, vị trí giải phẫu của polyp và mức độ xuất huyết võng mạc ban đầu.
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 biện luận các kết quả nghiên cứu trên cơ sở đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:
- Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán: Tác giả phân tích cơ cấu tuổi, ưu thế tỷ lệ mắc ở nam giới, mối liên hệ giữa hút thuốc lá và tăng huyết áp với sự hình thành PCV. Bàn luận giá trị chẩn đoán phân biệt giữa PCV và AMD thể tân mạch, làm rõ vai trò quyết định của chụp ICG trong việc phát hiện tổn thương mạng mạch BVN và các túi phình polyp so với chụp đáy mắt đơn thuần hoặc chụp Fluorescein. Phân tích giá trị của các dấu hiệu chỉ điểm trên OCT như bong BMST dạng vòm và dấu hiệu hai lớp trong điều kiện không thể chụp ICG xâm lấn.
- Bàn luận về kết quả điều trị: Đánh giá hiệu quả của laser nhiệt trực tiếp trong việc làm tắc mạch nuôi và thoái triển polyp ngoài hoàng điểm, phân tích cơ chế bảo tồn tế bào thị giác và các nguy cơ biến chứng sẹo xơ/tân mạch thứ phát. Phân tích tác dụng ức chế VEGF của bevacizumab trong việc giảm tính thấm thành mạch, làm tiêu dịch dưới võng mạc và ổn định thị lực đối với polyp vùng trung tâm hoàng điểm, đối chiếu với các thử nghiệm quốc tế về kháng VEGF đơn trị liệu hoặc phối hợp PDT.
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| TỔNG HỢP CÁC CHỈ SỐ THEO DÕI CHÍNH |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
| Nhóm chỉ số đánh giá | Phương pháp / Chỉ số đo lường cụ thể |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
| 1. Chức năng thị giác | - Thị lực đo bằng bảng ETDRS chuẩn 4m |
| | - Mức độ thay đổi thị lực: Tăng / Ổn định / |
| | Giảm sau các mốc theo dõi |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
| 2. Cấu trúc giải phẫu võng mạc | - Độ dày võng mạc trung tâm đo trên SD-OCT |
| | - Tình trạng tiêu dịch dưới võng mạc |
| | - Mức độ thoái triển nốt polyp trên ICG |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
| 3. Định khu và hình thái tổn hại | - Vị trí: Hoàng điểm, cạnh hoàng điểm, ngoài |
| | hoàng điểm, quanh gai thị, ngoài cung mạch |
| | - Hình thái: Polyp đơn độc hoặc dạng chùm |
| | - Mạng lưới mạch chia nhánh bất thường (BVN) |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
| 4. An toàn và biến chứng | - Nhãn áp kế Maclakov |
| | - Tỷ lệ biến chứng: Xuất huyết tái phát, |
| | viêm nội nhãn, sẹo xơ thoái hóa |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học
- Cung cấp bộ dữ liệu có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh học huỳnh quang và cắt lớp quang học của bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp.
- Làm sáng tỏ các đặc trưng hình ảnh học của PCV trên quần thể bệnh nhân Việt Nam thông qua sự phối hợp giữa chụp huỳnh quang ICG (Navis for Lite) và OCT (Cirrus), xác định tỷ lệ các dấu hiệu giải phẫu bệnh học đặc thù như nốt polyp tăng huỳnh quang thì sớm kèm hiện tượng rửa trôi thì muộn, mạng lưới chia nhánh bất thường (BVN), hình thái bong biểu mô sắc tố dạng vòm và dấu hiệu hai lớp.
Đóng góp mới về mặt thực tiễn và điều trị
- Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán xác định PCV dựa trên tiêu chuẩn quốc tế EVEREST kết hợp chụp ICG và OCT, giúp giảm thiểu tỷ lệ chẩn đoán nhầm PCV với thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) thể tân mạch trong thực hành lâm sàng nhãn khoa.
- Xây dựng và đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phác đồ phân tầng điều trị dựa trên vị trí giải phẫu tổn thương polyp:
- Ứng dụng laser nhiệt trực tiếp (532 nm Nd:YAG kép) cho các tổn thương ngoài hoàng điểm, quanh gai thị và ngoài cung mạch, giúp làm thoái triển polyp, giảm độ dày võng mạc trung tâm và bảo tồn thị lực.
- Ứng dụng tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF (bevacizumab) cho các tổn thương tại hoàng điểm và cạnh hoàng điểm, giúp kiểm soát tình trạng xuất tiết, tiêu dịch dưới võng mạc và cải thiện/ổn định chức năng thị giác.
