Tổng quan luận án

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ), hay còn gọi là hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (HTVMCXĐ), là bệnh lý hoại tử tế bào xương và tế bào tủy xương do suy giảm hoặc mất nguồn máu nuôi dưỡng đến chỏm xương đùi. Quá trình bệnh lý khởi đầu từ sự xuất hiện các vùng thưa xương, ổ khuyết xương, tiến triển thành gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm xương đùi, dẫn đến thoái hóa khớp háng thứ phát và mất hoàn toàn chức năng vận động của khớp. Về dịch tễ học, bệnh có tỷ lệ nam giới mắc cao hơn nhiều so với nữ giới (tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 8:1), tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động từ 40 đến 65 tuổi, với tỷ lệ tổn thương đồng thời hoặc thứ phát ở cả hai bên khớp háng vượt trên 80%. Bệnh lý này có thể xuất hiện sau chấn thương hoặc thứ phát do các yếu tố nguy cơ không do chấn thương như lạm dụng rượu, điều trị bằng thuốc corticoid liều cao, hoặc mắc các bệnh lý tự miễn toàn thân (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp).

Trên phạm vi quốc tế, HTVKCXĐ chiếm tỷ lệ đáng kể trong cơ cấu bệnh lý khớp háng. Tại Mỹ, ước tính mỗi năm ghi nhận khoảng 10.000 ca mắc mới, chiếm 5% đến 18% trong tổng số 500.000 ca phẫu thuật thay khớp háng hàng năm. Tại Pháp, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng được ghi nhận khoảng 1/1.000. Tại Việt Nam, HTVKCXĐ chiếm khoảng 2,38% trong tổng số các bệnh lý xương khớp thường gặp và có xu hướng gia tăng. Thực tế lâm sàng tại Việt Nam cho thấy đa số bệnh nhân đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn do điều kiện kinh tế, tâm lý chịu đựng cơn đau hoặc do hạn chế trong chẩn đoán sớm và phân loại giai đoạn bệnh tại các tuyến cơ sở. Ở giai đoạn muộn, các phương pháp phẫu thuật bảo tồn (như khoan giảm áp, ghép xương mác tự do, ghép xương có cuống mạch) không còn hiệu quả, với tỷ lệ thất bại tiến triển thành biến dạng chỏm và thoái hóa khớp háng nghiêm trọng dao động từ 25% đến 85%, buộc phải can thiệp phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP).

