Tổng quan luận án

Phẫu thuật mở vùng bụng là loại hình can thiệp ngoại khoa quy mô lớn, gây tổn thương mô rộng và tạo ra các cơn đau cấp tính dữ dội từ cả hai nguồn gốc: thành bụng (qua các thụ cảm thể cơ học, hóa học, nhiệt và phóng thích chất trung gian gây đau như kinin, ion $\text{H}^+$, $\text{K}^+$, prostaglandin $\text{PGE}_1$, $\text{PGE}_2$) và tạng trong ổ bụng (qua kích thích thụ cảm nội tạng, thiếu máu mô, co thắt tạng rỗng và căng giãn cơ học). Đau sau mổ không được kiểm soát tốt sẽ kích thích hệ thần kinh giao cảm, làm tăng tiết catecholamin, gây rối loạn chức năng hô hấp (ức chế phản xạ cơ hoành, giảm dung tích sống gắng sức, xẹp phổi, ứ đọng đờm dãi), rối loạn huyết động, kéo dài thời gian liệt ruột cơ năng, tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và làm chậm quá trình phục hồi sau phẫu thuật.

Trong khuôn khổ chương trình Chăm sóc phục hồi nâng cao sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS), giảm đau sau mổ giữ vị trí trọng tâm. Kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Epidural Analgesia - PCEA) được xem là phương pháp tiêu chuẩn nhằm tối ưu hóa chất lượng kiểm soát đau, tiết kiệm lượng thuốc tiêu thụ, giảm ức chế giao cảm và vận động so với truyền ngoài màng cứng liên tục (Continuous Epidural Infusion - CEI). Ropivacain là thuốc tê nhóm aminoamid đồng phân đối ảnh $S(-)$ tinh khiết, có ưu điểm ít độc tính trên tim mạch và ít ức chế vận động hơn so với bupivacain. Mặc dù y văn thế giới đã ghi nhận việc sử dụng ropivacain ở các nồng độ từ 0,1% đến 0,2% phối hợp với fentanyl, sự đồng thuận về nồng độ tối ưu của ropivacain khi phối hợp với fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ cho PCEA ngực sau mổ mở bụng vẫn chưa được xác lập đầy đủ tại Việt Nam.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Hoài Nam, chuyên ngành Gây mê Hồi sức (mã số 62.22), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Hoàng Văn Chương và PGS. Nguyễn Minh Lý, được hoàn thành năm 2022 nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ sau phẫu thuật mở vùng bụng.
  2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng có chuẩn bị, được đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực để giảm đau PCEA sau mổ tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tác giả luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về sinh lý đau, các biện pháp giảm đau toàn thân, gây tê vùng và dược lý học lâm sàng của thuốc tê, thuốc họ opioid:

  • Sinh lý bệnh đau và ảnh hưởng cơ quan: Tác giả trích dẫn số liệu từ Viện Y học Hoa Kỳ ghi nhận khoảng 80% bệnh nhân phẫu thuật trải qua cảm giác đau (trong đó 88% đau ở mức độ vừa đến dữ dội); nghiên cứu thuần tập tại Đức trên 50.523 bệnh nhân của 179 nhóm phẫu thuật khẳng định mức độ đau cao trong ngày đầu sau mổ. Morrison S. R. và cộng sự (2003) chứng minh đau sau mổ làm giảm khả năng vận động ($p < 0,001$) và kéo dài thời gian di chuyển ($p < 0,01$). Hassan Jafari và cộng sự (2017) cùng Theodoros Vassilakopoulos và cộng sự (2000) phân tích các rối loạn thông khí, suy giảm thể tích khí lưu thông và mất cân bằng tỷ số thông khí - tưới máu do đau vùng ngực và bụng trên gây ra.
  • Các kỹ thuật gây tê vùng bụng: Phân tích sự phát triển của các phương pháp vô cảm thành bụng, từ gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) do Rafi A. N. mô tả năm 2001 và kỹ thuật TAP block gian sườn giữa của Borglum; gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block) của Blanco (2007); kỹ thuật gây tê cạnh sống từ các công trình lịch sử của Hugo Sellheim (1905), Arthur Lawen (1911), Kappis (1919) đến luồn catheter của Eason và Wyatt (1979); gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block) do Forero M. công bố năm 2016; đến kỹ thuật truyền thuốc tê liên tục qua vết mổ do Raines S. và cộng sự (2014) tổng hợp từ 14 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT).
  • Kỹ thuật ngoài màng cứng ngực và PCEA: Luận án điểm lại các bằng chứng của Manion S. và cộng sự (2011) trên 4.185 bệnh nhân đặt catheter ngoài màng cứng ngực với tỷ lệ biến chứng chung là 3,1% (thủng màng cứng 0,7%, không thành công 1,1%, tổn thương thần kinh 0,2%). Halpern và cộng sự (2009) nhận định dung dịch nồng độ thấp cần tốc độ truyền nền phù hợp để tránh ức chế vận động. Nghiên cứu của Koh J. C. (2017) trên 2.435 bệnh nhân sử dụng PCEA với ropivacain (0,1% - 0,25%) kết hợp fentanyl ($1\text{--}10\ \mu\text{g/ml}$) cho thấy khả năng duy trì giảm đau ổn định từ 6 đến 48 giờ sau mổ. Asaha Suzuki (2005) và M. Berti (2000) nghiên cứu việc bổ sung fentanyl liều thấp vào ropivacain 0,2% trong giảm đau PCEA cho các phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật bụng lớn (cắt gan, cắt tụy, cắt ruột).
  • Nghiên cứu trong nước: Điểm qua các công trình của các tác giả Việt Nam áp dụng ropivacain phối hợp fentanyl đường ngoài màng cứng trong phẫu thuật chỉnh hình hoặc sản khoa.

