CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐAU 1. Định nghĩa đau Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa “Đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng) ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [1],[14]. Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và mạn tính [15] : - Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ.
- Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật Đau sau mổ, bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp một cảnh báo có tổn thương mô, làm bệnh nhân và phần chi phẫu thuật bị đau gây phản ứng bất động để hồi phục nhanh hơn thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh như [15]: - Gây đau khổ về thể chất và tinh thần cho người bệnh. - Làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy gây nguy hiểm tính mạng khi bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo. - Ảnh hưởng lên hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng.
- Giảm nhu động ruột. - Hạn chế vận động do đau dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối. - Về lâu dài, đau cấp tính là một trong những yếu tố nguy cơ tiến triển thành đau mạn tính, ảnh hưởng đến cuộc sống sinh hoạt của bệnh nhân. Cơ chế gây đau 1.
Các thụ thể cảm nhận đau - Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm phát hiện đau, bản chất của chúng là tận cùng các dây thần kinh, được phân bố đều ở da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành mạch. Khi mô tổn thương, phản ứng viêm xảy ra khi các enzyme được tiết ra từ các tế bào bị hư hại sẽ kích thích các cơ quan cảm nhận đau gây ra một xung động dẫn truyền cảm giác đau. - Các loại thụ thể cảm nhận đau bao gồm các loại đáp ứng với các kích thích khác nhau: cơ học, hóa học, nhiệt, áp lực. - Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra cảm giác đau.
- Các thụ thể cảm nhận đau có tính không thích nghi, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau, có ý nghĩa quan trọng để duy trì việc thông báo cho trung tâm biết được những tổn thương gây đau đang tồn tại. Các chất trung gian hóa học - Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng, tuy nhiên có thể giải thích do tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào bị tổn thương tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các chất kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P (pain). Các chất này tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể và gây ra cảm giác đau. - Chất P là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống khi có xung động từ các sợi Aδ và C, được xem như chất trung gian thần kinh về đau.
Dẫn truyền cảm giác đau *Dẫn truyền hướng tâm: Bao gồm các quá trình như sau: - Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác 5 hướng tâm gồm nhiều loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau, trong đó, sợi Aδ dẫn truyền cảm giác đau nhanh và sợi C dẫn truyền cảm giác đau chậm. - Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trong các sợi thần kinh gây ra bởi sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh do việc kích thích đau gây mở kênh natri của tế bào thần kinh dẫn đến hiện tượng khử cực tế bào. Sự dẫn truyền này lan dọc các dây thần kinh bằng con đường hướng tâm theo neuron thứ nhất ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng sau tủy sống nơi các sợi nhận cảm đau Aδ và C kết thúc.
- Dẫn truyền từ tủy sống lên não: sau khi kết thúc ở neuron thứ nhất, dẫn truyền đau sẽ tiếp xúc với neuron thứ hai, các sợi trục của neuron thứ hai chạy qua mép xám trước bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. - Trung tâm cảm nhận đau: đồi thị là cơ quan cảm nhận đau trung ương, có các tế bào thuộc neuron cảm giác thứ ba, từ đó cho các sợi hợp thành bó thị vỏ đi lên vỏ não để phân tích và ra quyết định đáp ứng. *Đường truyền li tâm: Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và được chuyển đi từ vỏ não, đồi thị và thân não, bên trong chất xám quay trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng bởi kích thích gây đau. *Trong phẫu thuật chi dưới: Kích thích đau từ vùng phẫu thuật chi dưới sẽ được truyền theo con đường hướng tâm từ các mô bị tổn thương lên tủy sống thông qua neuron thứ nhất bằng các sợi dẫn truyền Aδ và C, sau đó bắt chéo sang cột bên đối diện bằng các sợi của neuron thứ hai và tiếp tục lên trung tâm cảm nhận đau ở đồi thị, nơi có các tế bào neuron thứ ba.1: Sơ đồ chung dẫn truyền của các đường nhận cảm tổn thương [ theo http://www.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/gay- me/co-so-giai-phau-sinh-ly-cua-dau-sau-phau-thuat/978/] 1.
Lượng giá cường độ đau Để lượng giá cường độ đau, người ta thường dùng các thang lượng giá chủ quan của người bệnh và thường là các thang lượng giá một chiều, ít khi sử dụng các thang lượng giá đa chiều vì phức tạp. Thang điểm Likert 5 điểm: Là thang điểm thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ đau được sắp xếp theo thứ tự như sau: 7 Bảng 1.1: Thang điểm Likert THANG LIKERT 5 ĐIÊM LƯỢNG GIÁ Lúc này bạn thấy đau ở mức độ nào? 1: Đau rất ít 2: Đau ít 3: Đau vừa 4: Đau nhiều 5: Đau dữ dội 1. Thang số: (NRS: Numerical Rating Scale) cho bệnh nhân một điểm từ 0 đến 10, nghĩa là cho điểm 0 tức là không đau và điểm cao nhất là 10 tương ứng với đau dữ dội không thể chịu được. Đối với sự giảm đau, người ta có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu: Bảng 1.2: Thang điểm NRS THANG NRS ĐƯỢC TRÌNH BÀY BẰNG CÁCH VIẾT SỐ Bạn hãy tự cho điểm từ 0 đến 10 để xác định mức độ đau của bạn - Điểm 0: Tương ứng với không đau - Điểm 10: Tương ứng với đau dữ dội không chịu nổi Xác định một điểm duy nhất tương ứng với đau của bạn 1.