Các công trình nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào kết quả thay khớp háng nói chung cho nhiều nhóm bệnh lý gộp lại. Do đó, việc nghiên cứu chuyên biệt về đặc điểm hình ảnh học trên X-quang thường quy, cộng hưởng từ (CHT) và đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân HTVKCXĐ đơn thuần là khoảng trống lâm sàng cần được giải quyết.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phan Bá Hải (Khóa 35, Trường Đại học Y Hà Nội, Chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình, Mã số 9720104, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Ngô Văn Toàn) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Phân tích một số đặc điểm bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên X quang và cộng hưởng từ.
  2. Đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán HTVKCXĐ và được thực hiện phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, được đánh giá toàn diện trước mổ, trong mổ và theo dõi sau mổ.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống lịch sử nghiên cứu và các mốc phát triển lý thuyết về bệnh lý HTVKCXĐ trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Lịch sử nghiên cứu bệnh sinh và hình thái học: Alexander Muro (1738) là người đầu tiên mô tả tổn thương hoại tử đầu xương. Jean Cruveihier (1842) khẳng định tổn thương hoại tử chỏm xương đùi có nguồn gốc từ mạch máu. Franz Konig (1888) mô tả hiện tượng gãy xương dưới sụn. Phemister (1915) phân tích biến đổi vi thể của mô hoại tử vô mạch so với nhiễm khuẩn và mô tả quá trình phản ứng tạo xương quanh vùng xương chết; năm 1949 đề xuất kỹ thuật ghép xương chày không cuống mạch. Catto (1965) xây dựng bảng phân loại 4 giai đoạn giải phẫu bệnh sau gãy cổ xương đùi. Patterson (1964) và Glimcher (1979) thực hiện các công trình nghiên cứu về hoại tử chỏm xương đùi tự phát không do chấn thương. Hubert và cộng sự (1992) khảo sát 2.000 chỏm xương đùi sau mổ thay khớp, ghi nhận 10% có hoại tử dưới sụn rõ rệt và gần 60% trường hợp tự phát bị cả hai bên có liên quan trực tiếp đến lạm dụng rượu hoặc corticoid.
  • Yếu tố nguy cơ và dịch tễ học lâm sàng: Về nguyên nhân chấn thương, tổn thương mạch máu nuôi dưỡng (nhánh động mạch mũ đùi trong, mũ đùi ngoài và động mạch dây chằng tròn) dẫn đến thiếu máu nuôi 2/3 trên chỏm xương đùi; tỷ lệ hoại tử sau gãy chỏm xương đùi di lệch là 27–30%, không di lệch là 16%, gãy cổ xương đùi là 11–45%, trật khớp háng nắn trễ sau 12 giờ lên tới 52% (nắn trước 12 giờ là 22%). Sugano phát hiện 8/17 chỏm xương đùi có dải giảm tín hiệu trên T1W sau gãy cổ xương đùi 1 tháng; Harry ghi nhận 29% HTVKCXĐ sau chấn thương. Về nguyên nhân không do chấn thương, tại Mỹ tỷ lệ do steroid chiếm 35–40%, do rượu chiếm 20–40%; tại Nhật Bản, nghiên cứu trên 114.000 trường hợp ghi nhận 51% dùng steroid và 31% nghiện rượu. Điều trị steroid liều $\ge 20$ mg/ngày hoặc tích lũy trên 2.000 mg làm tăng nguy cơ mắc bệnh từ 5% đến 25% (sau ghép thận là 40%, sau ghép tủy là 10%, lupus ban đỏ hệ thống là 30–40%). Nghiên cứu của Michael chỉ ra 40% bệnh nhân HTVKCXĐ có lạm dụng rượu; Jacobs ghi nhận 28% bệnh nhân nghiện rượu dưới 40 tuổi và 76% dưới 50 tuổi; Moon xác định uống rượu $\le 400$ ml/tuần tăng nguy cơ gấp 3 lần, còn $\ge 400$ ml/tuần tăng nguy cơ gấp 11 lần; Rico ghi nhận nồng độ cortisol tăng cao ở nhóm nghiện rượu; Wang chứng minh rượu trực tiếp làm tăng biệt hóa mỡ và giảm sinh xương trong tủy xương. Bệnh Caison/rối loạn áp suất được Toklu và Cimsit phát hiện ở 70,6% thợ lặn có tổn thương X-quang, tập trung tại chỏm và cổ xương đùi theo Zhang. Pick (1925) mô tả cơ chế tắc mạch do tế bào Gaucher; bệnh Hemoglobin (đặc biệt hồng cầu hình liềm) gây tắc mạch do tăng đông; Jones chứng minh vai trò của giảm phân giải fibrin gây nghẽn mạch mạn tính; Morse xác định người nhiễm HIV có nguy cơ mắc HTVKCXĐ cao gấp 100 lần người bình thường; Hirohata ghi nhận 71,4% trường hợp vô căn có thoái hóa mỡ tế bào xương; Bjorkman phát hiện đột biến yếu tố V Leiden và gen 20210 prothrombin liên quan đến HTVKCXĐ tự phát.
  • Chẩn đoán hình ảnh và phân loại giai đoạn: Arlet và Ficat (1964) phân loại 4 giai đoạn dựa trên X-quang; ARCO (1991) phân loại 5 giai đoạn (0 đến 4) kết hợp định lượng mức độ tổn thương A (<15%), B (15–30%), C (>30% diện tích hoặc độ lún <2mm, 2–4mm, >4mm); Mitchell phân loại 4 type tín hiệu trên CHT (Type A: mỡ; Type B: máu/xung huyết; Type C: dịch; Type D: mô xơ) và 4 độ tràn dịch khớp háng; Mont ghi nhận độ nhạy của X-quang giai đoạn I chỉ đạt 41%; Zibis ghi nhận độ nhạy/đặc hiệu của X-quang tăng dần ở giai đoạn II (88%/90,5%), giai đoạn III (79,2%/82%) và giai đoạn IV (76%/100%); Nidecker ghi nhận độ nhạy của SPECT đạt 85%; Tingart khảo sát 219 trung tâm chấn thương chỉnh hình ghi nhận 100% chụp X-quang và 78% chụp bổ sung CHT.
  • Phẫu thuật và kỹ thuật thay khớp: Các kỹ thuật bảo tồn gồm khoan giảm áp (Kim và Song, Hungerford, Chan, Mont), ghép xương không cuống (Phemister, Buckley, Keizer), ghép xương có cuống mạch (Pavlovcic, Hiroshi), đục xương sửa trục xoay mấu chuyển (Sugioka 1972). Phẫu thuật thay khớp qua các đường mổ: đường trước (Smith-Petersen 1917), đường sau bên (Benard von Langenbeck 1874, Kocher, Gibson, Moore), đường trước ngoài (Reginald Watson Jones 1936), đường bên (McFarland và Osborne 1954, Hardinge 1982). Đánh giá chuôi khớp và ổ cối dựa trên chỉ số Dorr, độ áp khít chuôi của Van der Wall ($\ge 80%$), phân vùng xương đùi theo Gruen (7 vùng), phân vùng ổ cối theo DeLee và Charnley (3 vùng), và đánh giá độ ổn định của khớp không xi măng theo Engh.

