Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược lịch sử gây tê đám rối thần kinh cánh tay Halsted và Hall là những người đầu tiên khám phá và ứng dụng nguyên lý ức chế thần kinh (TK) cho gây tê vùng. Năm 1885, Halsted lần đầu tiên gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) bằng cách tiến hành bơm thuốc trực tiếp vào đám rối cánh tay khi đã bộc lộ nhìn trực tiếp [15]. Năm 1911, Hirschel mô tả kỹ thuật gây tê ĐRTKCT ở nách, Kulenkampff mô tả phương pháp gây tê đường trên đòn tiêm mò qua da mà không cần bộc lộ TK [15].
Năm 1912, Peithes đã áp dụng máy kích thích TK vào phương pháp của Kulenkampff để giảm nguy cơ tổn thương TK và đạt hiệu quả cao hơn [15]. Năm 1953, Pitkin đã cải tiến kỹ thuật chọc đường nách của Hirchel là hướng chọc về các gai bên của đốt sống cổ thứ 6-7. Đây là cơ sở đầu tiên của kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang (cơ BT) của Winnie sau này [15]. Và năm 1958, Dejong đã mô tả có một vỏ bọc các TK và mạch máu của ĐRTKCT từ nơi xuất phát của các rễ TK ở cổ tới 1/3 trên cánh tay và ông khẳng định cần dùng một thể tích thuốc tê lớn mới đủ để gây tê toàn bộ đám rối TK, đây là một phát hiện rất quan trọng [15].
Năm 1970, Winnie lần đầu tiên mô tả kỹ thuật gây tê ĐRTKCT qua đường gian cơ BT. Ông chỉ sử dụng một liều thuốc tê, tiêm vào giữa khe cơ BT trước và cơ BT giữa ngay mức cổ 6 để gây tê các TK của ĐRTKCT và một phần đám rối cổ. Phương pháp này có nhiều ưu điểm để làm tê cả vùng vai, xương đòn… nhưng cũng không tránh khỏi một số tai biến như: chọc vào tủy sống, động mạch (ĐM) cột sống, liệt dây TK hoành, dây TK ngoặt ngược, hội chứng Claude Bernard – Horner [15]. Năm 1978, La Grange lần đầu tiên báo cáo về việc áp dụng siêu âm trong gây tê ĐRTKCT đường trên đòn.
Sau đó năm 1994, một tác giả đã khẳng định những vai trò quan trọng của siêu âm trong gây tê vùng. Đến nay, việc sử dụng gây tê ĐRTKCT dưới sự hướng dẫn của siêu âm đang ngày càng áp dụng rộng rãi [37]. Một số nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang dưới hướng dẫn của siêu âm 1.1 Trên thế giới Năm 2008, Kapral S. và CS thực hiện nghiên cứu trên 160 bệnh nhân (BN) phẫu thuật vùng vai hoặc cánh tay.
Các BN được phân nhóm ngẫu nhiên để thực hiện kỹ thuật gây tê ĐRTKCT qua hướng dẫn siêu âm (nhóm US) hoặc dùng máy kích thích thần kinh (nhóm NS). Kết quả là nhóm US có tỷ lệ thành công cao hơn nhóm NS (98,8% so với 91,3%), ức chế cảm giác và vận động cũng tốt hơn ở nhóm US. Ngoài ra, các cơ BT và đám rối TK đều được quan sát qua siêu âm, một số trường hợp thay đổi giải phẫu của đám rối cũng được phát hiện [34]. và CS thực hiện nghiên cứu trên 41 bệnh nhân phẫu thuật vùng vai.