Khoảng trống nghiên cứu: Mặc dù PCEA đường ngực đã được áp dụng, việc so sánh trực tiếp hiệu quả giảm đau động và tĩnh, mức độ tiêu thụ thuốc, sự thay đổi chỉ số khí máu động mạch, chức năng vận động và độ an toàn giữa ba nồng độ ropivacain cụ thể (0,1%; 0,125% và 0,2%) khi kết hợp cùng một nồng độ fentanyl cố định ($2\ \mu\text{g/ml}$) sau phẫu thuật mở vùng bụng chưa được khảo sát một cách toàn diện tại các cơ sở y tế Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và dược lý học

Luận án dựa trên cơ chế phong bế dẫn truyền thần kinh cảm giác qua khoang ngoài màng cứng. Thuốc tê ức chế kênh natri phụ thuộc điện thế trên màng tế bào thần kinh, ngăn cản khử cực và truyền xung động đau dọc theo các sợi $A\delta$ và sợi $C$. Khoảng 30% lượng thuốc tê tiêm vào khoang ngoài màng cứng khuếch tán vào dịch não tủy và máu, 70% giữ lại tại chỗ và khuếch tán chậm vào tuần hoàn.

Đặc tính dược lý của Ropivacain: Là thuốc tê nhóm aminoamid cấu trúc phân tử $\text{C}{17}\text{H}{26}\text{N}_2\text{O} \cdot \text{HCl} \cdot \text{H}_2\text{O}$ (trọng lượng phân tử 329), gắn protein huyết tương 94% (chủ yếu là $\alpha_1$-acid glycoprotein), chuyển hóa tại gan qua hệ enzym cytochrome P450 ($\text{CYP1A2}$ và $\text{CYP3A4}$), bài tiết 86% qua thận. Độ hòa tan trong mỡ thấp hơn bupivacain giúp thuốc có tính chọn lọc cao trên sợi cảm giác $A\delta$, sợi $C$ hơn sợi vận động $A\beta$, làm giảm tỷ lệ ức chế vận động và giảm thiểu độc tính trên hệ tim mạch và thần kinh trung ương.

Đặc tính dược lý của Fentanyl: Là chất giảm đau tổng hợp nhóm phenylpiperidin (trọng lượng phân tử 336, $\text{p}K_a = 8,4$, tỷ lệ ion hóa 91% ở $\text{pH} = 7,4$), có hệ số tan trong mỡ là 816 (cao gấp 583 lần morphin), gắn protein 84%. Khi vào khoang ngoài màng cứng, fentanyl nhanh chóng ngấm qua màng cứng vào sừng sau tủy sống (lớp I, II, III), gắn đặc hiệu lên các thụ thể $\mu$-opioid để ức chế dẫn truyền cảm giác đau mà không gây ức chế giao cảm hay liệt vận động.

