ĐẶT VẤN ĐỀ Hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi (HTVKCXĐ) hay còn gọi là hoại tử vô mạch chỏm xƣơng đùi (HTVMCXĐ) là bệnh có tổn thƣơng hoại tử tế bào xƣơng và tủy xƣơng do thiếu máu nuôi dƣỡng lên chỏm xƣơng đùi. Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thƣa xƣơng, các ổ khuyết xƣơng, về sau dẫn đến gãy xƣơng dƣới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xƣơng đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, nam: nữ là 8:1. Bệnh HTVKCXĐ thƣờng mắc ở độ tuổi trung niên, từ 40 – 65 tuổi, tỷ lệ mắc ở 2 bên khớp háng trên 80%.
Ngoài ra HTVKCXĐ còn xuất hiện thứ phát sau chấn thƣơng và một số nguyên nhân khác và phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền nhƣ lạm dụng sử dụng rƣợu, thuốc corticoid, các bệnh lý toàn thân (Viêm khớp dạng thấp, lupus)1 … Bệnh tiến triển theo từng giai đoạn. Nếu không đƣợc phát hiện sớm, bệnh dẫn đến đau liên tục khi tỳ đè, mất dần chức năng khớp háng. Sự tiến triển của bệnh qua từng giai đoạn có thể tính bằng tháng nhƣng cũng có thể bằng năm. Bệnh lý HTVKCXĐ có xu hƣớng tiến triển, tỷ lệ mắc cao.
Tại Mỹ HTVKCXĐ là một bệnh thƣờng gặp có khoảng 10.000 trƣờng hợp mới mỗi năm, chiếm khoảng 5 – 18% trong tổng số 500.000 trƣờng hợp thay khớp háng mỗi năm tại nƣớc này. Tại Pháp theo một điều tra thì tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng khoảng 1/1000. Ở giai đoạn sớm các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật nhƣ dùng thuốc giảm đau, đi có nạng hỗ trợ chỉ làm giảm triệu chứng. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật vẫn đƣợc đặt ra và cho kết quả khả quan.
Tuy nhiên các phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn khớp háng nhƣ: khoan giảm áp, ghép xƣơng, ghép xƣơng có cuống mạch chỉ có tác dụng trong giai đoạn sớm, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng từ 25 đến 85% (tuỳ theo giai đoạn HTVKCXĐ) trƣờng hợp sau phẫu thuật khoan giảm áp, bệnh lý tiến triển dẫn đến biến dạng chỏm và thoái hoá khớp háng nghiêm trọng và có chỉ định thay khớp háng2. Tại Việt Nam, bệnh chiếm 2,38% trong số các bệnh khớp thƣờng gặp. Tuy nhiên nhƣ đã nói ở trên, bệnh có xu hƣớng tiến triển và ngày càng tăng số lƣợng mắc3. Trong khi đó, các bệnh nhân tại nƣớc ta thƣờng đến viện khi đã ở 2 giai đoạn muộn do nhiều nguyên nhân: điều kiện kinh tế, chịu đau do chủ quan với bệnh, một số phƣơng pháp điều trị chƣa đúng… và một trong các lý do đó là không chẩn đoán đƣợc sớm và chính xác giai đoạn bệnh để đƣa ra phƣơng pháp điều trị phù hợp.
Điều này dẫn đến giai đoạn muộn của bệnh, biến dạng của chỏm, gãy, xẹp chỏm xƣơng đùi, thậm chí thoái hóa khớp háng. Ở giai đoạn này chỉ có chỉ định thay khớp háng nhân tạo cho bệnh nhân, tuy nhiên nhƣợc điểm là chi phí đắt đỏ và tuổi thọ khớp háng nhân tạo không cao, đặc biệt là đối với bệnh nhân tuổi còn trẻ cần phải thay lại khớp háng. Hiện tại, các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cho bệnh lý HTVKCXĐ nhƣ X quang thƣờng quy và đặc biệt là cộng hƣởng từ cho phép đánh giá sớm và chính xác tổn thƣơng, giai đoạn bệnh của khớp háng tổn thƣơng cũng nhƣ bên đối diện, từ đó giúp các bác sỹ ngoại khoa đƣa ra lời khuyên và chỉ định, tìm các mối liên quan giữa tổn thƣơng trƣớc mổ trên phim và kết quả phẫu thuật, tiên lƣợng chính xác nhất cho ngƣời bệnh. Bên cạnh đó, trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã trở nên thƣờng quy với độ chính xác và hiệu quả cao cũng nhƣ sự tiến bộ của các loại khớp nhân tạo đã giúp tăng tuổi thọ khớp và chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh.
