Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu - chức năng cột sống thắt lưng cùng.1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng cùng. Vùng thắt lưng cùng là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể. Có cơ và dây chằng được cấu tạo rất khoẻ, đốt sống và đĩa đệm có kích thước lớn hơn các vùng khác, nhất là đốt sống L4, L5. Đây còn là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với các động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng.
Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa và các rễ thần kinh [12].2 Cấu tạo ống sống thắt lưng cùng. Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống, vòng cung và lỗ tiếp hợp. Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) vì vậy các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khi vận động cột sống tới biên độ tối đa [12]. Bình thường, lỗ ống sống ở L 1, L2 có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L3-L5 có hình năm cạnh (13-20mm) [11].
Trong nghiên cứu của Bùi Huy Phụng (2006): đường kính ống sống trên cơ thể người Việt Nam chiều trước sau ống sống trung bình 14,16mm, lớn nhất ở đốt sống L1 (15,21±1,5mm), nhỏ nhất ở L4 (13,36±2,5mm) và đường kính bên là 9,40 mm [16]. Nếu giảm còn 11-13mm gọi là hẹp tương đối và nếu < 10mm là hẹp tuyệt đối [23]. Giải phẫu đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống thắt lưng gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm ngang đốt sống và lỗ đốt sống.1: Hình dạng đốt sống thắt lưng Nguồn: Frank H. Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống, và một vành vùng quanh.
Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống cung sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè xương), là nơi truyền lực cho toàn bộ hệ thống các trụ về phía thân đốt. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống.
Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống hiện nay đều sử dụng vít qua cuống. Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp với cuống đốt sống. Giải phẫu cung đốt sống và các mỏm đốt sống Nguồn: Frank H. Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng cùng: được giới hạn bởi phía trên và phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới.
Phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang, riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia. Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua. Khi có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, trượt đốt sống. sẽ gây ra chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp [21].
Giải phẫu lỗ liên hợp và sự liên quan với các rễ thần kinh Nguồn: Frank H. 6 Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống.4 Các thành phần liên kết của cột sống thắt lưng. Đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn (thắt lưng-ngực và thắt lưng-cùng).
Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết hai đốt sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thống thần kinh.4: Cấu tạo đĩa đệm cột sống Nguồn: Frank H. Khớp mỏm bên Hay còn gọi là khớp giữa các mỏm khớp liền kề, là loại khớp động phẳng có bao khớp bao quanh. Các dây chằng: Dây chằng dọc trước: Đây là dây chằng khỏe phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng.
Dây chằng dọc sau: Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C 2 đến xương cùng, hoàn toàn nằm trong ống sống. Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, nó tỏa ra hình 7 cánh cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một vùng hình thoi với hai đỉnh bên nằm ở vị trí lỗ liên hợp. Đây là vùng phần sâu của dây chằng dọc sau bám chắc nhất vào xương đốt sống còn ở tâm hình thoi này là vùng liên kết tương đối lỏng lẻo với mặt sau đĩa đệm gian đốt. Đồng thời, ở vùng này dây chằng dọc sau cũng mỏng và hẹp nhất.
Chính vì vậy, thông thường do thoái hóa hoặc khi có nguyên nhân gây mất vững khác kèm theo thì vùng này dễ bị tổn thương nhất [21]. Dây chằng vàng: Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống, bám từ cung đốt này đến cung đốt khác tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh. Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây hẹp ống sống thắt lưng cùng. Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt sống kế cận.
Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau.5 Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng cùng và liên quan Bên trong ống sống vùng thắt lưng cùng chứa chóp cùng của tủy sống và chùm đuôi ngựa. Chúng được bao quanh bởi màng tuỷ. Màng tủy có cấu tạo gồm ba lớp là màng cứng, màng nhện và màng mềm, có chức năng bảo vệ, nuôi dưỡng và nâng đỡ tuỷ sống Chóp cùng tủy sống và đuôi ngựa Chóp cùng tủy sống là phần cuối cùng của tủy sống, nó tương ứng với đoạn cùng 4, cùng 5 và đoạn cụt thứ nhất. Chóp cùng dài khoảng 2cm được tiếp nối với xương cụt bởi dây cùng.