Thuốc opioid Khả năng tan trong mỡ $\text{p}K_a$ Tỷ lệ gắn protein (%)
Morphin 1,4 7,9 35
Meperidin 39 8,5 70
Diamorphin 280 7,8 40
Fentanyl 816 8,4 84
Sufentanil 1727 8,0 93

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh giữa 3 nhóm điều trị tương ứng với ba nồng độ dung dịch ropivacain (0,1%; 0,125%; 0,2%) kết hợp nồng độ fentanyl cố định $2\ \mu\text{g/ml}$.
  • Trang thiết bị và thuốc sử dụng:
    • Thuốc tê ropivacain (Anaropin), fentanyl tiêm truyền.
    • Bộ kim Tuohy và catheter ngoài màng cứng Perifix (hãng B.Braun).
    • Máy PCEA chuyên dụng Perfusor Space (B.Braun).
    • Máy phân tích khí máu động mạch I-STAT.
    • Monitor Datex-Ohmeda kèm module Entropy, máy đo độ giãn cơ TOF-Watch.
    • Thước đo mức độ đau theo thang điểm nhìn trực quan VAS (Visual Analogue Scale từ 0 đến 100 mm hoặc 0 đến 10 điểm).
  • Quy trình kỹ thuật:
    1. Đặt catheter: Bệnh nhân ở tư thế ngồi cong lưng hoặc nằm nghiêng, xác định mốc giải phẫu khoang liên đốt sống ngực tương ứng vùng chi phối của đường mổ bụng (vùng ngực giữa hoặc ngực thấp). Sử dụng kim Tuohy chọc vào khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật mất sức cản, luồn catheter hướng lên đầu từ 3 đến 5 cm.
    2. Thiết lập thông số PCEA: Cài đặt liều tấn công khởi đầu (loading dose) để kiểm soát đau ban đầu ($\text{VAS} < 4$), cài đặt liều truyền nền (background infusion rate), liều yêu cầu (bolus dose), thời gian khóa (lockout interval từ 10 đến 15 phút) và giới hạn liều tối đa trong 1 giờ/4 giờ.
    3. Theo dõi và xử lý: Ghi nhận điểm VAS khi nghỉ và khi vận động (ho, trở mình, ngồi dậy) tại các thời điểm sau mổ; ghi nhận số lần bấm yêu cầu ($A$) và số lần máy đáp ứng ($D$), tỷ lệ $A/D$; liều giải cứu (rescue dose) khi giảm đau không đủ; đo các chỉ số huyết động (HATT, HATTr, HATB, tần số tim), chức năng hô hấp (tần số thở, $\text{SpO}_2$), chỉ số khí máu động mạch ($\text{PaO}_2$, $\text{PaCO}_2$, $\text{SaO}_2$, $\text{pH}$, $\text{HCO}_3^-$, $\text{BE}$); điểm an thần theo thang điểm OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation), thang điểm hồi tỉnh Aldrete sửa đổi, mức độ ức chế vận động, thời gian phục hồi nhu động ruột (trung tiện) và thời gian ngồi dậy.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan về đau sau phẫu thuật mở vùng bụng và các phương pháp giảm đau

Chương 1 tổng hợp cơ sở lý luận và bằng chứng thực nghiệm về cơ chế phát sinh đau sau mổ mở ổ bụng, chia thành đau cấp tính (dưới 7 ngày) và đau mạn tính (kéo dài trên 3 tháng). Phân tích chi tiết đường dẫn truyền thần kinh cảm giác thành bụng qua các dây thần kinh gai sống ngực - thắt lưng và đường cảm giác tạng qua thần kinh phế vị, chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Trình bày tác động toàn thân của đau:

  • Làm suy giảm chức năng thông khí phổi, giảm dung tích sống thở gắng sức (FVC), tăng công thở;
  • Kích hoạt phản ứng stress nội tiết gây tăng cortisol, catecholamin, ACTH, aldosterone, glucagon, tăng dị hóa protein, tăng đường máu, ức chế miễn dịch;
  • Tăng nguy cơ tăng đông, hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu;
  • Kéo dài tình trạng ức chế nhu động ruột và gây bí tiểu cơ năng.