Ngay tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về kết quả phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo cho các bệnh lý khác nhau của khớp háng nhƣ Trần Ngọc Ninh, Ngô Bảo Khang, Đoàn Việt Quân, Đào Xuân Thành3,4. Tuy nhiên, để theo dõi đánh giá kết quả của phẫu thuật thay khớp háng điều trị bệnh lý HTVKCXĐ đơn thuần cũng nhƣ theo dõi mối liên quan và tiến triển của bệnh giữa khớp háng hai bên trên chẩn đoán hình ảnh thì chƣa có tác giả nào nghiên cứu sâu. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu: 1. Phân tích một số đặc điểm bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên X quang và cộng hưởng từ 2.
Đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU KHỚP HÁNG 1. Giải phẫu Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xƣơng đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính nhƣ sau: ổ cối, đầu trên xƣơng đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh5,6 Ổ cối hình khối cầu lõm do một phần xƣơng chậu, xƣơng mu, xƣơng ngồi và sụn viền tạo thành.
ổ cối hƣớng xuống dƣới ra ngoài và hơi ra trƣớc. Chỏm xƣơng đùi có hình 2/3 khối cầu hƣớng lên trên vào trong ra trƣớc, chỏm có sụn che phủ, dày nhất ở trung tâm. Giải phẫu khớp háng A: Cấu trúc xương; B: Mạch máu nuôi 5,6 Vùng cổ chỏm xƣơng đùi có 3 nguồn mạch nuôi: - Động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng qua cổ và nối với nhau và đi vào cổ chỏm xƣơng đùi - Động mạch dây chằng tròn: động mạch nhỏ xuất phát từ động mạch bịt và chỉ cung cấp cho một phần chỏm xƣơng đùi xung quanh hố dây chằng tròn 4 1. Ứng dụng trong phẫu thuật Nghiên cứu về giải phẫu – cơ sinh học khớp háng có ứng dụng trong lĩnh vực phẫu thuật thay khớp, giúp đạt kết quả tốt hơn sau mổ cũng nhƣ phục hồi chức năng, giúp bệnh nhân sớm trở lại vận động7,8.
Sự nghiêng trước của đầu trên xương đùi Ở ngƣời trƣởng thành, cổ và chỏm xƣơng đùi ở 1 mặt phẳng 10 - 20º hƣớng ra trƣớc so với mặt phẳng đứng ngang qua xƣơng đùi (antevesion) 9. Trong những trƣờng hợp bệnh lý, độ xoắn của đầu trên xƣơng đùi có thể sẽ rất khác, nhƣ loạn sản xơ đầu trên xƣơng đùi hay trong bệnh lý trật háng bẩm sinh, hoặc sau chấn thƣơng cũ của khớp háng. Ổ cối Theo Mc Kibbin, trên mặt phẳng đứng, ổ cối nghiêng ra trƣớc 1 góc 14º với nam, và 19º với nữ giới, ổ cối nghiêng ra ngoài khoảng 38 - 42º. Ở tƣ thế gấp háng tối đa (ngồi xổm), diện ổ cối hƣớng ra ngoài xấp xỉ 45º và hƣớng ra trƣớc 15º10.
Chính vậy, để đánh giá chính xác hình dạng và tổn thƣơng của khớp háng, ngoài Xquang thƣờng quy, chúng ta có thể chụp CT, X quang khớp háng nghiêng, xoay trong và xoay ngoài để có cái nhìn rõ ràng hơn.2: Góc nghiêng (a) và góc nghiêng trước (b) của ổ cối10,11 5 1. Liên quan giữa xương đùi và chuôi khớp nhân tạo Trên thực tế, hình dạng của ống tủy xƣơng đùi giữa các cá thể là khác nhau, ngay cả ở 1 ngƣời giữa bên phải và bên trái. Vì vậy, lựa chọn đƣợc loại chuôi khớp phù hợp với xƣơng đùi bệnh nhân góp phần vào kết quả phẫu thuật. nghiên cứu 200 xƣơng đùi trên xác đã nhận thấy sự khác biệt về hình thái học đầu trên xƣơng đùi thông qua các số đo ống tủy, vỏ xƣơng tại các vị trí khác nhau.
