CHƯƠNG 1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 1. Đại cương về đau sau mổ Đau sau mổ là một cảm giác đau do tổ chức được can thiệp phẫu thuật, xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ và mức chịu đựng của bệnh nhân [13], [27].
Theo Viện Y học Hoa Kỳ, sau phẫu thuật, có tới 80% bệnh nhân bị đau, trong số này có 88% đau vừa, nặng hoặc đau dữ dội [133]. Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ với 300 người trưởng thành được phẫu thuật trong vòng 5 năm, có 86 % bệnh nhân có đau sau phẫu thuật nói chung và 75 % có đau ở mức độ nghiêm trọng trong thời gian ngay sau mổ [58]. Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: Đau cấp tính và đau mãn tính - Đau cấp tính: đau ngay sau khi phẫu thuật kéo dài tới ngày thứ 7 sau mổ. Đau cấp tính cảnh báo vấn đề về tổn thương mô, làm bệnh nhân hay phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn [13].
Đau cấp tính đã được báo cáo phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [58], [61]. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân từ 179 nhóm phẫu thuật cho thấy điểm số đau vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là cao nhất sau các thủ thuật sản khoa và chỉnh hình / chấn thương, nhưng điểm số lại cao sau các phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt trĩ, cắt amidan, và một số thủ thuật nội soi [61]. - Đau mãn tính: cơn đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ thể đã bị loại bỏ, thời gian dài hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật, những dấu hiệu về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và không tương xứng với biểu hiện đau được coi là đau mãn tính [13]. TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 4 Các cơn đau cấp tính sau mổ không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến hậu quả là đau mãn tính.
Dựa trên các đánh giá của y văn, cơn đau dai dẳng dường như ảnh hưởng đến từ 10% đến 60% bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật thông thường [76]. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng Phẫu thuật mở vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương nhiều mô, tổ chức. Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng.
Cơ chế gây đau ở tạng Cảm giác đau có thể được gây ra bởi sự kích thích của các thủ thuật, phẫu thuật lên các thụ cảm trên nội tạng. Không giống như da, phân bố thần kinh của các tạng thưa thớt, với số lượng sợi thần kinh ít mà đảm nhiệm chi phối đáp ứng trên diện rộng. Đau nội tạng có đặc điểm là: đau lan tỏa, thường khó xác định vị trí đau Các tạng vùng bụng trên được chi phối bởi dây thần kinh phế vị (dây thần kinh X) và hệ thống thần kinh cột sống ngực – thắt lưng. Các tạng vùng bụng dưới (tiểu tràng, đại tràng, cơ quan sinh dục…) được chi phối bởi các dây thần kinh thuộc hệ thống cột sống thắt lưng – cùng.
Trong đó, các thụ cảm chính là các tế bào thần kinh giả lưỡng cực dẫn truyền cảm giác đau giữa các hệ thống ngoại biên và trung ương [128]. Thiếu máu Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở các mô khác do các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng tại mô tổn thương, được tổng hợp như: bradykinin, enzyms ly giải protein hay những chất dẫn truyền khác tại các điểm mút thần kinh. Sau phẫu thuật, các vùng bị thiếu máu như các miệng nối, các vùng có tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 5 tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thiếu máu gây nên.
Kích thích hóa học Trong các trường hợp có thủng tạng rỗng, dịch tiêu hóa (từ dạ dày, tiểu tràng,.) chảy vào ổ bụng gây tổn thương phúc mạc dẫn tới bùng phát các kích thích và gây đau. Sau phẫu thuật bụng, quá trình sử dụng dung dịch rửa ổ bụng, dung dịch sát khuẩn cũng gây đau với cơ chế tương tự. Co thắt tạng rỗng Khi bị co thắt, áp lực bên trong các tạng rỗng (tiểu tràng, ống mật, niệu quản …) tăng, tác động lên các thụ cảm thể cơ học ở đầu mút các sợi thần kinh. Đồng thời, co thắt cũng gây thiếu máu mô mà hậu quả là các cơn đau kiểu bóp nghẹt.
Căng giãn quá mức Nếu một tạng rỗng đang chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo giãn các mô. Quá trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ năng. Tính trạng đình trệ lưu thông đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn quá mức do lưu thông trong lòng ruột bị gián đoạn, nhất là ở giai đoạn đầu phục hồi lưu thông đường tiêu hóa. Đồng thời, căng giãn quá mức còn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới các mô tổ chức, thúc đẩy cơn đau do thiếu máu tưới mô.
