ĐẶT VẤN ĐỀ Trên toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu đang gia tăng đều đặn và mặc dù có một số khác biệt theo khu vực, các ước tính hiện nay cho thấy có tới 10-12% nam giới và 7- 8% nữ giới mắc bệnh sỏi tiết niệu. Tỷ lệ tái phát bệnh suốt đời của bệnh sỏi tiết niệu dao động từ 10-75%[30]. Báo cáo của Hội nghị Tiết niệu Đông Nam Á – FAUE 2023 các nước Đông Nam Á nằm trong “ vành đai sỏi” của thế giới. Thư viện Y học quốc gia Mỹ cho thấy khu vực Đông Nam Á bị sỏi tiết niệu cao trên thế giới với tỷ lệ 5%-19,1%.
Riêng Việt Nam trước đây ghi nhận có 2%-12% dân số bị sỏi tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm 40% [7]. Sỏi niệu quản là bệnh lý thường gặp trong niệu khoa chiếm 25%-35% sỏi hệ tiết niệu[19].Trong đó 80% sỏi niệu quản do sỏi thận di chuyển xuống kẹt lại ở những đoạn hẹp, còn lại sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản có thể gây bít tắc đường tiết niệu, nước tiểu từ thận không thoát được tới bàng quang, ứ đọng lại trong phần đường tiết niệu phía trên sỏi, làm tăng áp lực trong hệ thống đài bể thận, gây giãn đài bể thận, ứ nước ứ mủ thận và ống thận, nếu không được điều trị sớm có thể gây nhiễm khuẩn, vô niệu suy thận. Do đó, khi sỏi niệu quản không có khả năng di chuyển thoát qua đường tự nhiên ra ngoài, cần can thiệp sớm, lấy sỏi niệu quản, loại trừ nguy cơ tắc nghẽn gây phá huỷ hỏng thận[1],[3].
Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB), siêu âm, chụpXquan hệ tiết niệu có cản quang( UIV). Đối với một số trường hợp sỏi không cản quang, nghi hẹp NQ phối hợp chẩn đoán CT Scanner, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy[2][5]. Điều trị sỏi niệu quản trên có 2 phương pháp, điều trị nội khoa nếu nếu sỏi nhỏ, tiên lượng có thể ra được theo đường tự nhiên. Điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng.
Nhược điểm của phương pháp mổ mở là người bệnh đau, vết mổ lớn , và thời gian nằm viện kéo dài[2]. Từ cuối thế kỷ XX có nhiều có nhiều phương pháp điều trị sỏi NQ ít sang chấn ra đời đã và đang áp dụng để điều trị sỏi NQ đoạn trên như: tán sỏi ngoài cơ thể , mổ nội soi lấy sỏi sau phúc mạc, tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là một phẫu thuật (PT) an toàn ít xâm lấn và hiệu quả, lấy hết sỏi trong một lần trường hợp sỏi niệu quản đoạn trên, giữa, và sỏi bể thận đơn thuần, tỉ lệ can thiệp phẫu thuật sỏi tiết niệu ở các nước phát triển giảm còn 5%-10% [21]. Với 1 điều kiện hiện tại ở Việt Nam, người bệnh thường đến điều trị muộn khi sỏi đã phát triển lớn, thậm chí đã có biến chứng giãn đài bể thận, chức năng thận suy giảm, không còn chỉ định cho những phương pháp điều trị sỏi không phẫu thuật thì bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tuy phát triển sau nhưng ngày càng được nhiều phẫu thuật viên tiết niệu sử dụng hơn. Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng cũng đóng góp một phần quan trọng. Công tác sau mổ như theo dõi dấu hiệu sống, thay băng vết mổ, hướng dẫn chế độ ăn chế độ sinh hoạt sau mổ, đề phòng bệnh tái phát…thao tác chăm sóc không đúng kỹ thuật là một trong những nguyên nhân gây biến chứng nguy hiểm[8]. Chính vì thế, trong chăm sóc sau PT nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ đòi hỏi điều dưỡng viên phải có trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo để góp một phần vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
Đã có nhiều đề tài y khoa , các chuyên đề nghiên cứu, đặc điểm lâm sang và kết quả trong điều trị sau PT nội soi lấy sỏi NQ sau phúc mạc, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu , chủ đề khoa học về chăm sóc điều dưỡng. Do đó, câu hỏi đặt ra là kết quả chăm sóc trên những người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản như thế nào? Liệu có những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc trên? Chính vì vậy, đề tài: “ Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2024” với 2 mục tiêu chính: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2024. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nội soi sau phúc mạc.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu niệu quản Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 – 30 cm.Đường kính ngoài của niệu quản là 4 – 5 mm, đường kính trong khoảng 2 – 3 mm. Niệu quản gồm 3 lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc và được chia thành 3 đoạn: niệu quản trên ( đoạn bụng), niệu quản giữa ( đoạn chậu) và niệu quản dưới ( đoạn bàng quang).1 - Phân chia đoạn niệu quản * Cấu tạo của niệu quản Thành niệu quản dày, được cấu tạo bởi 3 lớp: - Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ bọc ngoài cùng, dày khoảng 2.5mm, ở trên liên tiếp với bao xơ của thận ở đáy xoang thận, và ở dưới hòa lẫn với thành bàng quang. - Áo cơ (tunica muscularis): Ở bể thận, các đài thận và 2/3 trên niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế bào cơ trơn: lớp dọc ở trong và lớp vòng ở ngoài.