Trong đó 22 BN vào nhóm US và 19 BN vào nhóm NS. Kết quả cho thấy khi dùng kỹ thuật siêu âm trong gây tê ĐRTKCT thời gian gây tê ngắn hơn (4,3±1,5 phút so với 10±1,5 phút). Thời gian bắt đầu ức chế cảm giác cũng ngắn hơn (12±2 phút so với 19±2 phút) và thời gian bắt đầu ức chế vận động cũng ngắn hơn (13,5±2,3 phút so với 20,2±2,1 phút). Tỷ lệ thành công ở cả 2 nhóm đều cao nhóm US là 95% và nhóm NS là 91% [39].
và CS đã nghiên cứu gây tê ĐRTKCT trong phẫu thuật khớp vai, được thực hiên 1319 bệnh nhân, tỷ lệ thành công đạt 99,6%. Bệnh nhân hài lòng với kỹ thuật đạt 99,06% [36].2 Tại Việt Nam Năm 2011, Nguyễn Viết Quang và CS đã báo cáo nghiên cứu “Đánh giá kết quả bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm”, nghiên cứu được thực hiện trên 30 bệnh nhân phẫu thuật từ cánh tay đến bàn tay, được gây tê ĐRTKCT qua đường liên cơ BT dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết quả thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác trung bình 5,30±1,53 phút, thời gian chờ tác dụng ức chế vận động trung bình là 17,76±3,58 phút, thời gian ức chế cảm giác trung bình là 123,46±12,64 phút, thời gian ức chế vận động là 152,33±15,41 phút. Tỷ lệ thành công là 100% với mức độ ức chế cảm giác đạt tốt là 96,7%, đạt khá là 3,3% [12].
5 Năm 2012, Nguyễn Phước Bảo Quân đã báo cáo nghiên cứu “Bước đầu nghiên cứu đặc điểm giải phẫu siêu âm đám rối thần kinh cánh tay vùng cổ”. Nghiên cứu được thực hiện ở 15 bệnh nhân đến khám tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung Ương Huế. Kết quả cho thấy có hai vị trí được khuyến cáo trong khảo sát hình ảnh ĐRTKCT là vùng liên cơ BT và hố thượng đòn, trong đó vị trí liên cơ BT được đánh giá là sự lựa chọn tốt nhất cho gây tê ĐRTKCT qua hướng dẫn của siêu âm để tăng tỉ lệ thành công đồng thời giảm các biến chứng [11]. Năm 2013, tác giả Đỗ Thanh Huy thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ và bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, về việc ứng dụng siêu âm trong gây tê thần kinh ngoại biên như ĐRTKCT, thần kinh chày, thần kinh mác… Tác giả thực hiện gây tê trên 60 BN và đạt tỷ lệ thành công chung 98,7% [8].3 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.
Cấu tạo ĐRTKCT được cấu tạo bởi các nhánh trước của các dây TK gai sống (các nhánh sau của dây TK gai sống chi phối cho các cơ cạnh sống), từ cổ IV đến ngực I chi phối cho vùng xương bả vai và chi trên. Các dây TK nối với nhau thành 3 thân chung. Dây cổ V nối với dây cổ IV, VI tạo thành thân trên. Dây cổ VII tạo thành thân giữa.
Dây cổ VIII nối với ngực I tạo thành thân dưới. Ba thân này khi ra khỏi mức của cơ BT giữa và cơ BT trước thì gặp ĐM dưới đòn và phân chia ra thành ngành trước và ngành sau. Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài. Ngành trước thân dưới tạo nên bó trong.
Ngành sau của 3 thân tạo nên bó sau. Tập hợp các TK và mạch máu này chạy qua khe sườn đòn vào hõm nách. ĐRTKCT cho các nhánh bên tách ra từ các thân hoặc các bó để vận động cho các cơ của hố nách [13], [19]. Các ngành chung Bó ngoài: Dây TK cơ bì và rễ ngoài TK giữa.
Bó trong: rễ trong dây TK giữa, dây TK trụ, dây TK bì cánh tay trong, dây TK bì cẳng tay trong. Bó sau: Dây TK nách và dây TK quay [13], [19].1 Đám rối thần kinh cánh tay Nguồn: Theo Netter F. Giải phẫu liên quan đám rối thần kinh cánh tay 1. Liên quan đoạn cổ Đoạn trong cơ BT: ĐRTKCT nằm sau ĐM dưới đòn và phía trước màng phổi.
Đoạn giữa cơ BT: Các ngành của ĐRTKCT sắp xếp phía trên ĐM dưới đòn. Đoạn ngoài cơ BT: ĐRTKCT nằm ở phía sau ĐM nách [9]. Chuỗi hạch giao cảm cổ Hạch giao cảm cổ ở phía sau ĐM cảnh trong. Hạch cổ giữa rất nhỏ liên quan với mỏm ngang C6.