Đuôi ngựa được hình thành bởi các rễ thần kinh sống khi vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi rễ thần kinh thắt 8 lưng thứ 2, 3, 4, 5 và 5 đôi rễ cùng, một đôi rễ cụt. Các rễ đó đi thẳng xuống túi cùng màng cứng và tách ra khỏi bao màng cứng. Cụ thể là: Rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở ngang đốt L2. Rễ L4 thoát ra ở ngang đốt L3.
Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4. Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5. Các rễ được ngâm trong dịch não tủy ở khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng cứng mà tận cùng ngang đốt sống cùng thứ 2. Các rễ thần kinh cùng mang các sợi cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện và cương dương.
Chóp cùng tủy sống được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: động mạch gai trước và hai động mạch bên sau, ba động mạch này tụ lại ở chóp cùng tạo thành quai mạch nối ở chóp cùng. Khi có tác nhân gây chèn ép vào tủy hoặc do bất thường bản thân mạch máu sẽ gây thiếu máu cục bộ vùng tủy tương ứng. Chóp cùng tủy là phần cuối cùng của tủy sống, xung quanh là các rễ thần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới. Tổn thương đuôi ngựa nghĩa là tổn thương tế bào vận động dưới với các rễ thần kinh là thành phần của hệ thần kinh ngoại biên.
Tam giác an toàn Đây là vùng an toàn để tới đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ trong phẫu thuật. Năm 1991, Parvix Kambin mô tả vùng này là vùng tam giác được giới hạn bởi: cạnh ngoài ở phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh trong là rễ đi qua [47]. Tam giác này có đặc điểm sau: - Vùng an toàn nhất khi đưa dụng cụ vào là cạnh phía trong của tam giác. 9 - Bề mặt của vòng xơ đĩa đệm được phủ lên bởi tổ chức mỡ.
- Vòng xơ đĩa đệm được nhiều thần kinh và mạch máu chi phối, đặc điểm này là dấu hiệu quan trọng khi phẫu thuật. - Rễ thoát ra tạo nên cạnh ngoài của tam giác an toàn, trong khi đó cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là bao rễ trong ống sống. Vùng tam giác an toàn Nguồn Kambin P (2005) [47]. Rễ đi ngang qua D.
Cuống sống cắt ngang F. Tam giác an toàn Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để chúng ta can thiệp vào vùng này khi giải ép rễ, ghép xương sẽ hạn chế tối đa các biến chứng xảy ra như tổn thương rễ , rách màng cứng… 1. Phân loại hẹp ống sống thắt lưng. Hẹp ống sống thắt lưng có thể được phân loại dựa theo nguyên nhân hoặc vị trí [28].
- Phân loại theo nguyên nhân: + Hẹp ống sống bẩm sinh: vô căn hoặc bệnh không tạo sụn. + Hẹp ống sống mắc phải: Thoái hóa: thoát vị đĩa đệm, phì đại diện khớp, phì đại dây chằng vàng, cốt hóa dây chằng dọc sau… Trượt đốt sống Do thầy thuốc (sau phẫu thuật mở cung sau, hàn xương) Sau chấn thương 10 Do bệnh chuyển hóa (như bệnh Paget) + Phối hợp cả 2 loại trên - Phân loại theo vị trí: + Hẹp ống sống trung tâm + Hẹp ngách bên + Hẹp lỗ liên hợp Trong nghiên cứu Framingham năm 2009, HOS bẩm sinh gặp ở 7,3% còn HOS mắc phải gặp ở 29,8% [46]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Duy Luật trên 30 BN HOSTL mắc phải có 22 BN hẹp toàn bộ (73,3%), 3 BN hẹp trung tâm (10%), 5 BN hẹp ngách bên, lỗ liên hợp (16,7%) [10]. Một số nghiên cứu khác thấy tỉ lệ gặp hẹp trung tâm, hẹp ngách bên, hẹp lỗ liên hợp, hẹp phối hợp gặp làn lượt là 31,5%, 11,1%, 16,7%, 40,7% [1]; 67,7%, 26,7%, 5,6% [7].
Lâm sàng của hẹp ống sống thắt lưng 1.1 Đau cách hồi thần kinh Cách hồi thần kinh là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng cùng, được Dejerine mô tả lần đầu tiên vào năm 1911.