Ở 1/3 dưới niệu quản có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ dọc ở trong trở nên kém rõ. Ở đoạn xuyên qua thành bàng quang, cơ hoàn toàn hướng theo chiều dọc, nên khi co cơ, lòng ống vẫn giữ được thông và lớp cơ dọc ở ngoài kết hợp với cơ ở thành bàng quang tạo thành lá cơ Waldeyer. Trên mặt cắt ngang niệu quản, các bó cơ trơn của 2 lớp cơ được liên kết lại với nhau bởi các mô liên kết và tiếp tục kéo dài lên nhú thận ở trên. Ở lớp niêm mạc có rất 3 nhiều mạng mạch máu niêm mạc liên kết lại với nhau và không có một lớp dưới niêm mạc rõ rệt.2 - Hình ảnh cắt ngang của niệu quản Áo niêm mạc 5.
Động mạch và tĩnh mạch nuôi dưỡng Áo cơ 6. Mạng mạch máu lớp áo ngoài Áo ngoài 7. Động mạch nhánh xuyên Tổ chức quanh niệu quản 8. Mạng mạch lớp niêm mạc * Vị trí, đường đi, kích thước Niệu quản là một cấu trúc kép, gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận đến bàng quang, giới hạn phía trên là bể thận và phía dưới là lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài của niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), đường kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày, liên tiếp với bể thận ở trên bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ. Từ đó, niệu quản chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, qua lỗ chậu trên (eo trên), bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông, rồi chếch ra trước đổ vào đáy bàng quang. Vậy trên đường đi, niệu quản đã qua 2 đoạn lớn: ở sau ổ bụng hay còn gọi đoạn bụngvà ở trong chậu nhỏ hay còn gọi đoạn chậu (đoạn tiểu khung). Về mặt giải phẫu, niệu quản được chia ra làm 3 đoạn: đoạn bụng, đoạn chậu (đoạn tiểu khung) và đoạn niệu quản chạy trong thành bàng quang[2],[5] .3 - Đường đi của niệu quản nhìn từ phía trước 1.
Tổng quan sỏi niệu quản 1. Khái niệm Sỏi niệu quản là một viên sỏi thận di chuyển xuống và nằm bên trong niệu quản – ống nối thận với bàng quang. Nguyên nhân hình thành sỏi niệu quản. - Nguyên nhân toàn thân (rối loạn chuyển hóa canxi trong nước tiểu).
- Nguyên nhân tại chỗ (do tổn thương hoặc do dị dạng niệu quản: phình to, tách đôi hoặc hẹp niệu quản). - Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% các trường hợp sỏi rơi xuống niệu quản sau đó xuống bàng bàng quang và ra ngoài).Số còn lại sẽ dừng ở đoạn niệu quản hẹp( niệu quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát bàng quàng) Các sỏi lớn , đường kính trên 1cm, xù xì, có thể gây tắc niệu quản[1],[3]. Những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc sỏi niệu quản - Bệnh sử gia đình hoặc cá nhân: Nếu trong gia đình có người mắc sỏi tiết niệu thì các thành viên trong gia đình có nhiều nguy cơ mắc. - Mất nước: Không uống đủ nước mỗi ngày, làm tăng nguy cơ mắc sỏi tiết niệu.
Người ra mồ hôi nhiều có nguy cơ cao hơn người khác. 5 - Chế độ ăn uống: Chế độ ăn nhiều protein, muối, đường cao có thể làm tăng nguy cơ mắc sỏi tiết niệu. - Béo phì: chỉ số BMI, kích thước vòng eo lớn, tăng cân nhanh. - Các bệnh tiêu hoá phẫu thuật: Phẫu thuật dạ dày, viêm ruột hoặc tiêu chảy mạn tính gây ra những thay đổi trong quá trình tiêu hoá, ảnh hưởng đến sự hấp thu canci và nước, làm tăng nồng độ của các khoáng chất hình thành trong nước tiểu.
- Các tình trạng y tế khác: Bệnh nhiễm toan ống thận, chứng tiểu ra cystin, bệnh cường giáp, một số loại thuốc và bệnh nhiễm tung đường tiết niệu là tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi thận[7]. Phân loại sỏi - Sỏi canci oxalat: Sỏi được tạo thành từ các tinh thể calci oxalat. + Cơ thể người bị mất nước kết hợp với chế độ ăn có nhiều thực phẩm giàu oxalat sẽ làm tăng nguy cơ phát triển sỏi. + Màu đặc trưng đen, xù xì.
- Acid uric: Sỏi acid uric thường xuất hiện khi chuyển hoá purine trong cơ thể tăng cao. + Nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng này là do bổ sung nhiều thực phẩm giàu purine ( lòng heo, lòng bò, thịt cá khô, nấm…) bệnh Gout, phân huỷ những khối ung thư khi sử dụng thuốc hoá trị liệu. Acid uric dễ tan trong môi trường kiềm, dễ kết tinh trong môi trường acid, khi độ pH của nước tiểu <6. Do đó môi trường nước tiểu bị toan hoá là môi trường lý tưởng để tạo thành sỏi.