Hạch cổ dưới cùng với hạch ngực thứ nhất tạo thành hạch sao. Hạch sao tiếp nối với hạch cổ giữa tạo nên một quai quanh ĐM dưới đòn [9]. Dây thần kinh hoành Xuất phát từ 1 rễ chính là dây TK gai sống C4 và 2 rễ phụ là TK gai sống C3 và C5. 7 TK hoành tạo thành ở bờ ngoài cơ BT trước rồi đi xuống phía trước cơ này.
TK hoành chứa các sợi vận động, cảm giác và giao cảm. Các sợi vận động chi phối hoạt động của cơ hoành, các sợi cảm giác chi phối cảm giác căng cơ hoành và cảm giác đau, các sợi giao cảm giữ vai trò vận mạch [9]. Đám rối thần kinh cổ nông Đám rối TK cổ nông được hình thành từ các dây TK gai sống từ C2 đến C4. Nằm ở phía bên cơ ức đòn chũm, cho ra các nhánh tận đó là dây TK chẩm bé chi phối cảm giác vùng da đầu; dây TK tai lớn chi phối cảm giác cổ bên cổ sau và mặt trước tai; dây TK cổ ngang cảm giác cho vùng cổ trước bên; dây TK trên đòn chi phối cảm giác da vùng trên xương đòn, vùng trước ngực đến xương sườn số 2, khớp ức đòn, khớp cùng đòn [9].
Cơ bậc thang Gồm 3 cơ đi từ đốt sống cổ tới xương sườn 1-2, do nhánh trước của TK C3 đến C5 chi phối. Hai cơ BT trước và giữa lúc đầu ở cột sống thì gần nhau nhưng khi đi xuống thì tách xa nhau để ĐM dưới đòn và ĐRTKCT chui qua [9].2 Hình ảnh cắt ngang ĐRTKCT Hình 1.3 ĐRTKCT tại cơ bậc thang Nguồn: Arbona F. Chức năng của các dây thần kinh 1. Dây thần kinh cơ bì Ngành cùng là dây cảm giác: Nhánh trước phân nhánh ở ngoài và trước cẳng tay, nhánh sau phân nhánh ở ngoài và sau cẳng tay.
Vận động 3 cơ khu cánh tay trước để gấp cẳng tay vào cánh tay [9], [13]. Dây thần kinh giữa Cảm giác ở gan tay của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt giữa và xa ngón 4. Vận động phần lớn các cơ khu cẳng tay trước, các cơ ở mô cái và các cơ giun [9], [13]. Dây thần kinh trụ Cảm giác ngón 5 và nửa ngón 4, nửa trong mu tay từ mu đốt giữa và xa của ngón 4.
Vận động 2 bó trong của cơ gấp chung sâu và phần lớn các cơ ở bàn tay [9], [13]. Dây thần kinh quay Chi phối cảm giác vùng cánh tay sau, một phần rất hẹp cánh tay ngoài, phần giữa cẳng tay sau và nửa ngoài mu tay, mu ngón cái, mu đốt gần ngón 2, nửa mu đốt gần ngón 3. Vận động cho các cơ ở mặt sau: duỗi cẳng tay, duỗi và ngửa bàn tay, duỗi ngón tay cái và duỗi các ngón tay [9], [13]. Dây thần kinh nách Chia làm 4 nhánh bên: nhánh khớp vai, nhánh cơ dưới vai, nhánh cơ tròn bé và nhánh bì của vai.
Chi phối cảm giác mặt trên, ngoài cánh tay. Dây vận động cơ delta, cơ dưới vai, cơ tròn bé [9], [13]. Dây thần kinh bì cánh tay trong Tại nách chạy sau TM nách rồi chạy vào phía trong nối tiếp với nhánh xiên của dây TK liên sườn 2 hợp thành một, phân nhánh vào da ở nách và ở mặt trong cánh tay. Chi phối cảm giác ở nách và cánh tay trong [9], [13].