Chương này cũng phân loại các nhóm thuốc giảm đau không steroid (NSAID), thuốc ức chế chọn lọc COX-2, thuốc họ morphin dùng đường toàn thân, và so sánh vị trí của các kỹ thuật gây tê vùng:

Nhóm NSAID Tên thuốc Liều 24 giờ (mg)
Dẫn xuất acid propionic Ibuprofen 400 - 1200
Naproxen 250 - 1000
Nhóm Oxicam Piroxicam 10 - 40
Piroxicam-$\beta$-cyclodextrin 10 - 40
Tenoxicam 20
Dẫn xuất acid acetic Diclofenac 50 - 150
Nhóm Coxib Meloxicam 7,5 - 15
Celecoxib 100 - 200
Etoricoxib 30 - 120

Nội dung chương khẳng định giảm đau ngoài màng cứng ngực kết hợp thuốc tê loãng và opioid tan trong mỡ theo phương thức PCEA là giải pháp mang lại tính chọn lọc cảm giác cao, hạn chế tối đa ức chế vận động, tối ưu hóa các thông số cài đặt ($A/D$, liều bolus, thời gian khóa, truyền nền).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (phẫu thuật mở vùng bụng tầng trên và tầng dưới, tuổi trưởng thành, phân loại tình trạng thể chất theo ASA I - III, đồng ý tham gia nghiên cứu và hợp tác sử dụng máy PCEA), tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng như nhiễm trùng vị trí chọc kim, rối loạn đông máu, sốc giảm thể tích, biến dạng cột sống nặng; dị ứng thuốc nghiên cứu) và tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.

Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa qua các bước:

  1. Thăm khám tiền mê, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thang điểm VAS và nút bấm PCEA.
  2. Tiến hành đặt catheter khoang ngoài màng cứng ngực trước mổ ở các vị trí liên đốt thích hợp ($\text{T}_7\text{--}\text{T}_8$, $\text{T}8\text{--}\text{T}9$, $\text{T}9\text{--}\text{T}{10}$ hoặc $\text{T}{10}\text{--}\text{T}{11}$).
  3. Chuẩn bị 3 dung dịch thuốc nghiên cứu đồng nhất về nồng độ fentanyl ($2\ \mu\text{g/ml}$) và khác nhau về nồng độ ropivacain (0,1%; 0,125% và 0,2%).
  4. Áp dụng quy trình theo dõi các chỉ tiêu lâm sàng, huyết động, hô hấp, khí máu động mạch, mức độ an thần OAA/S và các tai biến, tác dụng phụ trong suốt 48-72 giờ hậu phẫu. Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học phù hợp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua các bảng biểu và biểu đồ, tập trung vào các nhóm kết quả:

  • Đặc điểm chung của mẫu: Phân bố tương đồng giữa các nhóm về tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI), bệnh lý nội khoa kèm theo, loại phẫu thuật, vị trí và chiều dài đường mổ, thời gian mổ.
  • Hiệu quả giảm đau:
    • Thể tích liều khởi đầu cần thiết để đạt mức kiểm soát đau hiệu quả tại khoang ngoài màng cứng ngực.
    • Số phân đốt tủy bị ức chế cảm giác và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau.
    • Điểm VAS trung bình lúc nghỉ và lúc vận động tại các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật (1h, 2h, 4h, 6h, 12h, 24h, 36h, 48h). Điểm VAS lúc nghỉ ở cả 3 nhóm đều được duy trì ở mức thấp ($\text{VAS} < 3$); điểm VAS khi vận động có sự khác biệt giữa các nồng độ.
    • Các thông số hoạt động PCEA: Tổng lượng dung dịch thuốc tiêu thụ theo giờ và trong toàn bộ 24h/48h; số lần bấm yêu cầu ($A$), số lần đáp ứng ($D$), tỷ lệ $A/D$; số lượng bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu và thời gian xuất hiện yêu cầu liều giải cứu đầu tiên.
  • Ảnh hưởng tuần hoàn và hô hấp:
    • Biến thiên tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình qua các mốc thời gian.
    • Tần số thở, chỉ số $\text{SpO}_2$.
    • Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch: Sự thay đổi các phân áp khí $\text{PaO}_2$, $\text{PaCO}_2$, độ bão hòa oxy $\text{SaO}_2$, chỉ số $\text{pH}$, lượng kiềm dư ($\text{BE}$) và nồng độ $\text{HCO}_3^-$.
  • Hồi phục sau mổ và tác dụng không mong muốn:
    • Thời gian trung tiện và thời gian bệnh nhân có thể ngồi dậy sau mổ.
    • Mức độ an thần theo OAA/S và tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân.
    • Tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn: tụt huyết áp, mạch chậm, buồn nôn và nôn, ức chế vận động cơ chi dưới, ngứa, bí tiểu.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • Phân tích cơ chế tác dụng hiệp đồng giữa ropivacain và fentanyl trong khoang ngoài màng cứng ngực: Fentanyl gắn vào thụ thể $\mu$-opioid tủy sống làm tăng tính nhạy cảm của các dẫn truyền cảm giác với thuốc tê, cho phép giảm nồng độ ropivacain xuống mức 0,1% - 0,125% mà vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau tương đương nồng độ 0,2%.
  • Biện luận về lượng thuốc tiêu thụ và tỷ số $A/D$: Nhóm dùng nồng độ 0,1% có xu hướng tăng số lần bấm nút yêu cầu và tiêu thụ thể tích dung dịch lớn hơn nhằm bù trừ cho nồng độ hoạt chất thấp, trong khi nhóm 0,2% có tổng lượng ropivacain nguyên chất đưa vào cơ thể cao hơn.
  • Bàn luận về mức độ bảo tồn chức năng vận động và phục hồi sớm: Nồng độ ropivacain thấp (0,1% và 0,125%) hạn chế tình trạng ức chế vận động, giúp người bệnh vận động sớm ngoài giường, thúc đẩy phục hồi nhu động ruột, rút ngắn thời gian trung tiện theo đúng mục tiêu của phác đồ ERAS.
  • Đánh giá tính an toàn trên huyết động, hô hấp và khí máu: Chứng minh việc ức chế giao cảm chọn lọc ở đoạn ngực không gây tụt huyết áp nặng nề khi được bù dịch thích hợp; sự cải thiện $\text{PaO}_2$ và ổn định $\text{PaCO}_2$ phản ánh việc giải tỏa đau giúp cải thiện biên độ hô hấp và thông khí phế nang.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và khoa học