Noble đã dựa trên tỉ số độ rộng của ống tủy trên tâm của mấu chuyển nhỏ 2cm và phần dƣới mấu chuyển nhỏ 10cm để phân loại đầu trên xƣơng đùi (tỉ số loe)12. dựa trên tỉ lệ độ dày của vỏ xƣơng so với thân xƣơng đùi (chỉ số vỏ xƣơng – CI), tỉ lệ độ rộng ống tủy dƣới mấu chuyển nhỏ 10cm so với độ rộng ống tủy ngang mức mấu chuyển nhỏ (tỉ số loe – CC), phân loại xƣơng đùi ra các loại A, B, C. Loại A (ống tủy hình phễu) thƣờng gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lƣợng xƣơng tốt, vỏ xƣơng dày. Loại B (ống tủy hình bình thƣờng) cũng gặp nhiều ở nam hơn nữ, vỏ xƣơng mỏng hơn loại A.
Loại C (ống tủy hình ống khói) hay gặp ở phụ nữ cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xƣơng mỏng. Thực tiễn phân loại của Dorr thƣờng đƣợc sử dụng hơn Noble13.3: Đo tỉ số loe theo Hình 1.4: Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr13 Dorr14 6 Bảng 1.1: Phân loại xƣơng đùi theo các chỉ số của Dorr13 Xƣơng A B C Chỉ số CI (trong-ngoài) 0,58 ± 0,01 0,50 ± 0,0 0,42 ± 0,01 CI (trƣớc-sau) 0,48 ± 0,01 0,39 ± 0,01 0,30 ± 0,02 CC 0,57 ± 0,02 0,59 ± 0,02 0,64 ± 0,02 1. Cơ sinh học khớp háng nhân tạo Hiểu rõ về cơ sinh học khớp háng giúp đạt kết quả tốt sau phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật thay khớp háng. Hƣớng và lực tác động lên đầu trên xƣơng đùi (cổ, chỏm, đầu trên xƣơng đùi, bè xƣơng) và ổ cối cũng tƣơng tự nhƣ hƣớng và lực tác động nên các thành phần nhân tạo sau phẫu thuật thay khớp háng.
Bên cạnh đó là chức năng của phần mềm (gân cơ, dây chằng) quanh khớp háng, khi tổn thƣơng bất cứ thành phần nào, hay còn gọi là mất sự cân bằng phần mềm sẽ tạo ra sự mất cân bằng lực đối diện, gây kết quả không tốt sau phẫu thuật, ảnh hƣởng đến dáng đi. Yếu tố ảnh hƣởng đến cả hƣớng và lực tác động lên chỏm xƣơng đùi là: vị trí của trung tâm trọng lực (vector trung tâm), cánh tay đòn của khối cơ dạng, trọng lực cơ thể.5: Tác dụng lực lên khớp háng nhân tạo 7 1. BỆNH LÝ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƢƠNG ĐÙI 1. Lịch sử nghiên cứu Năm 1738 Alexander Muro là ngƣời đầu tiên mô tả về hoại tử đầu xƣơng.
Năm 1842 Jean Cruveihier kết luận hoại tử chỏm xƣơng đùi là do mạch máu. Franz Konig năm 1888 lần đầu tiên mô tả về gãy xƣơng dƣới sụn của chỏm xƣơng đùi thông qua 2 trƣờng hợp. Phemister năm 1915, ông so sánh vi thể sự hoại tử dần của mô xƣơng của nhóm do nguyên nhân nhiễm khuẩn và nhóm do mất nguồn mạch máu nuôi dƣỡng, thay đổi trên giải phẫu bệnh và trên X-quang của xƣơng, về sự tái tạo quanh vùng xƣơng chết15,16. Trƣớc năm 1960, hoại tử vô mạch chỏm xƣơng đùi không do chấn thƣơng đƣợc coi là bệnh lý hiếm gặp và không có báo cáo chi tiết.