Kiến nghị và khuyến nghị
- Kiến nghị đưa kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang Indocyanine Green (ICG) và chụp cắt lớp quang học (OCT) vào quy trình chẩn đoán thường quy cho các trường hợp xuất huyết - xuất tiết hoàng điểm nghi ngờ PCV tại các trung tâm nhãn khoa chuyên sâu.
- Khuyến nghị áp dụng phác đồ điều trị cá thể hóa theo vị trí tổn thương (laser nhiệt trực tiếp cho polyp ngoài hoàng điểm và tiêm kháng VEGF nội nhãn cho polyp vùng hoàng điểm).
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng (không ngẫu nhiên hóa đối chứng).
- Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương), chưa phản ánh toàn diện dữ liệu đa trung tâm trên toàn quốc.
- Chưa áp dụng được kỹ thuật laser quang động (PDT) với verteporfin do điều kiện giá thành cao và thuốc chưa phổ biến tại Việt Nam ở giai đoạn nghiên cứu, dẫn đến việc điều trị polyp vùng hoàng điểm chỉ khu trú ở liệu pháp tiêm kháng VEGF đơn trị liệu.
Hướng nghiên cứu tiếp theo
- Triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn để đánh giá tỷ lệ tái phát của tổn thương polyp và mạng mạch BVN sau can thiệp laser và tiêm kháng VEGF.
- Tiến hành các thử nghiệm can thiệp đa trung tâm so sánh hiệu quả giữa các thuốc kháng VEGF thế hệ mới (ranibizumab, aflibercept) và nghiên cứu ứng dụng phác đồ phối hợp PDT khi điều kiện kỹ thuật cho phép.
- Nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa các chỉ dấu sinh học phân tử, đặc điểm di truyền (gen ARMS2/HTRA1, bổ thể H) với đáp ứng điều trị trên bệnh nhân PCV người Việt Nam.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo chuyên ngành dành cho:
- Bác sĩ chuyên khoa Mắt và chuyên ngành Dịch kính – Võng mạc: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về triệu chứng học đáy mắt, các dấu hiệu nhận diện trên ảnh chụp huỳnh quang ICG, Fluorescein và cắt lớp OCT; cung cấp nguyên tắc lựa chọn chỉ định điều trị bằng laser nhiệt trực tiếp hoặc tiêm thuốc chống tăng sinh nội mạc mạch bevacizumab.
- Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Nhãn khoa: Tham khảo khung phương pháp nghiên cứu mô tả kết hợp can thiệp lâm sàng, quy trình đo đạc chức năng thị giác ETDRS chuẩn hóa, cùng hệ thống tổng quan tài liệu y văn quốc tế về bệnh lý mạch máu hắc mạc.
- Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách điều trị nhãn khoa: Làm cơ sở dữ liệu thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật chẩn đoán và phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp tại các cơ sở y tế chuyên khoa mắt.
Câu hỏi thường gặp
1. Tiêu chuẩn EVEREST được luận án áp dụng để chẩn đoán xác định PCV gồm những tiêu chí cụ thể nào?
Theo nghiên cứu EVEREST, bệnh nhân được chẩn đoán xác định PCV khi có nốt tăng huỳnh quang dưới võng mạc trên chụp ICG trong 6 phút đầu, kết hợp với ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Nốt dạng polyp quan sát thấy khi soi đáy mắt;
- Vòng giảm huỳnh quang bao quanh nốt;
- Mạng lưới mạch máu chia nhánh bất thường (BVN);
- Hiện tượng polyp đập trên ICG động;
- Nốt màu đỏ cam dưới võng mạc trên ảnh màu đáy mắt;
- Xuất huyết dưới võng mạc diện rộng (> 4 đường kính đĩa thị).
2. Sự khác biệt cơ bản giữa bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) và thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) thể tân mạch là gì?
- Về mặt lâm sàng: PCV đặc trưng bởi các nốt đỏ cam dạng túi polyp ở tận cùng mạng mạch hắc mạc, thường kèm xuất huyết dưới võng mạc rộng và ít gặp drusen; trong khi AMD tân mạch có màng tân mạch dạng mảng màu xám, kích thước nhỏ và thường đi kèm drusen ở cả hai mắt.