Khoảng trống luận án tập trung giải quyết là đánh giá toàn diện mối tương quan giữa tổn thương hình ảnh học trước mổ (X-quang và CHT theo ARCO, Mitchell) với đặc điểm phẫu thuật, các biến đổi X-quang quanh chuôi khớp/ổ cối sau mổ và kết quả phục hồi chức năng khớp háng theo thang điểm Harris trên bệnh nhân HTVKCXĐ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại áp dụng

Luận án vận dụng đồng bộ các hệ thống phân loại và tiêu chuẩn đánh giá chuyên ngành đã được chuẩn hóa:

  1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Áp dụng tiêu chuẩn của Hội nghị nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt Nhật Bản (tháng 6/2001), chẩn đoán xác định khi có $\ge 2/5$ tiêu chuẩn (độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 99%), kết hợp hệ thống phân loại giai đoạn ARCO (1991).
  2. Phân loại hình thái đầu trên xương đùi: Sử dụng chỉ số Dorr (chỉ số vỏ xương CI và tỉ số loe CC) để chia thành ba dạng hình thái ống tủy: Loại A (hình phễu, vỏ xương dày), Loại B (bình thường), Loại C (hình ống khói, vỏ xương mỏng).
  3. Phân loại tổn thương trên CHT: Phân loại 4 type theo Mitchell (A, B, C, D) dựa trên cường độ tín hiệu trên chuỗi xung T1W và T2W; phân độ tràn dịch khớp háng theo Mitchell từ độ 0 đến độ 3.
  4. Đánh giá vị trí và độ vững cơ học của chuôi khớp: Xác định trục chuôi (trung gian, vẹo trong, vẹo ngoài); đánh giá độ áp khít chuôi theo Van der Wall tại 3 mốc (ngang bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi, trên cực dưới chuôi 1 cm, ngưỡng vững $\ge 80%$); phân vùng xương đùi theo Gruen (7 vùng); phân vùng ổ cối theo DeLee và Charnley (3 vùng); đánh giá độ ổn định sinh học và thay đổi xương quanh chuôi khớp theo Engh.
  5. Đánh giá lâm sàng: Sử dụng thang điểm chức năng khớp háng Harris (Harris Hip Score) trước và sau phẫu thuật; đánh giá mức độ đau đùi sau mổ.
Hệ thống đánh giá Tiêu chí chính Ứng dụng trong nghiên cứu
Phân loại ARCO 5 giai đoạn (0–4); mức độ diện tích tổn thương A (<15%), B (15–30%), C (>30%); độ lún chỏm Phân loại giai đoạn bệnh trên X-quang và CHT trước mổ
Phân loại Mitchell 4 type tín hiệu trên T1W/T2W (A: mỡ, B: máu, C: dịch, D: xơ); 4 độ tràn dịch khớp Đánh giá bản chất mô bệnh học tổn thương trên CHT
Chỉ số Dorr Chỉ số vỏ xương CI (trong-ngoài, trước-sau), tỉ số loe CC; phân loại ống tủy A, B, C Đánh giá cấu trúc đầu trên xương đùi để chọn chuôi khớp
Độ áp khít Van der Wall Tỷ lệ lấp đầy ống tủy tại 3 vị trí (bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi, trên chóp chuôi 1 cm) Đánh giá độ vững cơ học ban đầu của chuôi khớp ($\ge 80%$)
Phân vùng Gruen & DeLee-Charnley 7 vùng quanh chuôi xương đùi (Gruen); 3 vùng quanh cup ổ cối (DeLee-Charnley) Theo dõi đường thấu quang, tiêu xương, tích hợp xương sau mổ
Thang điểm Harris Điểm số đánh giá đau, chức năng vận động, biến dạng và biên độ vận động khớp Đánh giá kết quả lâm sàng trước mổ và sau mổ

