Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đau sau mổ thận - niệu quản 1. Sinh lý đau sau mổ 1. Định nghĩa đau Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy" [1],[13].
Sinh lý của đau 1. Tác dụng của cảm giác đau. Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau đã giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [13],[14].
Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau. Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếu máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Các receptor đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp.
Các receptor đau không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”. 4 Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E.) và giảm ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởi sức căng (áp lực) [13],[15]. Cảm giác đau được truyền từ các recepter nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aα (có ít myelin) với tốc độ 6 - 30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myêlin) tốc độ 0,5 m/giây. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau.
Từ tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [13],[16]. Dẫn truyền từ tuỷ lên não Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường. - Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất. - Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả 2 bên.
Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não. - Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [13],[15]. 5 Nhận cảm ở vỏ não Tế bào thần kinh thứ 3 dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não.
Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất [13],[15],[16]. Nguyên nhân gây đau sau mổ thận - niệu quản 1. Phân bố thần kinh chi phối thận - niệu quản Thận được chi phối bởi các nhánh thần kinh tách ra từ đám rối thận thuộc hệ thần kinh thực vật đi dọc theo động mạch thận, hầu hết là các sợi thần kinh vận mạch.
Ngoài ra, thận còn có các sợi thần kinh cảm giác nằm chủ yếu ở thành bể thận mang cảm giác đau, cảm giác căng đầy của đài bể thận đi vào tủy gai qua các dây thần kinh tạng. Niệu quản được chi phối bởi các sợi thần kinh tách ra từ đám rối thận và đám rối hạ vị. Gồm các sợi vận động chi phối cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản. Vị trí phân đoạn tủy liên quan chi phối thận - niệu quản là từ ngực mười đến thắt lưng hai [2],[17].
Phẫu thuật thận - niệu quản mở được thực hiện chủ yếu là đường sườn lưng hoặc đường trắng bên, phân đoạn tủy liên quan chi phối các đường mổ trên là từ đốt ngực bảy đến đốt ngực mười hai [2],[3],[17]. Đau cấp sau mổ thận - niệu quản Đau sau mổ thận, niệu quản thuộc loại đau cấp, là hậu quả tất yếu sau mổ, có hai đặc tính cơ bản: có thể dự đoán trước được và thoáng qua. Đau tối đa ngay sau mổ, sau đó cường độ đau giảm dần từ 2 - 4 ngày nhưng cần thiết điều trị trong nhiều ngày ngay cả sau phẫu thuật nhỏ. Nguyên nhân gây đau cấp sau mổ thận, niệu quản là do phối hợp của các yếu tố: cắt đứt các sợi thần kinh, hiện tượng viêm tại chỗ mổ và co cơ vùng mổ do phản xạ.
Việc điều trị tốt đau cấp sau mổ sẽ giảm nguy cơ đau mạn tính sau mổ. Thời gian và cường 6 độ của đau sau phẫu thuật khác nhau tùy theo loại phẫu thuật và ảnh hưởng bởi các yếu tố văn hóa xã hội, cá nhân và tâm lý: lo âu, nhớ tình trạng đau trước. Đau chủ yếu liên quan đến vùng mổ và sự khởi phát của cơn đau liên quan đến chăm sóc, khó chịu: vật lý trị liệu, tiêm truyền, vận động, nôn – buồn nôn, nhu động đường ruột [2],[3],[18]. Các yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ thận - niệu quản 1.
Ảnh hưởng của phẫu thuật Bảng 1. Cường độ và thời gian đau sau mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật. Đau < 48 giờ Đau > 48 giờ Đau nhiều Mổ mở cắt túi mật Mổ bụng trên và dưới mạc VAS > 6 Mổ bóc u xơ tuyến tiền liệt đường treo đại tràng bụng Cắt thực quản, mổ thận Cắt tử cung đường bụng Mổ lồng ngực, mạch máu Mổ khớp (trừ khớp háng) Mổ cột sống (cố định) Cắt amydale, cắt trĩ Đau Cắt ruột thừa, thoát vị bẹn Mổ tim mạch trung bình Mổ nội soi lồng ngực Mổ khớp háng 3 < VAS < 6 Cắt tử cung đường âm đạo Mổ tai mũi họng (thanh Nội soi ổ bụng phụ khoa quản, khí quản) Mổ vú, thoát vị đĩa đệm Mổ tuyến giáp, thần kinh Đau ít Cắt túi mật nội soi, cắt u xơ tuyến VAS < 3 tiền liệt nội soi, cắt da quy đầu, mổ mắt và phá thai, nạo hút thai. 7 • Cường độ và thời gian đau sau mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật: phẫu thuật lớn hay nhỏ, vị trí mổ (trên hay dưới rốn), kỹ thuật mổ (xâm lấn nhiều hay ít), và tạng phẫu thuật (Bảng 1.1); tính chất đường rạch: ở bụng đường rạch chéo đau hơn đường rạch rạch thẳng [19],[20].
• Phẫu thuật thận mở là phương pháp mổ truyền thống với vết rạch phẫu thuật được thực hiện ở đường bụng (đường trắng bên) hoặc đường sườn thắt lưng. Đây là phẫu thuật gây đau nhiều và kéo dài vì cắt qua nhiều cơ, thần kinh. Đau sau mổ thận được xếp vào loại đau nhiều và thời gian đau kéo dài trên 48 giờ (Bảng 1. Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân.
• Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, giáo dục và môi trường bệnh viện là những nhân tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau [23]. • Sự lo lắng làm tăng cường độ đau. • Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphin nhiều hơn. • Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, lo lắng không chỉ liên quan đến đau mạn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ [24].
Các ảnh hưởng khác. • Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích về diễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau [19]. • Phương pháp vô cảm trước và trong mổ: gây mê toàn thân, gây tê vùng hay phối hợp gây mê toàn than và gây tê vùng. • Liều lượng thuốc giảm đau họ morphin sử dụng trong mổ cũng ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ [23].
• Phẫu thuật nặng và kéo dài, biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê. 8 • Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ, phương pháp giảm đau sau mổ. • Một số nguyên nhân khác ảnh hưởng đau sau mổ: khi nôn, nấc, khi chuyển động (thay đổi tư thế, ngồi dậy, vận động, hít sâu, ho); khi làm một số thủ thuật: thay băng, rút sông dẫn lưu, lý liệu pháp sau mổ [24]. Các phương pháp điều trị đau sau mổ thận - niệu quản 1.
Giảm đau đường toàn thân 1. Thuốc paracetamol: có tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, có tác dụng hạ sốt nhưng không có tác dụng chống viêm [2],[25]. - Chỉ định: sử dụng đơn độc sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, được dùng phối hợp với các thuốc giảm đau họ morphin sau phẫu thuật thận - niệu quản. Thuốc giảm đau chống viêm non - steroid (AINS) - Ưu điểm: có tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi.
Giảm đau nhẹ và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm 20 - 40% lượng morphin. - Nhược điểm: thời gian chờ tác dụng kéo dài và không đủ kiểm soát đau nhiều sau mổ. Tác dụng phụ trên tiêu hóa, đông máu và thận [25]. Thuốc nepopam: là thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm họ morphin.
Chỉ định: sử dụng giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ nhẹ và trung bình.