Đau có nguồn gốc từ thành bụng Phẫu thuật vào các tạng trong ổ bụng được thực hiện thông qua đường mở vào ổ bụng, thường ở thành bụng trước bên. Các đường mở này gây nên tổn thương tại các mô, tổ chức dẫn tới đau sau phẫu thuật. Tổn thương thực thể tại các dây thần kinh nhận cảm ở các mô, tổ chức bị tổn thương, kích thích lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau. Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận tác nhân khác như cơ TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 6 học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật, gây kích thích mạnh về mặt cơ học lên thành bụng cũng như các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau ở thành bụng.
Các vị trí tổn thương sẽ sản sinh ra các chất gây đau là các Kinin (histamin, serotonin, brandykinin…), các ion H+, K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau [131]. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng Nguồn: Frank H. Netter – Atlas giải phẫu người [56] Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 7 thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính, dữ dội.
Mức độ đau tại vết mổ là rõ ràng hơn nhiều so với đau có nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu được dẫn truyền bởi sợi dẫn truyền đau chậm [130]. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng Đau sau mổ có thể gây các hậu quả tiêu cực cho cơ thể, bao gồm suy giảm chức năng của các cơ quan, giảm hoặc kéo dài khả năng phục hồi, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, và thậm chí có thể tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Đau sau mổ gây nên stress đối với cơ thể, dẫn đến rối loạn chức năng của các cơ quan hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu cùng những thay đổi về chuyển hóa và nội tiết. Chức năng vận động Đau sau mổ ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng vận động của bệnh nhân.
Nghiên cứu của Morrison S. R và cộng sự (2003) đã chỉ rõ đau sau mổ khiến bệnh nhân giảm khả năng đi lại (p<0,001), mất nhiều thời gian hơn để di chuyển (p<0,01) [99]. Ở những bệnh nhân đau nhiều, có hiện tượng giảm khả năng vận động đáng kể trong 6 tháng sau mổ [134]. Tác động lên hệ hô hấp Các cơn đau sau mổ, đặc biệt sau mổ vùng ngực và vùng bụng trên có thể gây rối loạn chức năng hô hấp và tăng các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật [106].
Suy giảm chức năng hô hấp được ghi nhận xảy ra trong 24 giờ sau mổ và có thể kéo dài đến tuần thứ 2 sau mổ [153]. Các cơn đau có thể kích thích gây co thắt các vùng cơ xung quanh vết mổ, đặc biệt phản xạ tủy sống ức chế hoạt động thần kinh hoành có thể gây rối loạn chức năng cơ hoành, khiến giảm khả năng thông khí của bệnh nhân [106]. Báo cáo tổng hợp của Hassan Jafaria và cộng sự năm 2017 [67] cho rằng cơn đau ảnh hưởng đến hô hấp bằng cách tăng lưu lượng, tần số và nhưng TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 8 giảm thể tích khí lưu thông. Theo Theodoros Vassilakopoulos và cộng sự (2000) [142]: đau sau mổ tầng bụng trên làm giảm thông khí ở một số vùng phổi, gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu.
Hơn nữa, nhịp thở chậm có liên quan đến việc giảm đau trong một số nghiên cứu. Đau cũng khiến bệnh nhân không giảm ho khạc, làm ứ đọng đờm dãi, gây bít tắc đường hô hấp. Đây là nguyên nhân dẫn đến tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp, làm gia tăng các biến chứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng). Hậu quả dẫn tới thiếu oxy cho mô, tổ chức ảnh hưởng tới quá trình chuyển hóa của cơ thể.
Các thể có trao đổi khí bất thường do giảm thông khí phế nang, mất cân bằng thông khí/tưới máu, shunt phải-trái,.cũng dẫn tới các biến chứng hô hấp như: hạ oxy máu, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi và suy hô hấp. Ngoài ra, cũng cần lưu ý đến các đối tượng có nguy cơ cao như: tuổi cao, tiền sử có bệnh phổi, béo phì, hút thuốc,… Tác động lên hệ tuần hoàn Đau cùng với stress kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin, tác động lên hệ tim mạch làm tăng nhịp tim, tăng sức cản ngoại vi, tăng huyết áp, tăng mức tiêu thụ oxy cho cơ tim. Ngoài ra, các kích thích đau mãnh liệt dẫn tới có thể tạo ra co mạch vành, gây vỡ các mảng xơ vữa động mạch khiến giảm cung cấp oxy cho tim.