CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Sơ lược về điều trị kết hợp xương chi dưới 1. Xương chi dưới Xương chi dưới gồm có các xương sau: - Xương chậu. - Xương đùi, xương bánh chè.
- Xương cẳng chân: xương chày và xương mác. - Xương cổ chân, xương đốt bàn chân và xương ngón chân Hình 1.1: Bộ xương chi dưới [6] 1. Tổng quan kết hợp xương và nguyên tắc kết hợp xương 1. Khái niệm kết hợp xương Kết hợp xương - Osteosynthesis: "là sự nắn chỉnh (reduction) và cố định trong (internal fĩation) của một xương gãy bằng các phương tiện kết hợp xương thường được làm bằng kim loại".
Đây là một phẫu thuật với một phương pháp tiếp cận phẫu thuật mở hoặc qua da đến xương gãy. Kết hợp xương nhằm mục đích đưa những đầu xương bị gãy về vị trí giải phẫu và cố định đường gãy bằng phương tiện kết hợp xương trong khi quá trình liền xương diễn ra [29]. Khi một xương gãy được kết hợp, xương bên trong hai đầu xương gãy sẽ được cố định vững chắc với nhau, chỗ gãy sẽ lành lại nhờ quá trình cốt hóa trong màng - cốt hóa trực tiếp, là chủ yếu. Tổng quan nguyên tắc trong phẫu thuật kết hợp xương Theo AO ( Arbeitgemeinschaft fur Osteosynthesen - fragen)/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation) gồm 4 nguyên tắc: - Kỹ thuật phẫu thuật không gây sang chấn, khi phẫu thuật bóc tách đã chú ý bảo tồn cung cấp máu cho xương gãy.
- Nắn xương gãy đúng hoàn toàn về giải phẫu, quan trọng nhất là với gãy xương nội khớp. - Cố định bên trong vững chắc nhờ tạo lực ép tại diện gãy. - Ngăn ngừa bệnh gãy xương bằng cử động sớm, chủ động, không đau. Mục địch đầu tiên mà AO nhắm đến là sớm trả lại chức năng cho chi gãy nhờ được cố định vững chắc, nên cử động sớm, phục hồi chức năng sớm, giảm teo cơ, giảm mất cử động của khớp.
Với các nguyên tắc ban đầu này, việc phục hồi đầy đủ giải phẫu xương trong quá trình cố định gãy xương được thực hiện bằng phẫu thuật mở. Điều này dẫn đến việc liền xương trực tiếp với sự ổn định tuyệt đối (hai đầu gãy được cố định chắc chắn vào nhau). Nhưng nó có thể dẫn đến nguy cơ hoại tử xương hoặc mô mềm và dẫn tới trì hoãn việc liền xương vì có sự phẫu tích mô mềm rộng và sự gián đoạn dòng máu màng xương. Việc hiểu rõ hơn về cơ chế liền xương đã dẫn đến sự ra đời của nguyên lý kết hợp xương mới từ AO: từ nguyên tắc "Kết hợp xương ổn định vững chắc" (1958) ban đầu sang " Kết hợp xương sinh học" (1989) [32].
Những thay đổi về nguyên tắc AO (1990): Nắn đảm bảo chức năng; Kết hợp xương vững; Đảm bảo máu nuôi; Tập vận động chủ động sớm. Trong đó, nắn chỉnh chấp nhận được: bảo tồn mạch máu, phương pháp nắn gián tiếp tốt hơn cho mô mềm. Gãy thân xương chỉ cần phục hồi chiều dài. trục chi, di lệch xoay là đủ để có chức năng sau lành xương bình thường.
Kết hợp xương vững tương đối: còn khả năng dịch chuyển ít tại ổ gãy để kích thích thích biệt hóa mô, tạo liền xương gián tiếp, tạo can xù. Chỉ nắn hoàn hảo cho trường hợp gãy phạm đến mặt khớp. Nắn đạt chức năng, cố định vững tương đối, kết hợp với đường phẫu thuật tối thiểu bảo toàn máu nuôi: chỉ định cho gãy không phạm khớp, gãy nhiều mảnh vùng thân xương, hành xương. Thư viện ĐH Thăng Long 5 Nguyên tắc kết hợp xương này cũng là cơ sở cho những kĩ thuật kết hợp xương mới, sinh học hơn phù hợp với sinh lý liền xương chẳng hạn như MIPO ( Kết hợp xương với đường vào xâm lấn tối thiểu) 1.