Thang nhìn đồng dạng (VAS: Visual Analogue Scale) là thang điểm đánh giá đau sau mổ được sử dụng nhiều nhất hiện nay, dựa vào việc xác định mức độ đau chủ quan của người bệnh trên thước EVA (Echelle visuelle Analogue) có cấu tạo như sau: - Là thước hai mặt được đóng kín hai đầu. - Một mặt không có số: một đầu ghi “đau không chịu nổi”, một đầu ghi “không đau”. - Trên thước có con trỏ có thể di chuyển được để chỉ mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được. 8 - Một mặt chia vạch từ 0 đến 10, đầu 0 tương ứng với “không đau” ở mặt kia, đầu 10 tương ứng với “đau không chịu nổi” ở mặt kia.
Bệnh nhân tự di chuyển con trỏ khi xác định mức độ đau nhưng không biết số ở mặt kia. - Dùng thuốc giảm đau khi giá trị này ≥ 4 Hình 1.2: Thước EVA đo độ đau theo thang điểm VAS [http://www.vn/vietnamese/bao-cao-hoi-nghi-khoa-hoc-chao- mung-65-nam-truyen-thong-bvqy103/hoi-nghi-khoa-hoc-dieu-duong/2015- 12/1377/] Thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo J.J Oates: Tốt: Điểm đau từ 0 – < 2.5 điểm Khá: Điểm đau từ 2.0 điểm Trung bình: Điểm đau từ 4.5 điểm Kém: Điểm đau từ 7. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG Trong lĩnh vực gây tê, việc nắm vững giải phẫu liên quan, đường đi, chi phối cảm giác vùng định gây tê của các dây thần kinh, đám rối thần kinh vô cùng quan trọng [16],[17], đảm bảo cho việc gây tê giảm đau được chính xác, có tỉ lệ thành công cao. Do đó, việc nắm vững giải phẫu của ĐRTKTL và vùng chi phối của nó là vô cùng quan trọng, là tiền đề cho việc giảm đau chi dưới bằng gây tê ĐRTKTL.
Thành bụng sau, cấu tạo và các thành phần liên quan Thành bụng sau được tạo nên bởi thân các đốt sống và các đĩa gian đốt sống thắt lưng, các cơ cạnh sống và các cơ lớp nông, các cơ thắt lưng to, thắt lưng bé, cơ chậu, cơ vuông thắt lưng [16],[18]. Đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng Các đốt sống thắt lưng có các đặc điểm sau đây [19] : - Thân rất lớn, rộng bề ngang, cuống dày. - Mỏm gai có hình chữ nhật và hướng ra sau. - Mỏm ngang dài như một xương sườn thoái hóa nên gọi là mỏm sườn.
* Áp dụng: Khe gian đốt L4-L5 nằm trên đường thẳng nối 2 điểm cao nhất của mào chậu (HPIC) [3],[16]. Các cơ thành bụng sau * Cơ lưng rộng: là một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dưới lưng, là lớp cơ nông nhất tính từ sau lưng. * Các cơ cạnh sống: gồm nhiều cơ dính vào nhau tạo nên một khối cơ chung phức tạp, rất dày, gồm 3 lớp từ nông đến sâu. Áp dụng: Khi chọc kim từ sau lưng, sau khi qua da và lớp mỡ dưới da, để tiếp cận ĐRTKTL, mũi kim phải xuyên qua khối cơ này, gồm nhiều lớp cơ dày, nhưng chủ yếu là cơ dựng gai [20].
* Cơ vuông thắt lưng: Là một cơ dẹt, hình bốn cạnh, xuất phát từ phần sau mép trong mào chậu, các thớ chạy thẳng lên trên bám vào bờ dưới xương sườn 12 và mỏm ngang các đốt sống thắt lưng. Áp dụng: - Được coi là giới hạn ngoài khoang thắt lưng mức L4, các dây thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn, đùi bì ngoài tựa lên mặt trước của cơ vuông thắt lưng đi xuống dưới, tỏa ra ngoài [18]. - Khi mũi kim chọc tê ở đúng vị trí trong khoang thắt lưng, thuốc tê được tiêm có thể lan lên trên, ra ngoài để phong bế các dây thần kinh này.