  1. Cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng có đối chứng về tác dụng giảm đau của ropivacain ở ba nồng độ khác nhau (0,1%; 0,125%; 0,2%) khi kết hợp cùng nồng độ fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ trong mô hình PCEA ngoài màng cứng ngực sau phẫu thuật mở vùng bụng tại Việt Nam.
  2. Làm rõ mối quan hệ giữa nồng độ thuốc tê ropivacain, thể tích tiêu thụ, đáp ứng tự điều khiển của người bệnh (tỷ lệ $A/D$) và mức độ bảo tồn chức năng vận động thành bụng và chi dưới.
  3. Đánh giá một cách định lượng tác động của kỹ thuật PCEA ngực lên các thông số trao đổi khí qua xét nghiệm khí máu động mạch ($\text{PaO}_2$, $\text{PaCO}_2$, $\text{SaO}_2$), khẳng định vai trò của việc kiểm soát đau trong phục hồi chức năng cơ hoành và cơ hô hấp.

Đóng góp về thực tiễn lâm sàng và kiến nghị

  • Xác định nồng độ ropivacain tối ưu phối hợp với fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ cho PCEA ngực sau mổ mở bụng, giúp đạt hiệu quả giảm đau tĩnh và động tốt, giảm thiểu lượng thuốc tê nguyên chất sử dụng, hạn chế ức chế vận động và tác dụng phụ trên tim mạch.
  • Chuẩn hóa quy trình cài đặt máy PCEA (liều khởi đầu, liều bolus, thời gian khóa và tốc độ truyền nền) an toàn, dễ áp dụng tại các khoa Gây mê Hồi sức.
  • Kiến nghị áp dụng rộng rãi phương pháp PCEA ngực bằng ropivacain kết hợp fentanyl như một cấu phần trọng yếu trong các quy trình ERAS cho phẫu thuật mở đại trực tràng, dạ dày, gan mật tụy.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu tập trung vào quần thể bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng có chuẩn bị, chưa mở rộng trên nhóm phẫu thuật cấp cứu có rối loạn huyết động hoặc mất cân bằng nội môi phức tạp.
    • Đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng (máy PCEA, catheter chuyên biệt) và nhân lực được đào tạo bài bản về kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng ngực cũng như quy trình theo dõi sát sau mổ.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng đánh giá hiệu quả của PCEA ngực kết hợp các thuốc giảm đau non-opioid khác trong khuôn khổ giảm đau đa mô thức không dùng opioid (opioid-sparing/opioid-free).
    • Nghiên cứu ứng dụng phương thức PCEA ngực ngắt quãng tự động (Programmed Intermittent Epidural Bolus - PIEB) so sánh với PCEA truyền nền liên tục.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Cung cấp thông số kỹ thuật chuẩn xác về nồng độ thuốc, thể tích, liều lượng và thông số cài đặt máy PCEA đường ngực; kinh nghiệm nhận diện và xử trí các biến đổi huyết động, hô hấp.
  • Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa, Ngoại Gan Mật, Ngoại Lồng ngực - Bụng: Cung cấp cơ sở khoa học để phối hợp kiểm soát đau đa mô thức, hỗ trợ bệnh nhân hồi phục lưu thông tiêu hóa sớm và giảm biến chứng hậu phẫu.
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh: Làm tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức, kỹ thuật phân tích khí máu động mạch và đánh giá thang điểm đau.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao ropivacain được ưu tiên lựa chọn hơn bupivacain trong kỹ thuật PCEA ngoài màng cứng ngực?