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn muộn (ARCO giai đoạn III, IV), có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi do nguyên nhân nhiễm trùng, viêm khớp háng đặc hiệu (lao khớp háng), thoái hóa khớp háng tiên phát, bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật thay khớp toàn thân hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu theo dõi.
  • Quy trình kỹ thuật và thu thập dữ liệu:
    • Đánh giá trước phẫu thuật: Khám lâm sàng toàn diện, ghi nhận tiền sử lạm dụng rượu, dùng corticoid, bệnh lý phối hợp; chụp X-quang khung chậu thẳng, X-quang khớp háng nghiêng và chụp CHT khớp háng hai bên. Sử dụng phần mềm MicroDicom để đo đạc chính xác các chỉ số giải phẫu, diện tích tổn thương hoại tử, độ xẹp chỏm và góc nghiêng ổ cối.
    • Kỹ thuật phẫu thuật: Bệnh nhân được phẫu thuật theo đường mổ sau ngoài (đường Moore cải tiến), bộc lộ và bảo tồn khối cơ xoay ngoài, mở bao khớp, cắt cổ xương đùi, doa ổ cối, doa ống tủy xương đùi và đặt chuôi khớp nhân tạo (không xi măng, có xi măng hoặc hybrid).
    • Đánh giá sau phẫu thuật: Đánh giá kết quả gần (trong thời gian nằm viện và sau mổ 1–3 tháng) và kết quả xa (sau 6 tháng, 12 tháng và các năm tiếp theo) về thang điểm Harris, mức độ đau đùi, các biến chứng (nhiễm trùng, trật khớp, tắc mạch, gãy xương quanh chuôi), và chụp X-quang kiểm tra vị trí đặt khớp, trục chuôi, độ áp khít, đường thấu quang tại các vùng Gruen và DeLee-Charnley, hiện tượng tiêu xương calcar.
  • Phương pháp phân tích số liệu: Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng, so sánh tỷ lệ giữa các nhóm bằng test Chi-bình phương ($\chi^2$), so sánh các giá trị trung bình bằng Student's t-test hoặc ANOVA, phân tích mối tương quan giữa đặc điểm hình ảnh học trước mổ với kết quả lâm sàng và biến đổi X-quang sau mổ.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính bí mật thông tin người bệnh và được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học phê duyệt.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở giải phẫu học, cơ sinh học và bệnh sinh học của khớp háng cùng tổng quan các phương pháp điều trị HTVKCXĐ:

  • Giải phẫu và cơ sinh học: Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất cơ thể. Chỏm xương đùi nghiêng trước $10^\circ - 20^\circ$ so với mặt phẳng đứng ngang; ổ cối theo McKibbin nghiêng trước $14^\circ$ ở nam, $19^\circ$ ở nữ và nghiêng ngoài $38^\circ - 42^\circ$ (ở tư thế ngồi xổm nghiêng ngoài $45^\circ$, nghiêng trước $15^\circ$). Mạch máu nuôi chỏm gồm động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và động mạch dây chằng tròn. Cấu trúc ống tủy đầu trên xương đùi được phân loại theo Dorr thành 3 loại (A, B, C) với các chỉ số CI và CC xác định.
Loại xương theo Dorr Chỉ số CI (trong - ngoài) Chỉ số CI (trước - sau) Chỉ số loe CC Đặc điểm hình thái ống tủy
Loại A $0,58 \pm 0,01$ $0,48 \pm 0,01$ $0,57 \pm 0,02$ Ống tủy hình phễu, vỏ xương dày, chất lượng xương tốt
Loại B $0,50 \pm 0,00$ $0,39 \pm 0,01$ $0,59 \pm 0,02$ Ống tủy bình thường, vỏ xương mỏng hơn loại A
Loại C $0,42 \pm 0,01$ $0,30 \pm 0,02$ $0,64 \pm 0,02$ Ống tủy hình ống khói, vỏ xương mỏng, thường gặp ở người cao tuổi
  • Bệnh sinh và giải phẫu bệnh: Phân tích hai giả thuyết bệnh sinh chính: giả thuyết mạch máu (tắc nghẽn vi mạch do mỡ, bọt khí, tăng đông, tăng áp lực nội tủy) và giả thuyết xương (loãng xương, gãy vi thể các bè xương chịu lực). Bốn giai đoạn mô bệnh học theo Catto được mô tả từ giai đoạn 1 (vùng hoại tử hình chêm, ranh giới xung huyết đỏ) đến giai đoạn 4 (biến dạng chỏm hình yên ngựa, thoái hóa khớp thứ phát).
  • Chẩn đoán hình ảnh và điều trị: CHT có độ nhạy $94% - 98%$ và độ đặc hiệu $85% - 99%$, vượt trội so với X-quang thường quy ($41%$ ở giai đoạn I, $64,3%$ chung) và xạ hình xương ($55%$). Phân loại ARCO và phân lớp Mitchell cung cấp khung phân tầng tổn thương. Về điều trị, chương tổng quan khẳng định các kỹ thuật bảo tồn khớp (khoan giảm áp, ghép xương không cuống, ghép xương có cuống, đục xương sửa trục) chỉ mang tính tạm thời ở giai đoạn sớm; thay khớp háng toàn phần là giải pháp điều trị triệt để cho giai đoạn ARCO III và IV.
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh Thời gian phát hiện bệnh Dấu hiệu tổn thương đặc trưng Độ nhạy Độ đặc hiệu
X-quang thường quy Tháng Đặc xương, loãng xương, dấu hiệu hình liềm, xẹp chỏm $41%$ (kém) Trung bình
Cắt lớp vi tính (CT) Tháng Khuyết xương, đặc xương, gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm $55%$ (kém) Khá
Xạ hình xương Tuần Giảm hoạt độ phóng xạ (sớm); tăng hoạt độ (muộn) $76%$ (tốt) Kém
SPECT Ngày – tuần Vùng giảm gắn chất phóng xạ $85%$ (tốt) Khá
Cộng hưởng từ (CHT) Ngày – tuần Dải giảm tín hiệu T1W, dấu hiệu đường đôi T2W, phù tủy $94% - 98%$ (rất tốt) Tốt 
    [Phân lớp dạng tổn thương theo Mitchell trên CHT]
    Type A: T1 Tăng | T2 Trung bình -> Bản chất mô mỡ
    Type B: T1 Tăng | T2 Tăng       -> Bản chất máu / xung huyết
    Type C: T1 TB   | T2 Tăng       -> Bản chất dịch
    Type D: T1 Giảm | T2 Giảm       -> Bản chất mô xơ

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về quy trình nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn chọn mẫu và kỹ thuật can thiệp:

  • Địa điểm và đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân HTVKCXĐ được chỉ định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng và hình ảnh: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm số, biên độ vận động các hướng (gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài), thang điểm Harris trước mổ. Khảo sát X-quang thẳng, nghiêng và CHT hai bên khớp háng; đo đạc diện tích hoại tử, độ lún chỏm, góc nghiêng ổ cối trên phần mềm MicroDicom.
  • Kỹ thuật phẫu thuật chuẩn hóa: Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần qua đường mổ sau ngoài; xác định mốc cắt cổ xương đùi; kỹ thuật doa và định hướng cup ổ cối (góc nghiêng $40^\circ - 45^\circ$, nghiêng trước $15^\circ - 20^\circ$); kỹ thuật doa ống tủy xương đùi và đặt chuôi khớp; kiểm tra độ áp khít chuôi, chiều dài chi và độ vững chống trật.
  • Theo dõi và đánh giá sau mổ: Đánh giá chức năng khớp theo thang điểm Harris ở các mốc thời gian; đánh giá mức độ đau đùi; chụp X-quang kiểm tra trục chuôi khớp (trung gian, vẹo trong, vẹo ngoài), độ áp khít theo Van der Wall, đường thấu quang quanh cup theo DeLee và Charnley (vùng I, II, III), đường thấu quang quanh chuôi theo Gruen (vùng 1 đến 7), hiện tượng tiêu xương bờ trong calcar và phản ứng bệ xương theo tiêu chuẩn Engh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng từ mẫu nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (tập trung chủ yếu từ 40–65 tuổi), ưu thế tuyệt đối ở nam giới. Lý do vào viện hàng đầu là đau khớp háng và hạn chế vận động. Tiền sử lạm dụng rượu, hút thuốc lá và sử dụng corticosteroid chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu; nhiều trường hợp có bệnh lý nội khoa kết hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, gút).
  • Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương: Đa số bệnh nhân có tổn thương khớp háng hai bên ở các giai đoạn khác nhau; khoảng thời gian phát hiện bệnh giữa hai bên khớp háng biến thiên từ vài tháng đến vài năm. Trên lâm sàng trước mổ, triệu chứng đau khớp háng và hạn chế biên độ vận động (đặc biệt là động tác dạng và xoay trong) tương ứng với giai đoạn bệnh và điểm Harris trước mổ ở mức thấp.
  • Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
    • Trên X-quang: Ghi nhận hình ảnh đặc xương, ổ khuyết xương, dấu hiệu hình liềm (gãy xương dưới sụn), và hình ảnh xẹp chỏm từ ARCO giai đoạn III đến IV (hẹp khe khớp, biến dạng ổ cối).
    • Trên CHT: Phát hiện toàn diện các tổn thương giai đoạn sớm ở khớp đối diện chưa biểu hiện trên X-quang; phân loại diện tích hoại tử theo ARCO (mức độ A, B, C); phân lớp tổn thương theo Mitchell ghi nhận tỷ lệ cao các type B, C và D; các dấu hiệu đường đôi (double line sign), phù tủy xương lan rộng cổ-liên mấu chuyển và tràn dịch khớp háng.
  • Kết quả phẫu thuật và biến đổi X-quang sau mổ:
    • Vị trí khớp háng phẫu thuật, phân loại xương đùi theo Dorr (chủ yếu loại A và B).
    • Vị trí trục chuôi khớp đạt tỷ lệ trung gian cao; độ áp khít chuôi khớp so với ống tủy đạt $\ge 80%$ ở đa số các trường hợp.
    • Thang điểm Harris cải thiện sau phẫu thuật (tăng điểm số ở các nhóm rất tốt và tốt). Mức độ đau đùi sau mổ ở mức thấp và có liên quan đến loại chuôi, trục chuôi và độ áp khít.
    • Biến đổi X-quang sau mổ: Tỷ lệ xuất hiện đường thấu quang tại các vùng Gruen quanh chuôi xương đùi và các vùng DeLee-Charnley quanh cup ổ cối ở mức thấp, không có dấu hiệu lỏng khớp cơ học mất vững; tỷ lệ tiêu xương calcar ổn định theo tiêu chuẩn Engh; tỷ lệ tai biến, biến chứng (trật khớp, nhiễm trùng, gãy xương quanh chuôi) được kiểm soát ở mức rất thấp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh và đối chiếu các mối liên quan chuyên sâu:

  • Đối chiếu lâm sàng và hình ảnh học trước mổ: Phân tích mối tương quan có ý nghĩa giữa mức độ đau khớp háng trước mổ với giai đoạn bệnh ARCO, diện tích hoại tử chỏm và các phân lớp tổn thương theo Mitchell trên CHT (các type B và C có triệu chứng đau rầm rộ hơn do phản ứng viêm và xung huyết tủy xương).
  • So sánh giá trị chẩn đoán giữa X-quang và CHT: CHT chứng minh ưu thế vượt trội trong việc phát hiện tổn thương hoại tử ở giai đoạn sớm tại chỏm xương đùi bên đối diện khi X-quang thường quy hoàn toàn bình thường, giúp thiết lập chiến lược theo dõi và can thiệp kịp thời.
  • Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật và kết quả phục hồi chức năng: Hiệu quả giảm đau và phục hồi biên độ vận động của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần qua thang điểm Harris; phân tích mối liên quan giữa phân loại hình thái xương đùi theo Dorr, trục chuôi khớp và độ áp khít chuôi với triệu chứng đau đùi sau mổ.
  • Bàn luận về biến đổi X-quang quanh khớp nhân tạo và các yếu tố liên quan: Đánh giá sự xuất hiện đường thấu quang tại các vùng Gruen và DeLee-Charnley; phân tích mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương tủy xương (phù tủy) trên CHT trước mổ với hiện tượng xuất hiện đường thấu quang hoặc tiêu xương bờ trong calcar trên X-quang sau mổ; đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ (rượu, steroid) đến chất lượng xương và sự tích hợp xương quanh chuôi khớp nhân tạo không xi măng.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

  1. Về đặc điểm hình ảnh học: Xác lập cơ sở dữ liệu chi tiết về đặc điểm tổn thương của HTVKCXĐ trên X-quang thường quy và CHT tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức theo các hệ thống phân loại ARCO và Mitchell. Chứng minh giá trị của CHT trong việc định lượng diện tích hoại tử, phát hiện sớm dấu hiệu đường đôi, phù tủy xương lan rộng và tổn thương chỏm xương đùi bên đối diện khi chưa có triệu chứng lâm sàng và X-quang chưa phát hiện.
  2. Về kết quả điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần mang lại kết quả phục hồi chức năng vận động cao theo thang điểm Harris, giải phóng hoàn toàn triệu chứng đau khớp háng cho bệnh nhân.
  3. Về độ ổn định cơ học và X-quang sau mổ: Đạt được tỷ lệ cao về vị trí chuôi khớp đặt trung gian và độ áp khít chuôi $\ge 80%$; tỷ lệ biến chứng sau mổ (trật khớp, nhiễm khuẩn, lỏng chuôi) ở mức rất thấp; kiểm soát tốt tình trạng đau đùi sau mổ thông qua việc lựa chọn chuôi khớp phù hợp với phân loại xương đùi Dorr.

Những đóng góp mới của luận án

  • Đóng góp về mặt lý luận và khoa học: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên sâu và có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam đánh giá chuyên biệt kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần trên nhóm bệnh nhân HTVKCXĐ đơn thuần, thiết lập mối liên hệ giữa các hình ảnh tổn thương vi thể/chuyển hóa trên CHT trước mổ với các biến đổi cấu trúc xương (đường thấu quang, tiêu xương calcar) quanh khớp háng nhân tạo sau mổ.
  • Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
    • Xây dựng quy trình chẩn đoán hình ảnh toàn diện kết hợp X-quang và CHT cho cả hai khớp háng, giúp tiên lượng và theo dõi tiến triển bệnh của chỏm bên đối diện.
    • Đưa ra các khuyến cáo thực