Tổng quan các phương pháp kết hợp xương - Kết hợp xương bên trong: Kỹ thuật kết hợp xương bên trong là kỹ thuật sử dụng những vật liệu chuyên dụng như đinh, vít để cố định phần xương gãy về lại vị trí ban đầu. Phương pháp này gồm 2 loại là mổ mở nắn chỉnh và mổ nắn chỉnh kín: + Nắn chỉnh kín (CRIF) là phương pháp điều trị kết hợp xương ít xâm lấn. Với những ưu điểm giảm đau, tỷ lệ nhiễm trùng và mất máu ít, phương pháp còn nổi bật với thời gian phục hồi chức năng nhanh cho người bệnh. Phẫu thuật viên vẫn thực hiện cố định hai đầu xương gãy bằng những phương tiện kết xương chuyên dụng cho người bệnh.
Phẫu thuật viên sẽ chỉ thực hiện tối đa 3-4 vết rạch da nhỏ kết hợp với việc sử dụng màn hình tăng sáng để đưa phương tiện kết xương cố định ổ xương gãy giúp hình thành và phục hồi liên kết xương. + Mổ mở nắn chỉnh (ORIF) là phương pháp sử dụng phẫu thuật mở, phẫu thuật viên sẽ rạch da để bộc lộ hết toàn bộ ổ gãy xương, sau đó sẽ dùng phương tiện kết xương để cố định hai đầu xương gãy. Những đối tượng được chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bên trong mổ mở nắn chỉnh gồm: Gãy ở nhiều vị trí; Gãy xương di lệch nhiều, khó nắn chỉnh kín dưới C-arm; Gãy xương hở cần phải cắt lọc làm sạch vết thương trước khi phẫu thuật Phẫu thuật kết hợp xương bên trong sẽ cố định xương về vị trí giải phẫu và cố định lại liên kết giữa hai đầu xương gãy bằng sử dụng những phương tiện kết xương chuyên dụng, phổ biến nhất là nẹp vít và đinh nội tủy. Những phương tiện kết xương chuyên dụng này đóng vai trò củng cố và làm vững chắc xương tại vị trí giải phẫu.
Khi phần xương gãy đã lành hoàn toàn, người bệnh có thể yêu cầu tháo bỏ những nẹp vít hoặc đinh này ra khỏi cơ thể hoặc không. Và điều này cũng hoàn toàn không gây hại hay tạo ra tác dụng phụ gì đến sức khỏe của người thực hiện. + Kết hợp bằng nẹp vít: Phương tiện kết xương nẹp vít trong chấn thương chỉnh hình được làm từ thép không gỉ hoặc titanium. Đối với những trường hợp vị trí ổ gãy xương nằm ở phần đầu xương, hoặc gãy xương có phạm khớp, gãy hoặc gãy nát nhiều tầng xương cần sử dụng nẹp vít.
Lý do là vì những trường hợp này không thể sử dụng 6 đinh nội tủy có chốt bắt ngang. Nẹp vít đóng vai trò cố định 2 đầu gãy xương và thay thế những phần xương như xương chậu, xương bả vai,… khi bị vỡ hoặc mất xương. + Kết hợp bằng đinh nội tủy: Đinh nội tủy thường được sử dụng trong kết hợp xương bên trong là kuntscher, rush hoặc đinh có chốt… Đinh nội tủy giúp cho phần xương gãy được cố định vào vị trí giải phẫu, vững chắc hơn, bệnh nhân có thể đi lại tỳ trọng lực bên tổn thương. Từ đó, người bệnh có thể phục hồi sớm và lấy lại khả năng lao động.