Ropivacain là đồng phân đối ảnh $S(-)$ tinh khiết, có hệ số hòa tan trong mỡ thấp hơn bupivacain, dẫn đến tính chọn lọc phong bế sợi thần kinh cảm giác ($A\delta$ và $C$) cao hơn sợi vận động ($A\beta$). Điều này giúp bệnh nhân giảm đau tốt nhưng ít bị ức chế vận động, có thể vận động sớm sau mổ. Đồng thời, ropivacain phân ly khỏi kênh natri cơ tim nhanh hơn nên có độc tính trên tim mạch và thần kinh trung ương thấp hơn đáng kể so với bupivacain.

2. Việc phối hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ với ropivacain mang lại lợi ích gì so với dùng thuốc tê đơn thuần?

Sử dụng ropivacain đơn thuần đường ngoài màng cứng thường đòi hỏi nồng độ cao hoặc thể tích lớn, dễ gây ức chế vận động và có tỷ lệ phải dùng liều giải cứu lên tới 50%. Fentanyl là opioid tan nhiều trong mỡ (gấp 583 lần morphin), ngấm nhanh qua màng cứng vào gắn với các thụ thể $\mu$-opioid ở sừng sau tủy sống. Hiệu ứng hiệp đồng này giúp nâng cao chất lượng giảm đau, giảm điểm VAS khi vận động, cho phép hạ thấp nồng độ thuốc tê ropivacain (xuống 0,1% - 0,125%) và giảm tổng liều tiêu thụ của cả hai loại thuốc.

3. Phương thức PCEA ngoài màng cứng ngực khác biệt như thế nào so với giảm đau ngoài màng cứng truyền liên tục (CEI)?

PCEA cho phép bệnh nhân chủ động tự bấm nút nhận một liều thuốc định sẵn (bolus dose) ngay khi cảm thấy đau tăng lên, kết hợp với một tốc độ truyền nền cố định. Phương thức này giúp cá thể hóa nhu cầu giảm đau, tiết kiệm tổng lượng thuốc tiêu thụ, giảm mức độ ức chế giao cảm và vận động, đồng thời nâng cao mức độ hài lòng của người bệnh so với phương thức truyền liên tục tốc độ cố định (CEI).

4. Các thông số chính cần cài đặt trên máy PCEA trong nghiên cứu là gì?

Các thông số cài đặt bao gồm: liều khởi đầu/tấn công (loading dose) để đưa điểm VAS về dưới 4; liều yêu cầu/gia tăng (bolus dose) khi bệnh nhân bấm nút; thời gian khóa (lockout interval, thường từ 10 đến 15 phút) nhằm ngăn ngừa tình trạng quá liều do bấm liên tục; liều truyền nền liên tục (background infusion rate, từ 3 đến 10 ml/h); và giới hạn tổng thể tích thuốc tối đa cho phép trong 1 giờ hoặc 4 giờ. Tỷ số $A/D$ (số lần bấm yêu cầu / số lần máy đáp ứng) được theo dõi để đánh giá mức độ phù hợp của cài đặt.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Hoài Nam là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, đối chứng trực tiếp hiệu quả và độ an toàn của ba nồng độ ropivacain (0,1%; 0,125%; 0,2%) kết hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ qua kỹ thuật PCEA ngoài màng cứng ngực sau phẫu thuật mở vùng bụng. Kết quả nghiên cứu đã chứng minh tính ưu việt của việc kết hợp thuốc tê loãng với opioid tan trong mỡ, giúp kiểm soát tốt cơn đau cấp tính sau mổ cả khi nghỉ ngơi lẫn khi vận động, bảo tồn chức năng hô hấp và huyết động, giảm ức chế vận động và thúc đẩy phục hồi chức năng tiêu hóa sớm. Công trình cung cấp phác đồ kỹ thuật cụ thể, đóng góp bằng chứng thực tiễn quan trọng cho việc triển khai chương trình phục hồi nâng cao sau phẫu thuật (ERAS) trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức tại Việt Nam.