- Về mô bệnh học và tiến triển: AMD có hiện tượng giảm bề dày hắc mạc, xơ hóa nhu mô và giai đoạn cuối tạo sẹo xơ dạng đĩa gây mất thị lực trung tâm vĩnh viễn; trong khi PCV bắt nguồn từ giãn mao mạch hắc mạc trong, thoái hóa hyaline tiểu động mạch, tiến triển thoái triển - tái phát từng đợt và không tạo mảng xơ hóa điển hình như AMD.
- Về hình ảnh ICG: PCV biểu hiện rõ mạng lưới mạch chia nhánh BVN và túi polyp tăng huỳnh quang thì sớm, có hiện tượng rửa trôi (washout) ở thì muộn; trong khi AMD ngấm thuốc dạng mảng lan tỏa.
3. Nguyên tắc phân chia chỉ định điều trị giữa laser nhiệt trực tiếp và tiêm bevacizumab trong luận án là gì?
Luận án phân tầng can thiệp dựa vào vị trí giải phẫu của tổn thương polyp xác định trên ICG:
- Chỉ định laser quang đông nhiệt trực tiếp (bước sóng 532 nm): Áp dụng cho các mắt có tổn thương polyp nằm ngoài hoàng điểm, quanh gai thị và ngoài cung mạch, nhằm gây tắc mạch nuôi và thoái triển polyp mà không gây tổn thương vùng trung tâm thị giác.
- Chỉ định tiêm nội nhãn bevacizumab (Avastin): Áp dụng cho các mắt có tổn thương polyp khu trú tại trung tâm hoàng điểm và cạnh hoàng điểm, nhằm giảm tính thấm thành mạch, tiêu dịch dưới võng mạc và hạn chế xuất tiết/xuất huyết đe dọa thị lực trung tâm.
4. Vai trò của chụp mạch huỳnh quang Indocyanine Green (ICG) so với OCT và chụp Fluorescein trong chẩn đoán PCV như thế nào?
- Chụp ICG được xem là tiêu chuẩn vàng vì thuốc indocyanine green phát huỳnh quang ở bước sóng cận hồng ngoại, xuyên qua được lớp biểu mô sắc tố và dịch/máu để bộc lộ rõ toàn bộ cấu trúc mạch máu hắc mạc, mạng lưới BVN và các túi polyp.
- Chụp mạch huỳnh quang Fluorescein (FA) chỉ cho thấy các dấu hiệu gián tiếp như rò rỉ thuốc không đặc hiệu hoặc các điểm "pin-points", rất dễ nhầm lẫn với tân mạch ẩn của AMD.
- Chụp cắt lớp quang học (SD-OCT) là công cụ hỗ trợ không xâm lấn quan trọng, phát hiện hình ảnh cắt dọc của tổn thương như bong BMST dạng vòm nhọn, dấu hiệu hai lớp và đo lường độ dày võng mạc trung tâm, nhưng không thay thế hoàn toàn được ICG trong việc lập bản đồ mạng mạch và túi polyp.
5. Những thử nghiệm lâm sàng quốc tế lớn nào được luận án tổng quan để làm cơ sở cho nghiên cứu?
- Thử nghiệm EVEREST: Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của ranibizumab đơn trị liệu so với laser quang động (PDT) đơn trị liệu và phác đồ phối hợp ranibizumab + PDT, chứng minh ưu thế làm thoái triển polyp của phác đồ phối hợp.
- Thử nghiệm PLANET (2014 - 2017): Nghiên cứu trên 318 bệnh nhân đánh giá hiệu quả của aflibercept đơn trị liệu so với aflibercept phối hợp PDT.
- Thử nghiệm PEARL (2010): Nghiên cứu của Kokame và cộng sự đánh giá ranibizumab trong điều trị PCV trong 6 tháng.
- Các nghiên cứu dịch tễ lớn: The Beijing Eye Study (Trung Quốc) và nghiên cứu Hisayama (Nhật Bản).
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Đỗ Thị Ngọc Hiên là công trình nghiên cứu chuyên sâu về bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) trên bệnh nhân Việt Nam tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong giai đoạn 2013 - 2020. Luận án đã hệ thống hóa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (ICG, OCT, Fluorescein) trong việc phát hiện và phân biệt PCV. Đồng thời, công trình đã xác lập và chứng minh hiệu quả thực tiễn của phác đồ phân tầng điều trị bằng laser nhiệt trực tiếp cho tổn thương ngoài hoàng điểm và tiêm kháng VEGF nội nhãn (bevacizumab) cho tổn thương tại hoàng điểm, đóng góp dữ liệu khoa học cho chuyên ngành Nhãn khoa tại Việt Nam.