- Kết hợp xương bằng khung cố định bên ngoài: Phương pháp kết hợp bằng khung cố định bên ngoài thường được sử dụng cho những trường hợp cấp cứu với mức độ tổn thương từ IIIA trở lên. Nghĩa là chấn thương có sự tổn thương phần mềm phạm vi rộng hoặc tương ứng với phạm vi của ổ gãy xương. Bên cạnh đó, nếu tình trạng gãy xương đi kèm với nguy nhiễm trùng cao cũng sẽ được chỉ định phẫu thuật bằng khung cố định bên ngoài. Các triệu chứng lâm sàng của người bệnh sau mổ kết hợp xương chi dưới Sau khi phẫu thuật kết thúc, người bệnh và người thân cần chú ý quan sát sức khỏe và phản ứng của bản thân, đặc biệt là vị trí phẫu thuật để có thể xử lý kịp thời nếu biến chứng xảy ra.
Hầu hết các ca phẫu thuật đều có tỷ lệ thành công khá cao. Tuy nhiên, người bệnh cũng không được chủ quan những biến chứng tiềm ẩn có thể mắc phải. Những biến chứng mà cần cẩn trọng sau khi thực hiện phẫu thuật kết hợp xương gồm: - Nhiễm trùng - Tổn thương dây thần kinh - Chảy máu sau phẫu thuật - Cứng khớp (Hiếm gặp) - Dính gân hoặc hoại tử xương (Hiếm gặp) - Những phản ứng thông thường mà người bệnh sẽ gặp trong thời gian hậu phẫu gồm: - Đau, sưng, bầm tím tại vị trí mổ - Xuất hiện dịch và máu rỉ ở vị trí vết mổ - Buồn nôn và chóng mặt do tác dụng của thuốc tê Thư viện ĐH Thăng Long 7 1. Học thuyết điều dưỡng ứng dụng trong chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật Theo học thuyết của Virginia Henderson, người bệnh có 14 nhu cầu cơ bản cần được đáp ứng trong quá trình điều trị tại bệnh viện.
Henderson cho rằng, điều dưỡng cần giúp người bệnh có thể phát triển tính độc lập càng sớm càng tốt để phục hồi sức khỏe bằng cách giúp họ thực hiện 14 nhu cầu cơ bản của con người trước hết 1. Đáp ứng nhu cầu về hô hấp 2. Đáp ứng nhu cầu điều hòa thân nhiệt 3. Đáp ứng nhu cầu về ăn uống 4.
Đáp ứng nhu cầu mặc. Nhu cầu bài tiết (bao gồm dịch bài tiết từ cơ thể) 6. Đáp ứng nhu cầu ngủ, nghỉ 7. Đáp ứng nhu cầu vệ sinh cá nhân 8.
Nhu cầu về đúng tư thế 9. Đáp ứng nhu cầu về sự an toàn 10. Đáp ứng kiến thức sức khỏe y tế 11. Đáp ứng nhu cầu giao tiếp 12.
Đáp ứng nhu cầu tự do tín ngưỡng 13. Đáp ứng nhu cầu lao động 14. Nhu cầu vui chơi giải trí Học thuyết về nhu cầu cơ bản của con người là kim chỉ nam hữu ích để điều dưỡng cụ thể xác định nhu cầu của cá nhân và lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh [22]. Quy trình chăm sóc và tư vấn của người điều dưỡng sau phẫu thuật Quy trình Điều dưỡng là một quá trình gồm nhiều bước mà người điều dưỡng phải trải qua trong hoạt động chăm sóc người bệnh.
Quy trình Điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt. Tầm quan trọng của Quy trình điều dưỡng: - Là kim chỉ nam cho mọi hoạt động của điều dưỡng - Giúp cho việc CSNB được toàn diện - Giúp cho việc chăm sóc được liên tục và không bỏ sót - Là tài liệu cung cấp thông tin về bệnh nhân, về công tác chăm sóc cho đồng nghiệp khác. 8 Quy trình Điều dưỡng được ứng dụng để: Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho mỗi cá nhân. Thiết lập những kế hoạch đúng với những khó khăn của người bệnh và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho người bệnh.